PROCURATION POUR INSCRIPTION sur les listes électorales Je

PROCURATION POUR INSCRIPTION
sur les listes électorales
Je soussigné(e) M., Mme, Mlle (nom de jeune fille) .............................................................. (Mandant)
Nom marital ..........................................................................................................................................
Prénoms :................................................................................................................................................
Né (e) ................................................................ Département ...............................................................
Pays ............................................................................
Le ...........................................................................
Domicilié (e)
N° dans la rue : ..........................
Rue.............................................................................................................................
Ancienne Adresse (éventuellement) ......................................................................................................
ai l’honneur de demander mon inscription sur la liste électorale de la Commune
d’Aulnay-sous-Bois.
Je précise :
ÿ qu’il s’agit d’une première inscription
ÿ qu’il s’agit d’un changement de commune et je demande ma radiation de la
liste électorale
De la commune ..................................................................................
Département .......................................................................................
Je donne par la présente, procuration à M., Mme, Mlle ..................................................... (Mandataire)
Pour effectuer en mes nom et place, les formalités utiles à la prise en compte de cette demande.
Fait à Aulnay-sous-Bois, le ...................................
Signature
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JUSTIFICATIFS A PRODUIRE
-
Carte Nationale d’identité (mandant et mandataire)
-
1 justificatif de domicile de moins de 3 mois : quittance de gaz, de loyer, Impôts locaux (mandant)