FEDERATION FRANCAISE DE RUGBY

COMITE DE L’ILE-DE-FRANCE DE RUGBY
FICHE DE DEPLACEMENT
REPRESENTANT FEDERAL 3
9, rue Omer Talon – 75011 PARIS
Tél. : 01 43 42 51 51
Fax : 01 43 44 60 94
2016/2017
(Epreuves Territoriales)
REPRESENTANT FEDERAL
Nom
Prénom
Numéro de licence
Adresse
MATCH
N° de match
Date
Lieu
Club recevant
Code F.F.R.
Club visiteur
Code F.F.R.
Nature (1)
Catégorie (2)
Cas particulier (3)
FICHE DE FRAIS
Indemnité représentative des frais de déplacement
Visa du C.I.F.R.
Visa du club recevant
(1) : Championnat, Challenge, Coupe, Amical, Tournoi
(2) : +18 ans, -18 ans, -16 ans, -14 ans, Féminines
(3) : Terrain neutre, Terrain impraticable
Montant
60,00 €
Signature du Représentant Fédéral