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MAISON RELAIS DOL de la commune de Goesdorf FICHE MEDICALE 19, Duerfstrooss L-9644 Dahl Tél: 26 88 87 - 30 Gsm: 621 55 15 31 1. « JE SUIS » (MES COORDONNEES) « Ich bin » (Meine persönlichen Daten) Je m’appelle (nom, prénom) Ich heiße (Name, Vorname) _________________________________________________________________ Je suis né(e) le à Ich bin geboren am _____________________ in __________________________________ Mon numéro de matricule Meine Sozialversicherungsnummer 2. « MON MEDECIN » Mein Arzt Nom Name _________________________________________________________________________________ Prénom Vorname _________________________________________________________________________________ Adresse N° Rue Anschrift N° _______ Straße ______________________________________________________________ L- Lieu L- ____________ Ort _________________________________________________________ Tél. Telefon _________________________________________________________________________________ CF Maison Relais Dol : Annexe B (Fiche médicale) Page 1 / 5 3. « MES SENS » Meine Sinne La vue Sehen J’ai besoin d’aide Ich benötige Hilfe _________________________________________________________________________________ L’ouïe Hören J’ai besoin d’aide Ich benötige Hilfe _________________________________________________________________________________ Le goût Schmecken Je préfère manger Ich esse gerne _________________________________________________________________________________ Je n’aime pas manger Ich esse nicht gerne _________________________________________________________________________________ J’ai besoin d’aide Ich benötige Hilfe _________________________________________________________________________________ Je ne peux pas manger Ich darf NICHT essen _________________________________________________________________________________ L’odorat Riechen J’ai besoin d’aide Ich benötige Hilfe _________________________________________________________________________________ Language Sprechen Je comprends Ich verstehe _________________________________________________________________________________ A la maison je parle ZuHause spreche ich _________________________________________________________________________________ Je parle correctement Oui Non Ich spreche fehlerfrei Ja Nein Psychomotricité Psychomotorik J’ai besoin d’aide Ich benötige Hilfe _________________________________________________________________________________ CF Maison Relais Dol : Annexe B (Fiche médicale) Page 2 / 5 4. MEDICAMENTS Medikamente Je prends régulièrement des médicaments Oui Non Ich nehme regelmäßig Medikamente Ja Nein Si oui, lesquels ? Wenn ja, welche ? _________________________________________________________________________________ 5. MES ALLERGIES / MES INTOLERANCES Meine Allergien / sonstige Auffälligkeiten Type Syptômes Comment réagir? Art Symptome Was ist zu tun? Certificat Oui Non Ärztliches Attest Ja Nein Je visite régulièrement Ich besuche regelmäßig (Psychologue, Kiné,..) __________________________________________________ (Psycholog, Physiotherapeut,…) (Thérapeute) __________________________________________________ (Therapeut) CF Maison Relais Dol : Annexe B (Fiche médicale) Page 3 / 5 6. Divers Sonstiges Je porte des lunettes Oui Non Ich trage eine Brille Ja Nein un appareil auditif Oui Non ein Hörgerät Ja Nein un appareil orthodontique Oui Non eine Zahnspange Ja Nein autres andere Je peux participer à toutes les activités, sports, etc. Ich kann an allen Tätigkeiten, Sportarten, usw. teilnehmen Oui Non Ja Nein Si non, lesquels sont à éviter? Wenn nicht, welche sind zu vermeiden ? _________________________________________________________________ 7. REMARQUES Anmerkungen _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ CF Maison Relais Dol : Annexe B (Fiche médicale) Page 4 / 5 8. ACCORD PARENTAL POUR DES PRODUITS PHARMACEUTIQUES Einverständnis der Eltern bei pharmazeutischen Produkten Je soussigné(e), Ich Unterzeichnete(r), ___________________________________________________________ donne l’autorisation au personnel de la Maison Relais pour appliquer en cas d’urgence les produits pharmaceutiques suivants erteile dem Personal aus der Maison Relais die Erlaubnis im Notfall folgende pharmazeutische Produkte anzuwenden: Oui/ Non/ Produits Usage Ja Nein Produkte Gebrauch Arnica contre coups et blessures Arni-Stick gegen Prellungen, Beulen Reparil contre entorse, oedèmes Systral contre piqûres d’insectes Bépanthol contre plaies Mitosyl contre les fesses irrités Iso-Betadine pour désinfecter des plaies Vichy crème solaire – protection 50 contre brûlures de soleil Vichy Sonnecreme– Schutzfaktor 50 gegen Sonnenbrand Comprimés d’iodure de potassium en cas d’accident nucléaire Kaliumioditabletten im Falle von einem Nuklearunfall gegen Verstauchungen, Prellungen gegen Insektenstiche gegen Wunden, Verletzungen gegen Rötungen der Gesässhaut zum Desinfizieren von Wunden Remarques: Anmerkungen: __________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Date: Datum: _________________________________________________________________ Signature: Unterschrift: _________________________________________________________________________________________ Date, cachet et signature du médecin traitant Datum, Stempel und Unterschrift des behandelnden Arztes CF Maison Relais Dol : Annexe B (Fiche médicale) Page 5 / 5
