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Comité ou association de rattachement (exemple : dal63) :
Contact téléphonique (portable si possible) :
Email :
(optionnel)
Année de naissance :
Concernant la formation
Transport utilisé :
Véhicule personnel (Si coché, indiquer le nombre de places
disponibles :
)
Transports collectifs
Nombre d’enfants :
Leur age :
Mode paiement des 80 euros :
par chèque à l'ordre de "DAL Fédération"
par votre comité ou votre association
caution apportée par un autre inscrit (Nom et prénom :
)
Problèmes particuliers (santé notamment) :

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