DEMANDE D`HEBERGEMENT A L`INSA ELEVES

CPE
ANNEE 2016/ 2017
DIRECTION DES RESIDENCES
Tél : 04 72 43 79 68 // 79 61//88.91
Mail : [email protected]
DEMANDE D'HEBERGEMENT A L’INSA
ELEVES ADMIS A CPE LYON
Cadre réservé à la Direction des résidences
Avez-vous logé à l'INSA en 2015 / 2016 :
Non
Oui - résidence : …. chambre n° : ….
Veuillez remplir le formulaire en majuscule.
Mademoiselle
Joindre la photocopie d'une pièce d'identité.
Monsieur
Nom : …………………………
Prénom : ………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………
Code Postal : …………….
Téléphone :
………………
Ville :…………………………………
Adresse mail : ………………………………………….
Personnes à prévenir en cas d’urgence : …………………………………………………………………………………………………………………………..………….
Date d'arrivée : ………………………
Date de départ : ………………………
T1 : appartement pour 1 personne. (2016/2017 : 461 € mensuel charges comprises) à la Résidence I.
Observations éventuelles : ……………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………….…
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Fait à
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Le
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Signature