Bulletin d`inscription INDIVIDUEL ET EQUIPE

Bulletin d'inscription
INDIVIDUEL ET EQUIPE
SAMEDI 1er ET DIMANCHE 2 JUIN …DEPART 10H
inscriptions avant le 20 mai 2013
INDIVIDUEL: à partir de SENIOR né(e) en 1990 et avant
NOM: ………………………………………………………
PRENOM: ……………………………………………..
DATE DE NAISSANCE :…………………………….
N° LICENCE (si licence FFA) : ………………………..
ADRESSE :
SEXE : ……………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
CODE POSTAL : …………………..
VILLE : ………………………………………………………………….
TEL: …………………………………
E.MAIL: ……………………………
RESPONSABLE DE L'EQUIPE
NOM: …………………………………
PRENOM: ……………………………………………..
SEXE : …………………
DATE NAISSANCE: ………………………..
ADRESSE: ………………………………………………………………………………
CODE POSTAL : …………………..
VILLE : ………………………………………………………………….
TEL: …………………………………
E.MAIL : ……………………………
OBLIGATOIRE POUR TOUS LES PARTICIPANTS: fournir photocopie
ATTENTION
d'une Licence Athlé Compétition, d’une Licence Athlé Entreprise, d’une Licence Athlé Running ou d’un Pass’ Running
délivrés par la Fédération Française d’Athlétisme ; d’une Licence sportive au sens de l’article L. 131-6 du code du sport délivrée uniquement par
une fédération agréée (UFOLEP...) et sur laquelle doit apparaître, par tous moyens, la non contre-indication à la pratique de l'athlétisme ou
de la course à pied en compétition. Une Licence délivrée par la Fédération Française de Triathlon, de course d'orientation, de pentathlon
moderne.Pour les autres participants,être titulaires d’un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l'athlétisme en compétition
ou de la course à pied en compétition datant de moins d'un an ou sa photocopie.
Les photocopies devront être certifiées conformes. Ces documents seront conservés par le CLIPS
Je certifie avoir pris connaissance de l'intégralité du règlement, de la charte de développement durable sur le site: clips-rlm.com
Certifié le:
Signature du coureur
INDIVIDUEL
POUR MIEUX VOUS CONNAITRE ET POUR MIEUX VOUS ACCUEILLIR
Surnom:__________________
Meilleure performance sur 24h : _________________
Nombre de participations à Roche la Molière: _________
Objectif pour cette édition: ____________
Message à transmettre pendant les 24 H: _______________________________
nombre
Coureur individuel
45 euros
Coureur par équipe
30 euros
x
Repas de clôture:
12 euros
x
Accompagnateurs
Repas de clôture:
12 euros
x
Total à régler par chèque: ordre CLIPS
PLUS AU MINIMUM 24 BOUCHONS PLASTIQUE PAR COUREUR
TOTAL
=
=
=
=
A fournir le vendredi 31 mai ou le samedi 1 juin
BULLETIN A ENVOYER A: CLIPS 24H BP 7 42230 ROCHE LA MOLIERE
Renseignements: 06 13 43 09 40
[email protected] ou [email protected]
Site: www.clips-rlm.com ou
http://24heuresderochelamoliere.e-monsite.com
SAMEDI 1er JUIN DEPART 10H
EQUIPIERS
EQUIPES DE 6 à 10 coureurs - 40 équipes maximum - inscription avant le 20 mai 2013
NOM DE L'EQUIPE:
Masculine
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Age minimum:
……………………………………………………………………………………………………………………
Féminine
Mixte
LISTE DES COEQUIPIERS
responsable de l'équipe
Nom Prénom
Sexe
Date de naissance
Équipes de 6 et 7: né(e)s en 1993 et avant. Equipes de 8 à 10: né(e)s en 1995 et avant.
Certifié exact, le ……………………………
Signature du responsable:
EXTRAITS DE LA CHARTE DE DEVELOPPEMENT DURABLE
1 - Consommation et achats responsables
2 - Communication et sensibilisation au développement durable, via internet
3 - Cohésion sociale et solidarité entre les générations
4 - Organisation respectueuse de l'environnement
5 - Protection des milieux, étude d'impact et plan de progrès
Les déchets seront triés et déposés exclusivement dans les poubelles prévues à cet effet
EXTRAITS DU REGLEMENT
ASSURANCE : Les organisateurs sont couverts en responsabilité civile par une police d’assurance en conformité avec la charte des courses hors stade. Les licenciés bénéficient
des garanties accordées par leur licence. Il incombe aux non-licenciés de s’assurer personnellement. Par son engagement, chaque coureur déclare être personnellement assuré "e"
et dégage la responsabilité des organisateurs pour tout accident physiologique survenant pendant la course ou en découlant. Les organisateurs déclinent toute responsabilité
en cas de défaillance due à un mauvais état de santé ou en cas de vol.
DROITS D’IMAGES : Les participants autorisent expressément les organisateurs de la course ainsi que leurs ayants-droit, à utiliser librement les images fixes ou audiovisuelles
sur lesquelles ils pourraient apparaître, prises à l’occasion de leur participation à l’évènement, sur tous les supports de communication.
CNIL : Conformément à la loi "Informatique et liberté" du 6 /01/78, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données personnelles vous concernant à exercer auprès :
CLIPS
BP 7
42230 ROCHE LA MOLIERE
RECOMPENSES :
La remise des prix se fera dans la halle des sports à partir de 11 h 30
Les 3 premiers(es) de chaque classement individuel (Masculin et Féminin) seront récompensé(e)s.
Chaque catégorie (hommes et femmes) sera récompensée (pas de cumul des prix).
Récompense à la première équipe : féminine, masculine et mixte.
Un lot souvenir sera distribué à chaque participant(e).
www.clips-rlm.com
Renseignements: 06 13 43 09 40
[email protected]