Tuberculose en contexte tropical TB dans les PED

Transcription

S
P
I
UE2 Bordeaux
10 Février 2010
Soutien
Pneumologique
International
Support for
Pulmono logy
I
S
P
Tuberculose
en contexte tropical
La TB en contexte tropical caractérisée par
• Grand nombre de malades
• Pauvreté des moyens
• Sévérité des tableaux
Pr Pierre L’HER
Ex Secrétaire Relations internationales Société de Pneumologie de langue française SPLF
Président de l’Organisation Franco Cambodgienne de Pneumologie
Président de Soutien Pneumologique International
OFCP
SPI
Organisation
Franco Cambodgienne
de Pneumologie
Kompong Cham
TB dans les PED
Pursatt
Pyo-pneumothorax par rupture d’une caverne TB dans la plèvre, on peut trouver des
BAAR dans un liquide pleural purulent riche en polynucléaires
Paraplégie pottique
Mal de Pott
Méningite TB
Adénites TB
1
Documents Dr Hans Rieder Cdrom IUATLD
1993 : Cambodgien 14a
Son père & sa mère sont morts de TB
Il a :
•une TPM+ bilatérale
•des écrouelles
•une arthrite du genou fistulisée
Traitement = DRAINAGE pleural
Mais efficacité douteuse en
l’absence de vide mural
24 mars
La TB en contexte tropical caractérisée par
•
•
•
•
Grand nombre de malades
Pauvreté des moyens
Sévérité des tableaux
Diagnostic basé sur l’examen microscopique
direct des crachats
• Traitements différents des pays riches
Stratégie DOTS
• 2 inquiétudes : le SIDA et les Résistances
• 1 espoir : la formidable mobilisation
internationale pour améliorer la lutte anti TB
DOTS = l’action de santé la plus efficace en années de vie gagnées
Savez vous ce qu’est “le traitement DOTS“ ?
TB en contexte tropical - Plan
I.
Épidémiologie
II.
Histoire naturelle de la TB
III. Bactériologie
IV. Diagnostic
I.
Épidémiologie
V. Traitement
VI. TB / HIV SIDA
VII. Résistances
2
Global Tuberculosis Control WHO Report 2009
La TB reste 1 des principales causes de mortalité dans le
monde, bien qu’elle soit déclarée urgence mondiale depuis
1993 et urgence spéciale en Afrique depuis 2002 (Maputo),
sous peine de ne pas atteindre les objectifs du Millénaire
Majorité des cas : Inde et Chine
9,27 Millions de nouveaux cas estimés en 2007
dont 7,4 Millions en Asie et Afrique Sub-Saharienne
1,7 Millions morts
60 % cas détectés
196 pays ont notifié 5,5 millions de cas deTB
deTB
2,6 millions de cas de TPM+ < 50 % TPM+
95 % des TB dans les pays à faible revenu
1ère cause de mortalité due à 1 agent unique
TB =26 % des décès évitables chez les 1515-59 ans
Cas déclarés
Incidence la plus forte : Afrique
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Réduction de l'extrême pauvreté et de la faim
Assurer l’éducation primaire pour tous
Promouvoir l’égalité des sexes et l'autonomisation des femmes
Réduire la mortalité infantile
Améliorer la santé maternelle
Combattre le VIH/sida, le paludisme et d'autres maladies
Assurer un environnement durable
Mettre en place un partenariat mondial pour le développement
70
85
3
22 high-burden countries: 80% of all new cases
Les 22 pays les plus touchés par la TB
= 80 % des nouveaux cas
1500
1000
Le TOP 15 pour l’incidence 2007
Cambodia
Afghanistan
Mozambique
Uganda
Myanmar
Zimbabwe
Brazil
Thailand
Kenya
UR Tanzania
Viet Nam
DR Congo
Russian Federation
Ethiopia
Philippines
Nigeria
Pakistan
South Africa
50 %
Indonesia
India
0
Bangladesh
500
China
Estimated new TB cases ('000s)
2000
Inde
Chine
Indonésie
Bangladesh
Philippines
VietNam
Thaïlande
Myanmar
Cambodge
Nigéria
Afrique du Sud
Éthiopie
Rép Dém Congo
Kenya
Tanzanie
Mozambique
Ouganda
Zimbabwe
Afghanistan
Pakistan
Russie
Brésil
Latest global TB Estimates - 2006
Estimated
number of
cases
Toutes formes
de TB
All forms of TB
TB/HIV
Greatest number of cases in Asia;
greatest rates per capita in Africa
10
Multidrug-resistant
MultidrugTB (MDR
(MDR--TB
TB))
1%
Extensively drugdrugresistant TB (XDR
(XDR--TB
TB))
HIV--associated TB
HIV
9.24 million
Estimated
number of
deaths
1.7 million
489,000
120,000
40,000
20,000
700,000
200,000
4
Paradoxe de laTuberculose
• Elle accompagne l’humanité depuis toujours
• Maladie contagieuse mais pas très contagieuse
II.
• Maladie le plus souvent facile à diagnostiquer
Histoire naturelle de la TB
• Maladie facile à guérir  traitement de 6 mois peu coûteux
• Pourtant on n’arrive pas à l’éradiquer
• Potentiel d’aggravation à cause du SIDA et des résistances
La TB est une maladie peu contagieuse en dehors d’1 contact étroit*
* Plusieurs heures / j dans
le plus souvent contenue par nos défenses naturelles
la même pièce fermée
1/3 humanité est infecté TB infection → TB maladie 1 / 10
Contamination interhumaine par voie aérienne
•
•
Le BK se multiplie dans le chancre d’inoculation.
A partir du chancre, les bacilles diffusent
L’histoire naturelle de l’infection TB
Temps
1 - 3 mois
0,5 - 5 ans
Non infection
70%
exposition
1
infection
30%
5 - 70 ans
TB précoce
5%
Voie
TB tardive
5%
2
Pas de maladie
95%
digestive
sanguine
lymphatique
2
Pas de maladie
90%
1 : défenses non spécifiques du Poumon et des voies respiratoires
2 : réponse immune spécifique de l’hôte (immunité ¢)
TB infection
Infection latente
9/10
aérienne
dans tous les viscères
Rate, Foie, moelle osseuse, rein, ...
Diffusion initiale
localisations extra thoraciques
très fréquentes en z.tropicale
Effets pathogènes du BK
TB Infection
Allergie
Tuberculinique
-
5/100
BCG
IDR
tuberculine
Chancre d ’inoculation
5/100
Immunité
cellulaire
Bacilles quiescents
Réinfection
endogène
Netter - Ciba
+
Réinfection
exogène
TB maladie
++
NB : Dans les PED, le BCG est réalisé à la naissance (PEV) pour protéger les enfants des milliaires et méningites
L’IDR est utile pour le diagnostic des PIT chez l’enfant, mais peu utilisée chez l’adulte, non recommandée par PNT
5
TB = maladie contagieuse due au BK
Bacille de Koch (1882)
Famille des mycobactéries
•
•
•
•
•
III. Bactériologie
Recherche mycobactéries
4 étapes mais seule la 1ère est réalisée dans les PED
•
•
•
•
Examen microscopique direct (Ziehl)  BAAR
Bacilles Acido Alcoolo Résistants
Culture
Identification
antibiogramme
Croissance lente
Aérobie strict
AcidoAcido-Alcoolo rré
ésistance (BAAR)
Sensible aux AB mais Mutants ré
résistants
Paroi riche en lipides
Le diagnostic de TB repose
Sur l’examen microscopique
direct de l’expectoration :
HAKS Phnom Penh
qui détecte les TPM+
TB Pulmonaire à Microscopie positive
Dépistage passif
Hôp Pham Ngoc Thach HoChiMinh Ville
Examen microscopique direct
= base de la LAT dans les PED
Examen de crachat :
Réalisation d’un frottis
Fuschine phéniquée
2
Coloration de ZIEHL NEELSEN
Fushine phéniquée
Principe : Acido-Alcoolo-résistance
Prise en charge de la
Tuberculose
Guide pour les pays
à faible revenus
1
Bleu de méthylène
Décoloration acide-alcool
3
4
SOMMAIRE
Introduction
La Tuberculose
Traiter la maladie
Soigner les malades
Protéger la communauté
Annexe 1 :
Guide technique pour la bacilloscopie
Annexe 2 : Formulaires
Coloration de Ziehl-Neelsen
BAAR
6
Un bon résultat dépend
• D’une technique de laboratoire irréprochable
Etapes de la coloration
de Ziehl Neelsen
Fushine Phéniquée
à chaud, après
homogéïnisation
décontamination
et centrifugation
• Mais aussi d’un bon recueil de l’ex
l’expectoration
pectoration
Recueil de l’expectoration
après un effort de toux dans un crachoir hermétique à usage unique
3 crachats :
- 3 jours de suite, le matin au réveil, patient hospitalisé
-ou en 2 jours,
jours selon la stratégie recommandée par l’UICTMR / OMS
3 crachats sont considérés comme optimal
“Sur place / Au réveil / Sur place“
Recueil par une personne formée
derrière le patient
à l’air libre ou dans une pièce bien ventilée
Et si le patient ne crache pas ?
Éviter les
crachats salivaires
tubages gastriques = recueil des sécrétions bronchiques dégluties au cours de la nuit
Endoscopie bronchique : aspiration dirigée des sécrétions - LBA
Expectoration induite
Endoscopie > EI > Tubage
Autres techniques (string test,…)
Mais le rendement du 3ème crachat est faible
1er crachat
2ème crachat
3ème crachat
Un bon crachat est + facile à obtenir
et + rentable qu’un tubage
Gabonaise 46 a SAU 02.03.06
Toux x 8 mois
AEG +++ amaigrissement 10 Kg
asthénie – apyrexie – Ronchus
HIV Cliché Thorax :
Aspect de TB historique
Volumineuse caverne &
miliaire bronchogène diffuse
Suggestion : après 3 (ou 2) crachats négatifs, faire une Expectoration Induite (EI)
Examen demandé : tubage!
"La malade ne crache pas“
tubage non fait
"la malade n’est pas à jeun“
Retard Δg et Ttt
Crachat →200 BAAR/champ
7
BAAR : bacilles acido-alcoolo résistants
AFB : acid fast bacilli
Recherche de BAAR dans l’expectoration
Recommandations de l’Union internationale
pour l’expression des résultats
Réponse du laboratoire
 Recherche BAAR négative
 Recherche BAAR positive
Nombre de BAAR
Résultat
Pas de BAAR sur au moins 100 champs
0 / négatif
1 à 9 BAAR sur 100 champs
Nombre réel de BAAR
Nb de BAAR /champ ou par ligne
(1 ligne = 100 champs
1 Lame = 400 champs)
Nb BAAR = degré contagiosité
NB : Toutes les mycobactéries = BAAR
mais dans les pays à haute prévalence TB,
BAAR = le plus souvent M. tuberculosis
10 à 99 BAAR sur 100 champs
+
1 à 10 BAAR / champ sur au moins 50 champs
++
>10 BAAR / champ sur au moins 20 champs
+++
D’après
PRISE EN CHARGE DE LA
TUBERCULOSE
Guide pour les pays à faibles revenus
Cinquième édition – 2000 - UICTMR / IUATLD
Méthode classique :
La culture
milieu de LoewensteinLoewenstein-Jensen
(œuf coagulé)
Coletsos ou Middlebrook 7H10 et 7H11
possible uniquement dans les capitales (I. Pasteur…CNAT),
Pas dans tous les pays…
permet identification de la mycobactérie & antibiogramme
n’est pas nécessaire pour ∆g et guérir les malades
tubes aérobies - étuve à 37°C
croissance lente (1 division / 20 heures)
observation 1 / semaine x 2 à 3 mois
utile au PNT :
surveiller BK résistants
apprécier importance Mycobactéries atypiques (SIDA)
Indispensable pour les MDR TB
NB : Actuellement les PNT développent la culture pour satisfaire
à l’objectif du millénaire pour2015
Méthode classique :
milieu de LoewensteinLoewenstein-Jensen
Décontamination
Homogéïnisation
NaOH
Acétyl cystéïne
(œuf coagulé)
Coletsos ou Middlebrook 7H10 et 7H11
tubes aérobies - étuve à 37°C
croissance lente (1 division / 20 heures)
observation 1 / semaine x 2 à 3 mois
Cen
tri
fu
Ga
tion
Culot
dilué
Puis
Ense
mencé
Culot
Culture du BK
Milieu de Lowenstein
colonies de M. tuberculosis = 3 - 4 semaines
rugueuses, sèches, de couleur beige, "achromogènes “
colonies de M. bovis et M. africanum
+ lente : 3 à 6 semaines.
mycobactéries atypiques sont souvent colorées
photo
scoto chromogènes
Antibiogramme
8
Les mycobactéries
Mycobactéries toujours pathogènes
Mycobacterium leprae
Complexe tuberculosis : Mycobacterium tuberculosis (99 % )
M. africanum
Mammifères
M. bovis (BCG)
BCG)
pathogènes
M. canetti
contagieuses
Mycobactéries atypiques ou NTM (non tuberculosis mycobacteria)
ou MOTT (mycobacteria other than tuberculosis)
bactéries de l'environnement
environnement (eaux, sol...)
parfois  Mycobactérioses
ycobactérioses (pulm., peau, os, adén… ) ∆g délicat
résistance aux antibiotiques
classées selon
Caractère pathogène ou non pathogène
Coloration (scoto, photochromogène, achromogène)
Vitesse de culture
(Runyon)
Les Mycobactéries
Classification de Runyon
Groupe de Runyon
Potentiellement
pathogènes
I - Photochromogènes
Habituellement
non pathogènes
Complexe
Mycobacterium tuberculosis
M. kansasii
M. marinum
M. simiae
IIII-- Scotochromogènes
M. xenopi
M.scrofulaceum
M. Gordonae
M. flavescens
III - Achromogènes
M. avium
M. intracellulare
M. ulcerans *
Complexe terrae
M. gastri
(colonies < 5 jours)
* Ulcère de Buruli
Mycobacterium bovis
Mycobacterium africanum
Genre Mycobacterium
IV - Croissance rapide
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium canetti
Mycobacterium leprae
M. fortuitum
M. chelonei
M.smegmatis
Mycobactéries non TB
M. ulcerans
M. Ulcerans = 3è Mycobactérie dans le Monde
Atteinte cutanée +/- atteinte osseuse & articulaire
IV. Diagnostic
Quel est le meilleur examen pour le diagnostic de la
TB pulmonaire en contexte tropical ?
Examen microscopique direct de l’expectoration
= base de la LAT dans les PED
Rapide peu coû
coûteux
Bonne spé
spécificit
cificité
é, mais manque de sensibilité
sensibilité
Dépiste les sujets les + contagieux
Recommandé
Recommand
é par l’l’OMS et UICTMR en 1ère intention
From “Priorities for TB Bacteriology Services in LICs“ 2007 IUATLD
9
Diagnostic de la TB en contexte tropical
Les causes de TPM - sont
nombreuses
•
On ne dispose que de l’Ex. microscopique direct de l’expectoration
– Dans les CDT toujours
– Dans les hôpitaux provinciaux souvent
– Dans les Capitales niveau central du PNT parfois
• Les cas “pauci
“pauci--bacillaires“
bacillaires“ : < 5000 bacilles / ml dans
l’expectoration :
– Tuberculose nodulaire (non excavée)
– Tuberculose miliaire
– Tuberculose ganglionnaire
– Tuberculose extra pulmonaire (TEP)
• Les patients trop fatigués pour produire un crachat suffisant pour
l’analyse bactériologique ou non coopérants (crachat salivaire
…)
•
•
Microscopie + = TB, mais sous diagnostic
Pour les TEP, difficulté variable, ponctions, biopsies,…,
souvent décision thérapeutique sur tableau radio clinique
•
Le problème = symptomatologie pulmonaire et Microscopie négative
– Tous les patients ∑o consultent au PNT
– TB = 5 % des cas. L’OMS développe le programme PAL / APSR
– 1 patient ∑o M - est
• Soit renvoyé sans traitement
• Soit déclaré “TPM -“ il s’agit alors
– Soit d’une réelle TB
– Soit d’une SEQUELLE TB symptomatique, mais non évolutive
– Soit d’un autre diagnostic (Kc, Métastase, I.O. du SIDA,…)
• Traitement débuté avant le dépistage (les Quinolones !!)
• Erreur technique dans la recherche de BAAR
Dans beaucoup de PNT si BAAR + (AFB +, S+)
On ne fait pas de cliché thoracique
Outils pour le diagnostic de la TB pulmonaire
• Anamnèse - Antécédents
• Signes cliniques
• IDR à la tuberculine
Ttt
• Examens radiologiques
• Anatomopathologie
• Examens biologiques non spécifiques
• Examens microbiologiques spécifiques
Interrogatoire : très important
Contact étroit =
Plusieurs heures / jour
Dans la même
même pi
piè
èce fermé
fermée
1) Mode d’installation des signes
2) Contage : famille, entourage, collectivité, au travail
Recherche 1 contaminateur
Recherche sujets contaminés
Interrogatoire très important
1) Mode d’installation des signes
2) Contage : famille, entourage, collectivité, au travail
3) Antécédents médicaux et facteurs de risques
 conditions de vie, d’hygiène
 maladies associées : diabète, alcoolisme, VIH+
 traitements suivis : cortisone
antibiotiques (Streptomycine? INH? Quinolones?)
 vaccination par le BCG ?
 Tabagisme : pas de g de TPM - chez 1 fumeur,
sans fibroscopie bronchique pour éliminer un cancer
Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2004 Jun;35(2):375-83
10
Observation
CENAT Phnom Penh
Signes cliniques bien connus,
mais non spécifiques
“Signes d’imprégnation tuberculinique“
H 42a fumeur
toux, hémoptysie
BAAR négatif
“TB Pulmonaire M(-)“
traitement TB durant
8 mois sans
amélioration
Hémoptysie = bon signe d’orientation
Mais Hémoptysie ≠ toujours TB
Causes des Hémoptysie
Cancer bronchique
DDB - Séquelles TB inactives
Pneumonie - crachat rouillé
Aspergillome
Embolie pulmonaire
Paragonimose …
D’après Crofton “Tuberculose clinique“
IDR
C’est un cancer Bronchique
Examen de l’expectoration X 3
1 /10 ml en intraintra-dermique TuberTest Mérieux 5 U
Lecture
72ème
heure Mesure de l’INDURATION
l’INDURATION en mm
Résultats
< 5 mm :
négatif
≥ 10 mm : positif
(5 mm chez VIH +)
5 à 10 mm + BCG = positivité post-vaccinale
≥ 15 mm, phlycténulaire ou  8-10 mm /test antérieur :
infectionTB récente
RCT parfois négative lors d’une TB évolutive :
 Phase anté-allergique (MILIAIRE, pleurésie)
 Déficit immunitaire
 Négativation par une infection virale
Une règle, mais non appliquée : “Jamais de diagnostic de TPM chez un fumeur sans une bronchoscopie“
H. 20 ans t° 38°, toux sèche,
 Clamoxyl
Puis douleur thoracique Dte,
et dyspnée
IDR 3 mm
BAAR tubages négatifs
Ponction pleurale:
liquide séro-fibrineux
protides : 44 g
lympho : 96 %
Biopsie pleurale :
“granulome épithélioïde et
giganto cellulaire avec
nécrose caséeuse“
NB : intérêt de l’ADA dans le
diagnostic des pleurésies et autres
épanchements TB dans les PED
Place du cliché de thorax
La radiographie thoracique ne permet pas seule de
diagnostiquer une TB pulmonaire : images non spécifiques
Mais association d’images très évocatrices
Valeur d’orientation +++
Toute anomalie Rx doit faire rechercher des BAAR
Surtout en zone de forte endémie TB
Très utile pour les TPM - (recommandée par OMS & Union)
Indispensable chez le VIH +, doit être pr
pré
écoce
(nombreuses IO = nombreux diagnostics différentiels)
Intérêt
Intér
êt du cliché
cliché de fin de traitement séquelles
TB bi-apicale
BAAR +
Séquelles rétractiles après traitement
BAAR - TPM- ?
11
Beaucoup de critiques contre la Radiographie
Non recommandée par l’OMS et l’Union pendant longtemps
Microscopie : spécificité > cliché thoracique
Microscopie vs Cliché thoacique
K 351 Etude SISEA
Takéo Cambodge
H 26 a Hosp 01 07 08
Toux Expectoration, T°
BAAR Avis des médecins :
“Sd alvéolaire bilat “
Amoxycilline X 10 j
Transféré
∆ g : “TPM-“
Surtout quand les médecins ne savent pas lire les clichés
OMS 2005 :
TPM-- en Afrique de l’Est > Afrique de l’Ouest
TPM
80%
72%
Le “fourre tout“ des TPM-
Parce qu’il y a plus de SIDA et probablement aussi
parce que toutes les anomalies RX sont classées TPMTPM-
70%
60%
50%
40%
Avis de l’expert :
Séquelles rétractiles G
Pas d’opacités
BAAR X 3 Négatif
Pas de TB évolutive
Surinfection sur
séquelles TB
41%
38%
30%
20%
16%
12%
21%
“Lâcher de ballons“ Métastases
10%
H 30a amputé de cuisse
0%
TPM+
TPMOuest
TEP
Est/Sud
Afrique Ouest : Bénin, Burkina Faso, Côte d'Ivoire, Guinée, Guinée-Bissau, Mali, Niger, Sénégal, Togo
Afrique Est/Sud : Botswana, Kenya, Malawi, Namibie Tanzanie Zambie Zimbabwe
D’après A. Trébucq IUATLD UICTMR
Kc Bronchique 1if
H 60a fumeur crachat hémoptoïques
DDB
H 32a crachat hémoptoïques
C’est anormal que ces patients BAAR soient mis en traitement pour des “TPM-“
Intérêt d’un avis pneumologique pour les BAAR Nécessité d’une formation des médecins du PNT
à la lecture du cliché de thorax
12
From “Priorities for TB Bacteriology Services in LICs“
2007 IUATLD
Le diagnostic radiologique TB
prend une place plus importante
dans les zones à haute
prévalence VIH
L’OMS - WHO recommande
maintenant la Rx Thoracique
http://www.who.int/entity/tb/publications/2006/tbhiv_recommendations.pdf
Algorithme pour le diagnostic de la TB
chez des patients VIH négatifs
TB thoracique,
thoracique, principaux aspects radiologiques
(International standards for tuberculosis care 2006)
Nodules
Infiltrats
Cavernes
Pneumonie tuberculeuse
Miliaire
TB des membranes séreuses
TB ganglionnaire
Séquelles
Diagnostic de la TB pulmonaire
•
Infiltrat
Cavernes
•
•
Miliaire
Diagnostic suspecté sur des signes cliniques évocateurs qui durent depuis > 3
semaines
Avec parfois des Antécédents et une notion de contage en faveur de la TB
Avec souvent des aspects radiologiques évocateurs
© OFCP
• Il doit être CONFIRME par les examens microbiologiques
spécifiques à la recherche du BK
Examen direct
Culture
Sondes géniques
Pneumonie TB
Adénopathies TB, VIH -
Péricardite TB
13
Culture en milieu liquide, de plus en plus répandue
From “Priorities for TB Bacteriology Services in LICs“
2007 IUATLD
méthode radio
radio--immunologique (Bactec 460
460®)
®)
milieu de culture liquide contient acide palmitique marqué au 14 C.
métabolisé par les bactéries qui rejettent du 14 CO2
mesure du 14 CO2  détection des Mycobactéries.
temps moyen de culture = 10-12 jours.
Bactec 960 MGIT
méthode sans produit radio
radio--actif
automatisée (MGIT®)
Mycobacterial Growth Indicator Tube
Mycobacterial Growth Indicator Tube (MGIT)
Principe
Milieu de culture liquide Middlebrook 7H9 dans un tube
hermétique. Fond garni de silicone dans lequel est inclus un
sel de ruthénium qui émet une fluorescence d'autant plus vive que la
pression partielle d'oxygène est plus faible.
La multiplication de M. tuberculosis entraîne la consommation d’oxygène
et l'apparition d'une fluorescence d'intensité proportionnelle au niveau de
réduction du milieu
Mycobacterial Growth Indicator Tube
(MGIT)
MGIT
Antibiogramme
La méthode MGIT* est performante et automatisable, par l’utilisation du
Bactec 960,
960, mais peut aussi être manuelle et peu coûteuse
Si on ensemence des tubes contenant les divers anti tuberculeux
de 1ère ligne, la méthode permet 1 antibiogramme rapide
* Existe à l’Inst Pasteur du Cambodge et à Kompong Cham, MSF
HIA OBO DEPUIS FEVRIER 2008 :
Culture en milieu liquide M GIT manuel peu coûteuse
délai 7 à 15 jours
Antibiogramme des AB de 1ère ligne
Hémocultures- mycobactéries pour les patients VIH
Étuve pour la culture
Milieu solide & liquide
Lecture à la lampe UV
culture MGIT
Lecture manuelle possible avec une
lampe à UV à 340 nm
Microscopie + = culture en 7 J
Comment améliorer le rendement de l’examen direct ?
Table à lampe UV
lecture culture MGIT
Lab réf Mycobact Cotonou
• Obtenir des prélèvement plus performants
• Formation des microscopistes
Les tubes positifs
sont fluorescents
14
09.04.07
23.07.07
H 27a toux expectoration AEG
2 séries de 3 crachats négatifs !!
From “Priorities for TB Bacteriology Services in LICs“ 2007 IUATLD
H 20a toux AEG
3 crachats négatifs !!
BAAR +
60 BAAR / champ
Auramine
Autre coloration ? coloration à l’Auramine
Comment améliorer le rendement de l’examen direct ?
• Obtenir des prélèvement plus performants
• Formation des microscopistes
• Autre coloration
Très utile, lecture plus rapide
Cette technique coûteuse jusqu’à présent
nécessitait une pièce noire et un
Microscope à contraste de phase
De nouveaux microscope à diode,
LED (Light-emitting diode), peu coûteux
simplifient la réalisation de la technique.
• Techniques de décontamination et
enrichissement du prélèvement
Laboratoire de référence des mycobactéries Cotonou Bénin
Crachat
Une technique simple peu coûteuse
adaptée aux PED
Crachat
Décontamination
Homogéïnisation
Centrifugation
Culot
Microscopie
Microscopie
HIA OBO Libreville Gabon
Technique classique
Décontamination - Homogéïnisation
NaOH + Acétyl cystéï
cystéïne
• Méthode à l'eau de javel : mélanger à volume égal une solution de
NaOCl à 5% à l'expectoration - Incubation de 15 minutes
Centrifugation Frottis avec 1 goutte du culot - coloration ZN
• Plusieurs publications, dont MSF Kenya:
• Bleach sedimentation:
sedimentation: an opportunity to optimize smear microscopy for
tuberculosis diagnosis in settings of high prevalence of HIV..
HIV..
Bonnet M, Ramsay A, Githui W, Gagnidze L, Varaine F, Guerin PJ.
Clin Infect Dis. 2008 Jun 1;46(11):1710-6
15
Etude IFMT au Laos (Hôpital Mahosot Vientiane et Attapeu)
et les Sondes géniques?
AMÉLIORATION DU DÉPISTAGE DE LA TB PULMONAIRE AU LAOS PAR LA
MÉTHODE À L'EAU DE JAVEL
Techniques d’amplification génique (PCR, Gen-probe) détectent l’ADN du BK +
+ sensibles que l’ex. microscopique direct
Délicates, coûteuses, peu répandues dans PVD
IMPROVEMENT OF PULMONARY TB CASE FINDING BY THE BLEACH
MICROSCOPY METHOD IN LAOS
• 612 patients, 560 à Vientiane et 52 à Attapeu :
1552 et 123 échantillons
• 1675 échantillons : 206 (12,30%
12,30%) BAAR+ méthode directe
275 (16,42%
16,42%)) méth. à l'eau de Javel (p=0,0007)
• Augmentation du taux de positivité de 33,45%
• Amélioration de positivité des échantillons pauci-bacillaires
• Dépistage de 24 patients (3,9%) supplémentaires par méthode à l'eau
de Javel
• Identification rapide (Accuprobe ®, Genprobe®)
≠ Complexe tuberculosis - NTM
• Détection rapide des résistances
– Inno-LiPA Rif TB détecte résistance à R
Recommandé +++ par l’OMS
– GenoType® MTBDRplus (Hain Lifescience), détecte résistance à R & H
Non indispensables pour diagnostiquer et guérir la TB, mais utiles
La détection rapide des résistances, sur le CRACHAT, va sans doute se
généraliser
Détection du lipoarabinomannane :
LAM urine Test (Chemogen)
Nouveaux tests
•
Tests phagiques
Détection des antigènes …
Deux présentations
– ELISA
– Test en tube
– Test ICT en cours de mise au point
(technique immunochromatographique
sur bandelette)
•
Réalisation
– 3 h de manipulation
– Eau distillée – électricité – chaîne du froid
Dubrous P Med Trop 2009; 69: 618 - 628
Diagnostic biologique de la tuberculose dans les pays à faibles ressources : perspectives nouvelles
Test LAM ELISA
Performances sur le terrain en Tanzanie
231
Cas suspects de tuberculose pulmonaire
132
Culture +
82 ED +
LAM 83 %
50 ED –
LAM 76 %
Diagnostic bactériologique de la tuberculose :
Programme national de lutte contre la tuberculose
103
Témoins
99
Culture -
ED –
Culture -
99 ED –
LAM 1 %
17 RADIO +
LAM 76 %
– Appareil de lecture transportable
82 RADIO LAM 10 %
Boehme C. et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2005; 99: 893-900
Échantillons : urines non traitées ; RADIO = signes radiologiques de tuberculose
• Centre de diagnostic et de traitement (CDT)
ZN - Contr
Contrôle
ôle de qualité
• Laboratoire régional
Équipement variable en fonction du pays
Culture MGIT possible avec détection des
résistances aux antiTB de 1ère ligne
• Laboratoire national de référence
Culture
Cul
ture - Sensibilité
Détection rapide des MDRMDR-TB
16
∆g de la TB dans les PED
Avenir = développer des tests adaptés
•
•
•
•
Rapides
Sensibles
Spécifiques
Adaptés aux besoins :
– Capables de détecter la tuberculose chez les sujets VIH +
– Capables de détecter les souches multirésistantes
• La base du diagnostic c’est l’examen direct
– Nécessité de formation
– de contrôle de qualité
– Intérêt de techniques d’amélioration de l’examen direct
• La Radiologie est une aide importante pour le diagnostic
– Nécessité d’examens de qualité (Radiographie numérique ?)
– Nécessité de formation des médecins à la lecture des clichés
Recherche mondiale en cours
•
•
•
•
•
OMS – UICTMR
FIND : Fondation for Innovative New Diagnostics
TDI : Tuberculosis Diagnostic Initiative
Fondation de Bill et Melinda Gates
ONG : MSF
• La culture et la recherche des résistances (DST) est indispensable au niveau
du Laboratoire national de référence
• Des tests rapides et performants seront bientôt disponibles dans les
PED, pays de forte endémicité TB
Pourquoi pas le même traitement pays riches et PED ?
V. Traitement
Phase d’attaque de 2 mois :
Rifampicine / INH / Pyrazinamide / Ethambutol
Phase d’entretien / continuation de 4 mois :
Rifampicine / INH
 2 RHZE / 4 RH
"Traitement court" - SCC
C’est dans les PED que ce traitement court a été validé
dès 1970 – mais recommandé dans les PED > 1990
Les anti TB de 1ère ligne
Les anti TB de 1ère ligne
• Isoniazide
• Rifampicine
• Pyrazinamide
• Streptomycine
• Ethambutol
• Thioacétazone -TB1
•
•
•
•
•
Isoniazide
Rifampicine
Pyrazinamide
Streptomycine
Ethambutol
H
R
Z
S
E
(1952)
(1965)
(1970)
(1945)
(1961)
Conventions: 2 RHZE /4{RH}
2 RHZE /6 {EH}
2 RHZS /6 {EH}
2 SRHZE /1ERHZ /5 R3H3E3
"Traitement court" - SCC
Cat 1
Traitement Cat 2
17
CAS DE TUBERCULOSE
CATEGORIE
TRAITEMENT
SCHEMA THERAPEUTIQUE RECOMMANDE
PHASE INITIALE
PHASE D'ENTRETIEN
1
TPM+ Nouveaux cas
Formes graves TPM– TEP
2 EHRZ (SHRZ)
2 EHRZ (SHRZ)
2 EHRZ (SHRZ)
6 HE ou 6 TH
4 RH
4 R3H3
2
TPM + : Rechutes Échecs
Reprise après interruption
2 SHRZE / 1 HRZE
2 SHRZE / 1 HRZE
5 R3H3E3
5 RHE
3
TP M –
TEP
2 HRZ
2 HRZ
2 HRZ
2 HRZ
6 HE ou 6 TH
4 HR
4 H3R3
2 HR
4
TP à frottis positifs après retraitement
Association de médicaments mineurs réservé à des
centres de référence
TP M + : TB pulmonaire à microscopie positive
TP M - : TB pulmonaire à microscopie négative
TEP : TB extra pulmonaire
L’UICTMR préconise désormais le
même régime de traitement en
Catégorie 1 et Catégorie 3
D'après "Le traitement de la TB : principes à l'intention des programmes nationaux." WHO/TB/97.220. 2ème édition.
Genève : OMS, 1997.
Le traitement est diffé
différent dans les PED
A cause d’
d’imp
impé
ératifs
•
•
•
•
•
•
•
•
•
2RHZE / 6TH
2 RHZE / 6HE
2 SHRZ / 6HE ou 6TH
2 EHRZ (SHRZ) / 4 RH
2 EHRZ (SHRZ) 4 R3H3
2SRHZE / 1RHZE / 5R3H3E3
1SHT / 11HT
1RHZE / 1R3H3Z3E3 / 6HE
2 SHRZE / 1 HRZE / 5 RHE
Réduction des prix (US$)
1992
2000
2002
2ERHZ
19
12
8
Prix d’un traitement total de première ligne : 10 à 15 €uros
• Économiques
• Straté
Stratégiques :
– Meilleure observance par des régimes + courts
– Prévenir la résistance à la Rifampicine
 Consigne OMS : R uniquement sous TDO
D’après Trébucq UICTMR / IUATLD
Accroissement de l’aide internationale
2 RHZE / 6 EH a été (et est encore) utilisé plutôt que 2 RHZE / 4 RH
Catégorie 1
Parce que la supervision, prise chaque jour du traitement devant un personnel de
santé, qui implique l’hospitalisation ou le déplacement chaque jour à
l’hôpital ou au centre de santé, est difficile à réaliser > 2 mois
Le traitement anti TB dans les PED
Les évolutions
•
•
•
•
Diversité des protocoles thérapeutiques dans les PED
Abandon de S et T depuis le SIDA
Utilisation des formes combinées (FDC)
Même protocole pour Catégorie I et III
De plus en plus 4{RH} plutôt que 6{EH}
en phase de continuation
Fonds mondial contre Sida, TB, Paludisme - GFTAM
Fondation Bill Gates
GDF Global Drug Facility / Green Light Committee
Alliance mondiale pour le développement d’anti tuberculeux
TB = priorité pour les politiques nationales pour les coopérations
bilatérales et multilatérales, pour les ONG
Le traitement repose
Stratégie “DOTS“
Document OMS
Directly
Observed
Treatment
Short-course
Traitement court
directement supervisé
2{RHZE }*/ 6{EH}*
 attaque -  entretien
2{RHZE}*// 4{RH}*
2{RHZE}*
* FDC Fixed drug combination – Formes combinées
18
La stratégie DOTS
Les 5 éléments
de la stratégie
• TB = priorité
• Financement assuré
DOTS
• Forte équipe au niveau national
est la stratégie globale de l’OMS/UICTMR qui assure la
guérison de la plupart des personnes atteintes de TB
qui se présentent dans les services de soins
1. Engagement politique du gouvernement
Le Traitement Directement Observé
Observé (TDO) n’
n’est
qu’’une des composantes de la straté
qu
stratégie
3. Approvisionnement régulier en médicaments et
matériel
• Référent au niveau provincial
District = Intégrationavec
dans le système
de SSP de
2. Réseau de centres de• microscopie
contrôle
qualité
4. Traitement standardisé Directement Observé (TDO)
5. Bon système de notification
Les 5 éléments de la stratégie
DOTS
• Cible n° 1 du PNT : TPM+
1. Engagement politique du• gouvernement
Bacilloscopie labo de l'hôpital de district
• Contrôle de qualité +++
• LeDOTS
PNT contrôle
1. Engagement politique
duspécifiques
gouvernement
• AntiTB
pas d'alternative dans le secteur privé
2. Réseau de centres de microscopie avec contrôle de
• CentralProvincialPériphérie
qualité
Stocksmicroscopie
de réserve à chaque niveau
: contrôle de
2. Réseau de centres• de
avec
– 6 mois National
qualité
matériel
matériel
DOTS
1. Engagement politique du gouvernement
2. Réseau de centres de microscopie avec contrôle de
qualité
matériel
– 3 mois Régional – 3 mois Périphérie
DOTS - Qui supervise ?
• Hospitalisation
Hospitalisation : le personnel hospitalier
Y a t’il des avantages à l’hospitalisation ?
• Phase d’attaque ambulatoire - Phase d’entretien avec R :
le personnel du centre de santé (+ facile si injection de streptomycine)
le patient vient chaque jour (ou x 3 fois / semaine)
Problèmes : frais du transport - importante perte de temps
perte d’emploi
Alternative : DOTS communautaire
19
TB / VIH
IV. Tuberculose et VIH
Tuberculose /VIH – Une double épidémie
1.
2.
3.
4.
Épidémiologie
Interaction TB et VIH
Présentation clinique et radiologique
Thérapeutique
WHO StopTB - 11/01/00
A global view of HIV infection
33 million people [30–36 million] living with HIV, 2007
8 % de VIH + parmi les TB dans le monde
85 % de ces patients sont en Afrique
70% Afrique
S & SE Asia
Latin America
N. America
E. Europe & Central Asia
E. Asia & Pacific
W. Europe
N. Africa & Mid. East
Caribbean
Australia & New Zealand
Sub-Saharan Africa
38% des nouveaux cas deTB infectés par le VIH
en Afrique Sub Saharienne 75 % au Malawi & Zimbabwe
Forte augmentation de la TB en Afrique 5 ans après
l’accélération de l’épidémie VIH/SIDA
Prévalence VIH chez les
adultes et taux de `
Notification TB
WHO African Region
1980 - 2003
Source :
Update of TB control in
Africa 2005
Sp/Ex.CL/ATM/4
20
TB / HIV
TB / VIH
1.
2.
3.
4.
Épidémiologie
Interactions TB et VIH
Thérapeutique
 L’infection VIH induit des changements dans
l’histoire naturelle de la TB
•Incidence TB augmentée chez les patients VIH
•Présentation clinique, Rx, biologique différente
•Conséquences pour le diagnostic de la TB
 La TB induit des changements dans l’histoire
naturelle de l’infection VIH
•La TB accélère le cours de l’infection VIH
•La TB augmente la réplication VIH
Mécanismes conduisant à la TB
chez les patients infectés par le VIH
• Réactivation d’une infection TB latente
plus haute incidence de TB chez les sujets VIH (+)
avec IDR tuberculine (+) que chez ceux avec IDR (-)
Impact de l’infection VIH sur l’l’histoire naturelle de l’l’infection TB
exposition
• Progression rapide d’une infection TB récente
Épidémiologie moléculaire (RPLF) pendant
plusieurs épidémies nosocomiales de TB°°
• Réinfection TB exogène
Analyse moléculaire d’isolats de M. tuberculosis
de patients qui avaient des cultures positives répétées *
° Small N. Engl. J. Med 1994
* Small N. Engl. J. Med 1993
TB / HIV
Non infection
70%
infection
30%
Haut degré
d’exposition
dans la
population
Susceptibilité
accrue à
l’infection
primaire
Pas de maladie
95%
Pas de maladie
90%
TB précoce
5%
TB tardive
5%
Risque accru
de progression
TB précoce
Risque accru
de progression
TB tardive
TB infection → TB maladie 10 % 8 à 10 % / an > 50% vie
Cadranel J, Mayaud C. “AIDS and the lung“ Eur Respir monography 1995
La TB accélère le cours de l’infection VIH
 L’infection VIH induit des changements dans
l’histoire naturelle de la TB
Characteristic
 La TB induit des changements dans l’histoire
naturelle de l’infection VIH
Black race (%)
IVDU(%)
Previous O. I. (%)
ART (%)
CD4/mm3
Cases
HIV(+)pts
with TB
(n = 106)
50 %
49 %
26 %
39 %
154
Control
HIV(+)pts
withoutTB
(n = 106)
42 %
19 %
31 %
47 %
153
p. value
NS
< 0,001
NS
NS
NS
WHALEN AJRCCM 1995
21
La TB accélère le cours de l’infection VIH
Mortalité : Effet de la TB sur l’infection VIH
Control
HIV(+) pts
without TB
(n = 106)
1 241
1 545
4/100
p-mois
Incidence rate
of new O. I.
Effect of Tuberculosis on HIV Related 1 Year Survival
100
90
Percent Survival
Patients-months
of observation
Cases
HIV(+) pts
with TB
(n = 106)
2,8/100
p-mois
80
70
% 1 Year Survival
60
50
40
30
HIV +
HIV/TB + (Pulm)
Whalen et. Al, Accelerated course of HIV infection after tuberculosis, Am J Respir Crit Care Med 1995
WHALEN AJRCCM 1995
TB / VIH
1.
2.
3.
4.
HIV/TB + (XTP)
Patient Cohort
Les Cas (avec TB) ont une survie plus courte que les contrôles
Épidémiologie
Thérapeutique
Présentation clinique de la TB selon le Statut
VIH
Signes/Symptômes
Statut VIH
Positif
Négatif
Dyspnée
Fièvre
Sueurs
Amaigrissement
97 %
79 %
83 %
89 %
81
62
83
83
%
%
%
%
Diarrhée
Hépatomégalie
Splénomégalie
Lymphadénopathies
23 %
41 %
40 %
35 %
4
21
15
13
%
%
%
%
Plus de TEP
Plus de TPM - Plus d’IDR négatives
Plus de TB extra pulmonaire
a
Proportion relative des diverses
formes de TB
Chez l’immunocompétent (a)
et chez les patients VIH (b)
PTB, pulmonary TB
EPTB, extrapulmonary TB
LNTB, lymph node TB
MTB, miliary TB
DTB, diseminated TB
TBM, meningeal TB
ABDTB, abdominal TB
GU TB, genitourinary TB
Chest 1994;106:1471-6
La fréquence des TB extra-pulmonaires (XPTB)
est liée au degré d’Iodépression chez les patients HIV(+)
Relationship of CD4 to XPTB
b
80
70
60
50
40
30
20
10
0
70
50
44
28
0-100
101-200
201-300
% Pts with XPTB
>300
CD4 (cells/uL)
Jones, Barnes et. al, Am Rev Respir Dis 1993
22
Aspects radiographiques
La fréquence des TB extra-pulmonaires (TEP)
CD4 count
/ mm 3
TEP
≤ 100
100 - 200
201 - 300
(N = 43)
(N = 20)
(N = 16)
(N = 18)
44 %
28 %
70 %
50 %
Mycobacteremia 49 %
20 %
7%
≥ 300
0%
p
0,02
Rx Tho : TB chez les VIH (-)
Rx Tho : TB / VIH
•
• Atteinte des lobes supérieurs
• Présence de cavernes
• Atteinte pleurale
Moins de cavernes
(évoquer des Dg alternatifs)
•
0,002
•
Adénopathies médiastinales
Infiltrats des lobes inf. et moyen
•
Atteinte Pleurale /Péricardique
• Miliaire fréquente
• Moins de nodules
• Une présentation
atypique est la norme :
2/3 cases.
Diagnostic possible par hémoculture sur différents milieux
(Isolator®, Bactec)
Jones, Barnes et. al, Am Rev Respir Dis 1993
La fréquence des cavernes TB
Présentation radiologique de la Tuberculose pulmonaire
100
Study
Nb
<200 CD4 ≥ 200 CD4
80
% of Patients
70
60
HIV + (n=61)
KEIPER°
35
50
HIV - (n=50)
40
30
PERLMAN°
128
MUKADI*
139
56 %
20
10
0
Adenopathy
Effusions
Cavitation
Atelectasis
BATUNGWANAYO*
48
29 %
15 %
7%
p
67 %
odds
ratio
0,1
20 %
0,3
0,08
79 %
0,3
<0,001
69 %
0,2
0,02
0,3
<0,001
90
Pooled analysis
<0,001
Radiographic Finding
Clin Radiol 1992;46:387-90
°USA
*Afrique
Perlman Clin Infect Dis 1997
ANRS 1260 Cambodge
“Pneumokam“
La Présentation radiologique chez les patients TB/ VIH
varie avec le degré d’immunodépression
Tous les patients étaient très immuno-compromis
Pneumokam
-T CD4 Lymphocytes
Nombre des 250
late HIV
200
150
100
50
late HIV
early HIV
(severe immuno-compromised)
0
< 50
50 - 200
> 200
Non faite CD4/mm3
Les aspects radiologiques
de TB étaient variés
23
Adénopathies
C1 202
Pleurésies
Examen de crachats systématique dans la pleurésie
BAAR +
Pneumonie du lobe inf G
Pneumonie du lobe inf Dt
Pneumonie du lobe moyen
C1 217
+/- Adénopathies hilaires
TB M+ C+
Pneumonie du lobe supérieur Dt
Pneumonie du lobe moyen
+/- Excavation
24
C1 205
Pneumonie du lobe supérieur G
M+ C+
C1 111
TB M+ C+
Pneumonie
Bilatérale
Hilar adenopathies
Pneumonia
cavitation
Pneumonie
Bilatérale
C1 122
+ Excavation
Rappel
Une excavation chez un patient HIV
Peut être TB mais aussi
Mycobactérie atypique - Nocardia
Histoplasmose - Penicillium marneffei
Rhodococcus equi - Mélioïdose - Paragonimose….
La miliaire TB est
fréquente
chez le patient VIH +
Mais miliaire ≠
synonyme de TB
Nocardia
HAKS HIV/AIDS Ward - Pneumokam Pilot Phase
25
Corrélation entre l'ampleur de l'immuno-suppression
due au VIH et les manifestations de la tuberculose
Nombre médian de cellules CD4/mm
3
CD 4
500
Tuberculose pulmonaire
400
Tuberculose lymphatique et séreuse
300
Méningite tuberculeuse
Tuberculose disséminée
200
100
La TB survient à tous les
stades de l’Iodépression
Le diagnostic Rx de la TB reprend 1 place + importante
dans les zones à haute prévalence VIH, ainsi que la culture
mais pas l’endoscopie
I.O. possibles :
PJP, Mycoses, MAC,…
0
Durée de l'infection par le VIH
De Cock KM, et al. J Am Med Assoc 1992;268:1581-7
La fibroscopie et le LBA sont très utiles pour le
diagnostic des infections respiratoires du SIDA
Bronchogramme aérique
Femme 30a VIH + RCA
Tableau de
Pneumopathie
Non amélioré sous AB
http://www.who.int/entity/tb/publications/2006/tbhiv_recommendations.pdf
Jeune patient VIH +
Pleurésie séro fibrineuse
Opacité apex droit
Diagnostic ?
Service de pneumologie Pr Kaing Sor HAKS Phnom Penh
Hypothèse la plus probable
= TB
Mais BAAR Lympho : 35 %
LBA : PJP
(allergie au Bactrim)
Diagnostic possible
par culture des crachats
H 30 a Policier VIH +
Pnie LSD et Adénopathies
hilaires et latéro trachéales
BAAR x 3 négatif
Broncho-aspiration/LBA :
BAAR +
mais seulement dans 3 semaines
et dans 50% des cas
2 examens possibles :
Biopsie pleurale
Broncho-aspiration
Cambodgienne 20a VIH +
toux dyspnée t° miliaire
BAAR x 3 négatif
TB Pulmonaire et pleurale
Endoscopie : inflammation bronchique LSD - Broncho
Broncho--aspiration : BAAR +
LBA : H.capsulatum
Results in Phnom Penh
28.04.09
Post ponction
Pneumokam-ANRS 1260
35th UNION World Conference on Lung Healt 2004, Paris
321
26 excluded
295
88 sputum AFB +
207 AFB -
88 PCP
28 TB
47 Indeterminate Diag.
48 Bacterial
Broncho
pneumonia
Associated pathogen agents 15%
3 main causes of pneumonia
47 other Diag.
Fungus 17
Strongyloidosis 14
Non TB Myc 15
Adenocarcinoma 1
Cambodgienne 30 a
Candidose buccale
Oxymétrie SaO2 85 %
Co infections
26
x20
BAAR +
LBA : TB + PJP
P. jirovecii
Encre de Chine
x40
Cryptococcus
SaO2 = 88%
BAAR
Hypoxémie & opacités Rx diffuses  BAL
stratégie du PNT pour la recherche des cas de TB
Symptômes respiratoires +/- généraux
 ex direct de l’expectoration X 3 (2 jours)
si negatif  antibiotique (amoxycilline) X 10 jours
si patient non amélioré & nouveaux crachats M 
Cliché thoracique (après 2 ou 3 semaines)
Patient
VIH +
Pneumonie interstitielle diffuse
Opacité en verre dépoli
Cliché thoracique sub normal
+
Hypoxmie
SaO2 < 90 %
Sans prophylaxie
par cotrimoxazole
= PJP
Cotrimoxazole +/-cortisone
+ oxygène fort débit en
urgence pour éviter décès
Si c’est 1 patient VIH avec une PJP, il est mort
Cliché de thorax précoce chez les patients VIH
L’oxymètre de pouls (OP) est un outil efficace pour le diagnostic des PJP,
malheureusement encore un peu cher (200-600 €)
En l’absence d’oxymètre, la Polypnée = reflet de l’Hypoxémie
Le LBA est réalisable
même dans les PED
Injection lente
100 cc
Aspiration lente
269 LBA ont été réalisés
à Phnom Penh
Pneumokam
et
à Ho Ci Minh ville
PneumoHCM
> 50 cc recueilli
184 Bronchoscopies 181 LBA
88 Bronchoscopies + LBA
chez des patients graves avec parfois menace vitale
Pas de complications majeures
27
C1 215
4 pts VIH+
ANRS 1260
Phnom Penh
t° symptômes
respiratoires
Anomalies Rx
diffuses
SaO2 entre 89
& 94 %
94 %
Résultats du
LBA
Possible
ANRS 1260 multicentric study
 PCP
 Kaposi
 Mycoses
 Mycobactériose atyp
 Autres IO bactér.





 PCP
Lymphome
Toxoplasmose
Kc Bo Pulm
Rare
Diagn. °
Opacités interstitielles diffuses
 Infect bactérienne
 TB
(Nocardia, Actinomyces,
Rhodococcus)
H capsulatum
TB
d’après Mayaud in Girard, Katlama, Pialoux“VIH 2007 “, éd. Douin Paris
Etiologie
Fréquente
93 %
89 %
Pneumopathie VIH - orientation étiologique selon l’aspect Rx
Condensation focalisée
TB + PJP
C1 223
Pour améliorer le diagnostic des TPM - chez les VIH, l’OMS recommande
maintenant la culture Rx Tho, le docteur décide si c’est
•TB probable
Souvent c’est impossible. Parfois il y a association de
•TB improbable
plusieurs pathogènes. Le LBA donne le diagnostic
Aspect
Rx
90 %
PJP
Diagnostic ?
TB
Mycoses
Mycobactériose atyp.
Autres IO bactér.(Toxoplas)
Infect. bactérienne
LIP
Œdème pulmonaire
Pneumopathie médicamenteuse
Improved case management of HIV(+) adult
patients presenting with respiratory infections in
Africa
and in
South East Asia
(Dakar, Bangui)
(Ho Chi Minh City, Phnom Penh)
“Pneumokam“
Coordinating investigators :
Yves GERMANI, Pasteur Institute Bangui (CAR)
Pierre L’HER, Percy Hospital, Clamart (France)
Pneumokam-ANRS 1260
En Afrique la TB est la 1ère cause de décès
chez les patients adultes VIH
Études autopsiques, adultes VIH+ avant les ARV,
Abidjan 1990-1992, et Nairobi 1996-1997
Tuberculose
Infections Bactériennes
Toxoplasmose
Pneumocystose
Cryptococcose
1260
VRAY M. AIDS 2008; 22: 1323-32 LE MINOR O. J. AIDS 2008;48:620-7
Cause du Décès (%)
Abidjan
Nairobi
32
47
25
28
10
2
2
0
0
4
Lucas, AIDS 1993
Rana JAIDS 2000
28
Caractéristiques de la TB chez les adultes VIH+
Plus grande fréquence de :
– examens directs négatifs (Corbett, CID 2002)
– localisations extra-pulmonaires (Ackah, Lancet 1995)
– images radiologiques non spécifiques (Tshibwabwa-Tumba, J Radiol 1997)
Plus de tuberculoses non
diagnostiquées et non
traitées
Traitement
Plus de décès
Plus de décès
(Kramer, Am J Med 1990)
(Rana JAIDS 2000)
TB / VIH
1.
2.
3.
4.
Épidémiologie
Thérapeutique
Guérison
(Ackah, Lancet 1995)
(Harries, Lancet 2001)
Plus de rechutes
(Korenromp, CID 2003)
Traitement de la TB chez le VIH (+)
4.Thérapeutique
Même traitement que les patients HIV(-)
2RHZE / 4RH ou 2RHZE/6EH
TB/VIH = 2 maladies - 1 patient
Traitement TB = 6-8 mois
Traitement SIDA = à vie
La coopération entre PNT & PN-HIV est cruciale
Challenge : transformer une sentence de mort en
prise en charge d’une maladie chronique
Et après ?
Les infections opportunistes liées à l’ HIV
 Morbidité & Mortalité
Interventions pour prévenir I.O. peuvent améliorer la survie
Recommended TB/HIV collaborative activities
• Establish the mechanisms of collaboration
• Coordination at all levels
• Surveillance of HIV among TB patients
• Joint TB/HIV planning
• Monitoring and evaluation
• Decrease the burden of TB in PLWHA
• Intensified case finding
• Isoniazid preventive therapy
• TB infection control in health care and congregate settings
• Decrease the burden of HIV in TB patients
• HIV testing and counselling
• HIV prevention methods
• Cotrimoxazole therapy
• ART
Cotrimoxazole en Côte d’Ivoire
771 patients HIV(+) TB M(+)
sous chimiothérapie anti TB
un mois plus tard - cotrimoxazole ou placebo
Dans le groupe Cotrimoxazole
46% de baisse de mortalité
43% low de baisse de taux d’hospitalisation
(Wiktor et al Lancet 1999;353: 1469-1475)
29
PROPHYLAXIE au COTRIMOXAZOLE
Utile contre :
• La pneumonie à Pneumocystis jiroveci
• L’encéphalite à Toxoplasma
• La diarrhée à Isospora belli
• Quelques bactéries et enterobactéries
• La Nocardiose
• Le paludisme à falciparum
La prophylaxie 1aire de la TB chez les adultes VIH+ est :
• Efficace…
– 9 essais randomisés, dont 4 en Afrique
– Risque de TB diminué d’un facteur 2 par l’INH
(méta-anlayse: Bucher, AIDS 1999 )
• Recommandée par l’OMS depuis 1993…
– INH 5 mg/Kg/j pendant 6 mois
– Après avoir écarté le diagnostic de tuberculose active
Avantages
• Bon marché
• Largement disponible
• Facile à administrer
inconvénients
• Effets secondaires
• Résistances
• Perte d’efficacité
• Mais... non pratiquée car :
– Crainte des résistances
– Implique un changement majeur des pratiques
– Doute sur l’intérêt à moyen terme (Johnson, AIDS 2001)(Quigley, AIDS 2001)
Idem pour la prophylaxie 2aire de la TB
L’ incidence de la TB décroît rapidement
après introduction des ARV
Incidence TB pour 100 patient-years sous ARV en Afrique du Sud
25
Lawn, AIDS 2006
20
• Association des traitements ARV et anti TB
- Toxicité cumulée : Hépatique, neurologique…
- Pharmacocinétique : RMP et IP, EFV et RMP … (Manosuthi, AIDS 2005)
- Observance (nombre de comprimés)
• Syndrome de restauration immunitaire (SRI - IRIS)
15
(Lawn, AIDS 2006)
- Fréquence: 25 à 43 %, non évaluée en Afrique.
- Diagnostic de TB après le début des ARV : révèle des tuberculoses prévalentes ?
- Début des ARV après le diagnostic de TB et en même temps que les anti TB :
risque de réactions paradoxales
10
5
0
… mais pose des problèmes particuliers
0-3 mois
3-6 mois
6-12 mois
12-24 mois
Temps sous ARV
Quel est le meilleur moment pour débuter les
antirétroviraux chez les patients VIH
traités pour tuberculose ?
Quelle association d’ARV ?
CAMELIA
In CAMbodia, Early vs. Late
Introduction of Antiretroviral therapy
in naive HIV-infected adult patients
with newly diagnosed tuberculosis.
ANRS 1295 - CIPRA KH001
(Collaboration ANRS - IPC/ CHC / NIH – CIPRA)
Phnom Penh, Cambodge
FX Blanc
30
RHZE (2 months)
RH (4 months)
:
D4T (stavudine) Nucleoside RT inhibitor
3TC (lamivudine) Nucleoside RT inhibitor
efavirenz Non Nucleoside RT inhibitor
Early
R
Anti-TB
ARV and TB: revised WHO gdls
ARV therapy : 3 drugs in combination
ARV
CD4 < 200 mm
Recommend ART
EFZ containing regimens
Start TB treatment. Start one of
End of anti-TB
CD4 between3 the below regimens after initiation Consider ART
200-350/mm phase (unless severely
compromised):
Inclusions terminées
Résultats très attendus
Delayed
Start TB treatment. Start ART as
soon as TB treatment is tolerated
(between 2 weeks and 2 months):
EFZ containing regimens (2)
or NVP containing regimens in
case of rifampicin-free
continuation phase TB treatment
regimen.
ARV
CD4 > 350 mm3 Start TB treatment.
Defer ART
,
Day 1
Day 14
M2
M6
M12
Signes de la Réaction Paradoxale
•
•
•
•
•
•
•
Fièvre
Adénopathies
Ascite
Épanchement pleural
Épanchement péricardique
Infiltrats pulmonaires
Lésions cérébrales (tuberculomes)
Patient VIH (+) avec TB pulmonaire M+
sous traitement 2RHZE bonne observance
Non amélioration / Aggravation
3 causes possibles :
• MDR TB
• MAC
• IO associée
• début : ~ 2 sem après ARV
• Durée : ~ 3 sem (parfois +)
• Traitement:
– (1) Arrêt des ARV
– (2) Corticoïdes
– (3) les 2
TB/VIH Synthèse
L’infection VIH aggrave la TB et la TB infection VIH
La collaboration entre PNT et programme VIH/SIDA est essentielle
Le traitement TB est le même chez les patients VIH(+) et VIH(-) mais avec plus de
complications et possibilité d’autres IO associées
 Les atteintes respiratoires des patients VIH sont fréquentes, graves, souvent mortelles
La TB reste la pricipale cause mais parfois associée avec d’autres pathogènes
Le cliché thoracique donne souvent 1 orientation confirmée par la recherche de BAAR
Les médecins du PNT & PNS doivent bien connaître les atteintes pulmonaires du SIDA
et bien connaître la lecture du cliché de thorax
Le diagnostic est parfois difficile et nécessite des procédures spécialisées (financemet
mais aussi formation)
L’hôpital central (+/-les grands hôpitaux Provinciaux avec beaucoup de patients HIV),
nécessite un Service de Pneumologie avec Bronchoscopie et Lavage Broncho Alvéolaire
VII. Résistance aux antiTB
31
Résistance aux anti-TB - Définitions
 Mono résistance : résistance isolée à un antituberculeux
 Poly résistance : résistance à 2 ou plusieurs antituberculeux
 “Multi résistance“ (MDR-TB) = résistance à au moins R & H
• la résistance primaire :
bacilles d’emblée résistants à un ou plusieurs médicaments
malade non traité contaminé par un porteur de BK résistants
Résistance 1aire variable selon pays & qualité du PNT
• “Ultra résistance“ (XDR
(XDR--TB)
TB = résistance à R & H
+ Résistance aux fluroroquinolones
+ Résistance à au moins 1 antiTB injectable
On distingue :
2ème
ligne
( Kanamycine, Amikacine, Capreomycine) *
* Définition WHO Global Task Force on XDR-TB, Octobre 2006
Mais en pratique il est plus efficace de distinguer :
Résistance chez un nouveau cas :
Résistance chez un patient jamais traité pour TB
Résistance chez un cas déjà traité avec des AB 1ère ligne
Patient “développant une résistance durant son traitement“
Résistance chez un patient qui a reçu un traitement antiTB (1ère ligne) pendant 1 mois ou
plus
Résistance chez un cas déjà traité avec des AB 2ème ligne
Résistance chez un patient qui a reçu un traitement antiTB pendant 1 mois ou plus avec
des médicaments de 1ère ligne et 1 ou plus de 2ème line
• la résistance secondaire ou acquise :
sélection de BK résistants après un traitement mal conduit le plus
souvent une monothérapie.
Monothérapie – Quadrithérapie initiale
En l’absence de culture initiale
c’est difficile de dire si un patient MDR a développé sa résistance au
cours du traitement ou s’il était d’emblée contaminé avec 1 souche MDR
• Dans les pays développé et certains pays émergents (ex :Tunisie) la
culture est systématique et on sait entre 6 et 12 semaines, si le sujet
est porteur d’une MDR
• Dans les PED on n’évoque la possibilité d’une MDR que tardivement,
au bout de 14 ou 16 mois, après :
– Échec d’1 “traitement de catégorie 1“ Cette détection tardive dans les
PED fait des MDR TB et XDR
• 6 mois 2RHZE/4RH
TB une bombe à retardement
• ou 8 mois 2RHZE/6EH
– Puis échec d’1 “traitement de catégorie 2“
• 8 mois 2SRHZE/1RHZE/5RHZ
Mécanisme de résistance = Mutants résistants
Mécanisme de la résistances aux anti TB
• Accumulation de mutations spontanées, naturelles
• Indépendantes les unes des autres
• Non liées à la présence des antituberculeux
• Fréquence des mutations liée au nombre de
divisions
Multi-résistance (MDR) = Iatrogène - création de l’homme
Probabilité mutant-résistant pour H
Probabilité mutant-résistant pour R
1/106 divisions
1/108 divisions
Probabilité mutant-MDR (Résistance à R & H)
1/1014 divisions
Caverne : 107 à 1011 bacilles => Pas de MDR spontanée
MDR secondaire à des monothérapies intempestives
Conséquence d’une mauvaise prise en charge :
rupture de stock
Intérêt des FDC
mauvaise observance
Loi du ‘tout ou rien“
protocole inapproprié
32
Sélection des mutants résistants
•
Comment créer de la résistance
Mauvaise adhésion thérapeutique
– Intolérance, Malabsorption, interactions médicamenteuses
Inobservance
•
•
Traitement inadéquat
Adjonction d’1 seul médicament nouveau à 1 traitement
inefficace
Non disponibilité des médicaments
Médicaments génériques inactifs( Rif /certains pays…)
•
•
- ajouter une seule molécule après un échec
- ne pas détecter une résistance pré-existante
- régime thérapeutique inadéquat
- négliger la compliance
- traitement préventif inapproprié
Mahmoudi, JAMA 1993
Comment créer une MDR TB
La résistance de M.tuberculosis aux antituberculeux
a un support génétique
Exemple : 1 patient d’une Etude Clinique TB/VIH
•
•
•
H 33a VIH + TPM+ traitement 2RHZE + ARV
après 2 mois : traitement d’entretien 4RH
après 3 mois retour de la culture INITIALE :
MONOrésistance à H C’est une résistance 1aire
H
H
H
H
H
H
H
H R
H
H R
2 RH
RHZE/1R
ZE/ 1RH
H
H R
2 RZE/1RH
RZE/1RH/3R
/3RZ
H E
H
Antibiotique
INH
H
H
Modification du traitement RH
RZ
Evolution défavorable
2ème Culture : MDR résistance RH
H Z
H
H R
H R
H R
SM
47 %
Gène InhA codant pour la
biosynthèse des acides mycoliques
21 %
Gène ahpc codant pour une
alkyl-peroxydase réductase
10 %
Gène rpsl codant la ss-U 12S
52 %
Gène rrs codant la ss-U du ARNr
21 %
RIF
96 %
EMB
Gènes embA et embB de l’opéron
responsable de la synthèse de
l’arabinogalactane
FQN
Mutations non-sens dans le gène
gyrA
Pendant 1 mois = monothérapie R
Et ensuite = monothérapie Z !…
Fréquence des mutations
Gène rpo B codant la ss-U B
de l’ARN polymérase
H R
Z
Résistance à R = résistance 2aire par un protocole inadapté on a créé la MDR
Nature de la résistance
Gène KatG codant pour une
catalase / peroxydase
-
75 %
MDR TB - Fréquence
Données variables selon les sources
ESTIMATIONS à partir de mesures
Impact des résistances dans le monde
 Fréquence 2000-2004
2006 )
– Mondiale, sur 17690 souches : 20% MDR, 2% XDR-TB
– En Afrique : 23% MDR, 1% XDR
CDC/WHO study March 2006 international network of TB reference labs
– En Asie : 70% MDR, 1% XDR
 Fréquence 2002-2007
WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance
91 577 patients, 97 centres dans 81 pays
MDR TB = 5 % des nouveaux cas mondiaux
33
CDC/WHO study March 2006
2000-04 international network
Of TB reference labs
26 Février 2008
91 577 patients
97 centres dans 81 pays
Données de 114 pays
+ 2 Provinces de Chine
MDR--TB among new TB cases 1994MDR
1994-2007
MDR--TB among previously treated TB cases 1994MDR
1994-2007
34
Afrique estimation OMS :
MDR TB = 2,2 % 1,5 % des nouveaux cas
5,8 % des patients déjà traités
MDR TB plus fréquentes chez les patients HIV+
Afrique = hyperendémicité VIH - incidence TB la plus forte
 Crainte d’
d’11 sous
sous--estimation des résistances
Seulement 2 laboratoires supranationaux référents,
Absence de culture - retraitements sans culture dans beaucoup de pays
Seuls 6 pays ont fourni des données depuis 2002
XDR TB
Ultra résistance (XDR
(XDR--TB)
TB = résistance à R - H
+ Résistance aux fluroroquinolones
et à au moins 1 antiTB injectable 2ème ligne
Prévalence de la MDR-TB chez les
cas nouveaux et déjà traités dans la
Région OMS Afrique 2002 - 2007
(Kanamycine, Amikacine, Capreomycine)
28 pays en mars 2007
46 pays en Février 2008
57 pays en Février 2008
Thaïïlande, VietNam, Myanmar,…
Tha
Myanmar,…
Cambodge & Laos cerné
cernés par la TB XDR
35
Diagnostic des résistances
La suspicion est clinique :
échec d’un traitement bien conduit
TABLEAU 5.1 Groupes cibles pour le dépistage de la pharmacorésistance
FACTEURS DE RISQUE de TB PHARMACO-RESISTANTES
Echec des schémas de retraitement et cas de TB chronique
(TB à frottis positifs à la fin du schéma de retraitement = souvent > 80 % de TBTB-MR )
Exposition à un cas connu de TB-MR
Echec d’un traitement de catégorie I
malades qui, sous traitement, continuent à
présenter des frottis positifs après cinq mois ou plus d’administration du traitement.
La preuve est bactériologique
Exposition dans des établissements
où sévissent des flambées de TB-MR ou des prévalences élevées
de cette forme de TB (centres d’accueil pour sans abri,
prisonniers de nombreux pays et personnel des dispensaires,
des laboratoires et hôpitaux)
Résidence en zone de forte prévalence TB-MR
VIH dans certains pays
La suspicion est clinique :
échec d’un traitement bien conduit
Mais il ne faut pas attendre 16 mois pour évoquer la résistance
Non amélioration, BAAR + au 5ème mois  culture
Culture des bacilles tuberculeux
milieu solide
milieu liquide
Technique moléculaires
La culture et l’antibiogramme sont indispensable pour le diagnostic
L’idéal serait une culture initiale pour tous les patients
Il faudrait au moins une culture + DST pour tous les retraitements
Pour les patients VIH, + exposés à la résistance, la culture est très utile
La culture en milieu liquide MGIT permet des résultats plus rapides
L’OMS recommande les techniques de détection ultra rapide
de la résistance à R & H par la sonde génique
GenoType® MTBDRplus (Hain Lifescience),
Conduite à tenir
Suivre le Guideline de l’OMS,
disponible en Anglais et en Français
Ne jamais ajouter 1 seul Antibiotique
36
Les anti TB de 2ème ligne
Les médicaments à venir
Ciprofloxacine
Ofloxacine
Gatifloxacine Phase III
Efficacité
Lévofloxacine
Moxyfloxacine (Mfx) croissante des FluoroQ
 Fluoroquinolones :
TB MDR conduite à tenir
• Devant un cas suspect :
– ne pas l’aggraver
– l’isoler
• Traitement : 4 antibiotiques actifs *- 18 mois
– Incluant une fluoroquinolone :
– Aminosides (Kanamycine, Amikacine, Capréomycine )
– 2 médicaments choisis, en fonction de l’Antibiogramme parmi
• Thioamides (Éthionamide, Prothionamide)
 Aminosides (Kanamycine , Amikacine, Capréomycine)
 Thioamides (Éthionamide, Prothionamide)
 Cyclosérine
 PAS (Acide Para Aminosalicylique)
Nitroimidazopyranne PA - 824 Phase I
Nitroimidazo oxazole OPC - 67683 Phase II
Diarylquinoline TMC 207 Phase II
Rifaquine (Rifapentine + Mfx) Phase III
Oxalidones
 Linézolide (Zyvoxid ®)
– l’isoler
• Traitement : 4 antibiotiques nouveaux - 18 mois
– Incluant une fluoroquinolone :
– Aminosides (Kanamycine, Amikacine, Capréomycine )
– 2 médicaments choisis, en fonction des choix du PNT
• Thioamides (Éthionamide, Prothionamide)
• Cyclos
Cyclosé
érine
• PAS (Acide Para Aminosalicylique)
• Linézolide (Zyvoxid ®)
* antibiotiques “actifs“ = Il faut disposer de l’Antibiogramme avant le
traitement donc d’un laboratoire très rapide
Treatment regimens in Cambodia - 19 pts
Dr Keo Sokhont Cambodge Santé 2008
•
•
•
•
•
•
Km + Ofx + Eto + PAS + Z (1)
Km + Ofx + Eto + PAS + Z + E (7)
Km + Gfx + Eto + PAS + Z + E (1)
Cm + Lfx + Eto + Cs + Z (3)
Cm + Lfx + Eto + Cs + Z + E (5)
Cm + Lfx + Eto + PAS + Z + E (2HIV+ )
5AB
6AB
6AB
5 AB
6AB
6AB
• Cyclosérine
• PAS (Acide Para Aminosalicylique)
• Linézolide (Zyvoxid ®)
Si le résultat de l’antibiogramme > 2 mois, il faut traiter le malade de façon
probabiliste en utilisant des médicaments (5 ou 6) jamais prescrits
Treatment regimens in Cambodia - 19 pts
Dr Keo Sokhont Cambodge Santé 2008
•
•
•
•
•
•
Aminoside
Km + Ofx + Eto + PAS + Z (1)
Km + Ofx + Eto + PAS + Z + E (7)
Km + Gfx + Eto + PAS + Z + E (1)
Cm + Lfx + Eto + Cs + Z (3)
Cm + Lfx + Eto + Cs + Z + E (5)
Cm + Lfx + Eto + PAS + Z + E (2 HIV+)
Quinolone
Thionamide
5AB
6AB
6AB
5 AB
6AB
6AB
Fréquence des effets
indésirables chez 818 pts
traités dans 5 sites de lutte
contre la TB-MR
PAS ou
Cyclosérine
4 AB de 2ème ligne
Plus on ajoute de médicaments
Plus on risque des effets secondaires
37
Approvisionnement en Médicament de 2ème ligne
Green Light committee - stratégie DOTS +
Pays non éligibles : laboratoires agréés (Lupin, Svizera,… )
– l’isoler, prévention de la transmission nosocomiale
En l’absence de chambres à pression négative
Pièce aérée, porte fermée, extraction de l’air
vers l’extérieur et non vers le couloir
Protection par des masques :
Masque chirurgical pour les patients
Masque haute protection pour le personnel
Inverse de la photo !!
Antibiogrammme des Anti TB de 1ère ligne +++, permet de savoir si on
peut intégrer 1 ou 2 AB de 1ère ligne au schéma de traitement MDR-TB
Protection des soignants +++
Le plan de l’OMS
Hôpital Mahosot Vientiane en 2002 : Aucun isolement des tuberculeux
38
7.
7.L’exemple
L’exemple du Gabon
Il ne suffit pas de diagnostiquer les MDR TB
il faut pouvoir les traiter
Le TOP 15 pour l’incidence 2007
Gabon
1,4 Millions Habitants pour 267 667 Km2
Toutes formes
de TB
TB/HIV
Le Gabon a 1 incidence TB +++
un taux important de TB/VIH
des MDR -TB …
mais n’est pas éligible
au Fonds Mondial TB
ni au GLC …
Estimation OMS TB : 5 061 cas 1,9 % de MDR TB, 98 cas
1,4 % nouveaux cas,
Déclaration PNT 2005 : 2 611
8,2 % cas traités
2006 : 3 206
2007 : 3 831
Faibles performances du PNT : 54 % de détection, 46 % de guérison
50 % de Perdus de vue
PNT peu soutenu par le Gouvernement
2 médecins pour la TB dans tout le pays !
Défaillances graves laboratoire du PNT
Hôpital militaire novembre 2005 : Bon laboratoire des mycobactéries
Les cas de MDR TB à l’HIA OBO
Mars 2006 à juin 2009 :
19 patients en échec de traitement antiTB
Culture & antibiogramme : Centre de référence des Mycobactéries
Hôpital Percy - Clamart
Techniques :
– (1) GenoType® MTBDRplus (Hain Lifescience) gènes résistance R & H
– (2) Culture milieu liquide MGIT® (Mycobacteria Growth Indicator Tube, Becton
Dickinson), antibiotiques (AB) de 1ère ligne
– (3) Culture Löwenstein méthode des proportions AB de 2ème ligne
•
Pour 7 patients,
patients porteurs de BK sensibles,
sensibles supervision et
observance ont permis la guérison
•
Mais 12 étaient des MDR TB
Collaboration avec un Laboratoire spécialisé du Nord pour tester les Anti TB de 2è ligne
39
Antibiogramme à l’HIA Percy Clamart
F 24 a TB LSD / LID BAAR + octobre 2006 Traitement (8 mois)
2RHZE / 6EH bien suivi - crachats négativés
Centre de référence du SSA pour les mycobactéries
Fin de traitement : toux - Rx : caverne axillaire droite
2éme traitement (8 mois) juillet 2007 2 SRHZE / 6EH
+ Cipro & Clarithro X 4 mois
Janvier 2008 : toux AEG Cliché anormal - suspicion de caverne
ème
3 Ttt proposé sans étude bactériologique
•Gènes de résistance à R et H
2 jours
GenoType® MTBDRplus (Hain Lifescience)
•Résistance à tous les Antibiotiques (AB) de 1 ère ligne
R, H, S, E, (Z) culture en milieu liquide MGIT® 20 jours
HIA OBO 01Février 2008 TDM : 2 cavernes LID + nodules
Examens de crachat : BAAR + culture +
•AB de deuxième ligne méthode des proportions sur milieu de Löwenstein
Sensible :
Amikacine, Kanamycine, Cyclosérine
Quinolones, PAS, Ethionamide, Linézolide
40 jours
•Traitement : Amikacine, Ofloxacine, Ethionamide *, PAS *
Coût du traitement de 18 mois : 9 500 000 F CFA = 14 500 €
Gabon non éligible au "Green Light Committee" pour les médicaments de 2è ligne à prix
préférentiel.
*Pharmacie Centrale des Hôp de Paris
1 mois hospitalisation : Crachats négatifs Cultures négatives
20.10.06
07.01.08
21.05.07
MDR TB – Les cas de l’HIA OBO
Gendarme adressé à l’HIA 28/03/08 pour recherche de résistances
après 2 traitements au centre national anti tuberculeux
Patients
Sexe
Age
VIH
Gène*
R
Amiklin
Quinolone
Z
E
Traitement financièrement
plus accessible :
2,126 Millions Fcfa
3 242 €
GenoType® MTBDRplus : MDR
Sensible à Ethambutol (E) et Pyrazinamide (Z))
Antibiogramme 2è ligne sensible à Amiklin Quinolone
1
Ez I I °
2
Ng H
3
Di P
4
Ka B I
5
Ka S
6
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7
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8
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9
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10
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Ca B *
12
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Sexe
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VIH
Gène*
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2
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3
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Ka B I °
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F32
LED
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F40
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Am E Z Ofx
26/06/07
Am Lfx Eto PAS
11/04/08
Am Lfx E Z
21/05/08
Perdu de vue
Nigéria
12/07/07
9M476 Fcfa
14 447 €
2M126 Fcfa
3 242 €
Décès avant Ttt
S E Lfx Eto
19/07/08
S E Z Ofx - Echec
Non observant
S E Z Ofx
3M262 Fcfa
4 9723 €
S E Z Lfx
Traitement
non débuté
Am Lfx E Z
Décès avant Ttt
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Sexe
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Am E Z Ofx
26/06/07
Am Lfx Eto PAS
11/04/08
Am Lfx E Z
21/05/08
Perdu de vue
Nigéria
12/07/07
9M476 Fcfa
14 447 €
2M126 Fcfa
3 242 €
Décès avant Ttt
S E Lfx Eto
19/07/08
S E Z Ofx - Echec
Non observant
S E Z Ofx
S E Z Lfx
Traitement
non débuté
Am Lfx E Z
Décès avant Ttt
* GenoType MTBDR Plus (Hain LifeScience) 11 : 5/11 résistance à l’INH non détectée
** INNO-LIPA Rif.TB 1
Coût Ttt
18 mois
Lzd
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* Cas de contamination intra familiale
ATB2ème Ligne
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Patients
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3M262 Fcfa
4 9723 €
1
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Ng H
3
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4
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5
Ka S
6
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7
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8
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9
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10
Mb E
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Ca B
12
Ng C
ATB1ère Ligne
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ATB2ème Ligne
S
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Am
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F26
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Traitement
Date de début
PAS
s
Coût Ttt
18 mois
Lzd
s
s
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F37
-
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r
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s
s
r
Am E Z Ofx
26/06/07
Am Lfx Eto PAS
11/04/08
Am Lfx E Z
21/05/08
Perdu de vue
Nigéria
12/07/07
9M476 Fcfa
14 447 €
2M126 Fcfa
3 242 €
Décès avant Ttt
S E Lfx Eto
19/07/08
S E Z Ofx - Echec
Non observant
S E Z Ofx
3M262 Fcfa
4 9723 €
S E Z Lfx
Traitement
non débuté
Am Lfx E Z
Décès avant Ttt
“Pré XDR-TB“
9/11
r
s
** Sensible aux quinolones
Résistant à Ofloxacine
40
CONCLUSIONS
Le problème de la TB reste très préoccupant, dans les pays pauvres à
forte endémicité tuberculeuse et VIH nécessitant des PNT de qualité avec
des moyens humains et matériels
Les MDR/XDR-TB sont une bombe à retardement, avec une situation
grave en Europe de l’Est et en Chine, mais aussi dans le reste de l’Asie et en
Afrique Sub Saharienne
Les médecins doivent acquérir connaissance et discipline pour dépister,
traiter correctement (PNT) et PRÉVENIR les cas de résistances
Il faut des laboratoires (Capitales, grandes villes de Province) pour la culture et
l’antibiogramme, avec une technique rapide (MGIT, Sonde génique)
Il faut obtenir des AntiTB de 2ème ligne à un prix correct (GLC)
L’espoir est la formidable mobilisation mondiale pour améliorer
le diagnostic et le traitement et lutter contre les résistances
41

Tuberculose en contexte tropical TB dans les PED

Transcription

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