Bulletin d`inscription Club Association

Bulletin d’inscription Club Association
Tout bulletin incomplet, illisible, sans les certificats médicaux de moins d’un an le jour de la course ou les copies des licences ou sans son règlement ne sera pas enregistré.
….Date limite d’envoi des inscriptions par courrier le 14/11/2016 (cachet de la poste faisant foi).
Bulletin complet à remplir lisiblement, en majuscules et à envoyer à l’adresse suivante :
Courir entre deux « O » boite postale 2007 14089 CAEN Cedex 6
Ou à déposer à partir du 03 Octobre :

Soit au garage Peugeot Mary automobile 36, boulevard Detolle à Caen

Soit au Magasin Score 9 avenue du 6 juin à Caen
Nom du Club ou association (en toutes lettres):
Adresse
Ville
Code postal
Responsable
Email
Téléphone
:
Le retrait des dossards se fera : individuellement Par Mr
responsable du club (remplir la colonne taille)
Samedi 19 novembre (Raids Vallée de l’Orne et Marches )
11h00 RAIDS: SOLO 52km ou SOLO 36km ou DUO R&B 36km (inscriptions exclusivement sur Klikego.com)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 14h00 MARCHE Chronométrée (type Nordique) (10km) 8€ à partir de 18 ans (Certificat médical obligatoire pour classement)
- 14h00 RANDONNEE Libre (10km) 7€ à partir de 16 ans (possibilité de préinscription sur www.courirentredeuxo.fr)

Dimanche 20 novembre (Entre Orne et Odon)
- 9h40 RELAIS Court (2x10km), 10€ puis 12€ à partir du 09/11/2016 par coureur
- 9h50 COURSE FEMININE (10 km), 10€ puis 12€ à partir du 09/11/2016
- 10h00 COURIR ENTRE DEUX « O » (21 km), 14€ puis 16€ à partir du 09/11/2016
-
Titulaires d’une licence Athlé Compétition, Athlé Santé Loisir option Running, de triathlon ou de mon Pass Running délivré par la FFA.
Titulaires d’une licence délivrée par la FSCF, la FSGT ou l’UFOLEP. Dans ce cas, la mention de non contre - indication à la pratique de la course à pied en compétition doit apparaître sur la carte licence.
Joindre la photocopie des licences en cours de validité au jour de la course.
Non licencié : joindre la photocopie d’un certificat médical, avec mention de non contre-indication à la pratique de l’Athlétisme ou course à pied en compétition datant de moins d’un an au jour de la course.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve. (Règlement consultable sur le site Internet) http://courirentredeuxo.fr ou envoyé sur simple demande auprès de l’USCC courir entre deux « O »)
Signature :
Samedi 19/11/2016 / 14h00 « Courir entre deux « O » - Marche Chronométrée - Participation de 8€
Nom
Prénom
Date de naissance
N°Licence/NL
email
Samedi 19/11/2016 / 14h00 « Courir entre deux « O » - Randonnée pédestre - Participation de 7€
Nom
Prénom
Date de naissance
N°Licence/NL
email
Dimanche 20/11/2016 - 09h50 Course féminine (10 km) participation de 10€ puis 12€ à partir du 09/11/2015
Nom
Prénom
Date de naissance
* inscrire la taille du maillot en cas de retrait des dossards par le club
N°Lic/NL
email
*Taille
-Dimanche 20/112016 -10h00 Courir entre deux O (21 km) participation de 14€ puis 16€ à partir du 09/11/2015
Nom
Prénom
Sexe
* inscrire la taille du maillot en cas de retrait des dossards par le club
Date de naissance
N°lic/NL
email
* taille
- Dimanche 20/11/2015 - Relais : 2 x 10km participation de 10€/par personne puis 12€ /pers. à partir du 09/11/2015
Nom
Prénom
Sexe
Date de naissance
N°lic/NL
email
* taille
Nom
Prénom
Sexe
Date de naissance
N°lic/NL
email
* taille
Nom
Prénom
Sexe
Date de naissance
N°lic/NL
email
* taille
Nom
Prénom
Sexe
Date de naissance
N°lic/NL
email
* taille
Nom
Prénom
Sexe
Date de naissance
N°lic/NL
email
* taille
Nom
Prénom
Sexe
Date de naissance
N°lic/NL
email
* taille
* inscrire la taille du maillot en cas de retrait des dossards par le club