Epidémiologie de la résistance aux antibiotiques

Epidémiologie de la
résistance aux antibiotiques
Ch. Santré - Réanimation Polyvalente
Centre Hospitalier de la Région
annécienne - F 74011 Cedex
Epidémiologie de la
résistance aux antibiotiques
❚ Une bactérie est multirésistante (BMR)
lorsque du fait de résistances naturelles
et/ou acquises, elle n ’est sensible qu’à
un petit nombre de familles ou de sous
familles d ’antibiotiques.
XV e Conférence de Consensus en
Réanimation - Villejuif Novembre 1996
Résistance aux antibiotiques
Mécanismes de diffusion
❚ Pression de sélection par antibiotiques
❘ P. aeruginosa,
❘ Enterobacter sp.
❚ Transmission croisée (épidémies) :
❙ Directe (manuportée)
❙ Indirecte (matériel, environnement)
❘ S. aureus,
❘ EBLSE.
Résistance aux antibiotiques
Historique
❚ Emergence de la résistance de S. aureus à la
pénicilline (#1950) et à la méticilline
(#1970),
❚ Multirésistance aux antibiotiques des bacilles
à Gram négatif à partir de 1985,
❚ Apparition d’entérocoques résistant à la
vancomycine (VRE) en 1989,
❚ Apparition de souches de S. aureus
intermédiaires à la vancomycine en 1997
(VISA).
Résistance aux antibiotiques
Historique - Les années 80
❚
❚
❚
❚
" On a les bactéries qu'on mérite "
Fatalisme des spécialistes concernés,
Inconscience des autres spécialistes,
Multirésistance rançon des progrès de la
médecine et des techniques,
Rôle de l'industrie pharmaceutique
(nouvelles molécules).
Résistance aux antibiotiques
Historique - Les années 90
❚
❚
❚
❚
" La prise de conscience "
Augmentation constante de la
résistance de certaines espèces,
Apparition de nouveaux mécanismes
de résistance (entérocoques,
staphylocoques)
La France "mauvaise fille de l'Europe",
Enfin, prise en compte institutionnelle.
Hôpital Propre II 1995
Prévalence des BMR
❚ 49 hôpitaux dont 43 ont fourni des données de
prévalence et d ’incidence (26343 lits),
❚ Etude d ’incidence sur une période de 2 mois
(prélèvements cliniques),
❚ Nombre de cas observés pour 1000 admissions :
❙
❙
❙
❙
réanimation 41,
chirurgie 10,
médecine 9,
pédiatrie 3, maternité 0,5.
Hôpital Propre II 1995
Prévalence des BMR
Prévalence
Extrêmes
SARM
0,57 %
0,15 à 4,13 %
P. aeruginosa
0,24 %
0 à 0,83 %
Acinetobacter sp
0,15 %
0 à 0,96 %
EBLSE
0,1 %
0 à 2,34 %
Fréquence des BMR
Comparaisons européennes
Italie
France
Espagne
Belgique
U-K
Pays-Bas
SARM (%)
P.
aeruginosa
(%)
A.
baumannii
(%)
81
78,5
54
66,7
13,3
0
62,5
58,5
54,8
25
16,7
21,4
4,7
9,3
15,6
5,8
4,5
4,7
B. Régnier, Pathol Biol 1996
Bactéries multirésistantes
Prévalence en réanimation
Italie
France
Espagne
Allemagne
Pays-Bas
Suède
% SARM
81,0
78,5
54,0
37,0
0,0
0,0
Prévalence IN
31,6
24,2
27,0
17,3
15,7
7,7
EPICC study. Intens Care Med 1997
Caractéristiques
épidémiologiques des BMR
Bactérie
Réservoir
humain
Environnement
S. aureus
Nez +++, peau
+++, plaies ++
Rare
Entérobactéries
BLSE
Digestif +++, urines
++, peau,
respiratoire
Urines +++, digestif
+
Rare
P. aeruginosa
+++
B. Régnier, Pathol Biol 1996
Staphylococcus aureus
« Le gradient Nord - Sud »
Methicillin-Resistant
Staphylococcus aureus in Europe
34,4
Italie
33,6
F ra nce
30,3
E spag ne
25,1
B elgique
21,3
Autriche
% SARM
5,5
Allemagne
S uisse
1,8
P a ys B a s
1,5
S uède
0,3
D anemark
0,1
0
10
20
30
40
Voss A et al, Eur J Clin Microb Infect Dis 1994
S. aureus en Europe
Résistance à la méticilline
H ôpital
Réanimation
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Danemark
P ays Bas
Allemagne
Belgique
F rance
Italie
D ’après JL Vincent, JAMA 1995
Enquête nationale de prévalence 1996
16 356 souches isolées
Bacille à Gram négatif
53 %
E. coli
20 %
P. aeruginosa
11 %
Cocci Gram positif
33 %
S. aureus
16 %
Divers
14 %
D’après BEH 1997
S. aureus
Enquête nationale de prévalence 1996
% Résistance
Prévalence
Global
57
0,6 %
Soins de suite
66
0,8 %
Long séjour
58
0,5 %
S. aureus
Enquête nationale de prévalence 1996
Site
opératoire
Urine
Bactériémies
Poumon
Cathéter
Autres
S
47 %
36 %
46 %
40 % 59 % 42 %
R
53 %
64 %
54 %
60 % 41 % 58 %
Infections à S. aureus
NNISS 1987-97
Lowy, N Engl J Med 1998
S. aureus
Enquête nationale de prévalence 1996
Incidence
< 500 lits
0,17 pour 1000
500 à 1000 lits
0,24 pour 1000
> 1000 lits
0,48 pour 1000
S.A.R.M.
Hôpitaux de la région des Pays de Loire
120
100
80
60
40
N b is o la ts
20
> 90
70 à 79
50 à 59
30 à 39
10 à 19
< 1
0
Relevé Epidémiologique Hebdomadaire Mars 1996
S.A.R.M. "communautaire"
❚ Premières observations chez
toxicomanes aux USA vers 1982,
❚ Depuis cas de portage de SARM chez
patients sans ATCD d'hospitalisation
(Polynésie, NZ, Australie),
❚ Endocardite à SARM acquise par
transmission familiale,
❚ Pas de données épidémiologiques
précises.
S. aureus
Résistance aux glycopeptides
«Apocalypse now ?»
❚ Emergence en 1997 au Japon puis aux
Etats-Unis,
❚ Pas de gêne Van A, Van B ou Van C,
❚ Résistance hétérogène par épaississement
de la paroi (souches Mu 50, Mu 3)
❚ Pas de lien épidémiologique.
Hiramatsu et al, J Antimicrob Chemother 1997
CDC and Prevention, MMWR 1997
V.I.S.A.
Dissémination dans les hôpitaux japonais
❚ Vancomycine introduite en 1991 au
Japon,
❚ Echecs traitements pneumopathies à
SARM de l’ordre de 20 %,
❚ Prévalence :
❙ Juntendo University Hospital : 20 %,
❙ Autres hôpitaux universitaires (7) : 9,3 %,
❙ Hôpitaux non universitaires, cliniques : 1,3 %.
D’après Hiramatsu K, Lancet 1997.
Entérobactéries sécrétrices
de B.L.S.E.
"Le trafic de gênes ..."
Entérobactéries sécrétrices de
B.L.S.E.
❚ BLSE = enzyme inhibant la quasitotalité des béta-lactamines,
❚ Première description en Allemagne en
1983,
❚ En France, souches de K. pneumoniae en
1985-7,
❚ Diffusion à d’autres entérobactéries
(Enterobacter aerogenes) et Salmonella
par échanges de plasmides.
Klebsiella pneumoniae
Pourcentage de souches BLSE
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1985
1987
1988
1989
1990
1991
D ’après Thabaut (1985-88), Roussel (1988-90), Glaxo (1989-91), Roche, Pfizer & Merck (1991)
Carbapénèmases
❚ Enzymes inhibant toutes les
bétalactamines,
❚ Apparition de carbapénèmases chez E.
cloacae et S. marcescens,
❚ Japon 1991 : carbapénèmase plasmidique
chez P. aeruginosa,
D’après Watanabe et al, Microbiological Immunology 1991
Pseudomonas aeruginosa et
"apparentés"
P. aeruginosa
GERPB Evolution des résistances
1986
1994-95
1996
Béta-lactamases
transférable
12,6
13,2
12,9
Hyperproduction
céphalosporinase
6
16
12
17 ?
14
15,6
Résistance non
enzymatique
P. aeruginosa
Sensibilité en soins intensifs
CAZ IMP TOB
CIP
France (634)
81
78
64
68
Allemagne (154)
84
83
91
90
Pays Bas (143)
81
90
92
80
Belgique (326)
88
85
77
87
Etats Unis (177)
82
89
NT
91
D’après Jarlier V et al, Intensive Care Med 1996.
Acinetobacter baumannii et
résistance à l'imipénème
Acinetobacter baumannii et
résistance à l'imipénème
❚ Souches résistantes à l’imipénème signalées
depuis la fin des années 1980,
❚ Résistance à l’ensemble des antibiotiques
actuellement utilisables,
❚ Situations endémo-épidémiques dans
certains hôpitaux (réanimation),
❚ Période 1984-88 : 5,5 % résistant à IMP*
* Joly-Guillou et al, Presse Med 1990 ; 19 : 357-61.
Entérocoques résistant à la
vancomycine
« La vérité est ailleurs »
Entérocoques résistant à la
vancomycine (VRE).
USA
S o in s
in te n s ifs
H ô p ita u x
USA
H ô p ita u x
E u rop e
1989
1993
0 ,4 %
1 3 ,6 %
1993
8 %
1993
0 ,7 à 1 %
C o m m u n a u té
n = 184
2 %
UK
B e lg iq u e
n = 636
27 %
A lle m a g n e
n = 100
12 %
F rance
n = 100
17 %
DDS
A T B à la rg e
s p e c tre
Pas de T t par
G ly c o p e p tid e
O rig in e
a lim e n ta ire
p ro b a b le
C arcasses 4 0 %
Entérocoques résistant à la
vancomycine (VRE).
❚ Population étudiée : personnel militaire
travaillant dans l ’alimentation,
❚ Taux de portage digestif de 17 % dans
une population jeune hors hôpital,
❚ Contamination de carcasses de bœuf
supérieure à 40 %,
❚ Rôle probable des antibiotiques utilisés en
agro-alimentaire (avoparcine).
Entérocoques résistant à la
vancomycine (VRE).
❚ Epidémiologie mal connue en France,
❚ Rôle probable de l’avoparcine en tant
que facteur de croissance,
❚ Portage fécal extra-hospitalier +++,
❚ Limitation de la prescription de
vancomycine à l ’hôpital,
❚ Difficulté du dépistage.
B.M.R.
Epidémiologie
!B.T.R.
B.M.R
❚
❚
❚
❚
= Bactérie
totalement
résistante :
Entérocoques,
S. aureus,
A. baumannii,
P. aeruginosa.
B.M.R.
Efficacité de la prévention
1991
1992
1993
1994
KBLSE
138
153
74
51
Delta
94/91
- 63 %
SARM
555
525
437
395
- 27 %
Acineto
bacter
P. A
Ticar-R
354
302
217
234
- 34 %
255
253
304
250
#0
B. Régnier, Path Biol 1996
B.M.R.
Efficacité de la prévention -CHRA
45
40
35
30
SARM
P. A CAZ-R
EBLSE
25
20
15
10
5
0
1995
1996
1997
1998
D'après données Laboratoire Microbiologie - CHRA
Conclusions - 1
« La France en mauvaise posture »
❚ Prise de conscience tardive,
❚ Absence de culture de prévention,
❚ BMR marqueurs des dysfontionnements du
dispositif d’hygiène hospitalière,
❚ Impasse thérapeutique, risque écologique
majeur (Conférence de Copenhague)
Conclusions - 2
❚ Nécessité de mise en place de réseaux
de surveillance :
❙ C-CLIN,
❙ ONERBA,
❙ Europe : WHONET, etc ...
❚ Objectif fédérateur,
❚ Marqueur de qualité des soins.
Conclusions - 3
❚ Les méthodes de prévention,
lorsqu ’elles sont appliquées, ont montré
leur efficacité,
❚ De nombreux centres ont rapporté des
tendances encourageantes,
❚ Confirmation par les réseaux nationaux
(C-CLIN) ?
Bactéries multirésistantes
Indicateurs
❚ Pourcentage de souches résistantes dans la
même espèce (S. aureus, K.pneumoniae),
isolées des prélèvements cliniques, doublons
exclus,
❚ Nombre de nouveaux cas (SARM ou BLSE),
❚ Courbes annuelles de cas cumulés
❚ Courbes épidémiques (service, hôpital),
❚ Densité d’incidence de cas rapportée :
❙ au nb d’admissions (court séjour),
❙ au nb de journées d’hospitalisation (soins de suite).
Bactéries multirésistantes
Densité incidence Réanimation 1999
3,0E-02
2,5E-02
Nouveaux cas pour 1000 JH
2,0E-02
SARM
P. aeruginosa CAZ-R
1,5E-02
P. aeruginosa
1,0E-02
5,0E-03
0,0E+00
janv-99
févr-99 mars-99 avr-99
mai-99
juin-99
juil-99
août-99 sept-99 oct-99
nov-99
déc-99