Referentiel Oncomip Colon

Transcription

Référentiel Régional de Prise en Charge
Digestif – Groupe 3
Cancers Coliques
Cancers Rectaux
Métastases Hépatiques et
Carcinose Péritonéale d’origine Colorectale
Avril 2011
Version 3
Groupe de Travail Digestif
Anatomopathologie
Janick SELVES, Alain OKSMAN, Joëlle REYRE
Chirurgie Digestive
Nicolas CARRERE, Dominique BAUX, Thierry CHAUBARD,
Pascal CHEVREAU*, Bertrand FOPPA, Laurent GHOUTI,
Géraud IZARD, Charles Henri JULIO, Sylvain KIRZIN,
Fabrice MUSCARI, Thierry MORIN, Guillaume PORTIER*,
Bernard PRADERE, Franck PREVOST,
Jacques-Henri ROQUES, Bertrand SUC,
Gastroentérologue
Yves BOTREAU, Louis BUSCAIL, Anne CALAZEL,
Jean-Marc COMBIS, Jean ESCOURROU, Etienne GOREZ,
Alain LEDIT, Thierry MORIN, Michel NADRIGNY,
Isabelle ROQUE, Jean-Marie PERON, Patrick PIENKOWSKI,
Ghislain STAUMONT,
Oncologue/
Radiothérapeute
Claude ALZIEU, Miguel CARREIRO, Christian CHEVELLE,
Corinne COUTEAU, Marion DESLANDRES CRUCHANT,
Marie-Hélène GASPARD, Rosine GUIMBAUD*,
Nathalie HESS LAURENS, Françoise IZAR, Mathilde MARTINEZ,
Marion MONTASTRUC, Pascale RIVERA, Michel RIVES,
Karine SALIGNON, Corinne SARDA,
Radiologue
Emmanuel CROST, Philippe OTAL, Jean TROCARD
Soins Palliatifs
Thierry GODET
Santé Publique
Eric BAUVIN
"Cette proposition diagnostique et thérapeutique issue d'une discussion pluridisciplinaire au sein du réseau
Oncomip n'est ni exclusive, ni contraignante, d'autres options (alors motivées) pouvant être envisagées
individuellement; une révision au minimum annuelle de cette proposition permettra son actualisation ; toute
proposition de modification peut à tout moment être adressée aux animateurs du groupe « Digestif » :
Rosine Guimbaud
Pascal Chevreau
Guillaume Portier
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Les recommandations qui seront faites par l'Institut National du Cancer seront intégrées au
fur et à mesure à ce document"
Groupe de Travail
G r o u p e 3 : C ol o n – R e c t um
Michel ALZIEU, Miguel CARREIRO, Corinne COUTEAU,
Nathalie HESS LAURENS, Sylvain KIRZIN
Marion MONTASTRUC, Patrice PIENKOWSKI,
Guillaum e PORTIER,
SOMMAIRE
Préambule ........................................................................................................................ 4
Recommandations concernant les réunions de concertations pluridisciplinaires
en oncologie digestive ..................................................................................................... 5
I- Introduction........................................................................................................................... 6
Cancers du colon non métastatiques : .................................................................................... 9
1.1
1.2
1.3
1.4
Arbre ....................................................................................................................... 9
Bilan préthérapeutique ............................................................................................ 9
Surveillance .......................................................................................................... 12
Traitement ............................................................................................................. 13
Cancers du rectum: ................................................................................................................ 16
1.5
1.6
Arbres ................................................................................................................... 16
Traitement :........................................................................................................... 16
Métastases hépatiques d'origine colorectale : ...................................................................... 22
1.7
1.8
1.9
1.10
Arbres ................................................................................................................... 22
Bilan préthérapeutique .......................................................................................... 24
Surveillance .......................................................................................................... 25
Traitement ............................................................................................................. 26
Carcinose péritonéale : .......................................................................................................... 36
II- Annexe 1 : Fiche HAS/INCa concernant la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire en
Cancérologie ............................................................................................................................. 38
III- Annexe 2 : Classification de la carcinose péritonéale: PCI index (Sugarbaker) .............. 42
IV- Annexe 3 : Compte rendu-fiche standardisé en pathologie cancérologique : Tumeurs
colorectales .............................................................................................................................. 43
V- Annexe 4 : TNM Classification (7ème édition) .................................................................. 44
VI- Annexe 5 : Bibliographie Recommandations .................................................................. 49
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Corrections Avril 2011
Préambule
Le référentiel Régional Oncomip Digestif s’articule autour de 6 sous-groupes de travail
auxquels participent tous les membres du groupe cités ci-dessus.
Groupe 1 : Œsophage – Cardia – Estomac
Groupe 2 : Grèle – Appendice – Tumeurs mucineuses du péritoine - GIST
Groupe 3 : Colon – Rectum
Groupe 4 : Hépatocarcinome – Voies biliaires – méta hépatiques d'un CUP
Groupe 5 : Pancréas – TE – Carcinoïde de l'appendice
Groupe 6 : Canal anal
Ce référentiel s’appuie largement sur les recommandations faites sous l’égide de la
Société Nationale Française de Gastroentérologie (SNFGE) au travers du thésaurus de
bonnes pratiques en Cancérologie Digestive SNFGE© 2007.
Ce thésaurus est régulièrement actualisé, nous vous invitons entre 2 ve rsions du
référentiel Oncomip à consulter directement et régulièrement les actualisations sur leur
site Internet.
N’hésitez donc pas à cliquer sur ce lien :
THESAURUS DE CANCEROLOGIE DIGESTIVE
www.tncd.org ou www.thesaurus-cancerologie.org
ONCOMIP | Groupe 3 Colon Rectum | Avril 2011
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RECOMMANDATIONS CONCERNANT LES REUNIONS DE
CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRES EN ONCOLOGIE
DIGESTIVE
Le quorum des RCP pour le traitement initial (primo-diagnostic ou récidive)
 RCP digestive territoriale : au moins 3 spécialités différentes
– présence obligatoire
1 spécialiste d’organe : HGE ou c hirurgien (digestif ou gé néraliste à orientation
digestive) en fonction de la localisation
1 oncologue médical ou 1 oncologue radiothérapeute
– présence recommandée
1 radiologue
1 gastro-entérologue
1 radiothérapeute (rectum, œsophage, pancréas)
 RCP de recours « tumeurs digestives » : présence obligatoire
1 chirurgien spécialisé « organe »
1 oncologue médical, 1 onc ologue radiothérapeute, 1 H épato-gastro-entérologue
spécialisé « organe »
1 pathologiste, 1 radiologue
 RCP digestive de recours « tumeurs endocrines » : présence obligatoire
1 chirurgien (digestif ou généraliste à orientation digestive) spécialisé « organe »
1 oncologue médical, 1 oncologue radiothérapeute, 1 Hépato-gastro-entérologue
1 pathologiste, 1 radiologue, 1 médecin nucléaire, 1 endocrinologue
 RCP digestive de recours « carcinome hépato-cellulaire »
− présence obligatoire
1 chirurgien spécialisé « Foie »
1 hépatologue, 1 radiologue spécialisé « Foie »
− présence recommandée
1 pathologiste, 1 oncologue médical
(Cf. : Annexe 1 ; Recommandations HAS/INCa concernant la Réunion de
Concertation Pluridisciplinaire en Cancérologie)
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I- Introduction
Cancers du colon non métastatiques:
Texte TNCD
Rédaction : Ph. Rougier, J.-L. Legoux et P. Laurent-Puig et INCa
Relecture : L. Bedenne, O. Bouché, T. Conroy, G. Lledo, P. Michel, J.-F. Seitz
Définition : le côlon est en amont de la jonction recto-sigmoïdienne, située à plus de 15
cm de la marge anale en rectoscopie et au dessus du corps de la 3è vertèbre sacrée.
 le texte de référence est le thésaurus National de Cancérologie Digestive
(www.snfge.asso.fr)
 Le standard de chimiothérapie adjuvante après exérèse curative d'un cancer du colon
N+, chez un patient en bon état général est le schéma FOLFOX4 pendant 6 mois
depuis l'essai MOSAÏC. Ce cas de figure courant basé sur un niveau de preuve élevé
permet de ne pas discuter de ces cas en RCP.
 En cas de contre-indication au FOLFOX, après discussion en RCP, une chimiothérapie
orale par précurseur du 5FU peut-être discutée.
Cancers du rectum:
Texte TNCD
Rédaction : INCA
Définition :
Les examens les plus fiables pour différencier les différents étages du rectum sont la
rectoscopie rigide et le cliché de profil rectal d'une opacification barytée. Les distances
sont étalonnées par rapport à la marge anale ou non.
- bas rectum : 0 à 5 cm ou mieux < 2 cm du bord supérieur du sphincter
- moyen rectum : 5 à 10 cm ou mieux 2 à 7 cm du bord supérieur
- du sphincter
- haut rectum : 10 à 15 cm ou mieux plus de 7 cm du bord supérieur
- du sphincter
- côlon : >15 cm ou au dessus du corps de la 3e vertèbre sacrée.
 Il paraît utile d'insister sur le bilan préopératoire qui doit comprendre au moins une
échographie endorectale, et pour les tumeurs dont la marge d'exérèse paraît faible, une
IRM rectale. Les indications du traitement néoadjuvant doivent découler de ce bilan.
 Dans le cas des tumeurs basses, pour lesquelles une conservation sphinctérienne est
discutable, l'avis d'un centre de recours spécialisé en chirurgie rectale doit être
demandé.
 Hormis les tumeurs du tiers supérieur du rectum, et les tumeurs débutantes (T1/2 N0)
qui relèvent de la chirurgie d'emblée: toutes les indications de traitement néoadjuvant
doivent être discutées en RCP avant l'intervention.
 L'analyse anatomopathologique doit être standardisée selon les RPC 2005, et servir de
base à la discussion en RCP postopératoire.
 La prise en charge des cancers rectaux métastatiques doit être discutée en RCP.
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Métastases hépatiques d'origine colorectale:
Texte FFCD 2005 et TNCD INCA
Rédaction : J.-F. Seitz, O. Bouché, L. Dahan.
Relecture: L. Bedenne, T. Conroy, J.-R. Delpero, J-L. Legoux, P. Michel, C. Penna.
 Leur prise en charge est détaillée dans les RPC spécifiques de 2002
 Tout patient porteur de métastases hépatiques d'origine colorectale doit faire l'objet
avant traitement, d'une discussion en RCP, et de l'analyse de la résécabilité des lésions
en totalité.
 L'exérèse complète des lésions métastatiques (y compris extra hépatiques) est le seul
traitement potentiellement curatif, offrant des chances de survie de 15 à 50 % à 5 ans
selon les cas.
 Pour le cas particulier des métastases synchrones, l'avis d'une RCP de cas difficiles
doit être demandé.
 Pour les patients traités par chimiothérapie, la réponse radiologique doit-être évaluée
régulièrement, tous les 2 à 3 m ois. Une résécabilité induite par la réponse au
traitement doit être systématiquement rediscutée en RCP.
Carcinose péritonéale:
 Il existe un consensus international (Ann Surg Oncol 2006).
 Il existe une possibilité de traitement curatif des carcinoses d'origine colorectale:
l'exérèse complète des lésions macroscopiques suivie d'une chimiothérapie intra
péritonéale avec hyperthermie (CHIP), puis d'une chimiothérapie systémique
adjuvante.
 Cette prise en charge complexe nécessite un équipement spécifique et un plateau
technique lourd.
 La morbidité de cette technique étant élevée, ce traitement ne peut s'adresser qu'à des
malades à l 'état général correct (OMS1 voire 2), dont l'étendue de la carcinose est
limitée.
 En l'état actuel des connaissances, une survie d'environ 30 % à 5 a ns peut-être
attendue pour les patients traités dans un but curatif.
 L'existence de métastases extra-abdominales, même résécables, est une contreindication à la CHIP
 La présence de métastases hépatiques résécables et en nombre limité n’est pas une
contre – indication en présence d’une carcinose péritonéale de score limité (< 13)
(recommandation de grade C).
 Une discussion en RCP dans un centre de recours est recommandée.
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CONSEQUENCES PRATIQUES
En cas de découverte en per - opératoire d'une carcinose péritonéale d'un cancer colique:
un relevé précis des localisations péritonéales doit être fait et noté dans le compte-rendu
opératoire, au mieux à l'aide du schéma et du score de Sugarbaker (PCI index; cf. annexe 2).
Si la lésion primitive n'est pas symptomatique, et que le score PCI est inférieur à 25,
il est recommandé de la laisser en place et d'adresser le patient dans un centre de recours
spécialisé, dans un délai de moins de deux semaines.
Si la lésion primitive est symptomatique,
une stomie de dérivation, ou une résection sans anastomose peuvent être effectuées.
Une carcinose limitée ne doit pas être réséquée sans effectuer une chimio hyperthermie intra
péritonéale au cours de la même intervention.
En cas de carcinose non résécable en totalité (score supérieur à 25),
une chimiothérapie palliative est proposée, après discussion de ses modalités en RCP.
En cas de suspicion de carcinose lors de la surveillance d'un patient déjà opéré,
un bilan radiologique comprenant un scanner thoraco-abdominal et une scintigraphie au FDG
(TEP scan) doit être effectué avant discussion en RCP.
Une première sélection des patients pouvant relever d'une CHIP doit être faite en RCP,
tenant compte de l'âge (<70 ans),
de l'état général, et
de l'étendue de la carcinose
Les patients éligibles seront adressés en RCP spécialisée accompagnés d'une fiche spécifique adressée
au médecin responsable de la RCP avant discussion.
La CHIP doit être réalisée chez un patient non progresseur.
Discussion systématique en RCP de la réalisation d’une chimiothérapie néo-adjuvante.
Essai en cours : Prodige 7 (CRS + CT +/- CHIP)
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Cancers du colon non métastatiques:
1.1 Arbre
Colon non métastatique
BILAN : Coloscopie/Echo/RxT
Si doute : TDM +/-IRM+/-TEP
CHIRURGIE
pT1/2 N0
Enregistrement
RCP possible
pT3/4 NO
Enregistrement
RCP possible
Facteurs péforatifs
(occlusion perforation
embols vasculaires)
pTx N+
Enregistrement
RCP possible
Chimiothérapie adjuvante :
Surveillance
Surveillance ou
Essai thérapeutique
FOLFOX 4x 6mois
Discussion en RCP
Si CI Folfox :
Discussion en RCP
1.2 Bilan préthérapeutique
Bilan d'extension
-
Examen clinique
Echographie abdominale (si doute : scanner)
Radiographie pulmonaire (si doute : scanner)
Coloscopie (si incomplète en pré-opératoire, il faut la prévoir dans les 3 à 9 mois
post-opératoires.)
Opacification radiologique seulement si occlusion aiguë, coloscopie incomplète ou
problème de repérage.
Coloscanner (avec éventuellement coloscopie virtuelle) si disponible, en cas de
coloscopie incomplète ou de problème de repérage.
En cas de doute sur une lésion métastatique en TDM, une IRM (foie) et/ou un TEP Scan
au FDG-glucose (toutes localisations) peuvent être nécessaires pour écarter cette
hypothèse.
9/54
Syndromes familiaux
Interrogatoire à la recherche d'antécédents familiaux de cancers permettant le
diagnostic clinique de :
a. Polypose adénomateuse familiale : en cas de suspicion r etrouver la notion de
recherche de mutation du gène APC dans la famille
b. Syndrome HNPCC (syndrome de Lynch) :
- Présence de tous les critères d'Amsterdam II :
a. au moins trois sujets atteints de cancers appartenant au spectre étroit du
syndrome HNPCC (CCR, endomètre, intestin grêle, voies urinaires) et
histologiquement prouvés ;
b. unis deux à deux par un l ien de parenté au premier degré sur deux
générations
c. un des cancers au moins s’étant révélé avant l’âge de 50 ans
- Les formes incomplètes du syndrome HNPCC sont fréquentes et certains critères
doivent faire entreprendre une enquête à la recherche d’un HNPCC :

Directement par une consultation d’oncogénétique systématique à la recherche
d’une mutation délétère des gènes hMSH2, hMLH1 et hMSH6
+ Si le malade appartient à une famille remplissant des critères d’Amsterdam «
élargis » à deux membres atteints au lieu de trois
+ Si le malade a des antécédents personnels de cancer appartenant au spectre des
cancers HNPCC
+ S’il est atteint avant l’âge de 40 ans

Par la recherche d’un phénotype d’instabilité micro satellitaire (statut MSI+)
par biologie moléculaire
+ Si le malade est âgé de 40 à 60 ans au moment du diagnostic
+ Si le malade à un antécédent au premier degré de cancer appartenant au spectre
des tumeurs HNPCC
Si le phénotype MSI est positif prévoir une consultation d’oncogénétique à la recherche
d’une mutation délétère des gènes hMSH2, hMLH1 et hMSH6 à partir d’un prélèvement
sanguin, après information et accord écrit du patient.
L’immuno-histochimie dirigée contre les protéines hMSH2 et hMLH1 n’est pas un
substitutif à l ’analyse du phénotype MSI des tumeurs par biologie moléculaire car elle
teste partiellement la fonction de réparation des mésappariements avec une sensibilité
moins bonne que le génotypage : 8% de faux négatifs au moins. Elle est de plus reconnue
comme sujette à d’importantes variations d’interprétation entre observateurs.
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Recherche de cancers épidémiologiquement liés
Par interrogatoire sur des symptômes d’appel : endomètre, ovaire, grêle, uretère ou cavités
excrétrices rénales
Bilan d’opérabilité
Bilan en fonction de la consultation d'anesthésie
Bilan complémentaire selon chimiothérapie envisagée


ECG plus ou moins consultation de cardiologie pour 5FU
Consultation de neurologie avant utilisation d’Oxaliplatine en cas de neuropathie
périphérique connue
Classification :
Les classifications de Dukes et d’Astler-Coller, sources de confusion, doivent être
abandonnées.
Examen anatomo-pathologique :
La classification TNM est recommandée.
L'examen d'au moins 12 ganglions est nécessaire à l 'évaluation correcte du statut
ganglionnaire (au moins 8 g anglions pour la Conférence de Consensus Française de
1998).
Cependant, en l’absence d’envahissement ganglionnaire, même si le nombre de ganglions
habituellement examinés n’est pas atteint, L’UICC (2002) et l’AJCC recommandent
explicitement de classer N0 et non Nx les patients sans ganglion envahi.
Le nombre de ganglions envahis a une valeur pronostique et la classification TNM de
2002 sépare les stades N1 (1 à 3 ganglions envahis) et N2 (plus de 3 ganglions envahis).
Le nombre de ganglions examinés est un facteur pronostique important. Une é tude de
cohorte (1) portant sur les 3411 patients dont le statut ganglionnaire était précisé, a montré
que les patients sans ganglions envahis, de stade II, avaient une survie globale à 8 ans de
79 % si plus de 20 ganglions avaient été examinés, 73 % si 11 à 20 ganglions avaient été
examinés, et de 59 % si seulement 1 à 10 ganglions avaient été examinés. Ce taux de
survie est de l’ordre de celui observé chez les patients stade III classés N1 qui était de 64
% si 11 à 40 g anglions avaient été examinés, et de 56% si 1 à 10 g anglions avaient été
examinés.
Toutefois, il persistait un avantage pronostique des stades II sur les stades III, en terme de
survie spécifique et de survie sans récidive même lorsque le nombre de ganglions
examinés est faible. Si les stades II avec faible nombre (<11) de ganglions examinés ont
un risque notable de rechute (28 % à 5 a ns), on ne peut a ffirmer que les stades II sans
examen ganglionnaire suffisant ont un pronostic identique à des stades III N1.
En revanche, certains stades II avaient, dans une vaste cohorte américaine, un pronostic
relativement grave : la survie à 5 ans des patients de stade IIB (T4, N0) n’était que de
72,2%, plus mauvaise que celle des stades IIIA (T1-2, N1) qui était de 83,4% (p < 0,01)
(2). Cependant, le recueil des informations, dans cette étude de population concernant des
patients traités entre 1991 et 2000, n’a pas comporté le nombre de ganglions examinés
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(permettant d’affirmer un véritable stade II) ni la donnée d’une chimiothérapie reçue ou
non (qui a dû concerner la majorité des patients de stade IIIA), deux variables qui ont une
valeur pronostique certaine. Ce résultat reste donc à confirmer.
Les études de biologie moléculaire sont à encourager. Afin de les rendre possibles, un
prélèvement pour congélation est souhaitable, ainsi que l'utilisation du formol comme
fixateur ou la fixation d'un fragment tumoral en éthanol (3).
1.3 Surveillance
Après traitement curatif
Chez les patients capables de supporter une réintervention ou une chimiothérapie :
Examen clinique tous les 3 m ois pendant 3 a ns puis tous les 6 m ois pendant 2
ans,
 Echographie abdominale tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois
pendant 2 ans,
 Radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans,
 Coloscopie à 2-3 ans puis tous les 5 ans si normale (grade B). Après 3 coloscopies
normales, le rythme de surveillance peut être espacé. Lorsque l’espérance de vie
estimée est inférieure à 10 ans, la surveillance peut être interrompue (accord
professionnel).
- sauf si 3 adénomes ou plus dont un > 1 cm ou contingent villeux => à 1 an
- sauf si HNPCC => tous les 2 ans (accord professionnel)

Après traitement palliatif
cf chapitre Cancer du Côlon métastatique
Dépistage familial
- Chez les apparentés au premier degré d’un malade atteint de cancer avant 60 ans
ou de deux personnes atteintes quelque soit leur âge: coloscopie à partir de 45 ans ou 5
ans avant l'âge du diagnostic du cas index

Syndrome HNPCC (syndrome de Lynch) :
 Si une mutation caractéristique est mise en évidence chez le patient, il faut la
rechercher dans la famille, par l’intermédiaire du patient. Lorsqu’elle existe chez
un sujet, ou da ns les cas où une mutation n’a pas pu ê tre caractérisée dans la
famille, il faut réaliser un dépistage :
 coloscopie tous les 2 ans dès l'âge de 25 ans ou 5 a ns avant l'âge de diagnostic le
plus précoce dans la famille (famille + patient en l’absence de colectomie totale)
- examen gynécologique annuel après l'âge de 30 a ns, avec échographie endovaginale et
frottis (famille + patient)
Si la mutation avérée n’est pas retrouvée chez un membre de la famille : dépistage cf.
population générale
- Polypose adénomateuse familiale
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 si mutation APC retrouvée :
- rectosigmoïdoscopie des membres de la famille à p artir de l’âge de 10-12
ans (grade B) annuelle (accord professionnel)
- duodénoscopie avec latéroscope et biopsie de la papille (famille + patient) :
- tous les ans si adénome
- tous les 2 ans si normal.
 si pas de mutation APC : dépistage cf. population générale
1.4 Traitement
Traitement chirurgical :
Principes :




exérèse du cancer avec une marge distale et proximale d’au moins 5 cm, une
marge circonférentielle saine et une exérèse en bloc du méso colon attenant avec
repérage du pédicule vasculaire. Pour les tumeurs de la charnière rectosigmoïdienne, il faut enlever 5 cm de mésorectum sous le pôle inférieur de la
tumeur.
La technique « no-touch » et la ligature première des vaisseaux sont optionnelles
(niveau de preuve C).
La résection sous coelioscopie est possible. Deux études prospectives randomisées
de grand effectif ont été publiées en 2004 : l’une mono centrique, rassemblant 403
patients (4), l’autre multicentrique (48 centres) rassemblant 872 patients (5). Le
risque de récidive sur les points d’introduction des trocards n’était pas confirmé, la
survie sans récidive et la survie globale à 5 ans (première étude) et à 3 ans
(seconde étude) sont identiques dans les groupes opérés par abord laparoscopique
et par voie ouverte. Le coût global pour la société (Norvège) est similaire pour les
deux techniques (6).
En cas de doute sur l’existence de métastases hépatiques une échographie per
opératoire est recommandée.
Types de résections :
- colon droit : hémi colectomie droite avec anastomose iléo-transverse
- sigmoïde et colon gauche : colectomie segmentaire et anastomose colorectale
- jonction recto-sigmoïdienne : résection avec anastomose colorectale
- pour les HNPCC : la totalisation de la colectomie doit être discutée
13/54
Traitement post-opératoire :
Il est inutile pour les patients de stade I.
Pour les patients de stade II, la survie spontanée à 5 ans est de 75 à 80 % et le gain de
survie apporté par la chimiothérapie est minime en valeur absolue et difficile à démontrer.
Le schéma FUFOL mensuel n'apportait qu’un bénéfice minime, non significatif (p=0,06)
de survie à 5 a ns (82% vs 80%), dans l’étude impact B2 (7, 8). Ce bé néfice a été
cependant retrouvé statistiquement significatif dans l’étude anglaise QUASAR publiée
sous forme de résumé (9) et dont la méthodologie est contestée : il était de 3 % en valeur
absolue pour la survie globale, 4% pour la survie sans récidive et restait donc modeste. A
l’opposé, les tests d’interaction sur les essais LIMAP, QUASAR et NSABP ont montré
que les stades II bénéficient d’une diminution relative de mortalité identique à cel le des
stades III, l e test d’interaction étant négatif (10). Cependant, ces tests ont une faible
puissance pour détecter des différences. Ainsi, il y a des arguments non définitifs mais
certains en faveur d’une efficacité minime de la chimiothérapie dans les cancers du colon
stade II et celle-ci pourrait être proposée à cer tains patients, demandeurs, jeunes et/ou
ayant un risque de récidive plus élevé à l’intérieur du groupe des stades II (option). Dans
ce cas, il est indispensable que soit clairement expliqué aux patients le faible bénéfice
espéré de l’administration d’une chimiothérapie, les toxicités potentielles de celle-ci et il
faut que le rapport bénéfice/risque soit évalué au mieux. L e choix de la chimiothérapie
devra être guidé par ce rapport et la chimiothérapie interrompue en cas de toxicité
excessive. Les associations 5FU-acide folinique pourront être proposées. Quant à
l’utilisation du protocole oxaliplatine (85 mg/m_)-LV5FU2 (FOLFOX4) (11), elle est
discutée pour certaines formes de stades II ayant des facteurs de mauvais pronostic, mais
dans l’étude MOSAIC, l ’ensemble des patients de stade II n’avait qu’un faible bénéfice
de survie sans récidive à 3 a ns par rapport au LV5FU2 (86.6% vs 83.9% ) et cette
différence n’était pas significative (hazard ratio = 0.82 ; 0.57-1.17).
Il est donc indispensable d’inclure rapidement le maximum de pa tients dans des essais
thérapeutiques évaluant spécifiquement l’intérêt des traitements adjuvants dans les stades
II (PETACC4). C’est aussi la recommandation de la Société Américaine de Cancérologie
(ASCO) dans ses recommandations parues en 2004 (12).
Pour les patients de stade III, Les CT adjuvantes par FUFOL (essai FFCD 8802IMPACT (8)), FUFOL faible (13, 14) diminuent d'environ 30 % le risque de décès à 5
ans. L’utilisation du schéma LV5FU2 est recommandée : testé en situation adjuvante dans
l’essai FFCD-PETACC 2 en cours d’analyse, son efficacité a é té démontrée dans les
formes métastatiques (15) et sa tolérance est meilleure que celle de l’association FUFOL
forte dose dans une étude sur 905 patients comportant 515 patients de stade III, sans
diminution d’efficacité (16). En 2004, l’association FOLFOX4 a montré sa supériorité sur
le schéma LV5FU2 (11) chez 2246 patients, dont 60 % de stade III. Chez ces derniers, le
bénéfice de survie sans récidive à 3 ans était de 5.3 % (71.8 % vs 65.5% ; hazard ratio =
0.76 ; 0.62-0.92). La toxicité de stade 3-4 était majorée d ans le groupe FOLFOX4
(neutropénie 41 %, diarrhée 11%, vomissements 6 %, neuropathie 12 %, persistante chez
1 % des patients après 12 m ois). M algré l’absence de données actuelles sur la survie
globale à 5 ans dans cette étude, la balance bénéfices-risques apparaît positive et fait
recommander ce traitement chez les patients de stade III.
Stade I = T1-T2 N0 = sous-séreuse intacte
Recommandation : Chirurgie seule.
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Stade II = T3-T4 N0 = sous-séreuse atteinte ou dépassée
Essai FFCD-PETACC 4 : après chirurgie, surveillance vs FOLFIRI 6 mois , associé à
une étude biologique des facteurs de pronostic et de réponse à la chimiothérapie, dont une
stratification sur le critère MSI (RER).
Recommandations hors essai
- Chirurgie seule (conférence de consensus 1998)
- Discussion avec le patient sur les avantages et les inconvénients d’une
chimiothérapie adjuvante : toxicité éventuelle et faible diminution du risque de
récidive (2 à 4 %). Si CT post-opératoire : durée de 6 mois, début si possible avant le
35ème jour post-opératoire et utilisation d’une association 5FU-acide folinique :
LV5FU2 ou (options) LV5FU2 simplifié, FUFOL, 5FU oral (accord d'experts).
- Si nombre de ganglions examinés < 12 (facteur de mauvais pronostic bien établi) :
chimiothérapie par FOLFOX4, par association 5FU-acide folinique (LV5FU2 ou
LV5FU2 simplifié), ou par 5FU oral (accord d'experts).
- Les autres facteurs de mauvais pronostic plus ou moins reconnus (occlusion,
perforation de la tumeur, T4, faible degré de différenciation, invasion lymphatique,
vasculaire ou nerveuse), le jeune âge, l’absence de co-morbidité, le bon état général et
la forte demande du patient peuvent être des arguments en faveur d’un traitement.
L’absence de preuve de niveau A ou B d’efficacité et de consensus dans cette situation
doit rendre prudent dans les prescriptions et inciter à utiliser des associations n’ayant
pas de risque toxique important (LV5FU2 ou 5FU oral).
Stade III = tous T N1-N2 = envahissement ganglionnaire
Essais
Projet FFCD-FNCLCC : Erbitux-FOLFOX 4 versus FOLFOX 4
Recommandations hors essai
– CT post-opératoire pendant 6 mois à débuter si possible avant le 35ème jour postopératoire par FOLFOX 4 (oxaliplatine 85mg/m_/15 jours) (niveau de preuve B1).
Ce cas de figure courant basé sur un niveau de preuve élevé permet de ne pas
discuter de ces cas en RCP.
Surveillance attentive des complications neurologiques éventuelles. Si elles atteignent un
grade 2 de l’échelle de LEVI, poursuite d’une association FUFOL de type LV5FU2 sans
oxaliplatine.
 Par contre, en cas de contre-indication au FOLFOX, ou chez les patients
n’acceptant pas la probabilité d'une toxicité majorée liée à l’oxaliplatine,
après discussion en RCP, peuvent-être discutées:
CHIMIOTHERAPIE :
- par association 5FU-acide folinique (niveau de preuve A) c'est-à-dire LV5FU2
ou (options) par FUFOL ou LV5FU2 simplifié (accord d'experts)
- par 5FU oral (capécitabine ou UFT, niveau de preuve B)
15/54
Cancers du rectum:
1.5 Arbres
Cancer des Tiers Inférieur et Moyen du Rectum, M0
(Tiers sup : cf cancer du colon)
BILAN Local : TR;EER+IRM pelvienne si T≥3
BILAN Général : Echo abdo; Rx Thorax;
Coloscopie (si doute : TDM)
Stade Clinique TNM
Stade Clinique TNM
T1/2 N0
T3/T4 ou N>0
Discussion
RCP
Enregistrement
RCP
T3 Nx et marges IRM >1mm
RT préopératoire
5x5 Gy puis TME à J7
Ou
1,8 Gy x 25
Chirurgie (TME)
première
Traitement pré op
Si RT ou RT/CT
préopératoire faite
Si pas de RT
préopératoire faite
Marges IRM ≤1mm
Radiochimiothérapie
préopératoire
Chirurgie (TME)à 4 à 6 semaines
Stade pathologique pTNM
Stade I
Stade II
Enregistrement
Enregistrement
RCP
RCP
Surveillance
Surveillance
Enregistrement
Enregistrement
RCP
RCP
Surveillance
Surveillance
Stade III
Discussion RCP
Chimio
R1 ou R2
Discussion RCP
Chimio post op
Discussion RCP
Chimio ou RT/CT
Discussion RCP
RT/CT
1.6 Traitement :
La plupart des recommandations sont issues des conclusions des Recommandations pour
la pratique Clinique de 2005 (texte disponible à l'HAS) et du TNCD de l'INCa [1,2].
Les décisions thérapeutiques doivent être prises en Réunion de Concertation
Pluridisciplinaire au terme du bilan d’extension initial. Le patient sera examiné par le
chirurgien avant la radiothérapie éventuelle et informé du plan de traitement.
Les cancers de la charnière recto-sigmoïdienne peuvent être assimilés aux cancers du
côlon. Il en est de même, en ce qui concerne le traitement néo-adjuvant, pour les cancers
du haut rectum (accord d’experts).
16/54
Comment choisir les thérapeutiques néo-adjuvantes ?
Explorations indisp ensables au choix d es th érap eutiques n éo-ad juvantes
Le toucher rectal permet d’avoir accès aux tumeurs du bas et du moyen rectum et doit être
toujours réalisé en premier. Si la tumeur n’est pas accessible au toucher rectal, il est
recommandé de mesurer par rectoscopie rigide ou rectographie de profil la distance du pôle
inférieur de la tumeur par rapport à la marge anale et la partie supérieure du sphincter. L’écho
endoscopie rectale (EER) est l’examen le plus précis pour apprécier le degré d’invasion de la
tumeur dans la paroi rectale. Il est donc recommandé de faire une EER pour évaluer le degré
d’infiltration pariétale d’un cancer du rectum (grade B). Pour les tumeurs T3 ou T4, une IRM
est recommandée pour préciser la marge circonférentielle. Aucun de ces examens ne peut
cependant prédire avec précision le statut ganglionnaire. Dans le cadre du bilan préthérapeutique il est recommandé de faire une coloscopie à la recherche de lésions primitives
synchrones et un bilan morphologique (TDM thoraco-abdominal ou c liché thoracique et
échographie abdominale) à la recherche de lésions secondaires dont la constatation modifie la
prise en charge thérapeutique et le pronostic. (Grade C)
Indications de la ra diothérapi e préopératoi re
L’indication d’une radiothérapie doit être discutée pour tout cancer du rectum en réunion de
concertation pluridisciplinaire (RCP). La radiothérapie pré-opératoire diminue le taux de
récidive locale (grade A pour les stades II et III). Quand elle est faite conformément aux
critères de qualité actuels, elle est peu toxique à court terme. Elle pourrait par contre induire
une surmortalité chez les sujets âgés ou fragilisés. Elle altère le résultat fonctionnel après
chirurgie conservatrice.
La radiochimiothérapie pré-opératoire augmente le taux de réponse tumorale. Elle diminue le
taux de récidive locale par rapport à la radiothérapie seule pour les tumeurs T3-T4. Elle n’a
pas d’impact sur la survie globale à 5 ans. Elle majore la toxicité aiguë (grade B).
Pour les tumeurs du tiers moyen et du tiers inférieur du rectum (pôle inférieur à moins de 10
cm de la marge anale), une radiothérapie pré-opératoire est recommandée pour les tumeurs T3
– T4 et /ou présumées N+ (grade A). Toutefois, pour les tumeurs T1-T2 présumées N+ et pour
les tumeurs T3N0 du moyen rectum avec un envahissement limité du mésorectum sur l’IRM,
certains experts du groupe de travail considèrent que l’option d’une chirurgie d’emblée peut
être discutée en RCP si une exérèse optimale avec des marges saines peut être réalisée, car ces
tumeurs comportent un faible risque de récidive locale.
La radiothérapie pré-opératoire n’est pas recommandée pour les tumeurs T1 ou T2 N0.
Pour les tumeurs du tiers supérieur du rectum (pôle inférieur entre 10 et 15 cm de la marge
anale), le groupe ne peut émettre de recommandations sur la réalisation d’une radiothérapie
pré-opératoire en l’absence de données concluantes et cohérentes. Cependant, une
radiochimiothérapie pré-opératoire doit être discutée pour les tumeurs localement évoluées.
Type de radioth éra pie préopératoi re
Lorsque l’indication d’un traitement néo-adjuvant a été retenue et si la tumeur est d’emblée
résécable (mobile au toucher rectal et/ou marge circonférentielle supérieure à 1 mm à l’IRM)
il est recommandé de faire une radiothérapie courte selon le modèle Suédois (5x5 Gy en 5
jours), l’intervention étant programmée la semaine suivante (Grade A), ou une radiothérapie
longue (45 Gy en 5 semaines) l’intervention étant programmée 5 à 6 semaines plus tard.
En cas de tumeur fixée au toucher rectal ou avec une marge circonférentielle ≤ 1 mm à l’IRM,
une radiochimiothérapie est recommandée, l’intervention étant programmée 5 à 6 s emaines
plus tard.
Quel que soit le protocole d’irradiation, celui ci doit être réalisé à l’aide des Rayons X d’un
accélérateur linéaire > 10 MV. Le volume traité comprend le volume tumoral macroscopique,
le mésorectum avec une marge de 5 mm, et ne dépasse pas l’interligne L5-S1 en haut et 3 cm
sous le pôle inférieur de la tumeur en bas. Le traitement est réalisé le plus souvent par 3 ou 4
faisceaux. La préparation est réalisée si possible par simulation virtuelle par un scannersimulateur.
17/54
Quels sont les critères de qualité de l'exérèse chirurgicale des cancers du
rectum ?
Les degrés de spécialisation du c hirurgien et du c entre dans lequel est opéré le patient
influencent la qualité des résultats.
Il est donc recommandé que les chirurgiens prenant en charge des cancers du rectum soient
formés à la technique d’exérèse totale du mésorectum (ETM) et évaluent leurs résultats.
L’exérèse du mésorectum doit être de type extra-fascial, c’est à dire menée au contact de la
face externe du fascia recti, et doit se faire sous contrôle de la vue, en proscrivant toute
dissection manuelle. Elle emporte au moins 5 cm de mésorectum et de rectum sous le pôle
inférieur de la tumeur pour les cancers du haut rectum, et la totalité du mésorectum pour les
tumeurs du moyen et du bas rectum. (Grade B)
En l’absence d’atteinte du fascia recti, la préservation des plexus nerveux autonomes à
destinée génito-urinaire est indispensable.
En cas d’exérèse totale du mésorectum avec anastomose basse il est recommandé de faire une
stomie temporaire de dérivation qui diminue le taux de fistule clinique et la mortalité postopératoire (grade C).
Pour les tumeurs antérieures, le plan de dissection doit passer en avant de l’aponévrose de
Denonvilliers. Il n’existe pas de consensus quant au plan de dissection antérieur pour les
tumeurs postérieures.
Une lymphadénectomie latérale systématique n'est pas recommandée car elle est source de
morbidité et n’améliore ni le contrôle local ni la survie (grade B). Cependant, une adénopathie
suspecte en dehors du fascia recti doit être prélevée et son siège repéré par des clips. De
même, un résidu tumoral macroscopique doit être repéré par des clips.
Pour les tumeurs T4 ou f ixées, une dissection extra-anatomique réséquant en monobloc si
nécessaire des organes voisins doit être réalisée pour éviter une perforation tumorale et obtenir
une marge circonférentielle saine (grade C). La découverte per-opératoire d’une telle situation
en l’absence de traitement pré-opératoire doit conduire à r eporter l’exérèse de la tumeur et
donc à interrompre l’intervention pour réaliser un traitement néoadjuvant. Une perforation
rectale ou tumorale per-opératoire doit être signalée sur le compte-rendu opératoire (CRO) car
elle augmente le risque de récidive locale et diminue la survie (Grade C). L’ovariectomie
bilatérale prophylactique n’est pas recommandée car elle n’améliore pas la survie (grade B).
La préservation du sphincter anal doit être envisagée quand on peut obtenir sur pièce fraîche
une marge distale d’au moins 1 cm sous le pôle inférieur de la tumeur (grade C). Cette marge
distale peut éventuellement être obtenue par une dissection inter-sphinctérienne. Inversement,
une amputation abdomino-périnéale est indiquée quand une marge distale de 1 cm ne peut être
obtenue, ce qui correspond aux tumeurs envahissant le plancher pelvien représenté par les
muscles releveurs de l’anus et aux tumeurs étendues au canal anal. Il est recommandé que la
décision de conserver ou non le sphincter soit prise avant tout traitement. Un changement
d’attitude en cas de réduction tumorale obtenue par un traitement néoadjuvant reste du
domaine d’essais contrôlés. En cas de doute sur la possibilité de conserver le sphincter, l’avis
d’un chirurgien expert est souhaitable.
L’état d’intégrité du mésorectum apprécié sur la pièce fraîche de résection rectale est un
paramètre conditionnant le taux de récidive et la survie des patients. Après l’exérèse, le
chirurgien doit vérifier en salle d’opération l’intégrité du mésorectum, mesurer la marge
distale, et apprécier le caractère macroscopiquement complet de l’exérèse, puis reporter ces
données dans le CRO et sur une fiche spécifique de demande anatomopathologique. (cf
annexe 3)
L’anatomopathologiste doit également vérifier ces données sur la pièce fraîche ou récemment
fixée et les reporter dans son compte rendu, et mesurer la marge de résection circonférentielle
qui est un facteur déterminant du pronostic (Grade C). Elle doit être donnée en millimètres
d’une part par rapport à l a tumeur et d’autre part par rapport à la structure tumorale la plus
proche du fascia recti préalablement encré (tumeur ou ganglion envahi selon les cas). Une
marge circonférentielle inférieure ou égale à 1 mm est considérée comme envahie (Grade C).
Tous les ganglions doivent être prélevés et examinés. Un minimum de 12 g anglions est
nécessaire à une bonne appréciation du stade N, quel que soit le traitement préopératoire
administré. Si ce nombre de 12 ganglions n’est pas atteint, la pièce doit être réexaminée par
18/54
l’anatomopathologiste. Néanmoins, il est parfois impossible d’atteindre cet objectif de 12
ganglions.
Il est recommandé que le caractère complet de l’exérèse soit déterminé en RCP après
confrontation des données chirurgicales et anatomo-pathologiques.
Comment diminuer les séquelles thérapeutiques et préserver la qualité de vie ?
Les patients atteints d’un cancer du rectum doivent être informés des options thérapeutiques et
donner leur consentement au t raitement envisagé après avoir pris connaissance des résultats
escomptés et des risques encourus à court et plus long terme. Si la réalisation d’une stomie est
envisagée, un premier contact avec un(e) infirmier(e) stomathérapeute est recommandé avant
l’intervention.
La résection partielle ou à fortiori totale de l’ampoule rectale a pour conséquence une
altération de la fonction ano-rectale secondaire à la suppression de la fonction réservoir du
rectum. Le résultat fonctionnel d’une anastomose colorectale b asse ou d’une anastomose
coloanale associe dans 25 à 50 % des cas une augmentation du n ombre des selles qui sont
souvent fragmentées, une impériosité, et des troubles de la continence regroupés à des degrés
divers dans ce qu’il est convenu d’appeler le « syndrome de la résection antérieure ». C ette
altération est d’autant plus marquée qu’il persiste peu ou pas de rectum (grade C). Il est
recommandé d’informer les patients des risques de séquelles fonctionnelles de cette nature.
Après exérèse totale de l’ampoule rectale, la construction d’un réservoir colique en J est
recommandée car elle améliore le résultat fonctionnel précoce et à plus long terme (grade A).
L’addition d’un réservoir colique en J améliore également la qualité de vie des patients qui ont
une anastomose coloanale. Inversement, si la résection rectale est compatible avec la
préservation d’un moignon d’ampoule rectale d’au moins 4 cm (tumeurs dont le pôle inférieur
est à plus de 10 cm de la marge anale), l’addition d’un réservoir colique n’est pas utile car la
fonction de ce moignon est au moins équivalente à celle d’un réservoir colique (grade C).
La taille recommandée du réservoir colique est de 5 à 6 cm. Pour sa construction, l’utilisation
du côlon sigmoïde non diverticulaire ou du côlon iliaque donne des résultats comparables.
La technique de coloplastie transverse et l’anastomose latéro-terminale sont deux alternatives
au réservoir colique en J qui reste la technique de référence. La coloplastie transverse peut
trouver un i ntérêt dans certaines conditions anatomiques telles que pelvis étroit, long canal
anal ou mésocôlon épais.
Une résection partielle voire subtotale du sphincter interne (résection inter sphinctérienne) peut
être envisagée pour certaines tumeurs du très bas rectum. L e résultat fonctionnel de ces
interventions est moins bon que celui des anastomoses coloanales sans résection
sphinctérienne (grade C), et les patients doivent ê tre informés du risque de trouble de la
continence retentissant sur la qualité de vie.
L’âge n’est pas en soi une contre-indication à la réalisation d’une intervention de conservation
sphinctérienne sous réserve d’une bonne fonction sphinctérienne appréciée cliniquement.
La radiothérapie p eut altérer le résultat fonctionnel d’une anastomose colorectale ou colo
anale. Les altérations sont plus importantes en cas de radiothérapie postopératoire du fait de
l’inclusion du côlon pré-anastomotique dans le volume irradié. Elles peuvent apparaître après
un délai de plusieurs années et sont irréversibles.
Le maintien de la fonction urinaire et sexuelle nécessite de préserver l’innervation autonome
(Grade B).
Après amputation abdomino-périnéale du r ectum, la colostomie iliaque gauche définitive
demeure la référence. L es techniques de co lostomie périnéale pseudo-continente et de
graciloplastie dynamisée sont des alternatives en cours d’évaluation. Elles ont comme
avantage principal de mieux respecter l’image corporelle mais doivent être réservées à d es
patients jeunes, motivés et capables de procéder à des irrigations périnéales (grade C).
Place du traitement local
La sélection d’une tumeur pour une exérèse locale se fait sur les données du toucher rectal et
de l’EER, plus performante que le toucher rectal pour l’évaluation préopératoire de l’extension
de la tumeur dans la paroi rectale (T1 vs T2) et de l’extension ganglionnaire (grade C),
19/54
d’autant que l’utilisation de sondes de 15 MHz et plus permet de préciser le degré
d’infiltration muqueuse et sous-muqueuse (m+sm1 versus sm2+sm3).
Le groupe de travail retient comme indication possible d’une exérèse locale les tumeurs uTIS
ou uT1 N0.
Bien qu’il n’y ait pas dans la littérature de données sur la taille maximale de la tumeur, le
groupe de travail recommande de ne réaliser une exérèse trans-anale que pour des tumeurs
inférieures à 3 cm dans leur plus grand diamètre.
L’exérèse doit être monobloc, macroscopiquement complète, passant en zone de muqueuse
macroscopiquement saine. Elle doit intéresser en profondeur toute l’épaisseur de la paroi du
rectum. Elle doit être adressée à l’anatomopathologiste épinglée sur un support rigide.
Il est recommandé que le degré d’envahissement de la sous-muqueuse (sm1, 2, ou 3 ) soit
précisé dans le compte rendu anatomopathologique.
La résection endoscopique par la technique de mucosectomie, sous réserve qu’elle soit faite
monobloc, est un traitement possible pour les tumeurs TIS ou T1sm1.
Après exérèse locale d’une tumeur comportant des facteurs histopronostiques défavorables, il
est préférable de réaliser une exérèse rectale complémentaire dont les résultats en termes de
survie sont supérieurs à ceux de la chirurgie de rattrapage pour récidive (grade C).
Cette exérèse rectale complémentaire est recommandée en présence des critères suivants :
o exérèse incomplète du fait de l’envahissement de la tranche de section ;
o envahissement en profondeur de la couche profonde de la sous-muqueuse (T1sm3) ou de
la musculeuse (T2) ;
o présence d’emboles vasculaires et/ou lymphatiques (Grade C).
Après exérèse locale d’une tumeur rectale T1 de bon pronostic (sm1, bien différenciée, sans
emboles veineux ou lymphatiques), ni la radiothérapie ni la radiochimiothérapie n’améliorent
le contrôle local et la survie. Inversement, après exérèse locale d’une tumeur T1 à haut risque
de récidive, la radiothérapie et la radiochimiothérapie améliorent le contrôle local, le taux de
récidive locale devenant inférieur à 20 % (grade C). Il est cependant recommandé de
privilégier une exérèse rectale d’emblée ou complémentaire immédiate dont les résultats sont
meilleurs
Pour les tumeurs envahissant la partie moyenne de la sous-muqueuse (T1sm2), le groupe ne
peut recommander d’attitudes standards, les différentes options (surveillance ou e xérèse
rectale complémentaire) devant être discutées au cas par cas en RCP et avec le patient.
La radiothérapie et la radiochimiothérapie post opératoire de rattrapage ne sont pas
recommandées en cas d e tumeur T2 dont le traitement de référence est une proctectomie
complémentaire immédiate. Elle peut être cependant proposée chez des patients dont
l’espérance de vie est courte ou dont le risque opératoire d’une exérèse rectale est important.
La radiothérapie endocavitaire ou interstitielle est un traitement possible des tumeurs uT1N0,
avec des résultats équivalents à ceux d’une exérèse transanale.
Comment prendre en charge les cancers du rectum avec métastases
synchrones ?
Il y a très peu de données dans la littérature sur cette situation non exceptionnelle, et ceci
explique qu’il n’y ait pas d’attitude standard. La prise en charge de ces patients doit donc être
discutée au cas par cas en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP).
Il convient de distinguer deux situations différentes selon que les métastases sont ou non
résécables.
1.6.1.1 Métasta ses résécabl es
En cas d e métastases hépatiques résécables, aucun essai contrôlé n’a évalué l’intérêt d ’un
traitement néo-adjuvant et les conclusions des quelques études rétrospectives sont
discordantes.
 Pour les cancers du rectum T1-T2 N0 M1 avec métastases résécables, le groupe de travail
recommande de faire la résection rectale sans traitement néo-adjuvant.
20/54


Pour les cancers T3 Nx M1 d’emblée résécables (mobiles au toucher rectal et/ou marge
circonférentielle supérieure à 1 mm à l’IRM) avec métastases résécables, aucune attitude
standard ne peut être recommandée. Les options sont :
− une exérèse rectale sans traitement néo-adjuvant suivie ou non de chimiothérapie,
− une radiothérapie courte délivrant 5x5 grays en une semaine suivie d’une exérèse ellemême suivie ou non de chimiothérapie,
− une chimiothérapie première courte (3 mois maximum) suivie d’une exérèse
chirurgicale,
− une radiothérapie longue délivrant 45 grays en 5 semaines associée à une
chimiothérapie à visée systémique suivie d’une exérèse chirurgicale ;
Pour les cancers du rectum T3-T4 Nx M1 fixées ou avec une marge circonférentielle≤ 1
mm à l ’IRM, avec métastases résécables, le groupe de travail suggère de faire une
radiothérapie longue associée à une chimiothérapie à visée systémique suivie d’une
exérèse rectale à visée curative en fonction de la réponse tumorale.
La résection simultanée d’un cancer du rectum et de métastases hépatiques synchrones est
faisable, avec une morbidité faible, dans des équipes entraînées, et ch ez des patients
sélectionnés. Elle est à discuter chaque fois que la morbidité opératoire attendue parait faible.
Elle est contre-indiquée en cas d’intervention en urgence, d’une chirurgie rectale ou hépatique
complexe.
En cas de résection différée des métastases, une chimiothérapie d’intervalle peut être proposée.
Son indication doit être discutée au cas par cas en RCP.
1.6.1.2 Métasta ses non rés écabl es
En dehors de l’occlusion, une simple colostomie de dérivation est inefficace sur les symptômes
de la tumeur rectale dans plus de 90% des cas : elle n’est donc pas recommandée (grade C). La
résection chirurgicale du rectum à v isée palliative permet d’obtenir la résolution des
symptômes liés à la tumeur du rectum dans plus de 95% des cas au prix d’une mortalité et
d’une morbidité opératoire élevées. La radiochimiothérapie d’une part et les traitements locaux
d’autre part permettent d’obtenir la résolution des symptômes liés à la tumeur du rectum dans
plus de 80% des cas avec une faible morbidité (grade C) Ces trois options thérapeutiques n’ont
jamais été comparées.
En cas de cancer du rectum symptomatique avec métastases synchrones non résécables, il est
justifié de discuter au cas par cas de ces différentes options.
En l’absence de complications relevant de la chirurgie ou d’un traitement endoscopique, le
groupe recommande en première intention de réaliser une radiothérapie couplée à une
chimiothérapie à visée systémique.
Si le cancer du rectum est asymptomatique, la résection première du rectum n’augmente ni la
survie à long terme, ni le taux de résécabilité des métastases, comparée à une chimiothérapie
première. Dans cette situation, le groupe recommande une chimiothérapie de première
intention puis d’adapter la thérapeutique à la réponse à la chimiothérapie.
En cas de métastases hépatiques synchrones symptomatiques avec altération de l’état général
(grade OMS ≤ 2) le groupe de travail recommande de débuter rapidement une chimiothérapie.
Traitement adjuvant
- Après l’intervention, le dossier du patient doit être revu en RCP avec le CRO complet et le
compte-rendu anatomo-pathologique.
Le groupe de travail recommande que le traitement adjuvant des cancers du haut rectum soit
identique à celui des cancers du côlon.
Pour les cancers du moyen et du bas rectum, les indications de traitement adjuvant diffèrent
selon qu’un traitement néo-adjuvant a été réalisé ou non.
Chez les patients opérés après un traitement néoadjuvant (ypTNM), le groupe ne peut
recommander de traitement standard dans cette indication. Les deux options possibles sont
l’abstention thérapeutique ou l a chimiothérapie. Il n’y a pas d’indication pour une
radiothérapie adjuvante, même après résection R1 ou R 2. L’inclusion dans les essais
thérapeutiques est recommandée dans cette situation.
21/54
Pour les patients n’ayant pas reçu de traitement néoadjuvant (pTNM), l’indication varie selon
le type de l’exérèse :
 en l’absence d’exérèse optimale, une radiochimiothérapie adjuvante est recommandée pour les
tumeurs pT3-T4 ou pN1-2 (grade A) ;
- Après une exérèse optimale ;
− aucun traitement adjuvant n’est recommandé en cas d’exérèse R0 d’une tumeur pT1-3
N0.
− en cas d’exérèse R0 d’une tumeur pT4 ou pN1-2, le groupe ne peut recommander de
traitement standard. Les options sont l’abstention thérapeutique, la chimiothérapie ou
la radiochimiothérapie.
 en cas d’exérèse R1 ou R2, une radiochimiothérapie post-opératoire est recommandée quelque
soit le type de l’exérèse.
Métastases hépatiques d'origine colorectale:
1.7 Arbres
Cancers Colorectaux Métastatiques Synchrones
BILAN Local : cf cancers M0
BILAN Général : TDM Thorax/abdomen/pelvis
IRM Hépatique si doute
TEP si résection envisagée
ACE ; CA 19.9
Discussion de la résécabilité des métastases en RCP
Si doute : RCP de recours
Métastases résécables R0
Résécabilité d’emblée
et de classe I
Résécabilité limitée
ou de classe II
Métastases non résécables
Tumeur primitive
asymptomatique
Tumeur primitive
symptomatique
Chimiothérapie palliative
première
Traitement primitif
Puis chimiothérapie
RCP de recours
Résection de la tumeur primitive
et des métastases hépatiques
entouré d’une CT péri-opératoire
Réévaluation de résécabilité
si réponse et bon état général
Il est recommandé de discuter en RCP de recours les tumeurs rectales des tiers moyen et inférieur,
localement évoluées, avec métastases synchrones potentiellement résécables, qui posent un problème spécifique de
stratégie
22/54
Métastatiques Hépatiques des Cancers Colorectaux
BILAN :
TDM Thorax/abdomen/pelvis
IRM Hépatique si doute
TEP si disponible rapidement
ACE ; CA 19.9
Discussion de la résécabilité des métastases en RCP
Résécable d’emblée
Classe I
Douteux
Non résécable d’emblée
Potentiellement résécable
si réponse
Classe II
RCP de recours
Chimio d’induction
Embolisation portale
Hépatectomie en 2 temps
+/- radiofréquence
Exérèse entourée d’une
CT péri-opératoire
A priori jamais résécable
(sites multiples : état général altéré)
Discussion RCP
Chimiothérapie palliative
Réévaluation systématique
régulière
Progression
Discussion RCP
Discussion RCP
2ème ligne
Essai Thérapeutique
23/54
1.8 Bilan préthérapeutique
Cette actualisation 2010 des recommandations FFCD reprend les conclusions de la
Conférence de Consensus de 1998 (1), des Recommandations pour la Pratique Clinique
(ANAES) en vue de la prise en charge des métastases hépatiques des cancers colorectaux
de 2003 (2), et des Standards-Options-Recommandations (SOR) de 20 04 (3, 4), +
Thésaurus national de cancérologie digestive décembre 2009.
Au moindre doute diagnostique, une preuve histologique de la métastase devra être
obtenue.
Bilan d’extension (5)
Examen clinique complet
comportant :
TR, palpation des aires ganglionnaires et évaluation de
l’état général
Scanner thoraco-abdomino-pelvien
avec injection, si possible hélicoïdal ou multibarrettes.
Il est supérieur à l’échographie (grade B)
IRM hépatique
si scanner impossible (insuffisance rénale, allergie à
l’iode) ou insuffisant pour caractériser les lésions;
TEP scan
si une exérèse de métastase est envisagée (grade B), si
cet examen est disponible et ne retarde pas la mise en
œuvre du traitement;
si la précédente date de plus de 3 ans et si une exérèse
de métastase est envisagée ;
Coloscopie
Biologie comportant
Volumétrie hépatique et tumorale
Ponction biopsie percutanée
NFS,
Plaquettes,
Phosphatases alcalines,
LDH totales,
ACE et
CA 19-9 (optionnel) en particulier si maladie non
mesurable;
par scanner si doute sur le pourcentage de foie sain
restant après hépatectomie ;
si abstention chirurgicale et doute diagnostique.
Cancers épidémiologiquement associés : cf. cancers du côlon non métastatiques.
Syndromes familiaux : cf. cancers du côlon non métastatiques.
24/54
Bilan d'opérabilité
Bilan en fonction de la consultation pré-anesthésique
Bilan complémentaire selon chimiothérapie envisagée







bilirubinémie avant prescription d’irinotécan.
protéinurie des 24 h avant prescription de Bévacizumab.
clairance de la créatininémie avant prescription de raltitrexed.
ECG et si besoin consultation de cardiologie avant prescription de 5FU.
Détermination du statut K-ras
Option : recherche d’un déficit e n DPD avant utilisation des dérivés de 5Fu et
recherche d’un polymorphisme de l’UGT1A1 avant utilisation de la campto.
Dosage sanguin réalisable au laboratoire de pharmacologie auprès de M. chatelus.
1.9 Surveillance
Après traitement curatif :
Chez les patients capables de supporter une réintervention ou une chimiothérapie :
 Examen clinique tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans.
 Scanner thoraco-abdomino-pelvien à 3 m ois puis tous les 6 m ois pendant 2 a ns si
métastases hépatiques ou pulmonaires réséquées.
 Coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans si normale,
- sauf si 3 adénomes ou plus dont un > 1 cm ou contingent villeux (contrôle à 1
an).
- ou sauf si syndrome HNPCC (tous les ans).
- ou si coloscopie initiale incomplète ou de mauvaise qualité.
- Essai en cours : Prodige 13
Pendant le traitement palliatif



avant chaque cure :
- Examen clinique (poids, état général, tolérance de la chimio)
- NFS + Plaquettes (plus bilirubinémie si irinotécan; plus clairance de la créatinine
si raltitrexed)
tous les 1 à 3 mois : ACE ou CA 19-9 (optionnel), en particulier si maladie non
mesurable
tous les 2 à 3 mois (= 4 à 6 cures si /14j ou 3 à 4 cures si /21j) : Imagerie avec mesures
uni ou bidimensionnelles généralement par un Scanner avec injection (ou échographie par
le même opérateur si examen contributif et hors essai thérapeutique)
25/54
1.10 Traitement
Critères de résécabilité et d’opérabilité (2)
La résection chirurgicale, qui reste le seul traitement permettant des guérisons, doit
toujours être discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire comprenant un
chirurgien et un radiologue expérimentés en pathologie hépatique. Elle peut être possible
au niveau du foie, des poumons, et plus rarement des ganglions, du péritoine, du cerveau
et des ovaires. La chirurgie des métastases ne doit pas être palliative : le principe est de ne
laisser en place que du parenchyme sain (6). La discussion repose sur le rapport
risque/bénéfice de la chirurgie.
En ce qui concerne les métastases hépatiques ou pulmonaires, les critères sont (1, 3, 6) :
le terrain : compatible avec anesthésie et résection de métastases.
carcinologiques : pas de localisation tumorale extra-hépatique ou pulmonaire non
résécable en totalité ; pas de progression sous chimiothérapie
anatomiques : pour les lésions hépatiques, e nvahissement vasculaire (pédicule portal,
veines sus-hépatiques), et localisation permettant de laisser un parenchyme avec sa propre
vascularisation et son drainage biliaire;
techniques : possibilité de laisser en place un volume résiduel > 40 % à 25% de foie sain
en fonction de la qualité du parenchyme.
Au terme du bilan concernant la résécabilité des métastases hépatiques, localisation la
plus fréquente, on peut définir 2 niveaux de difficultés et des critères carcinologiques
pronostiques péjoratifs (6) : tableau 1.
Tableau 1. Métastases hépatiques : classement des niveaux de difficultés et critères
carcinologiques pronostiques péjoratifs (6)
Résécabilité de classe I : évidente par une hépatectomie classique (4 segments ou moins,
laissant plus de 40% de parenchyme résiduel)
Résécabilité de classe II : possible par une hépatectomie complexe ou très large (plus de
4 segments) requérant une procédure difficile et/ou risquée (par exemple hépatectomie
centrale sous exclusion vasculaire, hépatectomie droite élargie, reconstruction vasculaire)
Résécabilité impossible : atteinte des 2 pédicules portaux, atteinte d’un pédicule portal et
de la VSH controlatérale, atteinte des 3 VSH
Critères carcinologiques pronostiques péjoratifs : taille > 5 cm, nombre > 3, caractère
bi lobaire, ganglion pédiculaire envahi, taux d’ACE anormal
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Métastases hépatiques résécables (1, 3, 6, 7)
Recommandations chirurgicales :
Principes














L’intervention débute par l’exploration complète de la cavité abdominale puis
l’exploration visuelle et manuelle du foie complétée par une échographie.
Tout ganglion suspect doit être prélevé
La chirurgie d’exérèse des métastases hépatiques doit enlever de manière radicale toutes
les métastases individualisées sur le bilan morphologique pré-opératoire complété par une
échographie per-opératoire.
Résection seulement si une exérèse complète (R0) est possible, ou R1 de nécessité (ex :
contact vasculaire).
Les techniques d'hépatectomie dépendent de la taille, du nombre et de la topographie des
métastases. L’exérèse doit se faire si possible :
avec une marge de sécurité de foie sain d'au mieux un cm et d’au moins 5 mm (niveau de
preuve C) ;
en cas de métastases manquantes après CT il est recommandé que la résection hépatique
intéresse le site initial de la lésion disparue (si possible techniquement).
en limitant les pertes sanguines (utilisation des clampages vasculaires) ;
en conservant le maximum de tissu sain.
En cas de métastases synchrones à la tumeur primitive : résection hépatique 2 à 3
mois après l’exérèse colique sauf si métastase connue en pré-opératoire, d’accès facile
avec exérèse mineure (classe I) et tumeur primitive non compliquée = > résection en un
temps avec l’anastomose digestive avant l’hépatectomie.
En cas de métastases pulmonaires résécables associées : débuter par l'exérèse
hépatique puis résection pulmonaire 2 à 3 mois plus tard. (niveau C)
En cas de résécabilité de classe II : prise en charge dans un centre expérimenté (accord
d’experts)
En cas d’adénopathie pédiculaire ou coeliaque : si résécabilité de classe I chirurgie
avec curage ; si résécabilité de classe II, la chirurgie n’est pas recommandée (niveau C).
Les localisations cœliaques et rétro péritonéales sont péjoratives et doivent se discuter
même si leur résécabilité est de classe 1.
Options
Laparoscopie avec écho-laparo si forte suspicion de non résécabilité ou de carcinose
(niveau D)
Embolisation portale droite pré-op (7, 8)
si hépatectomie droite avec volume du foie gauche restant < 25% (si entre 25% à 40% à
discuter au cas par cas) ;
délai de 30 à 45 jours entre l’embolisation et hépatectomie ;
- compte tenu du risque de croissance tumorale dans le foie non embolisé, une chirurgie
en 2 temps ou un traitement par radiofréquence des lésions du futur foie restant est
conseillée (9) (niveau de preuve C) ;
Hépatectomie en 2 temps
Destruction par radio-fréquence (10, 11) per-op ou per-cutanée complémentaire de la
chirurgie pour des lésions < 3 cm et à plus de 1cm des voies biliaires (niveau de preuve D).
27/54
Traitement néo- adjuvant et adjuvant
Recommandations hors essais
Chimiothérapie (néo) adjuvante :
L’utilité d’une chimiothérapie pré-opératoire (néo-adjuvante) avant exérèse de métastases
jugées résécables est assise par l’essai EORTC 40983 : la SSP à 3 ans passe de 28,1 à 36,2 mois.
P = 0.04, HR 0,77 (0,6 – 1) chez patients éligibles au TTT.
En pratique cette CT :
-
pour les résécabilités de classe I, la chimiothérapie pré opératoire est recommandée mais peut
être optionnelle si métastase unique de petite taille (inférieure à 3 cm). Dans ce cas l'approche
chirurgicale première peut être validée sur la crainte de la disparition de la métastase sous chimio
(situation difficile de " missing metastase "), de la difficulté à réséquer un segment hépatique en
l'absence de cible, et d'arguments scientifiques en faveur de la chirurgie première dans cette
indication.
-
est recommandée si résécabilité de classe II et/ou critères carcinologiques péjoratifs : IRIFU2 (ou FOLFIRI) ou F OLFOX4 pendant 2 à 3 mois puis réévaluation en réunion de
concertation pluridisciplinaire (accord d’experts)
L'utilité d'une CT post-opératoire adjuvante après résection est démontrée par un essai
contrôlé prospectif: L’essai 9002 de la FFCD, publié en 2006 (13), a montré une réduction du
risque de récidive après la résection complète des métastases. Une méta-analyse avec un essai
canadien a montré un bénéfice de survie globale (14).
Recommandations
-
chimiothérapie post-opératoire adjuvante par LV5FU2 (+/- oxaliplatine) pendant 6 mois
(Grade A) ou par la CT d’induction ayant permis la résécabilité en fonction de l’intensité de
la réponse, de la toxicité cumulative et des suites post-opératoires (accord d’experts).
Pour les patients ayant bénéficié d’une CT préopératoire < à 6 mois il est recommandé de
poursuivre la même CT en postopératoire pour une durée totale, pré et post CT de 6 mois.
-
Option: chimiothérapie intra-artérielle hépatique post-opératoire (centres expérimentés,
niveau de preuve C) couplée à une chimiothérapie systémique.
Si la résection est R1 (résidu métastatique microscopique) : CT post-op 4 à 6 mois par FOLFOX
4 Métastases extra-hépatiques résécables
Recommandations chirurgicales : (grade B)
Pour les métastases pulmonaires les indications sont les mêmes que pour les métas
hépatiques : Chirurgie seulement si exérèse complète possible (métastasectomie ou
lobectomie après thoracotomie ou sternotomie).
Pour les métastases ovariennes : une ovariectomie peut être proposée même s’il
existe d’autres métastases extra – ovariennes non résécables compte tenu de la
chimio résistance de ces lésions (avis d’experts).
Traitements adjuvants :
Chimiothérapie post-opératoire adjuvante par FOLFOX 4 pendant 6 mois ou par la
CT d’induction ayant permis la résécabilité en fonction de l’intensité de la réponse,
de la toxicité cumulative et des suites post-opératoires (Options, accord d’experts)
CT intrapéritonéale (CIP) +/- hyperthermie (CHIP) (15-17) après résection
complète d’une carcinose péritonéale isolée ou de métastases ovariennes chez un
malade sans insuffisance viscérale, en bon état général et dans les centres
expérimentés (grade B).
28/54
Une radiothérapie post-opératoire est recommandée après résection de métastases
cérébrales.
Métastases non résécables
Il est prouvé que la CT systémique retarde l'apparition des symptômes, améliore la qualité
de vie (18, 19) même chez les sujets âgés (20), et allonge la durée de survie : allongement
médian d'environ 6 mois dans les essais cliniques à base de 5FU, de 10-12 mois pour ceux
utilisant l’oxaliplatine ou l’irinotécan associés au 5FU (bi-thérapie), de 15 mois pour ceux
planifiant deux bithérapies ou associant chimiothérapie et biothérapie (21-29).
Il est préférable de débuter la chimiothérapie dès le diagnostic sans attendre le stade
symptomatique (30). Les indications et l'évaluation des CT sont au mieux discutées en
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire : en cas de régression tumorale, il faut toujours
évoquer la possibilité d'une résection (7). En effet, seule la résection chirurgicale permet
la guérison de patients métastatiques et doit toujours être discutée.
La CT sera arrêtée en cas de toxicité importante, de progression tumorale ou d'altération
de l'état général (OMS 3 ou 4). Il est prouvé qu'après progression tumorale, une CT de 2e
ligne par irinotécan augmente la durée et la qualité de vie (31,32). Les chimiothérapies de
3e ligne ont été peu évaluées. La survie des patients paraît cependant proportionnelle au
nombre de lignes qu’ils ont pu recevoir.
A) Quels patients traiter ?
Les indications sont à discuter en fonction du terrain, de l'état général, du volume tumoral
et de l'existence d'une cholestase qui conditionnent efficacité et toxicité. Une étude
prospective FFCD d'une série de métastases hépatiques non réséquées avait permis de
différencier trois groupes pronostiques (33) en fonction de l’état général (grades OMS) et
du dosage sérique des phosphatases alcalines. Dans une vaste étude rétrospective
multicentrique publiée en 2002, reprenant les données recueillies lors d’études de phase II
et III testant une chimiothérapie à b ase de 5FU, deux groupes de patients ont été
constitués (34). Le premier (2549 patients) a permis la recherche de facteurs pronostiques
(étude multivariée), le second (1276 patients) a p ermis de tester la pertinence des 4
paramètres retenus dans la première phase : état général (grade OMS), phosphatases
alcalines, nombre de sites envahis et leucocytose. Trois catégories de patients ont été ainsi
séparées (tableau 2). Dans le groupe 3, si une chimiothérapie est décidée, une association
incisive sera choisie (bithérapie, avec oxaliplatine ou irinotécan en fonction de la présence
ou non d’un ictère) car il n’est pas certain que les patients puissent bénéficier d’une
seconde ligne (avis d’experts).
Tableau 2. Classement pronostique des cancers colorectaux métastatiques (34)
OMS
Nombre de
Sites envahis
1
Phosphatases
alcalines
< 300 U/L
Leucocytes
< 10 000/l
Médiane
de survie
14,7 mois
10,5 mois
Groupe 1
0-1
Groupe 2
0-1
>1
< 300 U/L
< 10 000/l
>1
1
< 300 U/L
< 10 000/l
0-1
1
> 300 U/L
< 10 000/l
ou
>1
>1
< 300 U/L
< 10 000/l
ou
>1
1
< 300 U/L
> 10 000/l
ou
Groupe 3
6,4 mois
29/54
Recommandations
La mise en œuvre d'une chimiothérapie est recommandée (grade B) dans les
conditions suivantes :
- sans attendre qu'apparaissent des symptômes,
- à dose adaptée à la tolérance,
- preuve anatomo-pathologique formelle de cancer au moins sur la tumeur primitive,
- patient alité moins de 50 % de la période diurne (état général OMS 0, 1 ou 2),
- patient informé du traitement avec bénéfices, contraintes et effets secondaires
potentiels,
- métastases non résécables,
- pas de défaillance viscérale grave
- utilisation de la classification pronostique de Köhne et al (34) incluant l’état
général, le nombre de sites métastatiques, le taux de leucocytes et de phosphatases
alcalines (tableau 2)
Pour les patients âgés de plus de 75 ans, la mise en œuvre d'une chimiothérapie est
recommandée après évaluation gériatrique à l’aide d’outils standardisés et
concertation incluant des gériatres, dans les conditions suivantes (accord d’experts):
- si fonctionnellement indépendant et sans comorbidité
- si dépendant avec 1 ou 2 comorbidités si l’espérance de vie est > à l’évolution
spontanée du cancer
L’efficacité doit être évaluée après 2 à 3 mois de traitement :
- en cas de réponse ou de stabilité : chirurgie à rediscuter ou pour suite de la
chimiothérapie si reste non résécable
- en cas de progression : arrêt ou changement de protocole.
B) Quel traitement de la tumeur primitive en cas de métastases synchrones non résécables ?
1) Tumeur Colique
La résection de la tumeur primitive était un facteur pronostique favorable dans la série
prospective de la FFCD (33), mais cette attitude n'est pas validée par une étude
randomisée.
Recommandations
a) Si la tumeur primitive est symptomatique (anémie, sténose) :
chirurgie ou prothèse endoscopique (si sténose sans anémie)
b) Si la tumeur primitive est asymptomatique : à discuter au cas par cas en RCP en
fonction de facteurs pronostiques (état général, nombre de sites métastatiques,
taux de Phosphatases alcalines, taux de leucocytes):
soit CT (2 à 3 mois), puis discussion en fonction de l'efficacité de la CT, de l'état
général et du site des métastases
contrôle local + progression métastatique : CT de 2e ligne ou soins palliatifs ;
contrôle local + régression ou stabilité métastatique : poursuite de la CT ou chirurgie de
la tumeur primitive + si possible des métastases puis chimiothérapie (+/- cathéter pour
CT intra-artérielle hépatique si métastases hépatiques isolées, en centre spécialisé :
bénéfice non prouvé) ;
progression locale et générale : chirurgie de confort à la demande (résection ou
colostomie) ou prothèse endoscopique et/ou CT de 2e ligne ;
soit chirurgie première (+/- cathéter pour CT intra-artérielle hépatique si métastases
30/54
hépatiques isolées en centre spécialisé), puis CT.
2 ) Cancers non résécables lors d'une première intervention
CT par FOLFOX4 ou 6 ou Folfiri ou IRIFU2 puis réintervention si réponse (second look).
3 ) Tumeur rectale
Recommandations
Pour ces tumeurs de mauvais pronostic à court terme, le traitement aura pour but de
maintenir la qualité de vie des patients en évitant si possible à la fois une évolutivité
pelvienne douloureuse et une chirurgie mutilante type amputation abdomino-pelvienne.
Si tumeur symptomatique :
- soit RT ou coagulation (laser ou pl asma argon), prothèse endoscopique (si pôle
inférieur à plus de 6 cm de la marge anale) ou colostomie puis RT + CT
- soit exérèse suivie de CT
- soit RT pré-opératoire courte (25 grays en 5 fractions), puis chirurgie une semaine
après.
- Soit chimiothérapie associant 5FU, acide folinique et oxaliplatine ou irinotécan,
visant une efficacité symptomatique sur la tumeur, puis 4 à 8 s emaines plus tard
chimio-radiothérapie avec une chimiothérapie non seulement radio-sensibilisante,
mais efficace sur les métastases (par exemple LV5FU2 ou FOLFOX4, accord
d’experts), puis poursuite de la chimiothérapie. Chirurgie locale et des métastases
à rediscuter en cas de réponse.
Si tumeur non symptomatique : chimiothérapie visant une efficacité sur l'évolution
métastatique et locale, si état général OMS < 3, puis évaluation après 2 mois
- si contrôle local + progression métastatique : soins palliatifs ou CT de 2ème
ligne
- si contrôle local + régression ou stabilité métas : poursuite de la CT (± chirurgie
à discuter au cas par cas)
- si progression locale : électro ou photo coagulation puis stomie ou prothèse si
échec ou radiothérapie aux symptômes.
C) Quelle chimiothérapie ?
1. Molécules cytotoxiques :
- Associations 5FU-Acide Folinique : l'essai FFCD-GERCOD 9101 a montré que le
LV5FU2 était plus efficace et surtout moins toxique que le FUFOL faible ; il est un
peu plus astreignant mais possible en ambulatoire avec un infuseur (48 heures) ou une
pompe portable. Le schéma simplifié du LV5FU2 (35) n'est pas validé par un e ssai
randomisé dans cette indication. A noter qu'il n'y a pas de différence significative
d'activité et de toxicité entre les formes racémique (d-l) et lévogyre (l) (Elvorine*) de
l'acide folinique (36).
- Raltitrexed (Tomudex*) : plus pratique et aussi efficace que le FUFOL, sauf dans un
essai. Parmi les 2 e ssais vs LV5FU2, l’essai anglais (MRC06) montre un t aux de
réponse et une survie globale similaires, une survie sans progression diminuée (5 vs 6
mois), une mortalité en rapport avec le traitement augmentée (4 vs 0%) (37) ; les
résultats de l’essai français (FFCD 9601) ne sont pas encore connus. L’association
31/54
raltitrexed-oxaliplatine (TOMOX), dans un essai de Phase II français (FNCLCC) a
permis d’obtenir 60 % de réponses (38).
- Oxaliplatine (Eloxatine*) : associé au 5FU et à l'acide folinique, est plus efficace que
le FUFOL chronomodulé (39) et le LV5FU2 (23) en terme de réponse objective et de
survie sans progression, sans bénéfice significatif sur la survie globale.
Mais, dans ces études, des cross-over étaient possibles ; l’utilisation de l’oxaliplatine
était un facteur pronostique favorable en multivarié. La toxicité est plus importante,
mais n’altère pas la qualité de vie.
- Irinotécan (Campto*) : 2 études récentes, européenne (22) et américaine (40),
montrent qu’en première ligne métastatique, l’association 5FU-AF-CPT11 est
supérieure au 5FU-AF en terme de réponse, de survie sans progression et de survie
globale, au prix d’une toxicité accrue, mais avec un allongement du temps sans
détérioration de la qualité de vie.
-
(capécitabine ou Xeloda*, UFT* et acide folinique) : la capécitabine a été comparée
au FU-FOL dans 2 études de première ligne (41, 42) : leur analyse poolée montre que
ce précurseur oral du 5FU augmente significativement le taux de réponse (22 vs 13%)
mais pas la survie sans progression, ni la survie globale ; les neutropénies et les
mucites grade 3-4 sont moins fréquentes, mais le syndrome main-pied est augmenté.
L’UFT (+ AF per os) a montré dans 2 études (43, 44) des résultats similaires au FUFOL, avec une réduction des neutropénies et des mucites. Les autres molécules sont en
cours d’évaluation.
2. Thérapies ciblées (ou biothérapies) :
Le Bévacizumab, anticorps monoclonal anti-VEGF, a montré son intérêt dans le cancer
colorectal métastatique à la suite de la publication d’une étude de phase II randomisée
portant sur 104 patients avec un bé néfice sur la survie globale de l’association
Bévacizumab/5FU acide folinique par rapport au 5FU acide folinique seul (27). Une étude
de phase III portant sur 815 patients en bon état général (OMS 0 ou 1) a comparé l’IFL à
l’IFL/Bévacizumab en 1ère ligne métastatique avec une amélioration significative de la
réponse objective, de la survie sans progression, et de la survie globale (20,3 versus 15, 6
mois). Dans cette étude, les patients présentant une « maladie cardio-vasculaire
significative » ne pouvaient pas être inclus et la vigilance sur les effets secondaires va
s’imposer lors de l’utilisation de cet anti-corps chez des malades présentant des comorbidités (28). En seconde ligne après association d’irinotécan et de 5FU, le
Bévacizumab à haute dose (10 mg/m_/15 jours) e n association au FOLFOX4 a permis,
dans une étude publiée sous forme d’abstract (29) d’obtenir une survie globale de 12,5
mois versus 10.7 mois (p < 0.0024) pour le FOLFOX 4 seul. Une neurotoxicité accrue a
été observée (grade 3 : 15 % versus 8.4 %), mais elle pouvait être liée à un pl us grand
nombre de cycles reçus.
Le Cetuximab (Erbitux®), anticorps monoclonal anti EGF-R, est indiqué en association
au CPT11 chez les patients progressant sous CPT11 et dont la tumeur est EGF-R + ( au
moins une cellule marquée en immunohistochimie). Un essai de phase II randomisé
retrouvait un meilleur taux de réponse (23 versus 11%) et une meilleure survie sans
progression avec l’association Cetuximab-CPT11 par rapport au Cetuximab seul (26).
Mais on ne peut affirmer ce bénéfice de survie après une seule étude et de phase II (grade
C). Depuis, d’autres études, en cours, combinent le Cetuximab soit à l’oxaliplatine soit à
l’irinotécan en 1ère ligne métastatique (grade C)
32/54
Le Panitumumab (Vectibix) anticorps monoclonal anti EGFr humanisé est indiqué en
monothérapie pour le traitement des patients atteints de cancer colorectal métastatique
exprimant l'EGFR et présentant le gène KRAS non muté (type sauvage), après échec des
protocoles de chimiothérapie à base de fluoropyrimidine, oxaliplatine et irinotécan. Une étude
de phase III randomisée avec BSC (best supportive care) vs BSC a montré une amélioration
de la survie sans progression (8 mois vs 7,3)(XX). Cette seule étude ne permet pas d’affirmer
un bénéfice. Par ailleurs, une étude du statut K ras est nécessaire avant administration.
Métastatique en association avec un schéma Folfox (Etude PRIME)
AMM en attente pour son utilisation en première ligne
Pour les agents anti EGFR : Une étude de la mutation k-RAS est recommandée avant
la mise en traitement, une analyse du statut k ras chez les patients a montré l’absence de
réponse pour ceux présentant une mutation de k Ras.
D/ autres modalités de CT :
- CT intra-artérielle hépatique (CTIA) : il n'est pas prouvé qu'elle allonge la survie
par rapport à la CT systémique par 5FU (45). La toxicité hépatique et biliaire est
fréquente avec le FUDR (46). Des essais sont en cours avec une CTIA combinée à une
CT systémique et utilisant l’oxaliplatine. Cette technique est à réserver aux centres
expérimentés et ne peut être recommandée en routine.
- Chrono-CT : Cette technique diminuerait la toxicité du 5FU et augmenterait les
réponses (47). Un essai récent de l’EORTC comparant FOLFOX 4 et 5FU-AFOXALIPLATINE chronomodulé n’a pas montré d’avantage de la chimiothérapie
chronomodulée (48).
- CT adaptée par la pharmacocinétique : voie d'investigation prometteuse avec
diminution des toxicités et augmentation des réponses (phase II (49) et phase III (50)).
Son efficacité par rapport aux CT non adaptées au dosage sérique de 5FU n'est pas
validée par un essai randomisé et l'intérêt en termes de rapport coût-efficacité reste à
évaluer.
- CT adaptée au polymorphisme de l’UGT1A1 pour l’adaptation posologique de
l’Irinotécan (essai en cours)
E/ Stratégies thérapeutiques :
-
Il a ét é suggéré par deux essais (22, 40) que débuter par une bithérapie allonge la
survie. Une troisième étude, publiée uniquement sous forme d’abstract, n’a pas montré
de désavantage en survie pour les patients traités par LV5FU2 en première ligne (50).
L’emploi systématique de traitements de 2è et 3è ligne peut d onner un a ussi bon
résultat avec une toxicité plus faible, un coût moins élevé et moins de contraintes pour
les patients qu’une bithérapie d’emblée. C’est l’hypothèse qui fonde l’essai FFCD
2000-05 (cf. plus bas).
Recommandations hors essais
Le jury de la Conférence de Consensus de 1998 a recommandé le choix d'un protocole de
chimiothérapie peu toxique et réalisable en ambulatoire (1) avec arrêt ou changement de
protocole en cas de progression tumorale après 2 à 3 mois. Ces recommandations doivent
33/54
être interprétées en tenant compte des 3 publications récentes concernant les « bithérapies
» (22, 23, 40).
 Métastases sans espoir de résécabilité ultérieure : on a le choix entre «
monothérapies » et « bithérapies » et l’association « chimiothérapie-biothérapie » :

« Monothérapies »
- Précurseurs oraux du 5 FU :
Capécitabine (Xeloda®) ou UFT® + acide folinique per os.
- LV5FU2
- raltitrexed (Tomudex*) : si antécédents de toxicité grave sous 5FU ou cardiopathie ;
-
adapter les doses à la clairance de la créatinine ; antidote = acide folinique.
Irinotécan (Campto*) : il peut être utilisé en monothérapie en cas de contre-indication
au 5FU.

« Bithérapies »
- LV5FU2 – Irinotécan (Campto*) (IRIFU2 ou FOLFIRI) : contre-indication si hyper
-
bilirubinémie, risque de toxicité accru si mauvais état général, âge > 7 5 ans ou
antécédent de radiothérapie pelvienne, prudence si colectomie totale.
LV5FU2-oxaliplatine (Eloxatine*) (FOLFOX4)
raltitrexed-oxaliplatine (TOMOX) ou raltitrexed – irinotécan (TOMIRI) en cas de
contrindication au 5FU et si clairance de la créatinine normale.

« Chimiothérapie et biothérapie »
- LV5FU2 – Bévacizumab : contre-indication en cas d’artériopathie, de protéinurie,

d’infarctus du myocarde < 6 mois.
LV5FU2-Irinotécan – Bévacizumab : contre-indication en cas d’artériopathie, de
protéinurie, d’infarctus du myocarde < 6 mois et d’hyper bilirubinémie
Métastases à la limite de la résécabilité : une « bi ou tri thérapie » est souhaitable si
l’état général du patient le permet car l’objectif est un taux de réponse plus élevé
pour envisager une chirurgie (accord d’expert) ; 4 options possibles :
- LV5FU2-oxaliplatine (Eloxatine*) (FOLFOX4)
- LV5FU2-irinotécan (Campto*) (IRIFU2 ou F OLFIRI) : contre-indication si hyper
-
bilirubinémie, risque de toxicité accru si mauvais état général, âge > 7 5 ans ou
antécédent de radiothérapie pelvienne, prudence si colectomie totale.
raltitrexed-oxaliplatine (TOMOX) : si contre-indication au 5FU et si clairance de la
créatinine normale.
Trithérapie cytotoxique (FOLFIRINOX ou FOLFOXIRI) ou bithérapie cytotoxique
associée à une biothérapie.
Une réévaluation précoce dès la 4ème cure est recommandée afin de réévaluer
précocement les possibilités chirurgicales.
5) Que faire en cas de progression sous CT ?
La progression est définie par l'apparition d'une nouvelle lésion quelle que soit la réponse
sur les autres cibles ou par l'augmentation > 25 % de la somme du produit des deux plus
grands d iamètres d e chaque cible mesurable quelle que soit la réponse sur les autres
(critères OMS), ou bien par l’augmentation de plus de 20% de la somme du p lus grand
diamètre de chaque lésion cible (critères RECIST).
34/54
En seconde ligne, plusieurs CT contrôlent temporairement la progression tumorale
(environ 50 % des cas en phase II
a) Irinotécan (Campto®) : risque de toxicité accru si mauvais état général, malade
âgé, ictère ou antécédent de radiothérapie pelvienne (diarrhée, neutropénie,
asthénie, alopécie). L'administration toutes les 2 semaines à 180 mg/m2
associée au LV5FU2 améliore la tolérance par rapport à une monothérapie à
350 mg/m_ (54).
b) Oxaliplatine (Eloxatine®) : n eurotoxicité limitante cumulative généralement
réversible. Le schéma optimal reste à d éterminer (130 mg/m2 toutes les 3
semaines, 85 ou 100 mg/m2 toutes les 2 semaines).
c) Cetuximab (Erbitux®) : indiqué en association au CPT11 chez les patients
progressant sous CPT11 et dont la tumeur est EGF-R + ( au moins une cellule
marquée en immunohistochimie).
d) Bévacizumab (Avastin ®) à haute dose (10 mg/m_/15 jours) en association au
FOLFOX4 (une étude de phase III publiée sous forme d’abstract). Importante
toxicité neurologique de grade 3 (15 %).
e) 5FU continu : peu de réponses mais stabilisation dans 50 % des cas environ.
f) Précurseurs oraux du 5 FU (Capécitabine = Xeloda®, UFT®) : encore non
évalués dans cette indication, d'action théoriquement analogue à celle du 5 FU
continu.
Recommandations hors essais :
Traitement symptomatique ou CT à discuter en fonction de l’état général (OMS < 2).
a) si progression sous LV5FU2 ou raltitrexed ou précurseurs oraux du 5 FU soit :
-
Irinotécan + LV5FU2 = IRIFU2
Irinotécan + LV5FU2 simplifié = FOLFIRI
Oxaliplatine 85 ou 100 mg/m2 + LV5FU2 ou LV5FU2 simplifié / 14j = FOLFOX
Oxaliplatine 130 mg/m2 + LV5FU2 (ou LV5FU2 simplifié) / 21j = ELOXFU3
Raltitrexed-oxaliplatine (TOMOX) (si contrindication au 5FU)
Irinotécan en monothérapie (250 mg/m_ tous les 15 jours ou 350 mg/m_ tous les 21 j).
b) si progression sous oxaliplatine :
- irinotécan + LV5FU2 (IRIFU2) ou + LV5FU2 simplifié (FOLFIRI)
- ou Irinotécan en monothérapie (250 mg/m_ tous les 15 jours ou 350 mg/m_ tous les
-
21 j).
ou 5FU continu (ou précurseurs oraux du 5 FU, Xeloda® ou UFT®+ acide folinique)
(si contre-indication à irinotécan)
c) si progression sous irinotécan :
- FOLFOX : oxaliplatine 85 ou 100 mg/m2 + LV5FU2 ou LV5FU2 simplifié / 14j
- FOLFOX 4 et Bévacizumab (Avastin, 10 mg/m_)
- Cetuximab (Erbitux*) 400 mg/m2 puis 250 mg/m2 hebdomadaire plus irinotécan tous
-
les 14 j si EGFr positif (une cellule au moins marquée en immunohistochimie) (31).
ou oxaliplatine 130 mg/m2 + LV5FU2 ou LV5FU2 simplifié / 21j = ELOXFU3
ou raltitrexed-oxaliplatine (TOMOX) (si contre-indication au 5FU)
35/54
d) si progression sous irinotécan et oxaliplatine :
- Cetuximab (Erbitux*) 400 mg/m2 puis 250 mg/m2 hebdomadaire plus irinotécan tous
-
les 14 jours si EGFR positif (une cellule au moins marquée en immun histochimie
(31).
Possibilité d’administration bimensuelle du Cetuximab 500mg/m² en association avec
Irinotécan
FOLFOX 4 et Bévacizumab (Avastin, 10 mg/m_)
g) si progression sous Irinotécan, Oxaliplatine et Cetuximab :
Un simple traitement symptomatique est possible, chez les patients demandeurs, ne
pouvant être inclus dans un essai de phase I, on pourra proposer :
- LV5FU2-mitomycine C
- ou 5FU continu-mitomycine C
- ou 5FU continu ou précurseurs oraux du 5 FU (Xeloda®, UFT®+acide folinique)
- ou mitomycine C en monothérapie.
- Ou capécitabine-mitomycine
Carcinose péritonéale
Carcinose péritonéale
Découverte Per Opératoire
Exclusions: Age ≥ 70 ans, OMS ≥2, comorbidités
Schéma Score PCI
Score < 25
Tumeur
asymptomatique
Pas résection
Métachrone
TDM thoraco Abdo Pelvis et TEP
Score > 25
Si Occlusion
Traitement palliatif
Résection en fonction
symptômes
Pas localisations extra abdominales
Pas M+ hépatiques non résécables
Coelioscopie
Stomie sans
résection tumorale
Score PCI
<25
Avis Centre de Recours
CHIP (Essai Clinique)
>25
Traitement Médical
- Il existe un texte court de consensus international (Ann Surg Oncol 2006. DOI
-
-
10.1245/s10434-006-9185-7).
Il existe une possibilité de traitement curatif des carcinoses d'origine colorectale:
l'exérèse complète des lésions macroscopiques suivie d'une chimiothérapie intra
péritonéale avec hyperthermie (CHIP), puis d'une chimiothérapie systémique
adjuvante.
Cette prise en charge complexe nécessite un équipement spécifique et un plateau
technique lourd.
36/54
- La morbidité de cette technique étant élevée, ce traitement ne peut s'adresser qu'à des
malades à l'état général correct (OMS1, dont l'étendue de la carcinose est limitée.
- En l'état actuel des connaissances, une survie d'environ 30 % à 5 ans peut-être attendue
-
-
pour les patients traités dans un but curatif.
L'existence de métastases extra-abdominales, même résécables, est une contreindication à l a CHIP. Dans le cas contraire, (y compris en présence de métastases
hépatiques si elles sont résécables), une discussion en RCP dans un centre de recours
est recommandée.
Conséquences pratiques:
o En cas de découverte en per opératoire d'une carcinose péritonéale d'un
cancer colique: un relevé précis des localisations péritonéales doit être fait
et noté dans le compte-rendu opératoire, au mieux à l'aide du schéma et du
score de Sugarbaker (PCI index; cf. annexe 2).
o Si la lésion primitive n'est pas symptomatique, et que le score P CI est
inférieur à 25, il est recommandé de la laisser en place et d'adresser le
patient dans un centre de recours spécialisé, dans un délai de moins de deux
semaines.
o Si la lésion primitive est symptomatique, une stomie de dérivation, ou une
résection sans anastomose peuvent être effectuées.
o Une carcinose limitée ne doit pas être réséquée sans effectuer une chimio
hyperthermie intra péritonéale au cours de la même intervention.
o En cas de carcinose non résécable en totalité (score supérieur à 25), une
chimiothérapie palliative est proposée, après discussion de ses modalités en
RCP.
o En cas de suspicion de carcinose lors de la surveillance d'un patient déjà
opéré, un bi lan radiologique comprenant un s canner thoraco-abdominal et
une scintigraphie au FDG (TEP scan) doit être effectué avant discussion en
RCP.
o Une première sélection des patients pouvant relever d'une CHIP doit être
faite en RCP, tenant compte de l'âge (<70ans), de l'état général (OMS ≤1),
et de l'étendue de la carcinose (PCI< 25). Les patients éligibles seront
adressés en RCP spécialisée accompagnés d'une fiche spécifique adressée
au médecin responsable de la RCP avant discussion.
37/54
Retour Page 5
ÉVALUATION ET AMÉLIORATION DES PRATIQUES
Une démarche d’amélioration de la qualité
Réunion de concertation pluridisciplinaire
en cancérologie
Les réunions de concer ta tion pluridisciplinaires en
cancérologie, per mettent de répondre à l'obliga tion
d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP).
Le dossier de tout nouveau patient atteint de cancer doit bénéficier d'un avis
émis lors d'une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Cet avis
doit être communiqué au patient et placé dans le dossier.
x La RCP est un lieu d'échanges entre spécialistes de plusieurs disciplines
sur les stratégies diagnostiques et thérapeutiques en cancérologie.
x La RCP est organisée par un établissement, un groupe d'établissements
ou un réseau de cancérologie, dans le cadre des centres de coordination
en cancérologie (3C). La RCP constitue un élément essentiel de
l'organisation des soins en cancérologie.
x L'évaluation régulière des RCP doit rendre compte d'une amélioration
continue de la qualité des soins et du service médical rendu au patient.
Les critères de qualité des RCP sont précisés dans le plan cancer et la
circulaire du 22 février 2005 :
x La pluridisciplinarité correspond à la présence d'au moins trois spécialités
différentes qui doivent être adaptées au type de la RCP.
x Leur fonctionnement doit être formalisé : rythme (au moins 2 fois par mois),
coordonnateur, secrétariat, type de dossiers à présenter, référentiels utilisés.
Avant la réunion, une fiche standardisée de données médicales est remplie
par le médecin qui inscrit le dossier à la RCP.
x Tous les nouveaux cas doivent être présentés avant mise en route du primotraitement. Les dossiers des patients nécessitant une modification
substantielle du traitement (reprise évolutive, toxicité…) sont également
présentés.
x Si le dossier répond à une situation clinique faisant l'objet d'une procédure
standard de prise en charge (ayant fait l'objet d'un accord pluridisciplinaire
et traduite dans un référentiel de pratiques validé) et figurant dans une liste
établie par le réseau régional il est possible de ne pas le discuter ; le dossier
doit être présenté rapidement et la fiche RCP renseignée et archivée. Les
a u t r e s d o s s i e r s s o n t o b l i ga t o i r e m e n t d i s c u t é s. L e s p r o p o s i t i o n s
thérapeutiques sont fondées sur des référentiels de pratique élaborés à un
niveau régional à partir de recommandations de pratique clinique nationales
ou supranationales. Ils doivent être régulièrement actualisés. Les possibilités
d'inclusion dans des essais thérapeutiques sont connues des participants.
x L'avis de la RCP comporte la proposition thérapeutique ainsi que les noms
et qualifications des participants. Il est intégré dans le dossier du patient
(Dossier communicant en cancérologie). Si le traitement effectivement délivré
diffère de la proposition de RCP, les raisons doivent être argumentées par
le médecin.
x L'évaluation régulière des RCP (fonctionnement, pluridisciplinarité...) permet
une amélioration continue de leur qualité et, in fine, du service rendu aux
patients.
La HAS considère qu'un médecin qui participe activement et régulièrement
(8 à 10 fois par an) à des RCP répondant aux critères énoncés ci-contre,
remplit son obligation d'évaluation des pratiques professionnelles (décret
n° 2005-346 du 14 avril 2005).
Comme toutes les méthodes d'amélioration, la RCP revient à analyser une
pratique clinique en référence à une démarche optimale, souvent résumée
dans un référentiel de pratique.
Cette démarche s'inscrit dans le modèle proposé par W. Edwards Deming
dans les années soixante.
Ce modèle, souvent appelé roue de Deming ou roue de la qualité, comprend
4 étapes distinctes qui se succèdent indéfiniment, Planifier, Faire, Analyser,
Améliorer (en anglais Plan, Do, Check et Act, d'où le modèle PDCA).
Ces 4 étapes, constituant la base d'une démarche qualité, sont figurées
ci-dessous :
1. Planifier (ou programmer) :
le médecin organise son activité de façon à par ticiper
régulièrement aux RCP (8 à
10 fois/an au minimum) et à y
présenter de manière exhaustive les nouveaux cas de cancers.
2. Faire : il participe effectivement aux RCP et, autant que
possible, contribue aux adaptations continues des référentiels de pratique.
Planifier
Améliorer
Faire
Analyser
3. Analyser : il participe à l'évaluation périodique :
x de la pertinence des classements entre simple présentation et demande
de discussion ;
x de l'adéquation des décisions avec les recommandations ;
x de la concordance entre la proposition thérapeutique de la RCP et le
traitement effectivement délivré.
4. Améliorer : de cette analyse, il tire une amélioration continue de ses
pratiques.
Dès lors que des équipes médicales ou des soignants s'impliquent dans une
démarche qualité, ils s'engagent dans la voie de l'évaluation/amélioration
de leurs pratiques.
DÉCISION THÉRAPEUTIQUE EN CANCÉROLOGIE
Tous les nouveaux cas de cancer
Fiche de RCP
RCP
Présentation
non
Discussion pluridisciplinaire
Proposition thérapeutique
tracée au dossier
Information patient
Programme personnalisé
de soins
Tous les outils et programmes d’amélioration et d’évaluation des pratiques
sont téléchargeables gratuitement sur www.has-sante.fr
juin 2006
© Haute Autorité de santé – EPP/RCP – Imprimé par IME - Décembre 2006
oui
Situation
relevant d’une
prise en charge
standard
III - Annexe 2 : Classification de la carcinose péritonéale: PCI
index (Sugarbaker)
-
-
13 régions classée de 0 à 3
o 0 rien
o 1 <5 mm
o 2: 5mm à 5 cm
o 3 > 5 cm
Total 1 à 39
42/54
IV- Annexe 3 : Compte rendu-fiche standardisé en pathologie cancérologique : Tumeurs colorectales
Version 1 : Mai 2007
Compte rendu-fiche standardisé en pathologie cancérologique :
Tumeurs colorectales
Nom : …………………………
Nom de jeune fille : …………………………
Code postal domicile : |__|__|__|__|__|
Prénom : …………………………
Né(e) le : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Code postal commune de naissance : |__|__|__|__|__|
Nom établissement de prélèvement : …………………………………
Structure/Service/Laboratoire d’ACP: …………………………………
Date d’intervention: |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
N° de dossier : |__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|
Chirurgien/Endoscopiste : ………………………………………
Pathologiste: ……………………………………
Date du compte rendu : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
N° d’examen : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Renseignements cliniques
(À remplir par le chirurgien/clinicien et à transmettre, complétés avec la pièce)
Topographie de la tumeur
(choix multiple)
Colon ascendant
Angle colique droit
Colon transverse
Angle colique gauche
Colon descendant
Sigmoïde
Rectum
Si rectum : Topographie de la tumeur rectale
(choix multiple)
Antérieure
Latérale gauche
Postérieure
Latérale droite
Circonférentielle
Non précisée
Localisation du pôle inférieur :
Au-dessus réclinaison péritonéale
Au-dessous réclinaison péritonéale
Haut rectum
Moyen rectum
Bas rectum
Non précisée
Type de chirurgie colique
(choix multiple)
Colectomie droite
Colectomie transverse
Colectomie gauche
Sigmoïdectomie
Non précisé
Autre………………..
Type de chirurgie rectale
Exérèse locale endorectale
Exérèse partielle du rectum et mésorectum1
Exérèse totale du rectum et mésorectum2
Amputation abdomino-périnéale
Anoproctectomie
avec mucosectomie endo-anale
résection intersphinctérienne partielle
résection intersphinctérienne complète
Non précisé
Données chirurgicales
Perforation : oui
non
Si oui : tumorale
diastatique
chirurgicale
Fascia recti3 : complet
presque complet
incomplet
Aponévrose de Denonvilliers réséquée : oui
non
Résection monobloc : oui
non
Extension régionale ayant nécessité un élargissement de l’exérèse : oui
non
Si oui précisez les organes concernés : _______________________________________
Radicalité du geste :
Chirurgie macroscopiquement complète (R0 ou R1)
Chirurgie macroscopiquement incomplète (R2)
Métastase viscérale : oui
Carcinose péritonéale : oui
non
non
Les notes renvoient au manuel d’utilisation du CRFS
Item : Item identifié comme indispensable à la prise de décision en RCP
Traitement pré-opératoire (choix multiple)
Pas de traitement pré-opératoire
Tumorectomie
Radiothérapie
Chimiothérapie
Radiochimiothérapie
Non précisé
Pour Tumorothèque
Heure d’exérèse de la pièce : |__|__| h |__|__|
Autres renseignements cliniques :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Examen macroscopique
Conditionnement
Pièce fraîche
Pièce dans un fixateur
Si fixateur, préciser lequel : AFA
Bouin
Pièce épinglée : oui
non
Prélèvements congelés : oui
non
Fixateur pour biologie moléculaire : oui
non
formol4
Description
Longueur de la résection de côlon/rectum : ……………. cm
Longueur de la résection de grêle : ……………. cm
Tumeur colique :
Tumeur rectale :
Distance tumeur/tranche
de section la plus proche5 : .... cm
Distance tumeur/tranche de section longitudinale distale: .....cm
Pour amputation, distance tumeur/ligne pectinée: .....cm
Distance tumeur/tranche de section la plus proche (résection
endorectale) : ….. cm
Cul de sac de Douglas visualisé : oui
non
non évaluable
Si oui, pôle inférieur de la tumeur : au dessus au dessous
Taille tumorale (diamètre maximum) : …...cm
Pourcentage d’envahissement de la circonférence : ¼
½
¾
4
/4
non évaluable
Aspect de la lésion (choix multiple)
Pas de lésion visible
Bourgeonnante
Plane
Ulcérée
Infiltrante
Perforation : oui
non
Si oui : En zone tumorale
En zone non tumorale
Fascia recti6 :
Autre
Complet
Presque complet
Incomplet
Commentaires :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
2/5
Autres prélèvements :
Collerette : oui
non
Longueur : …. cm
Autres : _________________________________________________________
Lésions associées :
Polypes ou Polypose
oui
non
Nombre : |__|__|
Colite inflammatoire :
oui
non
Autres : _________________________________________________________
Commentaires sur l’examen macroscopique :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Examen microscopique
Cancer : oui
non
Adénome : oui
non
Type histologique mutuellement exclusifs (lymphome/tumeur endocrine/sarcome exclus):
Reliquat tumoral : oui
non
Régression colloïde, flaque colloïde sans cellule tumorale7 oui
non
Adénocarcinome lieberkühnien : oui
non
Si oui : bien différencié
moyennement différencié
peu différencié (<50% de structure glandulaire différenciée)
Carcinome indifférencié : oui
non
Carcinome à cellules en bague à chaton : oui
non
Carcinome colloïde (mucineux) 8 : oui
non
Carcinome médullaire : oui
non
Autre : ………………………………………………………..
Contingent colloïde :
oui
non
Si oui : |__|__|%
Niveau d'infiltration : TNM 20029 (si tumeurs multiples, classer la tumeur avec le T le plus élevé)
Non évaluable (Tx)
Pas de tumeur retrouvée (T0)
Intra-épithélial ou intra-muqueux (Tis)
Sous-muqueuse (T1)
Si exérèse locale, préciser10 : sm1
sm2
sm3
Musculeuse (T2)
Sous-séreuse (T3)
Adhérence inflammatoire à un organe adjacent (T3)
Nodules adventiciels irréguliers (T3)
Graisse périrectale (et péricolique) 11 (T3)
Séreuse (T4)
(la séreuse d’un autre segment digestif est à considérer comme M1)
Perforation en zone tumorale (T4)
Infiltration carcinomateuse d’un organe adjacent (T4)
Lequel : ……………………………
Autre : ……………………
Commentaires :______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
3/5
Tranches de section chirurgicales :
Marge distale : ………mm
Etat de la tranche de section distale12 : saine
Pour tumeur rectale :
envahie par le carcinome
marge circonférentielle13 : …….mm
mesurée à partir de: la tumeur
avec adénome
la structure tumorale la plus proche
Exérèse locale14 : oui
non
Si oui : marge latérale la plus faible : …… mm
marge profonde : ………….. mm
Commentaires (Exemple : préciser l’orientation) :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Atteinte ganglionnaire15 :
Nombre de ganglions examinés sur la pièce opératoire : |__|__|
Nombre de ganglions métastatiques : |__|__|
Ganglions adressés à part : oui
non
Commentaires
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Emboles vasculaires : oui
non
Infiltration péri-nerveuse : oui
non
Contrôle d’examens extemporanés :
Extempo 1 : Topographie de l’examen extemporané, préciser :
Bénin
Malin in situ
Malin infiltrant
Non précisé
En concordance avec le diagnostic de biopsie extemporanée oui
non
Bénin
Malin in situ
Malin infiltrant
Non précisé
non
Bénin
Malin in situ
Malin infiltrant
Non précisé
4/5
non
Autres prélèvements :
Métastase prélevée dans le même temps : oui
Localisation : foie
ganglions extrarégionaux
non
péritoine
ascite tumorale
autres
Lésions associées : oui
non
Si oui, commentaires :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Collerette oui
non
Si oui, saine : oui
non
Autres : ____________________________________________________________________________
Commentaires :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Synthèse du compte-rendu
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Stade pTNM (2002) 16
pTNM
T0
N0
M1
R0
ypTNM
Tis
N1
Mx
R1
T1
N2
rpTNM
T2
Nx
R2
Rx
yrpTNM
T3
T4
Tx
Commentaires / Conclusion :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
CODE ADICAP |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
CIM10 |__|__|__|__|__|__|
Signature du pathologiste : _________________
5/5
V- Annexe 4 : TNM Classification (7ème édition)
All sites:
T1 ≤ 2 cm
T2 > 2 – 5 cm
Gastrointestinal Stromal Tumours (GIST)
7th ed - new chapter
Prognostic factors: site, size,
mitotic rate
T3 > 5-10 cm
T4 > 10 cm
Stage Grouping - Small Intestine
Stage Grouping - Stomach
Mitotic rate
Low
Low
High
Low
High
Any
Any
Stage I
Stage II
Stage IIIA
T1-2
N0
M0
T3
T1
T4
Stage IIIB
T2, 3, 4
Stage IVAny T N1 M0
Any T Any N M1
Stage IAT1-2
Stage 1B
Stage II
N0
M0
T3
T-2
T4
Stage IIIA
T3
IIIB
T4
Stage IVAny T N1
M0
Any T Any N
M1
Mitotic rate
Low
Low
High
Low
High
High
Any
Any
Carcinoids and
Neuroendocrine tumours
Staging
GI tract:
• Carcinoid: separate staging by site
• Small cell/large cell: stage as carcinoma
Pancreas: stage as carcinoma
Lung: stage as carcinoma
Skin: separate classification for Merkel cell carcinoma
Carcinoids (NET) – 7th edition
Gastrointestinal
Appendix
T1 ≤ 2 cm
T2 > 2 – 4 cm; cecum
T3 > 4 cm; ileum
T4 Perforates peritoneum; other organs,structures
Small Intestine
T1 Lam propria/ submucosa and ≤ 1 cm
T2 Muscularis propria or > 1 cm
T3 Jejunal, ileal: subserosa.
Ampullary, duodenal: pancreas or
retroperitoneum`
T4 Perforates serosa; adjacent structures
Stomach
Tis < 0.5 mm confined to mucosa
T1 Lam propria or submucosa & ≤ 1cm
T2 Muscularis propria or > 1 cm
T3 Subserosa
Large Intestine
T1 Lam propria or submucosa or ≤ 2cm
T1a ≤ 1 cm; T1b 1 to 2 cm
T2 Muscularis propria or >2 cm
T3 Subserosa, or pericolorectal tissues
Carcinoids (NET) – 7th edition
Stage Groups
Carcinoid: Appendix
Stage I
T1
Stage II T2, T3
N0
Stage III
T4
Any T
Stage IV
Any T
Carcinoid: other GI sites
N0
N0
N1
Any N M1
Very
Stage I
Stage IIA
IIB
Stage IIIA
IIIB
Stage IVAny T
T1
T2
T3
T4
Any T
N0
N0
N0
N0
N1
Any N M1
Similar
48/54
Appendix– 7th edition
Carcinoid
Carcinoma
T1 ≤ 2 cm
T2 > 2 – 4 cm; cecum
T3 > 4 cm; ileum
T4 Perforates peritoneum; other organs, structures
N1 Regional
Stage I
T1
N0
Stage II
T2, T3
N0
Stage III T4
N0
Any T
N1
Stage IVAny T
Any N
M1
Based mainly on size
T1
T2
T3
Submucosa
Muscularis propria
Subserosa, non-peritonealize
periappendiceal tissues
T4a
Perforates visceral
peritoneum/Mucinous peritoneal tumour
within right lower quadrant
T4b
Other organs or structures
N1 ≤ 3 regional
N2 > 3 regional
M1a
Intraperitoneal metastasis beyond right
lower quadrant
M1b
Non-peritoneal metastasis
Like colon, based on depth; includes goblet cell carcinoid
Appendix– 7th edition
Carcinoma (was part of colon classification)
Colon - Rectum
T4
Tumour directly invades other organs or
structures and/or perforates visceral peritoneum
T4a
perforates visceral peritoneum
T4b
directly invades other organ or
Structures
M–
M1
Distant Metastasis: colon
Distant metastasis
M1a
one organ
M1b
> one organ or peritoneum
Changes from TNM 6
Appendix - Carcinoma: Separate
mucinous from non mucinous
carcinomas
T4a
Perforates visceral
peritoneum/Mucinous peritoneal
tumour within right lower quadrant
T4b
Other organs or structures
M1a Intraperitoneal metastasis beyond
RLQ
M1b Non-peritoneal metastasis
Changes from colon
Oesophagus 7th edition
TNM definitions: AJCC = UICC
Tis
T1
T2
T3
T4
Carcinoma in situ /High-grade dysplasia
lamina propria or submucosa
T1a lamina propria or muscularis mucosae
T1b submucosa
muscularis propria
adventitia
adjacent structures
T4a pleura, pericardium, diaphragm, or
adjacentperitoneum
T4b other adjacent structures,
e.g. aorta, vertebral body,
trachea
N0
N1
N2
N3
No regional lymph node metastasis
1 to 2 regional lymph nodes
3 to 6
>6
[N1 was site dependent]
M - Distant Metastasis
M1
Distant metastasis
[M1a,b were site dependent]
Changes from 6th edition
49/54
Oesophagus 7th edition
TNM definitions: AJCC = UICC
Stage IA
T1
N0
M0
Stage IB
T2
N0
M0
Stage IIA
T3
N0
M0
Stage IIB
T1, T2
N1
M0
Stage IIIA
T4a
N0
M0
T3
N1
M0
T1, T2
N2
M0
Stage IIIB
T3
N2
M0
Stage IIIC
T4a
N1, N2
M0
T4b
Any N
M0
Any T
N3
M0
Any T
Any N
M1
Stage IV
Oesophageal Squamous Cell Carcinoma
Prognostic Grouping
[AJCC adds type, grade & site]
Stage
IA
IB
Stage
IIA
Stage
IIB
Stage
IIIA
T
N
M
Grade
Location
1
1
2, 3
2, 3
2, 3
2, 3
1, 2
1,2
3
4a
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
1,X
2,3
1,X
1,X
2,3
2,3
Any
0
Any
Any
Any
Any
Lower
Upper, middle
Lower
Upper, middle
Any
Any
Any
Any
1
0
Low Stages: AJCC not all = UICC.
Major changes
Stages IIIA,B, C & IV: AJCC=UICC
Oesophageal Adenocarcinoma
Prognostic Grouping
[AJCC adds type & grade]
Stage
Stage
IA
IB
Stage
Stage
IIA
IIB
Stage
IIIA
Stage IIIB, IIIC, & IV…
Low Stages: AJCC not all = UICC.
AJCC=UICC
T
1
1
2
2
3 (IIA)
1, 2
1,2
3
4a
ONCOMIP | Groupe 3 Colon Rectum | Janvier 2011
N
0
0
0
0
0
1
2
1
0
M
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Grade
1,2,X
3
1,2,X
3
Any
Any
Any
Any
Any
Stages IIIB, C & IV:
50/54
Stomach 7th edition
T1
Lamina propria, submucosa
T1a Lamina propria
T1b Submucosa
T2 Muscularis propria
T3 Subserosa (was T2b)
T4a Perforates serosa (was T3)
T4b Adjacent structures
N1
N2
N3a
N3b
Stage IAT1
Stage IB T2
1 to 2 nodes
3 to 6 nodes (was N1)
7 - 15 nodes (was N2)
16 or more (was N3)
N0
N0
T1
Stage IIA
T3
T2
T1
Stage IIB
T4a
T3
T2
T1
Stage IIIA
T4a
T3
T2
Stages IIIB, IIIC, IV...
N1
N0
N1
N2
N0
N1
N2
N3
N1
N2
N3
Stages: most changed
Colon - Rectum – 7th edition
T4
M1
Tumour directly invades other organs
or structures and/or perforates visceral
peritoneum
T4a perforates visceral peritoneum
T4b directly invades other organ or
structures
Distant metastasis
M1a one organ
M1b > one organ or peritoneum
Basic categories unchanged
Subdivisions expanded
N1
Metastasis in 1 to 3 regional lymph nodes
N1a
1 node
N1b
2 – 3 nodes
N1c
satellites in subserosa, without
regional nodes*
N2
Metastasis in 4 or more regional lymph nodes
N2a
4 – 6 nodes
N2b
7 or more nodes
Colon - Rectum – 7th edition
Stage 0
Stage I
Stage II
Stage IIA
Stage IIB
Stage IIC
Tis
T1, T2
T3, T4
N0
N0
N0
N0
N0
N0
T3
T4a
Stage III Any T
Stage IIIA
Stage IIIB
T4b
Stage IIIC
Changes from TNM 6
Stage IV
Stage IVA
Stage IVB
N1-2
T1, T2
N1
T1
N2a
T3, T4a
N1
T2-T3
N2a
T1-T2
N2b
T4a
N2a
T3-T4a
N2b
T4b
N1-2
Any T Any N
M1
Any T Any N
M1a
Any T Any N
M1a
51/54
Extrahepatic bile ducts 7th edition
Proximal bile duct (New site)
(right, left and common hepatic ducts)
T1
Ductal wall
T2a
Beyond ductal wall
T2b
Adjacent hepatic parenchyma
T3
Unilateral portal vein or hepatic artery
branches
T4
Main portal vein or branches bilaterally;
…
N1
Regional
STAGE GROUPS (Proximal)
Stage I
T1
N0
Stage II
T2a-b N0
Stage IIIA
T3
N0
Stage IIIB
T1-3
N1
Stage IVA
T4
Any N
Stage IVB
Any T Any N M1
Distal Extrahepatic Bile Ducts
(from cystic duct insertion into common
hepatic duct)
T1
Ductal wall
T2
Beyond ductal wall
T3
adjacent organs
T4
Celiac axis, or superior mesenteric artery
N1
Regional
STAGE GROUPS (Distal)
Stage IAT1
N0
Stage IB T2
N0
Stage IIA
T3
N0
Stage IIB
T1 – 3 N1
Stage III T4
Any N
Stage IVAny T Any N M1
No change
Gastrointestinal Stromal Tumours (GIST)
7th edition - new chapter
All sites:
T1 ≤ 2 cm
T2 > 2 – 5 cm
Prognostic factors: site, size,
mitotic rate
T3 > 5-10 cm
T4 > 10 cm
Stage Grouping - Small Intestine
Stage I
Stage II
Stage IIIA
T1-2
N0
M0
T3
T1
T4
Stage IIIB
T2, 3, 4
Stage IVAny T N1 M0
Any T Any N M1
Stage Grouping - Stomach
Mitotic rate
Low
Low
High
Low
High
Any
Any
Stage IAT1-2
Stage 1B
Stage II
N0
M0
T3
T-2
T4
Stage IIIA
T3
IIIB
T4
Stage IVAny T N1
M0
Any T Any N
M1
Mitotic rate
Low
Low
High
Low
High
High
Any
Any
52/54
VI- Annexe 5 : Bibliographie Recommandations
Recommandations Nationales
Guides Affection Longue Durée
Guide ALD - Cancer du pancréas décembre 2010
Guide ALD - Cancer primitif du foie décembre 2010
ALD-30 Cancer colo-rectal février 2008
Rapports
Œsophagectomie avec œsophagogastroplastie, par thoracoscopie - Rapport
d'évaluation de la Haute Autorité de Santé juillet 2010
Évaluation médico-économique de la chimiothérapie hyperthermie
intrapéritonéale janvier 2010
Référentiel de bon usage de la liste hors GHS
Référentiel de bon usage de la liste hors GHS : cancers digestifs janvier 2007
Référentiel de bon usage de la liste hors GHS : cancers digestifs janvier 2007
Référentiels
Recommandations sur la chirurgie prophylactique dans les cancers avec prédisposition génétique
- Rapport sur le syndrome HNPCC/Lynch août 2009
- Rapport sur la polypose adénomateuse familiale (PAF) et les polyposes associées à MYH août
2009
- Rapport sur le cancer gastrique diffus héréditaire (CGDH) août 2009
Recommandations sur la chirurgie prophylactique dans les cancers avec
prédisposition génétique - Rapport sur le syndrome HNPCC/Lynch août 2009
Indications de la radiothérapie : cancer du rectum mai 2009
Thésaurus national de cancérologie digestive
Cancérologie digestive : pratiques chirurgicales
Thésaurus
Chimiothèque de la Fédération Francophone de Cancérologie Digestive
53/54
Recommandations régionales
Référentiels
Hepatocarcinome- Tumeurs des voies biliaires novembre 2008
Pancréas - Tumeurs digestives endocrines octobre 2008
Œsophage-Cardia-Estomac octobre 2008
Grêle - Appendice - Tumeurs mucineuses du péritoine - GIST janvier 2011
Canal Anal octobre 2006
Thésaurus
Thésaurus Oncomip des Cancers Digestifs octobre 2010
Référentiel de Biologie Moléculaire
Biologie Moléculaire avril 2010
Soins de supports
Soins de support - Chapitre I : prise en charge de la douleur juillet 2008
Soins de support - Chapitre II : supports psychologiques mars 2009
Soins de support - Chapitre III : support social juin 2009
Recueil de Pratique Professionnelle en Soins Palliatifs février 2006
54/54

Referentiel Oncomip Colon

Transcription

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