Neurochirurgie: la révolution discrète - Clinique Générale

n° 34 - juin 2006
N eurochirurgie:
la révolution
discrète
D eux neurochirurgiens de renom, installés en cabinet, opèrent régulière m ent à la Clinique G énérale-B eaulieu:
Le D r B ertrand D e mierre et le D r Aym en Ramadan. C e dernier a procédé à la clinique à l’implantation le 11
juin 1999 de la pre mière génération du C ervidisc . Il a réalisé avec succès, le 4 avril 2006 à la clinique et en
visioconférence, une opération utilisant pour la pre mière fois au monde la 2 e génération, dénom m é e
Discocerv, C ervidisc Evolution , sur une fe m m e de 46 ans qui souffrait d’une hernie discale cervicale sévère.
Q uant au D r D e mierre, il est le seul à G enève à procéder à l’opération qui consiste à placer une électrode
dans la colonne vertébrale, sur la moelle épinière, relié e à un petit appareil (pace maker) qui perm et d’autoréguler la douleur. Entretiens avec ces deux spécialistes.
Photo: un C ervidisc utilisé pour les opérations du type de celle réalisé e le 4 avril 2006 à la C G B. (Ldd)
M ot du directeur
REFUS DE LA CAISSE UNIQUE, ET APRÈS?
L’affaire est (provisoire m ent) entendue: le Conseil
national ne veut pas de la caisse unique com m e
solution à la gabegie actuelle de l’assurance obligatoire des soins en Suisse (LA M al). Par 109 voix
contre 61, sans contre-projet, il a dit non à l’initiative. La caisse unique est-elle enterré e pour autant?
C e n’est pas certain. A titre personnel, nous y restons favorable, dès lors que cela perm ettrait de
concentrer l’attention sur d’autres priorités.
Dans un article publié par Le Courrier du m édecin
vaudois , le porte-parole du Groupe M utuel, Yves
Seydoux, souligne les principaux argum ents qui
plaident en faveur d’une caisse unique. Il serait
dogmatique de ne pas les rappeler:
(suite page 14)
S O M M A IRE N °34
M ot du directeur
1
N eurochirurgie à la C G B
2-5
Intervie w: M
6-7
me
Chantal Buehler
H +: intervie w de M . Peter Saladin
8-9
Le robot fait le plein à Uni-Dufour 10 - 11
Conférence du Prof. D. O. Slosman 12 - 13
Com mission d’hygiène
13
2
le dossier
S P E C T A C U L A IR E S A VA N C É E S E N N E U
Ils sont quatre neurochirurgiens à pratiquer en cabinet à G enève. Deux
d’entre eux, le D r Ay m en Ra m adan et le D r Bertrand De mierre livrent ici leurs
expériences et décrivent les développe m ents de cette spécialité qui couvre un
cha m p m édical étendu et co m plexe: du trouble de l’équilibre à la m aladie de
Parkinson, de l’hé miplégie à la sclérose en plaques, les m aladies neurologiques côtoient les trau m atism es et fractures liés à un accident ou à une
dégénérescence due à l’âge. 80% des cas traités à la clinique concernent la
colonne vertébrale.
D r Aym en Ramadan:
«Une technologie de pointe
pratiqué e à la C G B»
DE
RETOUR D ’ UN IMPORTANT CONGRÈS EN CHIRURGIE À MONTRÉAL, LE DR
AYMEN RAMADAN NE CACHE PAS SON ENTHOUSIASME:
«DANS
UN AVENIR
Discocerv 17 x 13: vue générale.
PROCHE, ON PROCÉDERA À UNE INJECTION DE MATÉRIEL GÉNÉTIQUE AU
PATIENT POUR TRAITER CERTAINES PATHOLOGIES NEUROLOGIQUES.»
D r Aym en Ramadan, quelles sont vos spécialités et quels cas rencontrez-vous le plus fréque m m ent?
D AY M E N R A M A D A N : «J’ai longte mps pratiqué en
neurochirurgie aux H U G. Il est évident que les
pathologies, en cabinet, sont différentes. M a
spécialité est la colonne vertébrale qui représente l’essentiel des 200 opérations que j’effectue en moyenne annuelle. Je pratique ce
que l’on appelle la chirurgie du rachis. Q u’il
s’agisse de fixation ou de greffe, la chirurgie a
réalisé d’énorm es progrès techniques au cours
des quinze dernières anné es. O n traite aujourd’hui des instabilités et la dégénérescence. La
fixation ou les greffes, par vis transpédiculaires
et tiges ou plaques ne sont plus des problè m es
en chirurgie mais ce qui change et peut poser
problè m e, c’est le choix des matériaux. D e
plus, le progrès fondam ental actuel est l’alternative à la fusion qui va bientôt nous perm ettre
R
de conserver la mobilité par des prothèses
mobiles. Le neurochirurgien est tout à la fois un
chirurgien du nerf, du cerveau et de la moelle
épinière, et dans “l’ossature “ qui contient tout
ce magnifique systè m e nerveux, il y a la mobilité de toute la colonne vertébrale. Je vais prochaine m ent publier un chapitre dans un ouvrage collectif international consacré au re mplacem ent du disque intervertébral par un disque artificiel et mobile (Discocerv, C ervidisc Evolution).
La technologie avance à pas de géant: les prothèses, à l’origine en m étal, sont aujourd’hui en
titane entourant le polyéthylène. C’est plus
souple mais moins résistant à l’usure que la
céramique.»
L’âge est-il un facteur important?
D AY M E N R A M A D A N : «Evide m m ent, pas de prothèse possible pour le mom ent dans les cas de
traumatism e. La pathologie de la hernie discale
R
le dossier
U R O C H IR U R G I E
PORTRAIT-EXPRESS
DU DR AYMEN RAMADAN
N é en 1952 au Caire, Aym en Ramadan est marié et père de six
enfants. Il effectue écoles primaire et secondaire à G enève ainsi que
ses études de m édecine (1971-78). Il obtient son doctorat en 1985.
F M H en neurochirurgie en 1986. O utre G enève et Yverdon, il se
form e à Londres et à Sydney. Il est chef de clinique aux H U G de 1983
à 1988. Il ouvre son cabinet privé à G enève fin 1988. Il pratique le tennis et le football et se dit fan de voyages et de culture.
ne connaît pas un âge précis: cela va de 13 à 90
ans pour les extrê m es. C ertains patients souffrent de tasse m ents vertébraux (ostéoporose) à
40 ans alors que d’autres personnes de 70 ans
ne présentent aucun symptôm e. Les facteurs
génétiques ou héréditaires jouent-ils un rôle en
la matière? C’est un mystère et l’on pourrait
aussi bien répondre oui, non ou peut-être. C e
qui est certain, c’est que d’importants progrès
seront réalisés dans un proche avenir grâce à la
biogénétique. C ela aura des conséquences
dans la pratique actuelle de la neuroradiologie
int erv e ntionn elle . La Cliniqu e G é n éraleB eaulieu a une expérience certaine des nouvelles technologies neuroradiologiques et chirurgicales, c’est la raison pour laquelle j’y opère
avec beaucoup de satisfaction.»
À quelles expériences pensez-vous en particulier? Le laser?
D AY M E N R A M A D A N : «Une pre mière a été effectu é e à la Cliniqu e G é n érale-B e aulie u, e n
octobre 1994 déjà, grâce à la technique du
laser. Nous le devons d’ailleurs au D r Jacques
Saunier, orthopédiste, qui avait déjà com m encé
à utiliser le laser pour le genou. J’en ai profité
pour réaliser une opération mini-invasive: le
disque enlevé au moyen du laser avait été
opéré sous anesthésie locale. Les véritables
indications e n re ste nt n é anm oins limit é e s.
D’autres opérations délicates ont été réalisé es
avec succès à la Clinique G énérale-B eaulieu, en
n e urochirurgie: hypophys e cto mie par voie
transphénoïdale et anévrism e intracrânien non
rupturé. Le bloc opératoire de la clinique perm et
en principe une neurochirurgie “légère “ , par
opposition à d e s soins int e nsifs lourds.
R
J’espère bientôt pouvoir utiliser la robotique
pour c ertain e s op érations du c erv e au. C e
m ê m e robot est déjà utilisé par les urologues.
J’ai procédé à la clinique à l’implantation le 11
juin 1999 d e la pre mière g é n ération du
C ervidisc . C ette prothèse cervicale mobile,
développé e en collaboration avec un ingénieur
suisse, a déjà 7 ans et est aujourd’hui utilisé e
dans plusieurs pays europé ens. Nous avons
réalisé avec succès, le 4 avril 2006 à la clinique
et en visioconférence, une opération utilisant
pour la pre mière fois au monde la 2 e génération
– dénom m é e Discocerv, C ervidisc Evolution –
sur une fe m m e de 46 ans qui souffrait d’une
hernie discale cervicale sévère. Ses douleurs
ont aujourd’hui disparu. Le travail d’équipe du
bloc opératoire et de l’ense mble de la clinique a
été tout à fait re marquable.»
Vous pratiquez égale m ent à l’étranger, en particulier au Soudan, à Khartoum. Pourquoi?
D AY M E N R A M A D A N : «Je suis d’origine égyptienne, arrivé à l’âge de 6 ans à G enève. J’ai été
form é en neurochirurgie sous les ordres du
Professeur Aloïs W erner, qui va fêter ses 90
ans en juillet et à qui je tiens à rendre un grand
coup de chapeau. J’ai été à l’origine de l’installation de M édecins du M onde , ici, à G enève.
M on engage m ent au Soudan, où je m e rends
régulière m ent, s’inscrit dans un souci éthique
de pratiquer une m ê m e m édecine de qualité
qu’en Europe. Le matériel y est encore trop
simple, et surtout le délai d’attente trop long:
jusqu’à deux ans suivant la pathologie! M on
rêve est de pouvoir un jour réaliser à Khartoum,
où par ailleurs j’enseigne, les m ê m es opérations qui peuvent s’effectuer ici.» ■
R
3
4
le dossier
S P E C T A C U L A IR E S A VA N C É E S E N N E U
D r B ertrand D e mierre:
«La C G B offre des
conditions optimales»
A PRÈS
AVOIR LONGTEMPS PRATIQUÉ SA DISCIPLINE EN MILIEU UNIVERSITAI-
RE, LE DR BERTRAND DEMIERRE, NEUROCHIRURGIEN , A CHOISI, VOICI BIENTÔT
12 ANS, DE PRATIQUER EN CABINET. PLUS DE 2’000 INTERVENTIONS RÉALISÉES AU COURS DES 11 DERNIÈRES ANNÉES, AVEC EN MOYENNE 150 À 200
OPÉRATIONS PAR AN DONT LA MAJEURE PARTIE À LA CLINIQUE GÉNÉRALEBEAULIEU .
D r D e mierre, quelles sont les caractéristiques
qui distinguent votre pratique en cabinet privé
par rapport aux activités de recherche que vous
exerciez au C M U?
D B ERTRA N D D E MIERRE : «La carrière universitaire
est longue pour un neurochirurgien: de m es
débuts en m édecine jusqu’au privat-docent en
1992, ce ne sont pas moins de 16 anné es de
formation. J’ai ouvert mon cabinet en 1994, ce
qui correspondait à mon désir d’être au plus
près de m es patients et de m e décharger d’une
partie administrative, assez lourde en milieu
universitaire. Il était devenu plus difficile de pratiquer tout en s’intéressant à la recherche fondam entale. En cabinet privé, on s’occupe moins
de chirurgie crânienne, cas qui reviennent aux
urgences des H U G en majeure partie. Les responsabilités du neurochirurgien en privé sont
lourdes: nous som m es seuls pour établir l’indication opératoire, lors de l’opération proprem ent dite et pour assurer, en quelque sorte, le
“ service “ postopératoire. Nous som m es quatre
neurochirurgiens en cabinet dans le canton de
G enève, soit un pour 100'000 habitants. Les
neurochirurgiens des H U G procèdent de leur
côté de 1’000 à 1'500 opérations par an en
moyenne dont 60 % environ d’opérations rachidiennes.»
R
PORTRAIT-EXPRESS DU
DR BERTRAND DEMIERRE
N é e n 1951 à
G e n è v e , B ertrand
D e mierre est marié
e t p ère d e trois
enfants. Il a effectué ses études de
m é d e cin e
à
Genève
(19711978) et a obtenu
son doctorat 1979.
F M H en neurochirurgie en 1987, il a
complété sa formation à Paris, Zurich et
Göttingen. Il a effectué des stages aux
Etats-Unis et au Canada avant d’être nom m é
chef de clinique aux H U G (1986-1991).
M édecin adjoint (1992-1994), il est privatdocent en 1992. Il ouvre son cabinet privé à
G enève fin 1994. A mateur de tennis, de
football et de Formule 1, le D r D e mierre
apprécie les voyages et la lecture.
Q uels sont les cas que vous traitez le plus fréque m m ent et quelles sont les caractéristiques
de vos patients?
D B ERTRA N D D E MIERRE : «80 % des dossiers
concernent la colonne vertébrale, 10 % le crâne
et 10 % relèvent de la chirurgie de la douleur. Il
s’agit dans cette dernière catégorie de la névralgie du trijum eau ainsi que de douleurs dans un
m e mbre inférieur par lésion du nerf sciatique.
C e genre de problè m es survient parfois après
une opération du dos. Je suis le seul à G enève
à procéder à l’opération qui consiste à placer
une électrode dans la colonne vertébrale, sur la
moelle épinière, relié e à un petit appareil (pacemaker) qui perm et d’autoréguler la douleur.
C ette électro-stimulation est une technique qui
s’est développé e dans les anné es 70, technique que j’ai acquise à Zurich. Il s’agit d’une
chirurgie du symptôm e mais pas de la cause. Il
n’existe pas aujourd’hui de traite m ents pharmacologiques adéquats. Dans la majorité des cas,
la décision d’opérer intervient après des investigations radiologiques. L’une des caractéristiques des patients actuels, c’est leur âge: il y a
30 ans on n’opérait qu’avec réticence après
R
le dossier
U R O C H IR U R G I E
arthrose lombaire alors qu’un hom m e jeune
présentera plus fréque m m ent les symptôm es
d’une hernie discale. Les techniques vont encore beaucoup évoluer d’ici 5 à 10 ans, avec des
substances qui perm ettront de recré er un véritable disque cervical ou lombaire. Il est vraise mblable aussi que les greffes se développeront au niveau du cartilage avec la prise en
compte du code génétique du patient.»
Q uelles sont vos relations avec la Clinique
G énérale-B eaulieu où vous opérez régulièrem ent?
D B ERTRA N D D E MIERRE : «Elles sont excellentes.
Le bloc opératoire de la Clinique G énéraleB eaulieu offre des conditions optimales. Les
équipes sont professionnelles à tous points de
vue et, de surcroît, l’ambiance est très bonne.
C e qui n’est pas un détail, en sachant que la
duré e d’une opération de la colonne vertébrale
varie entre 45 à 90 minutes et qu’une fusion ou
une implantation varie entre 3 et 5 heures.» ■
R
Le D r D e mierre est le seul à G enève à placer une électrode dans la colonne
vertébrale, sur la moelle épinière, relié e à un petit appareil (pace maker) qui
perm et d’autoréguler la douleur.
75 ans. Aujourd’hui, pour une colonne lombaire,
on hésite à 90 ans… La chirurgie rachidienne
est la plus pratiqué e et on a réalisé d’énorm es
progrès liés à l’appareillage et aux implants,
notam m ent sous la form e de vis dans le dos ou
prothèse discale.»
Dans quels autres cas opératoires ces progrès
se manifestent-ils?
D B ERTRA N D D E MIERRE : «C’est une évolution qui
a connu des cas spectaculaires. Pensons à la
hanche: à une certaine époque, on la collait ou
on la fusionnait. D epuis les anné es 70-75, la chirurgie a opté pour la hanche artificielle. Dans
notre domaine, celui de la colonne vertébrale,
ces progrès se sont manifestés avec la prothèse discale.
R
Les difficultés opératoires sont lié es à la nature
des lésions, souvent irréversibles, des nerfs.
Un nerf sciatique comprend des centaines de
fibres, cela vous indique la complexité du traitem ent. B eaucoup de progrès ont été réalisés
dans le traite m ent de maladies dégénératives
com m e la maladie de Parkinson. Les affections
rachidiennes constaté es concernent aussi bien
les hom m es que les fe m m es mais une dam e
âgé e souffrira potentielle m ent davantage d’une
D es technologies au service de la lutte contre la douleur (docum entation M edtronic).
5
6
intervie w
M A D A M E CH A N TAL B U EHLER , RESPO N S
G ESTIO N DES PATIE N TS
De l’accueil des patients
au contrôle de gestion
LE
TRAIT D ’ UNION POURSUIT SA SÉRIE D ’ENTRETIENS AVEC LES CADRES DE
LA DIRECTION DE LA CLINIQUE AVEC CHANTAL BUEHLER, RESPONSABLE DU
DÉPARTEMENT FACTURATION , COMPTABILITÉ, CONTENTIEUX ET DE LA GESTION ADMINISTRATIVE DES PATIENTS, RÉCEPTION ET RÉSERVATION . ELLE
PEUT COMPTER SUR UN EFFECTIF DE VINGT COLLABORATRICES ET COLLABO RATEURS POUR S ’ OCCUPER DE CES TÂCHES, RENDUES ENCORE PLUS COM PLEXES CES DERNIÈRES ANNÉES, DEPUIS L’INTRODUCTION DE LA LAMAL.
Chantal Buehler, en quoi consiste votre principale mission?
C H A NTAL B U E HLER: « M a fonction principale de
contrôleur de gestion a pour but d’établir des
indicateurs perm ettant de vérifier que l’entreprise fonctionne conform é m ent aux objectifs que
la Direction générale et/ou le conseil d’administration se sont fixés. Il s’agit égale m ent de réaliser des budgets prévisionnels, d’élaborer les
outils nécessaires au suivi des résultats, d’analyser des écarts existant entre les prévisions et
la réalité, toutes ces informations re montant à la
Direction générale qui peut alors s’engager sur
un plan correctif si nécessaire ou qui peut les
utiliser pour anticiper de nouvelles stratégies
d’investisse m ents par exe mple. La clôture de
l’exercice comptable est fixé e au 31 déce mbre
de chaque anné e et consiste à élaborer le bilan
et le compte de pertes et profits de la clinique
pour lesquels je suis assisté e de deux comptables, M m es D elachenal et Sigg. Après la révision, les comptes sont soumis à la Com mission
des finances puis au conseil d’administration.
Après approbation, les actionnaires sont invités
à l’asse mblé e générale annuelle et sont inform és des résultats financiers de la clinique. J’ai
égale m ent la responsabilité de finaliser la statistique m édicale et administrative, donné es confidentielles et anonym es, concernant les traitem ents effectués sur chaque patient au bloc opératoire, à la maternité et à l’unité de m édecine
qui sont com muniqué es annuelle m ent à l’ O ffice
fédéral de la statistique.»
PORTRAIT DE CHANTAL BUEHLER
N é e en France, originaire du canton de B erne,
Chantal Buehler est double nationale, suisse et française. Après un bac philo option mathé matiques à
B esançon, elle y effectue des études en agronomie et zootechnie et
poursuit une formation
en Suisse dans la gestion financière et administrative de l’entreprise.
Sa carrière professionnelle dans ce domaine
dé marre en 1986 au sein
d’une entreprise d’horlog erie – le s
m ontre s
Rotary –, avant de se
poursuivre en 1991 dans une étude internationale
d’avocats, Baker & M cKenzie, dont le siège est à
Chicago. Chantal Buehler débute à la clinique
G énérale-B eaulieu en 1997, en qualité de contrôleuse de gestion.
En 1998, elle est nom m é e responsable du départem ent facturation, comptabilité et salaires. A ces responsabilités s’ajoute, en 2004, celle de responsable
de la gestion administrative des patients. Elle
intègre cette anné e-là le Comité de direction.
A matrice de VTT, Chantal Buehler a une passion : les
primates ou grands singes, com m e les gorilles, et
l’Afrique où elle s’évade lors de ses vacances d’où
elle rapporte des photographies – et des impressions – saisissantes. Un coup de foudre m êlé à une
nécessaire prise de conscience d’une disparition
annoncé e.
Vos services s’occupent de toute la partie administrative du client, depuis son admission à la
facturation finale. Concrète m ent, com m ent cela
se traduit-il?
C H A NTAL B U E HLER : « Q uotidienne m ent, la prise
en charge des patients consiste, en pre mier
lieu, pour le service de réservation, à ouvrir un
dossier et à réserver une plage opératoire, dès
réception de la de mande d’un chirurgien ou
d’un m édecin, tandis que le service de la réception se charge de réserver un lit. C e dossier fait
l’objet d’une vérification administrative com m e
par exe mple la couverture de l’assurance du
patient, ce qui nécessite, par souci d’efficacité
et gain de te mps, un bon réseau relationnel
auprès des assurances. Si, pour divers motifs
contractuels, le patient n’est pas pris en charge
par son assurance pour une hospitalisation dans
une clinique privé e, nous élaborons une esti-
A BLE C O MPTA BILITÉ , C O N TE N TIE U X ET
mation et certains patients prennent à leur charge les frais non re mboursés. En effet, l’assuré
n’a pas toujours connaissance des conditions
générales de son assurance complé m entaire,
ainsi, il nous appartient de lui apporter une aide
efficace afin de faciliter ses dé marches administratives.
Les limitations de séjour deviennent drastiques,
mais nous n’intervenons jamais sur ce facteur
puisque dans notre systè m e privé, seul le
m édecin a le pouvoir décisionnel. N éanmoins,
nous devons inform er le patient, lorsqu’il se fait
adm ettre dans notre établisse m ent, des décisions de son assureur, si des restrictions existent et nous som m es bien conscients de l’angoisse que cela procure chez une personne qui
n’a pas choisi sa maladie.
Lorsque la caisse-maladie prend en charge le
traite m ent de son assuré à la clinique, nous
essayons, autant que possible, de procéder à
l’envoi de la facture de soins au plus tard dix
jours après le départ du patient, afin de respecter les critères de qualité de S wiss Leading
Hospital. M on objectif est aussi de veiller au
re sp e ct d e s conv e ntions sign é e s e ntre la
Clinique G énérale-B eaulieu et les caisses-maladie des assurés suisses et des organisations
internationales. Nous devons pouvoir tout justifier, notam m ent le prix du matériel utilisé au
bloc opératoire où des milliers d’articles sont
référencés. Nous som m es très attentifs à appliquer correcte m ent les tarifs selon les conventions.
La Clinique G énérale-B eaulieu est m e mbre
d’une coopérative d’achats, la C A D ES. C ette
c e ntrale d’achats p erm e t d’obt e nir d e
m eilleures conditions sur le prix des marchandises tant hôtelières que m édicales, tout en
préservant la qualité de nos produits et de nos
prestations. Par conséquent, le patient et son
assuranc e b é n é ficie nt é gale m e nt d e notre
dé marche et de nos efforts en term e d’économicité de traite m ent.»
intervie w
tion continue dans la prise en charge administrative du patient. Les re marques positives
contribuent à la motivation de l’équipe et sont
vectrices d’une certaine fierté de travailler à la
Clinique G énérale-B eaulieu.
C es échanges entre les collaborateurs m e perm ettent de mieux faire partager les préoccupations de chacun. Nous pouvons aussi mieux
appréhender les problè m es qui peuvent survenir avec les caisses-maladie et développer des
procédures. M a responsabilité, à l’égard du
Comité de direction dont je suis m e mbre,
s’étend égale m ent au service informatique qui
s’implique dans tous les secteurs de la clinique.»
Q uelles sont les principales nouveautés et perspectives pour 2006?
Com m ent se répartissent les m e mbres de vos
services?
C H A NTAL B U E HLER : «Nous avons plusieurs projets en chantier en rapport avec nos objectifs
Q ualité. Parmi les plus significatifs, je citerais le
nouveau logiciel informatique de planification
des salles du bloc opératoire et la suppression
du support papier au bénéfice d’une utilisation
plus systé matique d’écrans et de claviers perm ettant, à des endroits stratégiques, de suivre
les activités. C ela peut apporter égale m ent une
am élioration dans l’organisation interne du travail. C e logiciel de planification facilitera la program mation des huit salles du bloc opératoire.
En effet les critères et les facteurs organisationnels sont multiples. Je pense en pre mier
aux ressources humaines, au tande m chirurgien-instrum entiste(s), au te mps de nettoyage
entre chaque intervention, à la stérilisation des
instrum ents, à la disponibilité du matériel lourd,
etc. Enfin ce program m e perm ettra d’élaborer
facile m ent de nouveaux tableaux de bord tels
que l’occupation des salles, indicateur utile à la
gestion des horaires des équipes.
Nous devons finaliser égale m ent la transmission électronique des factures TarM ed qui
concernent les instituts de radiologie et de
m édecine nucléaire, à un centre qui les dirigera
vers les assureurs.
C H A NTAL B U E HLER : «Je suis responsable de vingt
personnes au total. Le service de la réception
compte huit collaborateurs, celui de la réservation trois et celui de la facturation et des garanties en comprend cinq. Trois personnes travaillent à la comptabilité de la clinique et une
personne gère le service des débiteurs. D es
m e mbres de chaque service participent à un
colloque m ensuel. Chaque mois, nous analysons les re marques négatives du questionnaire
patient M econ qui nous concernent, et nous
nous en inspirons pour apporter une am éliora-
Le service informatique a égale m ent développé
un systè m e de transmission des réservations
via le site internet de la clinique. Les m édecins
y trouvent nos formulaires types et reçoivent
un e-mail qui confirm e que leur de mande a été
traité e. C’est un processus qui se m et en place
graduelle m ent, tous les cabinets m édicaux
n’utilisant pas de manière systé matique internet ou la m essagerie électronique. Notre service informatique se tient à la disposition des
m édecins qui désirent s’inform er des avantages de cette nouvelle possibilité.» ■
7
8
politique santé
IN TERVIE W DE M . PETER S ALA DIN , PRÉS
«Les patients doivent
avoir le libre choix»
PRÉSIDENT DE H+, L'ASSOCIATION
NATIONALE DES HÔPITAUX DE SUISSE, M .
PETER SALADIN A BIEN VOULU ACCORDER UNE INTERVIEW À TRAIT D' UNION
QUI ABORDE LA POLITIQUE DE LA SANTÉ EN SUISSE.
M onsieur Peter Saladin, vous présidez H + , l’association nationale des hôpitaux de Suisse, qui
regroupe les établisse m ents tant publics que
privés. La Suisse consacre plus de 50 milliards
de francs par an à la santé. Q uelles sont vos
propositions les plus urgentes à l’adresse du
Conseil fédéral et du Parle m ent, pour fixer les
conditions-cadres de notre systè m e de santé?
P ETER S ALA DIN : «Tout d’abord, il faut introduire
des forfaits par cas (DRG) liés aux prestations et
basés sur l’ense mble des coûts, investissem ents et formation professionnelle compris,
afin d’obtenir une transparence et une comparabilité maximales entre les prestations des différents hôpitaux. C ela implique le passage du
finance m ent des établisse m ents au financem ent des prestations. H + attend de cette étape
im portant e e n m atière d e ré vision qu’ elle
conduise à une spécialisation des hôpitaux, à
une m eilleure mise en réseau des établissem ents et à la coordination de leur offre. C’est
ce que nous montrent des expériences réalisé es à l’étranger.»
PORTRAIT DE PETER SALADIN,
DR RER. PUBL.
D e puis 1998,
P e t er Saladin
assure la fonction d e pré sident de H + Les
H ôpitaux
de
S u i s s e ,
l’Association
suiss e
des
hôpitaux,
cliniques et établisse m ents
m é dicosociaux
publics et privés.
D e 1990 à 2003, il était à la tête de la direction de l’Hôpital de l’Île à B erne, après avoir
travaillé, entre 1986 et 1989, en tant que
secrétaire général du D éparte m ent fédéral
de l’économie à B erne. Entre 1969 et 1986,
Peter Saladin a exercé diverses fonctions au
sein de l'O ffice fédéral des affaires économiques extérieures (D F E) dans le domaine
de la politique internationale en matière de
développe m ent, d’économie et de com m erce, notam m ent celles d’attaché financier
auprè s d e l’a m bassad e d e Suiss e à
Washington D.C. (USA) et de président de la
Com mission pour la garantie contre les
risques à l’exportation.
Vous l’avez relevé, la Suisse ne dispose pas
encore d’une base constitutionnelle qui fixe les
règles du jeu à long term e en matière de politique de la santé. Elle dispose d’une base commune d’assurance, la LA M al. Q ue souhaite H +
au sujet de l’assurance de base et com m ent
éviter qu’une nouvelle révision ne conduise
encore à l’échec?
pétences entre la Confédération et les cantons
–, il n’existe aucune base constitutionnelle. La
LA M al influence toutefois l’offre de soins, sans
pour autant tenir compte des défis de la m édecine liés à l’évolution de l’état de santé de la
population et aux progrès de la m édecine, des
techniques m édicales et du secteur pharmaceutique, qui entraînent notam m ent un glissem ent des soins du domaine stationnaire vers le
domaine ambulatoire. Il est grand te mps de
fixer des objectifs clairs en matière de politique
de la santé, afin de pouvoir agir de manière
ciblé e.»
P ETER S ALA DIN : «La LA M al concerne l’assurance-maladie. Pour ce qui est de la régle m entation du systè m e de santé dans son ense mble –
avec des objectifs, des stratégies et une répartition correspondante des tâches et des com-
H + est-elle favorable à une régionalisation du
systè m e de santé? C ette solution est-elle compatible avec notre systè m e politique fédéraliste? Q ue pensez-vous de la rivalité entre les
régions en matière d’équipe m ent hospitalier?
SIDE N T DE H +, LES H ÔPITA U X DE S UISSE
P ETER S ALA DIN : « O n observe une certaine régionalisation et de nombreux accords vont déjà
dans ce sens. La collaboration entre les hôpitaux universitaires de G enève et de Lausanne,
de m ê m e que la mise en place d’une centrale
d’achats com mune pour la Suisse romande en
sont de bons exe mples. Il s’agit maintenant de
systé matiser ces efforts et de les adapter de
manière cohérente aux processus liés aux
patients. D’une part, la mobilité de la population
ne cesse d’augm enter, de l’autre, les habitudes
et les comporte m ents de cette dernière envers
le systè m e de santé évoluent, et cela indépendam m ent des frontières cantonales, voire nationales.
Les hôpitaux sont de grandes entreprises complexes, qui ont besoin d’une grande marge de
man œ uvre entrepreneuriale pour garantir une
qualité élevé e et assurer leur rentabilité, ainsi
que pour suivre l’évolution de la m édecine et de
la recherche. Est-il vraim ent judicieux que les
cantons gèrent eux-m ê m es de telles grandes
entreprises et influencent m ê m e, bien souvent,
les décisions opérationnelles? Compte tenu du
futur finance m ent basé sur les prestations et
des change m ents évoqués ci-dessus, le rôle et
les tâches des cantons évolueront eux aussi.
Un exe mple: au cours de ces 10 dernières
anné es, la duré e des séjours hospitaliers a
considérable m ent diminué. Les cantons ont
essayé d’orienter cette évolution en supprimant
des lits ou par le biais d‘investisse m ents.
M algré cela, la duré e d’hospitalisation est toujours relative m ent élevé e en Suisse, en comparaison internationale. Les m écanism es de pilotage n’ont donc pas eu l’effet escompté. Les
cantons continueront certaine m ent d’influencer
les conditions-cadres de l’offre de soins et de
jouer un rôle central dans la politique des assurances-maladie et sociales.
La coordination de l’offre de soins se fera à
l’ é ch elle d e ré gions supracantonale s, qui
re ch erch eront un é quilibre optim al e ntre
concurre nc e e t collaboration au s ein d e
réseaux. Les hôpitaux pourront être concurrents au niveau des soins de base, mais collaboreront au sein de réseaux dans le domaine
des spécialités. La Suisse représente une petite région, en matière d’offre de soins: il n’existe, par exe mple, qu’un seul centre pour grands
brûlés dans toute la Suisse. En revanche, tout
politique santé
9
hôpital disposant de l’équipe m ent adéquat est
en m esure d’opérer une appendicite. Pour une
telle intervention, les patientes et les patients
devraient pouvoir choisir libre m ent l’établissem ent. L’offre quantitative m ent et économiquem ent judicieuse doit toutefois être définie par
chaque hôpital, et non par la force de décisions
politiques.»
La concurrence entre secteur public et secteur
privé est faussé e par les subventions que les
cantons accordent, notam m ent aux patients
hospitalisés en catégorie privé e dans un établisse m ent public. Q uelle est votre réaction?
P ETER S ALA DIN : «Dans un systè m e basé sur les
pre stations, le s hôpitaux publics e t priv é s
devraient être traités sur un pied d’égalité. Les
hôpitaux doivent pouvoir se m esurer à arm es
égales: m ê m es droits d’admission et de re mbourse m ent, mais aussi m ê m es devoirs d’admission et de re mbourse m ent. D es forfaits par
cas liés au diagnostic (DRG) apporteront pour la
pre mière fois une transparence et une véritable
comparabilité. Ensuite, les tarifs fédéraux pourront être supprim és et re mplacés par des prix.
Les patients doivent avoir le libre choix de l’établisse m ent.»
Pour conclure, M . Saladin, le systè m e de santé
suisse va-t-il pouvoir se réform er ces prochaines anné es ou faudra-t-il encore attendre
d’autres détériorations, notam m ent de prix,
pour qu’une solution s’impose?
P ETER S ALA DIN : «La situation est grave, mais pas
dramatique. Les hôpitaux disposent de beaucoup de possibilités pour influencer le systè m e
de santé. Pour cela, le dialogue entre les responsables des hôpitaux et les autorités politiques est très important. En revanche, il n’est
pas établi si les autres acteurs sont eux aussi
prêts à participer aux change m ents depuis longte mps nécessaires, dans le cadre de la révision
de la LA M al actuelle m ent en cours. Les hôpitaux ont en tout cas intérêt à introduire un finance m ent lié aux prestations. Dans le cas contraire, le systè m e de santé restera prisonnier de
structures non optimales, ce qui n'est dans l’intérêt ni des contribuables, ni des patients. La
régionalisation de l’offre de soins est suscep-
10
compte rendu
C O N FÉRE N CE PU BLIQ U E D U 27 AVRIL 2006:
Le robot attire la foule
à Uni-Dufour
O RGANISÉE CONJOINTEMENT PAR LA SOCIÉTÉ COOPÉRATIVE MÉDICALE DE
(SMB) ET LA CLINIQUE GÉNÉRALE-BEAULIEU, LA CONFÉRENCE
PUBLIQUE ORGANISÉE LE 27 AVRIL À UNI-DUFOUR SUR LE THÈME «LA CHIRURGIE À L’ÈRE DE LA ROBOTIQUE» A ATTIRÉ LA FOULE. D ’ UNE CAPACITÉ DE 300
PERSONNES, LA SALLE ÉTAIT COMBLE POUR ÉCOUTER LES QUATRE INTERVENANTS: D JEAN SAUVAIN , D CHARLES-HENRY ROCHAT, PRÉSIDENT DE LA SMB,
D YVES RACLOZ ET LE PROFESSEUR LUC SOLER, DE L’IRCAD À STRASBOURG .
BEAULIEU
R
R
R
Un public venu nombreux et attentif.
Anim é e avec brio par la
journalist e scie ntifiqu e
de
L’ H e bdo ,
M me
Elisabeth Gordon, cette
conférence avait fait l’objet d’une com munication
pré alable – publicit é ,
com muniqué de presse,
notam m ent. La Tribune
d e G e n è v e , dans son
édition du 27 avril, a évoqu é la th é m atiqu e e t
annoncé la conférence.
Le directeur de la Clinique G énérale-B eaulieu, Philippe
Cassegrain, a répondu aux questions relatives à la gestion du robot.
Les H U G ayant fait à leur
tour l’acquisition d’un
robot Da Vinci®, trois ans
aprè s la cliniqu e , le
cont e xt e é tait int ére ssant à plus d’un titre. La
Tribune de G enève du 3
mai a d’ailleurs publié
un e ré action du D r
St é phan e Rohn er, «au
nom d’un groupe d’urologu e s F M H », plutôt
réactif à la chirurgie robotisé e, sous la form e
d’une lettre de lecteur.
ENTHOUSIASME GÉNÉRAL
Les interventions des quatre conférenciers,
tous très expérim entés, étayé es par des projections saisissantes ont plutôt soulevé l’enthousiasm e de l’assistance. Plusieurs anciens
patients des trois chirurgiens présents, qui opèrent au moyen de la chirurgie laparoscopique
robotisé e avec succès, ont té moigné de leur
satisfaction. Les nombreuses questions soulevé es ont aussi souligné les fortes attentes du
public à l’égard des nouvelles technologies
m édicales.
Le D r Charles-H enry Rochat a rappelé que l’intérêt pour le robot s’était tout d’abord manifesté au sein de la S M B, société coopérative à but
non lucratif, destiné e à promouvoir le progrès
de la m édecine libérale et qui comprend plus de
220 m édecins m e mbres. La pre mière opération, en collaboration avec l’IRC A D, s’est déroulé e fin 2002 déjà à la Clinique G énérale-B eaulieu
qui fit l’acquisition du robot Da Vinci® en septe mbre 2003. Q uelques 300 opérations ont été
«LA
CHIRURGIE À L’ ÈRE DE LA RO B O TIQ U E »
compte rendu
11
Les conférenciers lors de la conférence publique du 27 avril, en compagnie de la journaliste Elisabeth Gordon.
effectué es à ce jour à la clinique, dans les
diverses spécialités concerné es. La clinique
abrite le C entre romand de chirurgie laparoscopique robotisé e.
Le D r Jean Sauvain a brossé un rappel historique complet du développe m ent de cette technologie m édicale de pointe, mini-invasive et
considérable m ent plus confortable tant pour le
patient que pour le chirurgien. Après l’exposé
du D r Charles-H enry Rochat sur l’application de
la robotique en urologie, le D r Yves Racloz, spécialiste de chirurgie viscérale, a expliqué les raisons de son enthousiasm e pour cette «technique reproductible» qui perm et d’explorer la
cavité abdominale com m e jamais auparavant.
RÉALITÉ VIRTUELLE:
IMAGES SAISISSANTES
Le Professeur Luc Soler a égale m ent impressionn é l’assistanc e . C h erch e ur à l’Institut d e
R e ch erch e contre le s C anc ers d e l’ A ppareil
Digestif (IRC A D) à Strasbourg, il est renom m é
dans le domaine de la réalité virtuelle et augm enté e. Le film projeté et com m enté par ses soins a
illustré l’énorm e potentiel encore à venir de la chirurgie robotisé e. Vers quel futur allons-nous?
A c e tt e qu e stion, e t non sans hu m our, le
Professeur Soler répond que si le robot pourrait
un jour contrôler l’acte opératoire, le systè m e
quant à lui restera toujours sous le contrôle du
praticien. Q ue le «groupe d’urologues» susm entionné se rassure. ■
12
compte rendu
C O N F ÉRE N C E S A LLE B E A U LIE U LE 6 M A I
« Q uand risquons-nous de
faire plus de mal que de bien ?»
SUCCÈS DU SECOND SYMPOSIUM ORGANISÉ SUR LES TECHNOLOGIES DANS LA
PRATIQUE MÉDICALE QUOTIDIENNE, SAMEDI 6 MAI DERNIER, À LA SALLE BEAULIEU DE LA CLINIQUE. À L’INVITATION DU DR LAURENCE DE CHAMBRIER ET DU
PROFESSEUR DANIEL O. SLOSMAN, DIRECTEUR DE L’INSTITUT DE MÉDECINE
NUCLÉAIRE, LES PARTICIPANTS ONT PU SUIVRE QUATRE CONFÉRENCES DE
HAUTE TENUE. UNE RICHE MATINÉE DANS UNE AMBIANCE CONVIVIALE.
Au program m e, après l’introduction du D r
Laurence de Chambrier, «Utilité et futilité, où
mettre la limite?» du D r Samia Hurst, «De l’utilité
ou l’inutilité des m esures quantitatives dans
l’imagerie» par le Professeur Daniel O. Slosman,
«Les marqueurs sanguins tumoraux: quand fontils plus de mal que de bien? Le cas du PSA» par
le Professeur Pierre Chappuis, «Bilan de la
dé m ence: so w hat?» par le D r Jean-M arie
Annoni. Les conférences ont été suivies par les
questions des participants et une conclusion
tenue par le D r Magali Guetty-Alberto.
INTERVENTION DU PROFESSEUR SLOSMAN
Une synthèse de ces quatre conférences, en
une page, serait périlleuse. Aussi, nous évoquerons celle tenue par le Professeur Daniel O .
Slosman, qui nous offre l’opportunité de mieux
comprendre le travail réalisé à l’Institut de
M édecine Nucléaire (IM N), sis dans la clinique.
Pourquoi m esurer l’image et com m ent gérer
cette information quantitative? C es deux questions perm ettent au Professeur Slosman d’introduire l’ostéodensitom étrie et la technologie
PET. Il s’agit de poser un diagnostic en m esurant la taille de la lésion, la densité du tissu ou
son activité m étabolique. « O n utilise aussi les
modifications dans le te mps de l’image pour
l’évaluation de la réponse au traite m ent ou de
l’évolution de la maladie.» M ais la m esure de
l’image pourrait-elle constituer une fausse assurance?
Com m e le souligne le Professeur Slosman, «la
taille d’un ganglion cancéreux d’un centim ètre
sera considéré com m e pathologique. M ais
qu’est-ce que veut dire “ être pathologique “ . A
moins d’un centim ètre, cela ne signifie pas
absence de maladie. Il existe donc, appare mm ent, une interprétation des chiffres qui est
d’abord destiné e “ à sortir de l’arbitraire pour
être objectif “ . La littérature m édicale tout
com m e la pratique m édicale servent de référence, sans nécessaire m ent assurer une “ vérité scientifique “ .»
LES RISQUES DE «SOUS-»
OU DE «SUR-DIAGNOSTIC»
À l’aide d’exe mples, le Professeur Slosman a
étayé sa dé monstration. Il en conclut, principale m ent, la nécessité d’un dialogue entre investigateurs, afin de définir une référence com mune, comparable. C e qui peut induire la modification du seuil diagnostic. Les risques sont potentielle m ent un «sous-diagnostic» ou un «sur-diagnostic», avec des m esures initiales identiques.
La question des techniques et de l’appareillage
2006:
« T E C H N O L O G IE S
E T M É D E CI N E »
A la clinique
13
Campagne
«s wisshand»
Coupe transversale thoracique identique d’un exam en m étabolique
F D G-PET ( A ), tomodensitom étrique ( B ) ainsi que de leur fusion ( C )
dé montrant la présence en périphérie du poumon d’une activité m étabolique pathologique en regard d’un nodule pulmonaire, signant la présence d’un cancer dont le second foyer central dé montre l’existence
d’une m étastase ganglionnaire de la région hilaire.
e mployés est évoqué e: sous sa direction, une
étude multicentrique a permis de constater
que, à partir de quatre types d’appareils identiques, pour un m ê m e protocole et une m ê m e
m esure, les résultats peuvent présenter jusqu’à
10 % de discordance.
Le “ sur-diagnostic “ , souligne le Professeur
Slosman, peut entraîner une m édicalisation
d’un individu “ normal“ . Il s’agit donc de procéder à des contrôles rigoureux des appareils de
m esure mais aussi, de savoir effectuer ces
contrôles et savoir analyser les résultats. Il faut
donc établir des critères com muns d’élimination des risques qui concernent tant l’appareil
que l’utilisateur.
DANS LE DOUTE: REFAIRE L’EXAMEN
Evoquant son expérience de l’imagerie PET, une
technologie éprouvé e à G enève, et à la clinique
en particulier, le Professeur Slosman parle de
l’introduction d’une norm e SUV, une m éthodologie qui perm et d’attribuer une valeur quantitative
à l’activité m étabolique d’un tissu suspect tel
qu’un nodule pulmonaire isolé dans l’établissem ent d’un diagnostic de cancer pulmonaire.
C ette norm e est aussi soumise à une variabilité
technique.
Il n’existe donc pas encore de standardisation du
“ protocole de display d’image “ de ces nouvelles
technologies, ce qui pourrait suggérer une form e
“ d’anarchie “ convient le Professeur Slosman. Et
de conclure, sur une note positive, “ qu’en cas
de doute, il faut répéter l’exam en “ .» ■
L’HYGIÈNE DES MAINS: UN
GESTE DE PRÉVENTION ET
DE RESPECT
C e thè m e suisse a été retenu
par l’ O M S pour la promotion de
l’am élioration de l’hygiène des
mains dans le monde.
D e nombreux hôpitaux suisses
dont la Cliniqu e G é n éraleB eaulieu participent à la campagn e «s w isshand» 20052006, sous la conduite de sa
Com mission d’hygiène.
C ette campagne est organisé e
à l’initiative de S wiss-N O S O en
partenariat avec l’ O ffice fédéral
de la santé publique, la Société
Suisse d’Hygiène Hospitalière,
la
Socié t é
Suiss e
d’Inf e ctiologie e t H + L e s
Hôpitaux de Suisse, sous la
direction du D r Hugo Sax des
H ôpitaux univ ersitaire s d e
G enève.
EXCELLENTS RÉSULTATS
La Clinique G énérale-B eaulieu a
obtenu d’excellents résultats
lors des pre miers audits de pratique au printe mps 2005. La
journé e nationale de l’hygiène
des mains, le 26 janvier 2006, a
réuni 120 personnes autour de
notre infirmière hygié nist e ,
M m e V éroniqu e M archal, qui
s’est com m e toujours fortem ent investie pour rappeler à
chacun et chacune l’importance de ce geste reconnu com m e
étant le moyen le plus efficace
pour prévenir les infections.
«Notre action continue, de nouveaux audits de pratique sont
en cours actuelle m ent», précis e la re sponsable d e la
C o m mission d’hygiè n e , M m e
Annie Grange, infirmière-chef.
M m e Véronique M archal profite
à cette occasion de rappeler à
toutes et à tous que la sécurité
des patients est une priorité
pour la clinique et l’hygiène des
mains en fait partie.
brève
14
mot du directeur
M . Ali Percin et M m es Eugenia
B ernal, M aria C eleste Carvalho et
M aria M oura du service hôtelier.
( s uit e d e la p a g e 1 )
La caisse unique ne signifie pas l’étatisation.
L’ O ffice fédéral de la santé, et en particulier
l’ O ffice des assurances sociales (O FAS), exercent
déjà un contrôle sur l’ense mble des caisses-maladie. Ils pourraient dorénavant l’exercer sur une
caisse unique. Pour les patients, cela ne changerait
donc rien. La caisse unique rendrait sans objet le
fam eux systè m e de compensation des risques, qui
est lourd et onéreux. Elle supprim erait égale m ent
l’effet inflationniste désastreux sur les prim es qui
consiste à obliger les caisses à constituer une nouvelle réserve à chaque change m ent de caisse par
un assuré, sans pour autant dissoudre la précédente. Il est dom mage que l’initiative veuille changer le systè m e de finance m ent en calculant les
prim es en fonction du revenu. C’est sans doute la
principale cause qui a justifié le «niet» massif des
parle m entaires.
Parmi les autres points critiqués figurait le risque
de nivelle m ent par le haut des prim es. O n peut
rétorquer que le systè m e serait plus simple à surveiller et que les cantons déjà très au-dessus de la
moyenne nationale en matière de prim es, com m e
G enève et Vaud, bénéficieraient sans doute d’un
peu plus de solidarité des cantons alé maniques.
L’autre «croyance», qui a fait trébucher l’initiative
au National, est celle que la LA M al aurait besoin de
davantage de concurrence. C’est évide m m ent un
leurre. Car il n’y a point de concurrence entre les
caisses (catalogue des prestations identique dans
toute la Suisse, obligation d’assurer tout le monde
sans réserve, quel que soit l’âge ou l’état de santé)
dont la priorité actuelle est la «chasse aux bons
risques» pour… les assurances complé m entaires.
La caisse unique ne représente certaine m ent pas
une panacé e. Elle peut contribuer à diminuer fortem ent les coûts dits techniques. A nos yeux, elle
perm ettrait à la m édecine libérale d’enfin orienter
ses préoccupations sur les assurances complém entaires. Une fois la question de l’assurance de
base réglé e, celles-ci pourraient enfin faire débat.
Car c’est à leur niveau que se situe l’enjeu ré el de
la concurrence. Concurrence qui devrait être bien
plus ouverte, voire acharné e, créant une pression
sur les prix des complé m entaires, pour perm ettre
au plus grand nombre d’accéder aux soins privés.
La LA M al est décidé m ent l’arbre qui cache la forêt.
P HILIPPE C ASSE GRAIN
M . Philippe Cassegrain et M m es M arie-Thérèse Olivier, Samia
Attia et Françoise Court de la réception.
RENDEZ-VOUS CONVIVIAL:
LES APÉRITIFS DE LA DIRECTION
C’est dans une ambiance chaleureuse et détendue
que s’est déroulé le pre mier des apéritifs de la
direction auquel Philippe Cassegrain a convié le
personnel de la clinique, jeudi 6 avril 2006 à la salle
B eaulieu, selon la disponibilité et le souhait de chacun. Par ce rendez-vous trim estriel, la direction
entend cré er une opportunité de contacts et
d’échanges, autour d’un buffet concocté com m e il
se doit par notre chef de cuisine. M erci à tous.
I M PRES S U M
Ligne éditoriale:
Philippe Cassegrain
M arian Stepczynski
Rédacteur responsable:
Philippe A m ez-Droz
O nt égale m ent collaboré
à ce nu m éro:
M mes Chantal Buehler
Nathalie Blanc
Françoise Dimier
Annie Grange
M M . Stefano Bisanti
Philippe Cassegrain
Laurent D ebenest
D r B ertrand D e mierre
D r Aym en Ramadan
Peter Saladin
Prof. Daniel O. Slosman
Crédits photo:
Thierrypier Graindorge
Graphism e & production:
Agence P M
Tirage:
1’500 exe mplaires
Contact:
[email protected]