Contrat pour la livraison d`ELECTRICITE et/ou de GAZ

Contrat pour la livraison d’ELECTRICITE et/ou de GAZ NATUREL conclu entre le client et OCTA+
en basse tension aux points d’accès avec une puissance de raccordement de <56kVA et en basse pression pour une consommation < 1 000 000 kWh
Coordonnées du client
Client :
[ ] Particulier
[ ] Professionnel
N° de client : | | | | | | | | |
Société : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
N° d’entreprise (TVA) BE | 0 | | | | - | | | | - | | | |
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[ ] Non-assujetti à la TVA
Langue :
[ ] Fr
Forme juridique: |
[ ] Nl
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[ ] En attente du n° de TVA
Titre :
[ ] Monsieur
[ ] Madame
Nom:
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Prénom: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
GSM :
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Date de naissance :
Tél :
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N° de registre national:| | | . | | | . | | | - | | | | . | | |
|D|D|M|M|Y|Y|Y|Y|
E-mail: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Adresse de livraison
Rue :
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N° :
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Boîte : | | | | |
Code Postal : | | | | |
Commune : | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Référence libre pour le client : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Adresse de facturation
(si différente de l’adresse de livraison)
Rue :
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N° :
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Pays :
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Boîte : | | | | |
Code Postal : | | | | |
Commune : | | | | | | | | | | | | | | | | | |
ELECTRICITE
Electricité à prix :
[ ] Fixe (Green Fix)
[ ] Variable (Green Flex)
Durée:
[ ] 1 an
[ ] 2 ans
[ ] 3 ans (Dans la région Bruxelles-Capitale uniquement 3 ans)
Compteur:
[ ] Existant ouvert
[ ] Existant fermé/scellé
[ ] Nouveau (si nouveau raccordement)
[ ] Bi-horaire (=jour/nuit)
[ ] Exclusif nuit
Type de compteur : [ ] Simple
Code EAN:
|5|4| | | | | | | | | | | | | | | | |
(Mentionné sur vos factures)
Code EAN (excl. nuit):
|5|4| | | | | | | | | | | | | | | | |
(Si d’application)
N° de compteur:
|
N° de compteur (excl. Nuit):
[ ] Maison vide
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(Conseillé surtout pour les appartements. Mentionné sur votre compteur)
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(Si d’application)
[ ] Je déménage/j’ai déménagé vers cette adresse en date du | D | D | M | M | Y | Y | Y | Y |
Fournisseur actuel:
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
[ ] Pas de contrat (durée indéterminée, fournisseur désigné)
Echéance du contrat :
| D | D | M | M | Y | Y | Y | Y | (Mentionnée sur vos factures)
[ ] Echéance inconnue
Date souhaitée de début de livraison : | D | D | M | M | Y | Y | Y | Y |
Si la date souhaitée et la date de fin de contrat ne sont pas les mêmes, c’est la date souhaitée qui prévaut. Si vous ne respectez pas la date de fin de contrat auprès de votre
fournisseur actuel, il peut vous facturer une indemnité.
GAZ NATUREL
Durée:
[ ] 1 an
[ ] 2 ans
[ ] 3 ans (Dans la région Bruxelles-Capitale uniquement 3 ans)
Compteur:
[ ] Existant ouvert
[ ] Existant fermé/scellé
[ ] Nouveau (si nouveau raccordement)
Code EAN: | 5 | 4 | | | | | | | | | | | | | | | | |
N° de compteur: | | | | | | | | | | |
(Mentionné sur vos factures)
(Conseillé surtout pour les appartements. Mentionné sur votre compteur)
[ ] Je déménage/j’ai déménagé vers cette adresse en date du | D | D | M | M | Y | Y | Y | Y |
[ ] Maison vide
Fournisseur actuel: | | | | | | | | | | | | - [ ] Pas de contrat (durée indéterminée, fournisseur désigné)
Echéance du contrat: | D | D | M | M | Y | Y | Y | Y | (Mentionnée sur vos factures) - [ ] Echéance inconnue
Date souhaitée de début de livraison : | D | D | M | M | Y | Y | Y | Y |
Si la date souhaitée et la date de fin de contrat ne sont pas les mêmes, c’est la date souhaitée qui prévaut. Si vous ne respectez pas la date de fin de contrat auprès de votre
fournisseur actuel, il peut vous facturer une indemnité.
Mode de paiement
Pour préserver l’environnement, préférez l’envoi de factures électroniques ou optez pour la domiciliation sans envoi des factures
d’acomptes (identiques tous les mois). Vous recevrez néanmoins la première facture d’acompte et les factures de régularisation.
Fréquence des acomptes : [ ] mensuellement
[ ] tous les deux mois
Mode de paiement :
[ ] domiciliation sans envoi des factures d’acompte.
Je désire quand même recevoir toutes mes factures d’acompte [ ].
Envoi des factures :
[ ] par e-mail
[ ] trimestriellement.
[ ] virement
[ ] par la poste
N° de compte : BE | | | - | | | | | - | | | | | - | | | | |
(en cas de remboursement en votre faveur)
Avis de domiciliation
Par la présente, j’autorise OCTA+ Energie sa, au registre de commerce sous le numéro BE 0401.934.742, à débiter le montant de mes
factures de gaz et/ou d’électricité sur mon compte dont le numéro est le suivant :
Titulaire du compte : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
N° de compte :
BE | | | - | | | | | - | | | | | - | | | | |
Fait à : | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Banque : | | | | | | | | | | | | | |
Le : | D | D | M | M | Y | Y | Y | Y |
Signature du titulaire du compte :
Accord
[x] J’accepte les conditions générales de vente et les conditions tarifaires.
[ ] Je ne souhaite pas recevoir d’informations concernant des produits ou services recommandés par OCTA+.
Signature du client :
Signature OCTA+ Energie s.a.
Date : | D | D | M | M | Y | Y | Y | Y |
Xavier Rigo, Administrateur
Le consommateur a le droit de renoncer au présent contrat de fourniture, sans paiement d´amende et sans motif en envoyant une lettre recommandée endéans les 14 jours
ouvrables à partir de la réception de la confirmation du contrat par le client.
OCTA+ Energie s.a.
Schaarbeeklei 600 1800 Vilvoorde
BE 0401.934.742
T. 078/05 25 00 (tarif zonal)
[email protected]
www.octaplus.be