Fédération Française d`Etudes et de Sports Sous

Fédération Française d'Etudes et de Sports Sous Marins
C o m i t é D é p a r t e m e n t a l d e l ' I s è r e
C o m m i s s i o n T e c h n i q u e
Gérard LAMBERT
Président
Commission Technique Isère
Les Guimets, 38420 REVEL
 06.14.88.68.25
mail : [email protected]
NOM : _____________________________ Prénom : _____________________________ Club : ______________________________
Niveau actuel plongeur : _______________________N° Licence FFESSM : _________________________________
Adresse : _____________________________________________________Code postal : ___________ Ville : ____________________
 Dom/ Prof : ______________________________  Mobile :__________________________________
Adresse mail : _____________________________________ ________________ @ ________________________________________
Date Certificat médical ________________________ Médecin : ______________________________________________________
(Attention pour validation des PE 40, N2 et N3 tous médecins est habilité, par contre pour la validation des compétences Guides de
palanquées, prépa MF1 ,MF2 et pour les encadrants, le Certificat Médical doit être impérativement signé soit par un médecin FFESSM ou CES
médecine du Sport ou hyperbare ou médecine de plongée)
Personne à prévenir en cas d'accident : NOM, Prénom : _____________________________________  : _____________________
 MF2,  MF1,  GP,  N3,  N2,  PE40, UC4 Initiateur,  Révision,
 NITROX ELEMENTAIRE,  NITROX CONFIRME
Je m’inscris en préparation :
Je m'inscris au(x) week-end technique(s) suivant(s) :
24 et 25 Octobre 2015 (ST CYR)
210 €  Cette saison le transport est optionnel :
Technique traditionnelle – Nitrox base et confirmé
14 et 15 Novembre 2014 (ST RAPHAËL) 220 € 
Technique traditionnelle – Nitrox base et confirmé
Transport : Pour les personnes ayant choisi le transport en minibus
ainsi que les Encadrants - RDV 17H15 Départ : 17H30
30 Avril et 1 Mai 2016 NIOLON 220 € 
Maison des Sports – EYBENS
Technique traditionnelle- Nitrox base et confirmé
(dates à l’étude)
Nitrox confirmé

Un forfait de 4 plongées (faites ou non faites)
er
28 et 29 Mai 2016 ST CYR 220 €
Minibus Coût en sus 35 €
Tarifs Forfaitaire comprenant :
2 et 3 Avril 2016 INPP- MARSEILLE 220 € 
Technique traditionnelle (dates à l’étude)
Technique traditionnelle-
STAGIAIRES Cochez la case à droite si vous désirez
prendre le minibus
ENCADRANTS Minibus inclus (gratuit)
Restauration : Restaurant + repas froid du Dimanche au retour

Hébergement : Hôtel ou Centre de Vacances en chambre Triple et +
.
 Chambre Single : supplément de 30 € par nuit
(dans la limite de disponibilité et à demander à l’inscription).
FORMATION NITROX CONFIRME
Prévoir un surcoût de 40 €pour location et gonflage Déco
DATE LIMITE D’INSCRIPTIONS : UN MOIS AVANT LA DATE DU WE (priorité à l’arrivée des inscriptions)
Le tarif des sorties peut être ajusté en fonction des augmentations pratiquées par nos prestataires et des subventions obtenues
Moniteurs = Inscriptions Obligatoires. Vous recevrez une confirmation si vous êtes sélectionné pour l’encadrement de la sortie
Veuillez retourner cette inscription à Gérard LAMBERT, 178 chemin de Planchon, Les Guimets, 38420 REVEL,
accompagné IMPERATIVEMENT par sortie :
 d'un chèque d'acompte de 110 € par sortie libellé à FFESSM ISERE, débité 4 semaines avant la sortie
 d'une enveloppe timbrée par sortie (Stagiaire et MONITEUR) à votre adresse personnelle pour confirmation sortie.
 Vous avez la possibilité de régler l’intégralité ou partie du montant demandé en CHEQUES VACANCES
Votre réservation ne sera effective qu’à réception de vos chèques et par ordre d'arrivée dans la limite des places disponibles.
Afin de mieux cerner votre attente, inscrivez ci dessous vos commentaires, vos souhaits :