professionnelset responsabilité

Transcription

Stratégies
dans les lombalgies
chroniques
Calédonien & Polynésien
Les états dépressifs
et la dépression
PROFESSIONNELS ET RESPONSABILITÉ
L’examen clinique du sein
N° 54 - Avril 2010
A.D.I.M-N.C. - BP 14 999
98 803 NOUMEA Cédex
Tel: ( 687 ) 78.71.73.
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A.D.I.M-P.F. - BP 52 580
98 716 PIRAE TAHITI
14 ème année
trimestriel
Prix au numéro : gratuit
BM5401
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samedi 17 avril 2010 10:56
Épreuve couleurs
Chers amis,
Ce numéro sera sérieux ou ne sera pas !
Vous y trouverez une mise au point instructive sur
notre « responsabilité », faite par le Pr Leca qui a
déjà travaillé en Nouvelle Calédonie et y connaît
bien le droit médical.
La responsabilité médicale, dentaire ou pharmaceutique est un sujet sensible qui devrait tous
nous interpeller. Il est vrai que nos patients, le
plus souvent encore charmants, n’ont pas cette
quérulence toute occidentale.
Il n’empêche, je me rappelle d’un procès à Nouméa
il y a quelques années, d’une famille Wallisienne
dont une jeune parturiente était morte (en provenance de l’hôpital de Wallis) d’une CIVD post accouchement. A l’époque, pas de capacité à sauver
cette jeune femme là bas, qui décèdera malgré
l’EVASAN. Comme quoi, même en Océanie, même
l’impondérable ou l’aléa devient « injustifiable ».
Nous sommes encore peu mis en cause, mais ne
rêvons pas, les mentalités changent, les standards
de l’Europe nous rattrapent petit à petit. Nos
chers administratifs les premiers, savent bien
nous abreuver de textes « parfaits aussi pour
nous zot’ », mais parfois quand même un peu déconnectés de la réalité du pays…
Sachons être prudents et exercer avec toute
l’acuité que requiert nos métiers.
Le cancer du sein est un fléau qui devient incroyablement présent dans la vie de presque chacun
d’entre nous. Espérons que son dépistage, mis en
place l’année passée par l’Agence Sanitaire, permettra
de ne plus voir ces photos « historiques », qui ne
devraient plus exister aujourd’hui déjà.
Les lombalgies m’ont beaucoup intéressé, comme
patient cette fois ; pas de sourire, budget du siècle,
maladie du siècle, j’offre un abonnement gratuit à
celui qui n’a jamais eu mal au dos…
Mais si j’ai bien compris, c’est la chronicité qu’il
faut éviter, au fond c’est pas si compliqué !
Bonne lecture
Eric Lancrenon
DOSSIER
Professionnels & responsabilité.
3
AGENCE SANITAIRE ET SOCIALE DE NOUVELLE
NOUVELLE--CALEDONIE
Le CEDD fête ses 10 ans.
13
ASSOCIATION MEDICALE DE NOUVELLE CALEDONIE
L’examen clinique du sein.
Stratégies dans les lombalgies chroniques.
18
23
LA VIE DES ASSOCIATIONS
Les états dépressifs et la dépression.
28
PACIFIQUE
Atelier des territoires français du Pacifique.
Inform’ACTION spécial grippe pandémique A (H1N1).
Montée en puissance des maladies non transmissibles!
30
31
31
Directeur de la publication : E Lancrenon
Secrétaire de Rédaction : P. Nicot.
Conception, Maquette, Mise en page : J. Nicot
***
Comité de Rédaction de Nouméa pour le
B.M. n° 54
E. Camus, B. Rouchon, J M Tivollier, F. Vangheluwe.
***
Les articles signés, textes, photo et illustrations sont
publiés sous la seule responsabilité de leurs auteurs.
***
Tiré à 2 000 exemplaires par ARTYPO.
Distribué à 1400 ex. en Nouvelle Calédonie, Wallis et Futuna. et
à 450 exemplaires en Polynésie Française
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Avril 2010 - N° 54
mercredi 21 avril 2010 04:03
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Professionnels & responsabilité
À propos de la responsabilité du médecin généraliste
Pr Antoine Leca
Professeur agrégé de Droit. Directeur du Centre de droit de la santé d’Aix-Marseille (EA3242).
et du Master ‘Droit public et privé de la santé’ de la Faculté de droit d’Aix-en-Provence.
- La responsabilité du médecin est fondée sur la faute - On a eu l’occasion de l’expliquer
dans un ouvrage publié il y a quelques années avec le concours de l’Ordre des Médecins
de la Nouvelle-Calédonie(1), ainsi qu’à l’occasion d’une conférence récente, tenue à Nouméa
en octobre dernier, à l’initiative de l’Association Médicale de Nouvelle-Calédonie, qui a
présenté un certain nombre de cas concrets.
On va s’en tenir dans les lignes qui suivent à la responsabilité du généraliste devant les seuls
tribunaux judiciaires, c'est-à-dire qu’on laissera de côté les juridictions disciplinaires(2).
La responsabilité du médecin
est fondée sur la faute
Le problème pour le juge est d’abord
de déterminer s’il y a eu faute, car celle-ci
se dérobe à toute définition théorique
précise(3). On sait ce qu’elle n’est pas :
l’erreur médicale(4), qui reviendrait à faire
peser sur les praticiens une absurde
obligation de résultat. C’est ainsi qu’alors
même que le médicament par lui prescrit
a incontestablement causé le dommage,
le médecin n’engage pas automatiquement
sa responsabilité : en effet, il échappera
à toute condamnation s’il n’a pas commis
d’imprudence au regard de l’état de son
patient et des caractéristiques connues
du médicament en l’état de la science
médicale pouvant être exigée d’un
praticien normalement diligent à la date
de sa prescription(5). La question est plus
délicate si le médecin a prescrit hors
AMM : mais même en ce cas, une telle
prescription n’est susceptible de fonder
la mise en jeu du professionnel que
lorsqu’elle fait courir des risques injustifiés
au patient(6). De même si le résultat de la
Positivement, la faute c’est précisément
le manquement que n’aurait pas commis
un bon praticien ou, si l’on préfère, le
médecin agissant dans les règles de l’art,
ce que certains juristes appellent la
Lex artis. C’est la méconnaissance des
données acquises de la science.
On se souvient que Molière faisait
dire au Dr. Diafoirus : "Le public est
commode. Vous n’avez à répondre de
vos questions à personne, et pourvu que
l’on suive le courant des règles de l’art,
on ne se met point en peine de ce
qui peut arriver"(10). Cette réplique
donne à penser que les regulae artis
thérapie est désastreux, dès lors sont un échappatoire, alors qu’elles sont
qu’aucune faute n’a pu être prouvée, contraignantes.
la responsabilité du professionnel ne
C’est ce que montre l’étude du
peut être engagée(7). En effet aucune
faute médicale ne peut se déduire de la manquement. Celui-ci peut survenir à
seule apparition d’un préjudice, aussi deux moments différents, durant la
grave soit-il. Le dit préjudice peut résulter phase exploratoire ou durant la phase
d’un aléa (imprévisible)(8) ou d’un risque thérapeutique. Au vu des jugements
(prévisible) bien connu, malheureusement dont on dispose, la faute technique du
inhérent à la technique utilisée qui était généraliste est fréquemment recherchée
dans la première de ces deux phases.
la seule possible(9).
1 - "Le droit médical en Nouvelle-Calédonie" (G. Agniel, A.Leca, G. Orfila et autres), C.D.P.N.C., Collection Université, Nouméa, 2005, 515 p.
2 - Leur importance n’est pourtant pas négligeable. Ainsi, entre 2006 et 2009, 4 médecins ont été radiés de l’Ordre par la chambre de discipline de la région
Provence Alpes Côte d’Azur.
3 - Certains auteurs ont proposé cependant des définitions. Tel est le cas de M. Rémi Pellet, qui, en accord avec plusieurs Unions régionales de médecins
libéraux, souhaiterait que la faute médicale soit définie comme une faute non intentionnelle, d’une gravité exceptionnelle, dérivant d’un acte ou d’une omission
volontaire des praticiens de santé, de la conscience du danger qu’ils devaient en avoir, en dehors de toute cause justificative ("Réconcilier droit et soins. Propositions et annexes", juillet 2003, http://www.urmlmp.org/). Mais cette définition restrictive n’a pas retenu l’attention du législateur, ni même du juge.
4 - Cass. civ. 1°, 30 octobre 1967, Bull. civ. I, n° 37 (NDLA : Il s’agit d’une décision de la 1° chambre civile de la Cour de cassation, la plus haute instance
juridictionnelle en France, publiée au Bulletin de la jurisprudence civile).
5 - T.G.I. (Tribunal de grande instance) Nanterre, 22 décembre 2000, Note H. Vray, Gaz. Pal., 15-16 février 2002, p. 60.
6 - On peut citer dans ce sens un arrêt récent : Cass . civ., 18 septembre 2008, n° 07-15427 concernant la prescription par un sexologue d'un médicament
pour une indication thérapeutique différente de celle qui avait motivé l'AMM de ce produit, entraînant chez le patient, victime d’une érection prolongée…une
impuissance organique totale et irréversible !
7 - C.A. (Cour d’appel), Paris, 1° ch. B , 4 mars 2005.
8 - C.A., Paris, 1° ch. B , 4 mars 2005 (concernant de graves séquelles neurologiques consécutives au traitement d’une affection gynécologique banale et
bénigne)
9 - Cass. 1° civ., 29 novembre 2005, n°03-16.308.
10 - "Le Malade imaginaire" (acte II, scène V).
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comportait déjà 63. Le rapport 2002 du
Haut Comité de la santé publique en
dénombrait 200 pour les généralistes et
250 pour les spécialistes, concernant
essentiellement les prescriptions de
pharmacie et plus modestement les
prescriptions d’examens(25).
La faute dans la phase diagnostique
Durant la phase exploratoire, le
praticien peut commettre une faute dans
l’établissement du diagnostic. Cette faute
n’est pas l’erreur de diagnostic, car toute
erreur de diagnostic n’est pas une faute.
Tel est le cas lorsque l’anomalie observée
ne permettait pas de poser le bon
diagnostic au motif que la pathologie en
cause était extrêmement rare et qu’un
diagnostic exact opéré au moment de
l’observation n’aurais pas permis de
sauver le patient(11). Pour qu’il revête un
caractère fautif, il faut que le diagnostic
n’ait pas été posé selon les règles de
l’art(12), ou, si l’on préfère, que les moyens
et, plus généralement, la diligence nécessaire à l’établissement d’un diagnostic
exact n’aient pas été mis en œuvre, au
regard des "données acquises de la
science"(13), des "connaissances médicales
avérées"(14) dont disposait le praticien.
Les références médicales dites
opposables(15) (ou R.M.O.)(16) peuvent être
prises en compte. Ce sont des critères
d’examen, comme on les appelle aux
Etats-Unis, dans le monde assurantiel
où en est née l’idée(17). En France, la
notion renvoie à une liste de pratiques
médicales présentées comme inutiles ou
dangereuses ( !), introduites par la convention
nationale des médecins et approuvée le
Hippocrate
25 novembre 1993, puis consacrées
ensuite par l’ordonnance n° 96-345 du
24 avril 1996(18). Ces références, strictement
négatives, sont établies à partir des bases
scientifiques élaborées par l’A.N.A.E.S(19),
aujourd’hui la H.A.S.(20) (ou, pour les
médicaments par l’ A.F.S.S.A.P.S.(21)),
concrétisées par des fiches techniques
d’une dizaine de pages, pour donner
naissance à des formules brèves, lapidaires, sans nuances(22), qui sont rédigées
dans les services de l’assurance maladie(23)
et destinées à permettre un contrôle
par un non-médecin(24). La convention
des médecins généralistes de 1998 en
La faute peut également procéder
des modalités hâtives d’établissement
du diagnostic : le cas le plus extrême est
celui du défaut d’examen préalable à la
prescription ou à l’exécution technique
de l’acte médical. On peut en rapprocher
l’omission d’un test obligatoire, tel que la
sérologie de la rubéole lors d’un examen
prénuptial(26), ou celle d’un test réalisé
habituellement qui aurait permis de
dépister la pathologie(27). Ou l’absence
d'attention aux signes cliniques et l’omission
d’examens aux moments opportuns : un
généraliste qui a suivi une femme enceinte
depuis le début de sa grossesse jusqu'à
la 31ème semaine d'aménorrhée,
l’accueillant à huit reprises (sans jamais
avoir noté les hauteurs utérines, fourni de
conseils précis sur les dates optimales
pour la surveillance échographique, ni
considéré que la grossesse était à
risque en dépit du fait que la patiente
était atteinte d'une sarcoïdose), a été
condamné (conjointement avec un
échographiste) au motif que l'insuffisance
11 - Cass. crim. (chambre criminelle de la cour de cassation), 22 mai 2007, Juris-data n° 039336 (NDLA : Juris-Data est une base de données sélective de
jurisprudence, essentiellement des décisions de cour d’appel).
12 - Cass. civ. 1°, 16 juin 1998, Juris-data n° 002739 (concernant une erreur de diagnostic évidente à propos d’une infection).
13 - Cass. civ., Dr. Nicolas c/ époux Mercier, 20 mai 1936, S. 1937.1.321, DP, 1936.1.88. Après quelques hésitations jurisprudentielles, la référence aux
"données actuelles" a été abandonnée par la Cour de cassation (Cass. civ. I, 6 juin 2000, Bull. cass. Civ. I, n° 176, Rap. Ann. C. Cass. 2000, p. 380).
S’agissant de la détermination de la notion fondamentale de "données acquises de la science", elle résulte des ouvrages et traités de référence, mais aussi
des congrès ou autres conférences de consensus réunissant des autorités reconnues de la profession médicale.
Négativement, ce critère exclut qu’un professionnel prodigue des soins en subordonnant les données acquises de la science à des données économiques,
telles les possibilités financières d’un patient qui n’aurait pas pu s’offrir l’appareillage dentaire dont il avait besoin et auquel le praticien a préfère une alternative moins chère qui s’est avérée inadaptée (Cass. civ., 19 décembre 2000, Bull. civ. I, n° 331).
14 - Chaque malade a droit à "la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées" (C.S.P., art. L. 1110-5/ L. n° 2002-303 du 4
mars 2002, art. 3.). C’est-à-dire des connaissances tenues pour vraies, sûres et certaines. Dans l’hypothèse où les opinions des scientifiques seraient divisées, on ne serait pas en face de connaissances avérées.
15 - En réalité elles ne sont pas juridiquement opposables, ce qui signifie que leur méconnaissance n’entraîne en elle-même aucune sanction pour le médecin. Il faut en effet se souvenir que l’arsenal juridique qui entourait le système à ses débuts en Métropole n’a pas vu le jour. La méconnaissance des R.M.O.
devait initialement exposer le médecin à des poursuites et à une retenue financière au bénéfice des caisses de sécurité sociale. Mais le Conseil d’État a annulé, pour des raisons techniques liées au régime de sanction, les articles de l’arrêté du 13 novembre 1998 sur les conséquences du non-respect des R.M.O.
16 - En Métropole, la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes du 12 janvier 2005 (A. 3 février 2005, J.O. 11 février) parle
de "référentiels médicaux scientifiquement validés".
17 - Review criteria. Cf P. Loiseau, "La maîtrise des dépenses de santé confrontée à la responsabilité médicale aux Etats-Unis et en France", P.U.A.M., Aix, 2005, p. 49
18 - C.S.S., art. L. 162-5-6.
19 - Agence nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (supprimée en 2004)
20 - Haute Autorité de Santé
21 - Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.
22 - P. Loiseau, "La maîtrise des dépenses de santé confrontée à la responsabilité médicale aux Etats-Unis et en France", op. cit., p. 176, qui démontre que la
rédaction des R.M.O est dangereusement simplificatrice.
23 - ibid., p. 252.
24 - ibid., p. 169 pour une démonstration convaincante : "il suffit...de se représenter les millions de feuilles de soins qui circulent en France chaque année pour
comprendre qu’il n’est pas pensable de demander aux médecins-conseils de les « éplucher » toutes ; seule l’informatique peut y parvenir, mais il faut pour
cela que l’acte médical soit codé et que la « limitation de vitesse » sanitaire le soit aussi. C’est précisément le but des R.M.O. que de définir ces « limitations
de vitesse » dans un langage binaire, c'est-à-dire intelligible pour un ordinateur appelé à remplacer le médecin-conseil". Voir aussi p. 172.
25 - "La santé en France 2002", La Documentation française, Paris, 2002, p. 274.
26 - Cass. 1° civ., 16 juillet 1991, J.C.P. 1992, II, n° 21947, note A. Dorsner-Dolivet.
27 - Le test de Guthrie habituellement pratiqué au troisième jour de la naissance et prévu sur le carnet de santé de l’enfant (Cass. civ. 1°, 23 juin 1998, Bull. civ. I, n° 225).
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d'oxygénation du cerveau pendant la
grossesse n'avait pas été détectée(28).
Dans une affaire jugée à Nouméa, un
généraliste a été condamné pour ne pas
avoir interrogé une patiente sur un précédant
frottis, ni ordonné un dépistage du cancer
de l'utérus, ni adressé celle-ci à un spécialiste(29). En règle générale, on tient pour
fautif le généraliste qui néglige de s’entourer
des concours appropriés de spécialistes
du domaine concerné pour un problème
délicat(30).
La faute peut être aussi le délai excessif à
demander des examens complémentaires.
Voire le refus : le fait pour un médecin
(généraliste) traitant, en désaccord avec
un spécialiste, de maintenir son diagnostic
initial en refusant - c’est là le point essentiel de conduire des examens complémentaires
permettant de clarifier le problème est
indéniablement une faute(31). Ou le fait
de retarder l’hospitalisation, privant le
patient d’une chance d’être soigné plus
efficacement(32). Il peut s’agir d’une erreur de
diagnostic grossière qu’un professionnel
ne devrait pas pouvoir commettre, par
exemple diagnostiquer une simple contusion
du poignet, sans lésion osseuse à la place
d’une fracture du scaphoïde carpien
gauche(33). La faute peut être le fait de
ne pas avoir fait hospitaliser un patient
victime d’une blessure grave compte tenu
des données acquises de la science
médicale(34). Un spécialiste ne peut invoquer
la rareté d’une infection pour excuser
une erreur de diagnostic(35). La faute peut,
semble-t-il, résider dans le choix d’un
traitement obsolète ou, à l’inverse, d’une
méthode expérimentale non accompagnée
d’une diligence technique renforcée(36).
Si de tels comportements conjuguent
l’insuffisance professionnelle à la désinvolture et qu’ils ont exposé le patient à
voir sa vie mise en danger, ils sont
susceptibles d’engager la responsabilité,
non plus seulement civile, mais aussi
pénale devant le tribunal compétent, le
plus souvent le tribunal correctionnel :
c’est ce qu’a jugé la Cour de cassation
qui avait à connaître d’un litige relatif à
un médecin de garde ayant réalisé un
examen sommaire d’une patiente qui avait
pourtant pris soin de l’alerter sur l’opération
de chirurgie cardiaque récente qu’elle
venait de subir et a diagnostiqué une simple
gastro-entérite, alors que son hospitalisation
rapide le lendemain à 6H30 et sa ré-opération
en urgence, ont aisément montré qu’elle
avait été victime d’une "tamponnade"(37).
Le manquement
dans la phase curative
Durant la phase de soin, l’aléa reste
inhérent à l’acte médical. Il en résulte qu’un
échec, même s’il a entraîné le décès,
n’engage pas ipso facto la responsabilité
d’un praticien(38). Dans certains cas, la
responsabilité de celui-ci est recherchée.
Positivement, la jurisprudence sanctionne d’abord l’imprudence médicale,
notamment celle qui consiste à utiliser
un remède ou un procédé insuffisamment
éprouvé(39), par exemple pratiquer une
injection sans respecter les méthodes
d’asepsie modernes(40).
Elle sanctionne également la négligence, particulièrement celle qui consiste à
ne pas réagir à temps face à l’occlusion
intestinale d’un enfant, traitée trop tard par
le généraliste et ayant entraîné le décès
du mineur(41) .
Enfin les juges condamnent la maladresse fautive du praticien, par exemple un
geste inapproprié, tel qu’une manipulation
vertébrale ayant entraîné, 48H après,
une paralysie des membres inférieurs(42).
On ne terminera pas ce panorama
sans préciser in fine qu’il ne faudrait pas
exagérer le nombre de poursuites atteignant
chaque année les professionnels de santé.
Certes il existe une indéniable tendance
à la hausse. En France, le nombre de
demandes d’indemnisation en responsabilité civile a été multiplié par cinq entre
1990 et 2002, passant de 805 à 3906(43).
La gravité de ces chiffres n’est pas
contestable. Mais ces données représentent
peu de choses en chiffres absolus et
même en pourcentages. Le nombre
d’accidents médicaux est évalué à 10 à
20 000 par an pour un million d’actes par
jour(44) accomplis par près de 200 000
praticiens. Globalement, le contentieux
de l’activité médicale reste un fait marginal
si on le met en relation au volume de
l’activité médicale française. D’autant
que les litiges concernent très peu la
médecine générale et se polarisent sur
un petit nombre de spécialités. Enfin,
contrairement à une idée reçue, la part
la plus importante du contentieux auquel
les professionnels de santé sont
confrontés ne concerne pas le domaine
de la responsabilité, mais les litiges d’ordre
contractuel avec les cliniques, les organismes de protection sociale…et hélas
entre médecins.
28 - C.A. Angers, ct006, 17 septembre 2008 n° de RG: 05/1956 : 75 % pour le facteur antepartum (thrombophilie) supporté par le généraliste et 25 % pour
l'aggravation perpartum, aux dépends de l’échographiste. http://www.legifrance.gouv.fr/affichJuriJudi.do?ldAction =r echJuriJudi&idTexte = JURITEXT000019927639&fastReqId = 1174958083&fastPos = 3
29 - C.A. Nouméa, 30 septembre 1999, confirmé par Cass. civ. 1°, 9 octobre 2001, n° 00-12285.
30 - Cass. crim., 19 décembre 1997, J.C.P. II, n° 22889, note J.-Y. Chevallier.
31 - Cass. civ. 1°, 4 novembre 1964, Charlet c. Dr. X, GP 1965, 1° sem., Jurispr., pp. 43-44, D. 1965, som. P. R9, Bull. 1964, I, n° 485, p. 377, R.T.D.C. 1965, p. 361.
32 - Cass. civ. 1°, 25 novembre 1997, Resp.civ. et assur. 1998, comm. n° 58.
33 - Avis C.R.C.I./ P.A.C.A. (Commission régionale de conciliation et d’indemnisation de Provence Alpes Côte d’azur) du 22 avril 2004, n° de dossier : 03-13-00 136.
34 - Cass. civ. 1°, 7 juillet 1993, Resp. civ. et assur. 1993, comm. n° 375, concernant des blessures pouvant provoquer une plaie articulaire qui font obligation
au médecin de prescrire l’hospitalisation pour pallier les complications prévisibles d’une telle situation, puisqu’au-delà de 24 heures, le cartilage démuni de
défense est lésé et que l’infection se pérennise.
35 - Cass. civ. 1°, 16 juin 1998, Juris-data n° 002739, Bull. civ. I, n° 210, Resp. civ. et assur. 1998, comm. n° 318. La question n’a pas été clairement réglée pour le généraliste.
36 - Le droit n’est pas encore très ferme sur cette question ; cf C.A. Pau, 9 novembre 2000 (condamnant un professionnel de santé ayant choisi une méthode
expérimentale et auquel on pouvait reprocher en outre des fautes techniques et une information du patient déficiente).
37 - C.A. Grenoble, 1° chambre correctionnelle, 28 février 2007, JCP 2007, IV, 2348, puis Cass. crim. (chambre criminelle de la Cour de cassation) , 18 mars 2008.
38 - Voir par ex. C.A. Nîmes ct0007, 16 janvier 2007, concernant un généraliste ayant mal placé une sonde naso-gastrique d'alimentation qui n’a encouru aucune
condamnation(http://www.legifrance.gouv.fr/affichJuriJudi.do?dTexte=JURITEXT000007627184&fastReqId=2020323188&fastPos=3&oldAction=rechJuriJudi).
39 - C.S.P., art. R.4127- 39. Voir par ex. S.A.S., 27 novembre 1986, B.O.M., p. 21 ; 14 mars 1990, B.O.M., 1991, p. 1979.
40 - Cass. civ. 1°, 28 février 1984, Bull. civ. I, n° 77. Hélas, il ne s’agit pas de questions aujourd’hui dépassées. Un médecin a été récemment radié du tableau
de l’ordre par la juridiction disciplinaire pour avoir pratiqué des séances de sclérose de varices avec du matériel non-aseptisé, ce qui a été mis en parallèle
avec "la proportion considérable de patients atteints de l’hépatite C" parmi ses anciens clients (C.E., 4° et 5° SSR, 25 mai 2005, Marteau, n° 259614).
41 - Cass. crim., 10 novembre 1998, Juris-data n° 005063.
42 - C.A. Rennes, 10 octobre 2007, JCP 2008, IV, 1897 (la Cour ayant finalement écarté la responsabilité du médecin au vu de l’expertise imputant la paralysie à une origine veineuse).
43 - L. Helminger, D. Martin, "La judiciarisation de la médecine, mythe et réalité", dans "Sève - Les tribunes de la santé", Revue trimestrielle, n° 5, janvier 2005, p. 44.
44 - Y. Lambert-Faivre, "Le droit du dommage corporel", Dalloz, Paris, 2004, n°°567 ss.
Avril 2010 - N° 54
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mardi 20 avril 2010 04:49
Épreuve couleurs
À propos de la responsabilité civile du pharmacien d’officine
pour erreur dans la délivrance d’un médicament
Pr Antoine Leca
Encore un article juridique ! On va essayer d’être clair pour ne pas rebuter le lecteur. Un
pharmacien est susceptible de voir sa responsabilité engagée pour des fautes variées.
C’est une question qui a déjà été évoquée lors d’une soirée organisée en octobre, devant
un certain nombre de pharmaciens de Nouméa.
Mais, incontestablement, la première raison de mise en jeu de la responsabilité de l’officinal est
l’erreur de délivrance.
Dans erreur de délivrance, il y a évidemment erreur. Celle-ci s’analyse comme
un manquement par le professionnel à
ses obligations vis à vis de ses patients.
Assez souvent, cette faute constituera
également un écart vis-à-vis d’une prescription administrative figurant au Code
de la santé publique ou une violation
d’une règle de déontologie pharmaceutique
(impliquant des poursuites disciplinaires
devant les juridictions ordinales) .
On n’insistera pas ici sur tous ces
aspects pour se limiter à la responsabilité
civile, c'est-à-dire la responsabilité devant
les tribunaux ordinaires(1).
Une responsabilité pharmaceutique
très large
Le pharmacien titulaire d’officine est
en principe civilement responsable pour les
salariés qu’il emploie(2), tant pharmaciens
que non-pharmaciens. C’est là une application normale d’un principe général et
ancien, contenu dans l’article 1384,
alinéa 5 du Code civil.
Il en résulte deux conséquences.
En premier lieu, l’officinal, en qualité
d’employeur, doit souscrire une assurance
le couvrant ainsi que ses salariés. En
d’autres termes, l’assurance personnelle
supplémentaire du pharmacien adjoint
est théoriquement inutile.
En second lieu, la victime est fondée
à engager la responsabilité civile de
l’officinal pour toute faute commise par
l’un de ses subordonnés. Depuis deux
jugements de 2004 ne concernant pas
spécifiquement la pharmacie, la Cour de
cassation a jugé que le professionnel de
santé salarié, qui agissait sans excéder
les limites de la mission qui lui était impartie
par son employeur, n’engageait pas sa
responsabilité à l’égard du patient(3). En
d’autres termes, l’adjoint bénéficie
aujourd’hui d’une immunité que seul
l’agissement excédant les limites de sa
mission (ou la commission par lui d’une
infraction intentionnelle) est de nature
à lever.
Il faut en effet mettre à part l’hypothèse très particulière d’une faute intentionnelle du salarié ayant donné lieu à
une condamnation pénale. En règle générale il faut savoir qu‘au pénal les salariés
du pharmacien engagent leur propre
responsabilité (à laquelle s’ajoute éventuellement la responsabilité de l’officinal
fondée sur le défaut de surveillance)(4).
La responsabilité de l’officinal est
donc très large. D’autant que rares sont
les cas dans lesquels les cas habituels
d’exonération (force majeure, faute de la
victime ou du fournisseur) ont fait obstacle
à l’obligation de réparer.
La responsabilité du pharmacien d’officine n’est pas pour autant uniforme. Elle
varie suivant que l’officinal a ou n’a pas
correctement exécuté la prescription
médicale.
Le pharmacien d’officine commet une
faute de nature à engager sa responsabilité civile s’il délivre un médicament
qu’il n’aurait pas dû mettre à la disposition
de son client, par exemple parce qu’il
nécessitait une prescription médicale ou
parce que l’AMM (autorisation de mise
sur le marché) lui avait été retiré(5).
Sa responsabilité professionnelle est
engagée lorsqu’il a commis une erreur en
exécutant l’ordonnance (§ 1), et lorsqu’il
a fidèlement exécuté une prescription
erronée (§ 2).
1 - Cela ne signifie pas que chaque juge se prononcera conformément aux mêmes règles. Ainsi l’erreur de délivrance commise par un adjoint engagera-t-elle
civilement l’officinal, comme on va le voir, mais elle pourra avoir des destinées différentes au plan disciplinaire (V. par ex. Conseil national de l’Ordre des
Pharmaciens, 12 mars 2007, aff. AD 2759, Bull. Ordre Pharm., n° 395 (juillet 2007), p. 191 condamnant l’adjointe et relaxant le titulaire).
2 - Certes en théorie, l’employeur condamné du fait de son salarié devrait pouvoir pourrait se retourner ensuite contre son em-ployé. Mais en pratique, ce
n’est pas le cas, car l’employeur étant assuré ne supporte pas la charge des dommages-intérêts civils auxquels il est susceptible de se trouver condamné. Et
l’assureur ne peut pas agir contre le salarié fautif (Code des assurances, art. L. 122-1).
3 - Cass. 1° civ., 9 novembre 2004, n° 01-17908, pour un médecin salarié. Cass. 1° civ., 9 novembre 2004, n° 01-17168, pour une sage-femme salariée.
4 - Voir par ex. Cass. crim., 1° février 1990, Bul. Ordre Pharm., 1990, n.327, p. 592.
5 - Cass. civ. 1°, 20 décembre 1993, n° 91-18297 concernant l’Oxibactone, un médicament vétérinaire qui a entraîné la mort de dix veaux du troupeau du
plaignant : après expertise la cour d'appel a constaté que la délivrance du produit ne pouvait se faire sans prescription vétérinaire, formalité que l’officinal
n'avait pas respectée, et qu'en outre l’Oxibactone avait fait l'objet, le 20 décembre 1984, d'une décision ministérielle de suspension d'autorisation de mise sur
le marché, en raison de risques de surdosage, circonstance qui excluait toute tolérance transitoire.
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BM5406 Leca
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Épreuve couleurs
La mise en jeu de la responsabilité
civile du pharmacien délivrant un
produit autre que celui qui lui est
demandé
Le pharmacien d’officine commet une
faute de nature à engager sa responsabilité
civile s’il dispense un produit ne correspondant pas à celui qui est demandé.
D’un point de vue juridique, il faut
cependant distinguer plusieurs situations.
Indépendamment de toute erreur d’un
tiers (prescripteur, dont l’ordonnance est
rédigée "de façon illisible ou ambiguë"(6),
ou fournisseur), le pharmacien peut se
tromper dans la lecture de l’ordonnance
ou dans la posologie.
- L’erreur sur le médicament - La jurisprudence fournit de fréquents exemples
d’erreurs de lectures commises par des
pharmaciens :
- délivrance de Quitaxon 50 mg au lieu
de Quitim gélules(7);
- délivrance de Butazolidine au lieu
de Bristacycline(8);
- délivrance de Modecate au lieu de
Dodecavi(9);
- délivrance de Cetavlon solution
concentrée au lieu de Cetavlon en solution
alcoolique(10);
- délivrance de sérum physiologique
hypertonique (dosé à 20%) au lieu de
sérum physiologique hypotonique (dosé
à 8%) sachant que la présentation était
de nature à créer la confusion entre les
deux produits(11);
- délivrance d’Isobar au lieu d’Isoxan(12).
- L’erreur sur la posologie - On trouve
également de nombreuses erreurs de posologie imputables au seul pharmacien :
- délivrance pour un bébé de Gardenal
dosé à 10 cg au lieu de 1 cg(13).
- délivrance pour un enfant d’Aspegic
1000 au lieu de 100(14).
- délivrance de Catalgine dosée à 1g 60
au lieu du dosage prescrit de 16 cg(15).
- délivrance de Quinacrine dosée à 1g
par comprimé au lieu d’un dosage prescrit
de 0,10g(16).
- délivrance de Risordan LP 60 au lieu
de Risordan LP 20(17);
- délivrance de Malocide 50 mg
(dosage adulte) au lieu de Malocide 5 mg,
prescrit par un pédiatre avec, sur l’ordonnance, l’en-tête d’un service de réanimation néonatale(18).
Dans toutes les hypothèses, l’officinal
engage évidemment sa responsabilité.
Dans certains cas, l’erreur du pharmacien
s’explique par une erreur du prescripteur
ou une confusion du fournisseur qui se sont
trompés de produit. En ce cas, il peut y avoir
partage de responsabilité(19) (mais pas exonération de la responsabilité du pharmacien).
La mise en jeu de la responsabilité
civile du pharmacien délivrant un
produit prescrit alors qu’il aurait dû
refuser d’exécuter la prescription
- L’obligation du pharmacien de contrôler
l’ordonnance avant toute exécution Certes, en droit français, l’officinal est en
principe tenu d’exécuter les ordonnances
médicales et il est économiquement incité
à vendre. Il n’existe chez nous aucun
droit de veto(20), ni de rémunération du
refus de délivrance(21), comme en droit
québécois. Mais préalablement à l’exécution, il doit les contrôler, effectuer
"l’analyse pharmaceutique de l’ordonnance"(22). Négativement, celle-ci n’est
pas un réexamen médical et l’officinal
n’a pas à s’enquérir de la nature exacte
de la maladie du patient qui s’adresse à
lui. Positivement, l’analyse pharmaceutique
suppose qu’il se livre à un examen global
de la prescription, pour déceler une interaction médicamenteuse, malheureusement
fréquente, un oubli ou tout simplement
une anomalie tenant au fait que l’effet
thérapeutique d’un produit n’a rien à voir
avec les conséquences recherchées à
partir des autres ou qu’il est étranger à
l’affection dont le client fait état, ce qui
permet de présupposer une erreur.
Un pharmacien a ainsi été tenu responsable (solidairement avec le médecin)
pour avoir délivré deux médicaments
prescrits par le dit médecin dont la prise
simultanée présentait un danger, sans
en avoir mis en garde son client(23).
La seconde hypothèse est celle de la
mise en jeu de la responsabilité du
pharmacien qui a fidèlement suivi une
prescription médicale erronée ou, chose
plus rare, une prescription interdite.
6 - CA Angers, 11 avril 1946, JCP éd. G 1946, II, n°3163 ; CA Paris, 6 avril 1990, Resp. civ. et assur. 1990, n° 249. Une faute peut parfaitement être imputée à un
médecin qui aurait rédigé une ordonnance particulièrement illisible et provoqué ainsi l’erreur du pharmacien. Mais cela n’exonère pas pour autant ledit pharmacien.
7 - T.G.I. Villefranche-sur-Saône, 22 mai 1980, Nouv. Pharm. n° 235, juillet-août 1980, p. 1116.
8 - CA Chambéry, 13 juin 1977, puis Cass. civ., 18 décembre 1978, Doc. Pharm., n° 2265.
9 - Trib. corr. Le Havre, 25 novembre 1980, Inf. Pharm. 1981, n° 241, p. 227.
10 - CA Paris, 20 juin 1963, D. 1964, jurispr. p. 30.
11 - T. civ. Clermont-Ferrand, 18 octobre 1950, Gaz. Pal., 1950, 2, p. 396 (partage de responsabilité).
12 - C.R.O.P., Nord-Pas-de-Calais, 23 juin 1998, C.N.O.P. 19 avril 1999, Doc. Pharm., n° 4068 (janvier-février 2004), p. 15-16.
13 - Trib. pol. Montreuil-sous-Bois, 17 juin 1980, Nouv. Pharm., n° 237, p. 1463.
14- T.G.I. St-Malo, 18 septembre 1981, Inf. Pharm. n° 250, p. 1429.
15 - T.G.I. Lyon, 30 janvier 1970, Doc. Pharm. n° 1649.
16 - CA Angers, 12 mai 1955, J.C.P. G 1955, II, 8948.
17 - C.R.O.P., Nord-Pas-de-Calais, 23 juin 1998, C.N.O.P. 19 avril 1999, Doc. Pharm., n° 4068 (janvier-février 2004), p. 15-16.
18 - C.R.O.P. d’Aquitaine, 16 décembre 1999, C.N.O.P. 11 décembre 2000, Doc. Pharm., n° 4070 (mars-avril 2004), p. 49 (interdiction d’exercice pour un mois).
19 - En ce qui concerne un partage de responsabilité avec le fournisseur, cf. Cass. civ., 27 février 1957, Bull. civ. II, n° 187, D. 1957, somm. p.88, pour une livraison de
chlorure de baryum au lieu de magnésium. Pour un partage de responsabilité avec le prescripteur, cf. CA Caen, 15 juillet 1993, Bull. Ordre pharmaciens, avril 1994,
p. 236. Le pharmacien d’officine peut voir sa responsabilité partagée avec un autre professionnel de la santé, tel une infirmière. Ainsi une infirmière qui a répété durant
quinze jours l’injection intra-musculaire d’un médicament à effet retard connu, et conditionné par ampoule unitaire, a commis une faute de négligence caractérisant un
manquement à son obligation de soin, et s’est vu condamnée avec le médecin prescripteur qui avait commis une négligence dans sa prescription, et le pharmacien
(CA Paris, 6 avril 1990, Gaz. Pal. 1990, p.47) qui retient le pharmacien, le médecin et l’infirmière responsables respectivement à hauteur de 70 %, 20 % et 10 %.
20 - Le droit québécois admet 14 motifs de refus. En pratique, le refus, qui est rémunéré sur une base forfaitaire, s’avère très pratiqué ("Actualités pharmaceutiques", n° 351, mars 1997, p. 49 donne des chiffres impressionnants).
21 - Au Québec, l’opinion pharmaceutique et le refus de délivrance sont deux actes pharma-ceutiques reconnus et rémunérés, respectivement 12,20 et 5,49 €
en 2005. Les pharmaciens sont rémunérés à la ligne de prescription (5,52 €), indépendamment du prix du médicament ou de la quantité servie (ibid., p. 20).
22 - CSP, art. R. 4235.48.
23 - CA Caen, 15 juillet 1993, Cts Beucherie c./ Bembaron et autres, Bull. Ordre pharmaciens, avril 1994, p. 236.
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Il en a été de même d’un pharmacien
pour avoir délivré un neuroleptique à
action prolongée, injectable normalement
une fois par mois, au lieu du médicament
prescrit pour des lombalgies et devant
être administré par injections intramusculaires quotidiennes, alors que cette
différence de posologie aurait dû attirer
son attention et l’inciter à prendre
contact avec le médecin prescripteur(24).
Pour reprendre deux exemples qui
ont déjà été évoqués, des officinaux ont
été tenus responsables pour avoir délivré
la spécialité Indocid inscrite sur l’ordonnance, alors que le médecin voulait
prescrire de l’Indusil(25) et pour avoir
dispensé de la Bélustine conformément
à une ordonnance manifestement erronée
qui aurait dû mentionner de la Bévitine(26).
Dans de tels cas, il y a partage des responsabilités et, souvent, la responsabilité(27)
du pharmacien est jugée plus lourde que
celle du médecin prescripteur(28).
L’officinal doit toujours s’enquérir de
l’âge du destinataire des médicaments(29).
L’examen doit s’étendre à la posologie
qui doit impérativement figurer sur l’ordonnance(30) et qui peut-être erronée.
S’agissant de la posologie, une précision
s’impose. En effet, les tableaux de la
pharmacopée sont impératifs pour le
pharmacien, mais seulement indicatifs pour
le médecin, lequel peut éventuellement
opter pour un dépassement, à la condition
formelle de l’indiquer expressément
par la mention "je dis" suivie de la dose en
toutes lettres. En conséquence, le pharmacien ne peut délivrer de quantités
supérieures aux doses maximales prévues
pour un médicament en l’absence de
mention expresse du médecin.
- L’obligation du pharmacien de ne
pas exécuter une ordonnance comportant
une anomalie - En règle générale, en
cas d’omission ou d’anomalie dans
l’ordonnance, le pharmacien peut et doit
refuser de l’exécuter(31). A priori, il ne paraît
pas devoir, sauf situation d’urgence,
exécuter une prescription, au vu d’une
télécopie d’ordonnance(32).
Par ailleurs, alors même que toutes
les conditions formelles ont bien été
respectées, "lorsque l’intérêt de la santé
du patient lui paraît l’exiger", l’officinal
peut également suspendre l’application
de l’ordonnance(33). Il suffit que l’état du
patient "paraisse" le requérir (le pharmacien
n’est pas un médecin).
À défaut, il engage sa propre responsabilité vis-à-vis de son client en exécutant
la prescription telle quelle. En effet, le
pharmacien n’est pas un simple commerçant
et le droit présuppose qu’il a la compétence technique pour déceler l’erreur. En
revanche, l’officinal ne peut pas censurer le
médecin prescripteur. En règle générale, il
est expressément interdit au pharmacien
de rectifier de lui–même l’erreur(34).
Face à une difficulté, il doit normalement se référer à celui-ci(35), afin que
ce dernier rectifie librement son ordonnance(36). Tel est le cas si la prescription
semble erronée. Tel est aussi le cas si elle
paraît incomplète, notamment lorsqu’elle
ne mentionne pas la posologie ou l’âge
de l’enfant. Le pharmacien doit alors se
mettre en rapport avec le prescripteur.
Si le prescripteur confirme ou infirme
son ordonnance, le pharmacien peut
délivrer le médicament, en mentionnant
sur l’ordonnance, le cas échéant, la modification et l’accord du prescripteur.
Au plan civil, en l’état actuel de la
jurisprudence, la prescription confirmée
par le médecin n’engage pas la responsabilité du pharmacien. En effet le
médecin prescripteur que le pharmacien
avait préalablement alerté sur les risques
d’une prescription dont il n’a pas été tenu
compte est seul responsable du dommage
subi par le patient(37).
En matière pénale, le pharmacien
encourt une responsabilité s’il exécute une
prescription dangereuse pour son client(38).
24 - CA Dijon (1° ch., Sect.2), 7 septembre 2000, n°01-44.
25 - T.G.I. Blois, 4 mars 1970 (déc.cit), Doc. Pharm. n° 1691, Bull. Ordre Pharm. n° 130, oct.nov.1970, p. 1037.
26 - CA Versailles, 18 mars 1983 (déc.cit.), Doc. Pharm. n° 2490, Bull. Ordre Pharm. n° 266, juin 1983, p. 569.
27 - CA Angers, 11 avril 1946, J.C.P. G 1946, II, 3163 ; CA Caen, 15 juillet 1993, Cts Beucherie c./ Bembaron et autres, J.C.P. G 1993, IV, 2477, Juris-Data
n° 043204 (responsabilité pour moitié).
28 - CA Versailles, 18 mars 1983, Doc. Pharm. n° 2490 au motif qu’"il convient de sanctionner plus sévèrement la faute d’inobservation des règlements que la
faute d’inattention" ; CA Paris, 6 avril 1990, Gaz. Pal. 1990, p.47.
29 - TGI Seine, 19 janvier 1971, Doc. Pharm., 1700.
30 - CSP, art. R. 5194.
31 - CA Lyon, 8 mai 1980 concernant un pharmacien relaxé après avoir été poursuivi pour avoir refuser d’exécuter une ordonnance lacunaire ne permettant
pas de déterminer ni le prescripteur réel ni le mode d’emploi précis du médicament concerné (Inf. Pharm., n° 234, juin 1980) ;
C.E., 5° et 7° sous-section, 27 février 2002, Mongauze, Pourvoi n° 217187 confirmant la décision rendue par la section des assurances sociales du
C.N.O.P. ayant sanctionné un pharmacien qui avait délivré à un seul et même patient le même médicament au vu de plusieurs ordonnances émanant de médecins différents (Gaz. Pal., Rec. nov.-déc. 2002, p. 1917).
32 - C.E., 26 octobre 2005, n° 270229 et 270230 précité. Il est difficile d’être plus précis, car, dans le cas d’espèce, il s’agissait de dispensations massives de
spécialités inscrites sur la liste I des substances vénéneuses à des patientes résidant à l'étranger...
33 - CSP, art. R. 4235-60 : "Lorsque l’intérêt de la santé du patient lui paraît l’exiger, le pharmacien doit refuser de dispenser un médicament. Si ce médicament est prescrit sur une ordonnance, le pharmacien doit informer immédiatement le prescripteur de son refus et le mentionner sur l’ordonnance".
34 - CSP, art. R. 4235-61 : "Le pharmacien ne peut modifier une prescription qu’avec l’accord exprès et préalable de son auteur, sauf en cas d’urgence
et dans l’intérêt du patient" (abrogé par D. n° 99-486 du 11 juin 1999 sur la substitution). Cf. T.G.I. Seine, 19 janvier 1971, Doc. Pharm., n° 1700.
CSP, art . L. 5125-23 : "Le pharmacien ne peut délivrer un médicament ou produit autre que celui qui a été prescrit, ou ayant une dénomination
commune différente de la dénomination commune prescrite, qu’avec l’accord exprès et préalable du prescripteur, sauf en cas d’urgence et dans l’intérêt du patient".
35 - C.E., 5° et 7°sous-sect., 27 juillet 2001, Bonnard : le pharmacien doit rechercher l’accord du prescripteur lorsque l’ordonnance présente manifestement un
caractère dangereux (décision rendue sur la base de l’ancien art. R. 5015-61 abrogé par D. n° 99-486 du 11 juin 1999).
36 - Trib. corr. Nice, 2 novembre 1949, Gaz. Pal. 1949, 2, p. 420, pour la délivrance d’ampoules de chlorite de sodium au lieu de sérum physiologique ; Cass.
civ., 23 juillet 1962, Presse médicale 29 septembre 1962, p. 465 pour la délivrance de suppositoires adultes au lieu de suppositoires enfants.
37 - Cass. civ., 29 mai 1979, Bull. civ. I, n° 156, J.C.P. G 1979, IV, 257, Gaz. Pal. 1979, 2, somm. p. 418, R.D.S.S. 1980, p. 221, Doc. Pharm. n° 2232 ; CA
Bordeaux, 18 janvier 1994, Juris-Data n° 043879.
38 - J.-M. Auby, F. Coustou, "Droit pharmaceutique", op. cit., fasc. 23, n° 17 ; M. Duneau, "Le contrôle du pharmacien d’officine sur les prescriptions dangereuses", Gaz. Pal. 1995, 2, doct., p. 917 ; F. Megerlin, "L’autonomie de l’acte pharmaceutique", R.D.S.S. 2000-4, p. 755).
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Épreuve couleurs
Au niveau disciplinaire, il semblerait
qu’il en soit toujours de même(39), bien
qu’un arrêt récent ait estimé que l’exécution
de six ordonnances de doses très importantes de psychotropes n’engageait pas
la responsabilité d’un pharmacien dès lors
qu’il avait pris contact à plusieurs reprises
avec le médecin qui avait invoqué le
sevrage d’un toxicomane(40).
Exceptionnellement, il peut opposer
un refus au médecin. Tel est le cas du
refus fondé sur la loi et les règlements,
car le prescripteur ne peut jamais
imposer au pharmacien la commission d’une
infraction que constituerait l’exécution
d’une prescription interdite. On peut citer
à titre d’exemple les préparations magistrales à partir de certaines substances
vénéneuses ou tout simplement de spécialités pharmaceutiques déconditionnées.
L’officinal doit également refuser si
l’ordonnance est douteuse et qu’il a un
doute sur sa possible falsification. C’est
ce qui ressort d’une affaire dans laquelle
un officinal a été condamné à l’issue
d’un suicide médicamenteux(41).
Le refus de l’officinal fondé sur l’analyse pharmaceutique est moins fermement
établi. Pourtant le Code de la Santé
publique dispose que "lorsque l’intérêt
de la santé du patient lui paraît l’exiger,
le pharmacien doit refuser de dispenser
un médicament. Si ce médicament est
prescrit sur une ordonnance, le pharmacien
doit informer directement le prescripteur
de son refus et le mentionner sur
l’ordonnance"(42).
À défaut de pouvoir prévenir le médecin,
le pharmacien doit seulement refuser de
délivrer le médicament, en avisant son
client du risque(43). Il peut également
opposer un refus si la demande présente un
caractère anormal(44) ou si le pharmacien a
un doute sur la régularité de l’ordonnance.
À titre tout à fait exceptionnel, en
"cas d’urgence et dans l’intérêt du
patient", il peut délivrer un médicament
ou produit autre que celui qui a été
prescrit (45) .
Reste l’incertitude que pose désormais
l’exercice de la substitution par le
pharmacien, qui fait de lui un prescripteur,
avec toutes les conséquences susceptibles d’en résulter si le nouveau médicament ne convient pas au malade. En
effet, cette question ne comporte pas
encore de réponse.
En tous cas, le choix de celle-ci par la
jurisprudence aura une forte incidence
sur la responsabilité civile des
pharmaciens... et sur le montant de
leurs primes d’assurances.
39 - "Si les dispositions... du Code de la santé publique enjoignent aux pharmaciens de ne pas modifier une prescription sans l’accord préalable et exprès de
son auteur, cette règle ne saurait dispenser un pharmacien de rechercher un tel accord (en cas de danger) ni l’exonérer de sa responsabilité lorsque cet accord n’a
pas été obtenu" (C.E., 4° et 1° ss.sect., 29 juillet 1994, Juris-Data n° 043204).
40 - C.E. 12 mai 2003, req. n°233175, Nouv. Pharm, n°379 (juillet 2003), pp. 214-215.
41 - CA Paris, 26 juin 2009, RG n° 0716021. La victime avait ingéré un cocktail à base de chloroquine (Nivaquine) et d’antidépresseurs (Rivotril et Xanax) obtenu grâce à une
ordonnance falsifiée, dans laquelle un psychiatre aurait prescrit de la chloroquine trois fois par jour. Le pharmacien aurait dû s’interroger sur une prescription aussi anormale.
42 - CSP, art. R. 4235-60.
43 - T. civ. Seine, 7 novembre 1913, DP 1915, 2, p. 66 ; T.G.I. Blois, 4 mars 1970, Doc. Pharm. 1700 ; Cass. civ., 8 mai 1980, Inf. Pharm. 1980, p. 815 ; CA
Paris, 6 avril 1990, Gaz. Pal. 1990, 2, somm. p.47, Juris-Data n° 021646.
44 - Cass. crim., 16 juin 1981, J.C.P. G 1982, II, 19707.
45 - CSP, L5125-23.
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La responsabilité civile
du chirurgien dentiste pour acte fautif
Pr Antoine Leca
En principe, le dentiste, comme tout professionnel de santé, est tenu vis-à-vis de ses
clients, non pas d’une obligation de résultat, impliquant la réussite, mais d’une obligation
de moyen...
La règle générale : le dentiste est
soumis à une obligation de moyen
Celle-ci peut être définie comme
l’obligation, non pas de guérir le patient,
mais de mettre en œuvre dans ce but
tous les moyens qui soient, "réserve
faite de circonstances exceptionnelles,
conformes aux données acquises de la
science" pour reprendre les termes
posés par la Cour de cassation dans un
arrêt célèbre(1). Cette exigence introduite
par le juge (en matière médicale) dès
1936 a été consacrée depuis par le code de
déontologie des chirurgiens-dentistes de
Métropole: "Le chirurgien-dentiste qui a
accepté de donner des soins à un patient
s'oblige : 1° A lui assurer des soins éclairés
et conformes aux données acquises de la
science, soit personnellement, soit lorsque
sa conscience le lui commande en faisant
appel à un autre chirurgien-dentiste ou à
un médecin ; 2° A agir toujours avec
correction et aménité envers le patient et
à se montrer compatissant envers lui"(2).
Les mêmes termes figurent textuellement
à l’article 30 du Code des chirurgiensdentistes de la Nouvelle-Calédonie, tel
qu’il résulte de la Délibération n° 93/CP
du 7 mai 2002. Il en résulte qu’indépendamment du résultat obtenu, le professionnel qui a agi de son mieux dans le
respect des règles de l’art ne peut pas en
principe voir sa responsabilité retenue
par un tribunal civil.
Le professionnel qui a agi de son
mieux dans le respect des règles de
l’art ne peut pas voir sa responsabilité
retenue par un tribunal.
Peu importe qu’il ait commis une
erreur : toute erreur n’est pas en ellemême une faute.
Toute erreur diagnostique n’est pas
en soi une faute. Tel est le cas si le patient
avait une particularité anatomique indétectable que ne pouvait pas déceler un
praticien normalement avisé, après avoir
opéré toutes les vérifications préalables
d’usage. Ainsi, un chirurgien-dentiste
dont le traitement orthodontique a
échoué en raison de la synostose d’une
molaire maxillaire qui n’avait pas été
diagnostiquée au départ n’a pas vu sa
responsabilité retenue parce que les
radiographies réalisées dans les règles
de l’art n’avaient pas permis de déceler
d’anomalie(3). On rencontre un grand
nombre de décisions semblables(4).
Dans la phase curative, de même,
toute erreur n’est pas automatiquement
une erreur fautive. Tel est le cas si le
praticien ne pouvait pas raisonnablement
imaginer que l’intéressé réagirait comme
il a réagi.
Le problème s’est posé à propos
d’une extraction sous anesthésie locale
ayant donné lieu, le lendemain, au
décès de la patiente des suites d’un
important œdème pharyngé. En effet, le
praticien avait ignoré que la victime était
atteinte d’œdème angioneurotique héréditaire. Le juge a observé que cette
pathologie était une maladie très rare
(200 familles concernées en France),
que le risque méconnu était exceptionnel
et il estimé que la causalité n’était pas
certaine, l’accident pouvant avoir d’autres
origines, ce qui a abouti à une relaxe du
dentiste(5).
On en donnera également pour
exemple un dentiste qui, devant procéder
à l’extraction de dent(s) de sagesse, a
utilisé simultanément un anesthésique et un
vasoconstricteur, ce qui n’est pas contraire aux
règles de l’art. Il a prodigué à l’intéressé
des soins attentifs et consciencieux.
Mais l’extraction a entraîné de graves
complications… nerveuses. Le juge n’a
pas retenu la responsabilité du dentiste,
car, s’il est avéré que le dommage était
de toute évidence lié à l’extraction de la
dent, ce dommage ne s’expliquait pas
par une faute(6).
1 - Cass. civ., Dr. Nicolas c. époux Mercier, 20 mai 1936 (Recueil Sirey.1937.1.321).
2 - CSP, art. R. 4127-233.
3 - CA Aix-en-Provence, 10° chambre, 15 mars 1995, Juris-data n° 041059.
4 - Voir par ex. Cass. 1° civ., 17 février 1998, n° 96-10.339, pour un diagnostic erroné d’abcès parodontal dissimulant en réalité une tumeur indétectable.
Voir aussi Voir par ex. CA Paris, ch. 1, sect. B, 19 novembre 1999, Juris-data n° 101897, dans lequel la Cour a exonéré le professionnel de toute responsabilité, car, si c’est bien l’implant posé par lui qui en altérant le canal dentaire inférieur à l’hémi-mandibule gauche de la malade, a provoqué le dommage, la
patiente présentait une atypie indécelable du canal dentaire inférieur et cette atypie « a joué un rôle causal dans la réalisation du dommage ». Cette exonération suppose que le dentiste rapporte la preuve que la partie atteinte présentait une anomalie rendant cette atteinte inévitable. Si l’atypie avait été évidente, le
praticien aurait été sanctionné (voir par ex. CA Pau, ch. 1, 5 avril 1995, Juris-data n°042929 concernant une "fragilité particulière de l’os" que le dentiste aurait
dû détecter pour en tirer les conséquences).
5 - CA Metz, ch. appels correct., 22 septembre 1989, Juris-data, n° 047784.
6 - CA Orléans, ch. civ. Sect. 1, 28 juin 1989, Juris-data n° 049210.
10
BM5410 Leca
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Avril 2010 - N° 54
Épreuve couleurs
Le professionnel qui n’a pas commis
de manquement n’est pas responsable
de l’aléa thérapeutique.
Le dentiste n’est pas davantage
responsable si le dommage résulte d’un
aléa thérapeutique(7). Ainsi, au cours
d’une ostéotomie de l'infrastructure
maxillaire supérieure, une patiente a été
victime d’un accident vasculaire ayant
causé la cécité totale et définitive de son
œil droit. Le rapport d’expertise a jugé
que le dommage résultait d’un accident
dont la réalisation est exceptionnelle et
ne pouvait pas être imputé au dentiste(8).
La difficulté consiste à déterminer ce qui
relève et ce qui ne relève pas de l’aléa
thérapeutique. Ainsi le dépassement de
pâte d’obturation dans le sinus constitue
un aléa thérapeutique qui ne peut
entraîner la responsabilité du chirurgiendentiste lorsque ce dernier a effectué
toutes les diligences relatives au traitement
endodontique(9). Mais lorsque le dépassement de pâte est constaté, le praticien
est censé savoir que l’excès de produit
peut présenter des conséquences
dommageables. En ne prenant aucune
mesure, il commet une imprudence qui
peut être qualifiée de manquement.
Positivement, la jurisprudence sanctionne la méconnaissance des règles de
l’art, l’imprudence, la négligence et la
maladresse fautives.
Le dentiste engage sa responsabilité
pour manquement aux règles de l’art.
Un praticien implantologue ayant posé des
implants de type juxta-osseux à la mandibule en installant des prothèses fixées à
un patient a été condamné, car cette
technique d’implants était inappropriée
à celui-ci(12) . Les tribunaux sont hostiles
au recours par les professionnels à
des procédés non encore suffisamment
éprouvés : un praticien a été condamné
pour avoir utilisé une nouvelle méthode
de reconstruction du maxillaire atrophié
et de régénération osseuse au moyen
de membranes polymère résorbable,
ayant causé un dommage au patient(13).
pour imprudence.
C’est là une vieille règle, dont on
peut donner pour exemple (ancien) le
fait de ne pas prescrire d’antibiotiques
"en présence d’une infection absolument
certaine" et, après une "maladresse initiale…
suivie de l’intempestif bris aux ¾ d’une dent
en cours d’extraction", de procéder sur
la personne infectée à une réintervention
rapide avec "une imprudente légéreté"(14).
Les règles de l’art s’apprécient à la Le dentiste engage sa responsabilité
lumière des données acquises de la pour négligence.
science. Aujourd’hui, avant de poser des
implants, on considère indispensable(10)
Pour qu’un dentiste soit condamné,
d’opérer une analyse préimplantaire(11). les juridictions recherchent dans les faits
qui leur ont été rapportés des agissements
qui reflètent une éventuelle négligence,
par exemple : "avant d’extraire la dent,
il a effectué un cliché incomplet de la
dent, cliché ne montrant ni les racines
ni son rapport avec le nerf dentaire
inférieur, ce qui ne lui a pas permis
d’apprécier en connaissance de cause
les difficultés de l’extraction d’une dent
en position horizontale et ses propres
capacités à effectuer une telle intervention
dans son cabinet dentaire… Après l’opération (qui a entraîné une fracture de
l’angle mandibulaire gauche) il n’a pas
procédé à une radiographie de contrôle
qui s’imposait"(15).
Un praticien qui, lors du traitement
d’une pulpite aiguë d’une dent, n’a pas
au préalable effectué de radiographie de
la dent avec broche pour éviter une
complication, alors que le patient était
sous anesthésie générale, est également
susceptible d’être condamné en cas
d’accident. La Cour d’appel de Paris a
sanctionné un dentiste dans une situation
de ce type : l’expert "relève que, lors de
l’obturation immédiate, après extirpation
du filet nerveux, du canal de la dent à
l’aide d’une pâte type Spad, il est prudent
et même indiqué, en raison de l’anesthésie
supprimant toute sensibilité guide, de
prendre une radiographie de la dent
avec une broche dans le canal afin d’avoir
un repère précis quant à la longueur de
celui-ci et d’éliminer les risques de
dépassement dus en particulier, comme
c’est le cas ici, à une anatomie où le
trou mentonnier est exactement dans
l’axe du canal de la dent…l’expert précise
que ce risque est connu et évalué à
1/1000 d’après la littérature…en présence
d’un risque constituant une complication
qu’un chirurgien-dentiste ne pouvait
ignorer, il est vain d’invoquer la particularité
7 - Voir Philippe Pirnay, L’aléa thérapeutique en chirurgie, L’Harmattan, 2008
http://www.librairieharmattan.com et Bulletin de l’Académie Nationale de Chirurgie dentaire n°
51-2008.
8 - La Cour de cassation a rappelé que « la réparation des conséquences de l’aléa thérapeutique
n’entre pas dans le champ des obligations dont un médecin est contractuellement tenu à l’égard de
son patient ». (Cass. civ. 1°, 27 mars 2001, n° 99-13.471).
9 - Voir par ex. CA Paris, ch. 1, sect. B, 13 novembre 1998, Juris-data n°023887.On notera que la
circonstance que ce dépassement a entraîné des épisodes infectieux et des céphalées sur le patient a été jugé sans incidence sur la solution apportée dans une affaire postérieure (CA Besançon,
ch. civ. 1, 22 décembre 2000, Juris-data n° 135354).
10 - http://www.lefildentaire.com/pdf/pdf_no24/06-step.pdf : "Une étude pré-prothétique préimplantaire devra donc être réalisée systématiquement, elle sera nécessaire pour positionner les
implants là où la prothèse exige ses piliers et permettra de valider le projet prothétique final avant la
pose des implants afin de conjuguer un résultat esthétique, phonétique et fonctionnel. Cette étude
doit comporter : un examen clinique, un examen radiologique, une analyse fonctionnelle avec montage en articulateur et un essayage esthétique".
11 - CA Rouen, 18 décembre 2001, Juris-data n° 171804.
12 - CA Paris, ch. 7, 27 avril 1994, Juris-data n° 021466.
13 - CA Pau, ch.1, 9 novembre 2000, Juris-data n°133462.
14 - Cass. civ. 1°, 17 juillet 1965, Bru.
15 - CA Lyon, ch. 1, 26 février 1998, Juris-data n° 040140.
Avril 2010 - N° 54
BM5411 Leca
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11
Épreuve couleurs
anatomique de l’intimée qu’un contrôle
radiographique préalable aurait permis
de déceler les moyens propres à éviter la
survenance d’un dépassement apical
pouvant alors être utilement employés"(16).
Un implantologue a été condamné au
motif qu’il avait posé des implants sur le
maxillaire supérieur d’un patient, en
négligeant la fragilité du maxillaire inférieur :
ses (trois) bridges indépendants s’étaient
partiellement descellé, entraînant une
fracture d’implants : "la cinématique
mandibulaire du patient était telle que
les forces latérales lors de la mastication
ne pouvaient que contribuer à desceller
les bridges latéraux"(17). On frise ici la
maladresse.
pour maladresse.
Certes, jusqu’au début des années
90, les tribunaux ont admis qu’il n’était
pas possible d’imposer à un professionnel
une rectitude absolue du geste chirurgical(18).
Mais depuis la fin des années 90, les
juridictions civiles acceptent en effet de
qualifier de fautives des lésions d’organes
consécutives à de simples maladresses,
voire à des ‘faits anormaux’, bien que la
perfection ne puisse être exigée à tout
moment et que l’humanité rime avec la
faillibilité(19). D’ailleurs, dans des affaires
récemment jugées, la Cour de cassation
a imposé "une obligation de précision du
geste chirurgical" qui confine à l’obligation
de résultat, puisque, d’après elle, "toute
maladresse d’un praticien engage sa
responsabilité"(20).
La Cour de cassation impose donc
"l’obligation de précision du geste de
chirurgie dentaire"(21). "Attendu que la
réalisation de l’extraction n’impliquait pas
l’atteinte du nerf sublingual et qu’il n’était
pas établi que le trajet de ce nerf aurait
présenté chez Melle Ch. une anomalie
rendant son atteinte inévitable, la cour
d’appel (Aix-en-Provence, 8 avril 1998) a
pu décider que M.C. avait commis une
faute dans l’exécution du contrat le liant
à sa patiente"(22).
"Attendu que la cour d’appel (Aix-enProvence, 9 septembre 1999) statuant
par motifs propres et adoptés, a constaté
qu’à l’occasion de l’extraction de dents
de sagesse, M.D., chirurgien-dentiste,
avait provoqué chez sa patiente, Mme D.,
des cicatrices labiales importantes ainsi
qu’une altération du nerf mentonnier
droit, que dès lors que la réalisation des
extractions n’impliquait pas ces atteintes
labiales et neurologiques, la cour
d’appel, qui n’encourt pas les griefs du
moyen, a pu décider que le praticien,
tenu d’une obligation de précision du
geste de chirurgie dentaire, avait commis
une faute dans l’exécution du contrat le
liant à sa patiente"(23). Dans les deux cas
le professionnel a été condamné.
prothèse dentaire sans défaut(27). Cette
solution vaut également pour ses instruments de travail(28). Mais la condamnation
n’est pas automatique, notamment lorsque
le dommage final n’aurait pas été possible
sans le comportement discutable du patient.
La faute de la victime est incontestablement une cause de nature à
(réduire ou) exclure la responsabilité
du professionnel de santé.
En clair : une faute du patient peut
exonérer, totalement ou partiellement, le
praticien de sa responsabilité, comme
cela a été récemment jugé à propos d’un
patient qui, lors d’une tentative d’extraction
dentaire outre-mer, s’était inquiété des
sifflements et des saignements de sa
narine droite et avait décidé d’interrompre
l’intervention et, après avoir effectué des
examens radiographiques, de rentrer en
Métropole où il s’était découvert une
perforation du sinus(29). Les cas de ce type
sont extrêmement rares en pratique et on
ne conseillera pas au praticien de spéculer
sur cette éventuelle ‘porte de sortie’.
Par exception, le chirurgien-dentiste
est tenu vis-à-vis de ses clients
d’une obligation de résultat...
...dans un certain nombre de cas.
"L'obligation de résultat qui pèse sur le
chirurgien-dentiste consiste à fournir des
appareils aptes à rendre le service qu'on
en attend"(24). La prothèse qu’il livre à son
client doit être "sans défaut"(25). Si un
chirurgien-dentiste est tenu d’une simple
obligation de moyens quant aux soins à
donner à son patient, y compris la pose
d’une prothèse, il est en revanche astreint
à une obligation de résultat quant à
la conception(26) et à la délivrance d’une
16 - CA Paris, ch. 1, sect. B, 27 mars 1998, Juris-data n° 020886.
17 - CA Paris, ch. 14, sect. A, 2 octobre 2002, Juris-data n° 192426.
18 - Voir par ex. CA Pau, ch. civ., sect. 1, 20 septembre 1990, Juris-data n° 044725, pour la lésion du nerf lingual lors de l’extraction d’une dent de sagesse,
CA Nîmes ch.1, 8 octobre 1990, Juris-data n°00918 à propos d’une fracture de la mandibule survenue au cours d’une extraction de dent de sagesse ; CA
Paris, ch. 1, sect. B, 11 février 1994, Juris-data n°020481 pour la lésion du nerf dentaire à l’occasion d’une extraction, après que la radiographie ait révélé le
croisement du canal dentaire et des racines de la dent.
19 - Voir par exemple CA Lyon, 30 janvier 1997, Juris-data n°040031 condamnant un chirurgien dentiste qui, au cours de l’extraction des quatre dents de
sagesse, a provoqué une paralysie bilatérale du muscle lingual chez sa patiente).
20 - Cass. civ. 1°, 30 septembre 1997, n° 95-16500.
21 - Cass. civ. 1°, 23 mai 2000 (2 arrêts : 98-20.440 et 98-19.869); Cass. civ. 1°, 9 octobre 2001, n° 99-20826.
22 - Cass. civ. 1°, 23 mai 2000, n° 98-20.440.
23 - Cass. civ. 1°, 9 octobre 2001, n° 99-20.826.
24 - Cass. civ. 1°, 22 novembre 1994, n° 92-16423.
25 - Cass. 1° civ., 29 octobre 1985, Bismuth, n° 83-17.091.
26 - Cass. 1° civ., 23 novembre 2004, n° 03-12.146. L’arrêt précise que "le chirurgien-dentiste est, en vertu du contrat le liant à son patient, tenu de lui fournir
un appareillage apte à rendre le service qu’il peut légitimement en attendre, une telle obligation, incluant la conception et la confection de l’appareillage, étant
de résultat".
27 - La jurisprudence Bismuth (Cass. 1° civ., 29 octobre 1985, précité) a été ensuite confirmée (Cass. 1° civ., 15 novembre 1988, Bull. civ. I, n° 319 ; 12 juin
1990, Bull. civ. I, n° 162) et même renforcée (Cass. 1° civ., 22 novembre 1994, Bull. civ. I, n° 340) puisque "un chirurgien dentiste orthodontiste est tenu d’une
obligation de résultat concernant la sécurité tenant tant à la conception de l’appareil qu’à ses conditions d’utilisation et qu’il a l’obligation de donner des informations sur le caractère dangereux de l’appareil, même si celui-ci est sans défaut et si le caractère dangereux ne peut résulter d’un usage normal".
28 - TGI Pontoise, 28 novembre 1986.
29 - Cass. 1° civ., 17 janvier 2008, n° 06-20.107.
12
BM5412 Leca
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Avril 2010 - N° 54
Épreuve couleurs
A G E N C E S A N I TA I R E E T S O C I A L E - N C
LES MARDIS DE L’ ASSOCIATION
Soirée du 07 avril 2009
Le Centre d’Éducation Diabétique et Diététique fête ses 10 ans
Dr Dominique Mégraoua
Responsable du Programme Diabète
Agence Sanitaire et Sociale de la Nouvelle Calédonie
10 ans d’éducation...au service du public
La création du Centre d’Éducation Diabétique et Diététique
(CEDD) en 1999 a été l’aboutissement du travail de
réflexion du Comité de Prévention de Nouvelle-Calédonie.
En effet, l’étude CALDIA réalisée en 1992-93 avait montré
que 10% des adultes calédoniens étaient diabétiques, c'est-àdire trois fois plus qu’en métropole à la même époque,
pointant ainsi du doigt cet épineux problème de santé
publique confié actuellement à l’Agence Sanitaire et Sociale
de Nouvelle Calédonie (ASS NC).
Le diabète est une maladie grave
même si, avant l’apparition des complications, le patient ne ressent aucun
inconfort dû à sa maladie. Il lui est
alors difficile d’accepter les contraintes
imposées de l’alimentation équilibrée,
de l’activité physique régulière et de la
prise quotidienne de médicaments.
Aussi, la prise en charge par le
médecin traitant demeure difficile, délicate et nécessite de laborieuses négociations avec le patient. Souvent, devant
un apparent échec, le couple médecin/
malade ressent une frustration, facteur de
découragement voire de renoncement.
C’est là que l’éducation diabétique
prend toute sa place. Elle a pour but de
transmettre aux patients des connaissances et surtout des compétences leur
permettant de préserver leur santé et de
participer au mieux à un projet de soins.
Un accompagnement éducatif est indispensable pour permettre aux patients
de comprendre les enjeux de manière
claire et accessible. Car une fois les
complications installées, le diabète
devient une maladie invalidante et
coûteuse.
L’éducation thérapeutique est en effet
un véritable apprentissage qui implique
l’acquisition d’une capacité, de la part du
patient, à raisonner par lui-même, faire
des choix de santé, résoudre des
problèmes concrets pour atteindre les
buts qu’il s’est fixés. Le patient va ainsi
mieux connaître et comprendre sa
maladie, manger équilibré sans faire de
régime, savoir à quoi sert l’activité
physique, connaître l’importance des
soins des pieds, maîtriser la surveillance
de son diabète…
Une éducation
qui demande du temps...
Cette éducation demande du temps,
temps dont manque crucialement le médecin
de famille au cours de la consultation.
Le CEDD est une structure qui va
épauler le médecin référent dans sa
prise en charge du patient diabétique,
en intervenant comme un véritable
spécialiste de l’éducation thérapeutique.
Que de chemin parcouru depuis
1999 sous la houlette du Docteur
Bernard ROUCHON ! Une équipe réduite
(le Dr Carine HENIN, Armelle RUFFIN infirmière et Pierrette MORAND - diététicienne) a d’abord officié à temps partiel
dans un deux pièces-cuisine du Trianon,
sans secrétaire, et avec un ordinateur
« tournant ».
L’objectif était (et est encore aujourd’hui)
d’améliorer la prise en charge des patients
diabétiques, de favoriser une véritable
éducation dans la gestion de leur maladie,
de les rendre autonomes et les responsabiliser autant que possible. L’activité
était (et reste) exclusivement dédiée à la
prévention des complications de la maladie
et à l’amélioration de la qualité de vie
des patients diabétiques.
Rapidement, le petit local du Trianon
n’est plus adapté. Et en 2001, un déménagement est effectué dans les locaux
actuels, une villa de la Montagne Coupée.
La localisation est stratégique, à proximité
de la gare d’échange, puisque le public
visé habite le Grand Nouméa.
Avril 2010 - N° 54
BM5413 ASSNC 1
de la page 1
13
Épreuve couleurs
Le Centre est alors organisé de manière
à permettre aussi bien des entretiens
personnels que le travail en petit groupe,
et même la formation pratique aux techniques diététiques de préparation des
repas avec une cuisine école.
Devant la fréquence importante des
problèmes psychologiques interférant
avec la prise en charge du diabète, une
vacation hebdomadaire de psychologue
est alors mise en place.
Début 2002, nouveau virage avec
l’arrivée du Dr Dominique MEGRAOUA.
Une nouvelle mission voit le jour : offrir à
tous les diabétiques de Nouvelle Calédonie l’opportunité de bénéficier de cette
éducation thérapeutique, en proposant à
l’ensemble des soignants du territoire une
formation à cette approche éducative du
patient (progressivement en Province
Nord, puis Îles, et enfin Sud). Une diététicienne itinérante est recrutée pour un
soutien technique de terrain. Un poste
de secrétaire est créé.
Les membres de l’équipe passent à
temps plein et bénéficient d’une formation
à la pédagogie de l’adulte appliquée à la
maladie chronique dispensée par MarieChristine LLORCA (Docteur en Sciences
de l’Éducation). Un rapprochement avec
le réseau Diabète Midi-Pyrénées (grâce
au concours du Dr François DOREY)
permet à l’équipe de refondre tous les
modules spécifiques des ateliers de
groupe selon les recommandations. La
formation de l’équipe est complétée par
la suite dans le domaine de l’Alliance
Thérapeutique avec la venue du Professeur
Silla CONSOLI.
Les podologues formés à l’éducation
renforcent l’équipe du CEDD en 2007,
permettant l’animation hebdomadaire
d’un atelier éducatif aux soins des pieds.
L’équipe du CEDD
Début 2008, une nouvelle dimension est
donnée au CEDD qui quitte son statut
associatif et intègre l’Agence Sanitaire et
Sociale de Nouvelle Calédonie. Dès lors,
l’équipe a accès aux formations de l’IFAP et
choisit de suivre une formation à l’approche
anthropologique de la maladie dans les
sociétés océaniennes. Dans le même
temps, la création d’un atelier d’éducation
à l’activité physique nécessite le recrutement d’un éducateur sportif.
Plan de situation
14
BM5414 ASSNC 2
de la page 1
Aujourd’hui, l’équipe est véritablement
multidisciplinaire : médecins, infirmière,
diététiciennes, psychologue, éducateur
sportif, podologue et secrétaire. Tous
sont motivés, formés, parlent le même
langage, et remplissent une double
mission : l’accueil et l’éducation des
patients diabétiques du grand Nouméa
d’une part, la formation et le soutien des
équipes médicales dans l’intérieur et les
îles d’autre part.
Au CEDD, les patients participent à
un stage d’éducation diabétique personnel
et adapté à chacun, organisé autour
d’animations de groupe suivies d’entretiens
individuels.
L’approche est multidisciplinaire avec
un ensemble de relations duelles, basées
sur la réciprocité :
- Que puis-je lui apprendre ?
- Qu’est-ce qu’il peut m’apprendre (sur lui,
mais aussi sur le diabète et la façon de
le gérer …)?
- Comment lui faire confiance?
- Comment gagner sa confiance ?
Avril 2010 - N° 54
Épreuve couleurs
Le premier jour du stage, les malades rencontrent les différents
membres de l’équipe afin d’évaluer leurs connaissances et leurs
pratiques. Un diagnostic éducatif est alors posé (besoins en éducation).
Les 4 matinées suivantes se déroulent sous la forme de réunions
de formation en groupe. Des rendez-vous individuels sont planifiés les
semaines suivantes, au cours desquels des conseils personnalisés
sont donnés et des objectifs fixés. A l’issue de ce stage, une synthèse
est adressée aux médecins traitants. Les patients sont revus après 3
mois pour affiner la diététique. Un stage d’évaluation et de renforcement et/ou reprise éducative est organisé à 6 mois.
Le rôle du soignant est d’informer, d’écouter, de faire naître le
doute (et pas la peur), de repérer les résistances à l’intégration de
l’information, de se montrer empathique.
Il est nécessaire de prendre en considération les représentations
de la maladie du patient, de s’intéresser à ses théories étiologiques
de la maladie (sans les contrer), à ses croyances et au stade de sa
motivation à changer de comportement. Cela permet de redonner
un sens à des situations cliniques apparemment bloquées.
Il n’y a pas de motivation du patient sans une motivation en miroir
du professionnel de santé.
A ce jour, 4 150 stages ont été effectués par des patients diabétiques.
L’évaluation à 6 mois montre un recul de l’HbA1c de 0,90 point en
moyenne. Ainsi, les patients venus en stage au CEDD ont vu l’équilibre
de leur maladie s’améliorer et les complications s’éloigner d’autant.
Tous les diabétiques adultes peuvent et devraient bénéficier de ce
stage gratuit, sur prescription de leur médecin. Ils peuvent également
être accompagnés d’un membre de leur famille.
HbA1c moyenne de début
de stage selon la communauté
d’appartenance déclarée
Communauté
Variation moyenne du taux
d’HbA1c selon la communauté
Moyenne
Wallisienne
8,68%
Mélanésienne
7,87%
Asiatique
7,49%
Européenne
7,46%
Polynésienne
7,21%
Autre
7,81%
Communauté
Wallisienne
Européenne
Asiatique
Polynésienne
Mélanésienne
Autre
Variation moyenne
-1,26
-1,11
-0,85
-0,31
-0,24
-2,18
Variation
moyenne
tx d'H
bA1c selon
d'H
bA1c de de
départ
Variation
moyenne
du du
taux
d’HbA1c
selonlalaclasse
classe
d’HbA1c
départ
0,5
0,12
Variation
moyenne du
taux d’HbA1c
entre les 2
stages : -0,90
Variation
0
-0,5
-0,39
-1
-1,5
-2
-2,5
<=6,5%
-2,25
>=8%
>6,5 et <8%
Distribution annuelle du nombre de stages de 2000 à 2009
600
500
500
500
443
443
406
406
Nombre de stages
400
350
350
300
252
252
200
403
403
459
459
434
434
455
455
448
448
Distribution
annuelle du
nombre de
stages de
2000 à 2009
100
0
Avril 2010 - N° 54
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lundi 19 avril 2010 04:00
Épreuve couleurs
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Épreuve couleurs
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Épreuve couleurs
A S S O C I AT I O N M É D I C A L E
L’examen clinique du sein :
un temps essentiel dans le dépistage du cancer du sein
E. Camus, chef de service en Gynécologie Obstétrique, CHT Magenta
Malgré les campagnes de dépistage par mammographie, la majorité des cancers du sein sont
encore découverts par les patientes ou par l’examen clinique (80% des tumeurs palpables).
Malheureusement l’examen clinique des seins est souvent négligé par les médecins.
L’autopalpation est rarement enseignée et elle est peu pratiquée par les patientes
(manque d’information, tabou, peur…).
Si l’objectif des campagnes de dépistage est de dépister des tumeurs encore non palpables,
indirectement ces campagnes permettent une sensibilisation des patientes et des médecins à
l’examen clinique et l’autopalpation.
L’interrogatoire
▪ Inspection « dynamique »
• Aspect général (déformation ou
rétraction du mamelon).
• Volume (voussure, rétraction ride,
méplat, perte du galbe).
• État cutané (ulcération, aspect
inflammatoire, peau d’orange = œdème).
• Mamelon (érosion, eczéma).
Il permet d’évaluer les facteurs de
risque et les conditions d’examen.
▪ L’âge de la patiente. L’incidence du
cancer du sein est une fonction croissante
de l’âge pour atteindre un pic vers 50 ans.
▪ La notion d’antécédents familiaux de
cancer du sein surtout d’antécédents du
On distinguera :
premier degré (mères, sœurs, pères…)
reste le facteur de risque majeur +++.
Les rétractions (photo 1)
▪ L’âge aux premières règles.
ou les squirrhes (photo 2)
▪ Le moment du cycle où la patiente
Elles traduisent le plus souvent la
consulte est très important car en période
prémenstruelle l’examen est plus difficile réaction fibreuse d’un cancer.
du fait de la tension mammaire.
▪ Le statut hormonal (ménopause ou
non), la date de la ménopause.
▪ Le nombre de grossesses, l’âge lors
de la première grossesse, l’allaitement
▪ La prise d’un traitement hormonal
(CO, THS, médicament de l’infertilité).
▪ Si la patiente consulte pour une
anomalie : le délai entre la consultation
et la date de découverte est important
(taille, notion de croissance rapide).
Photo 2
L’inspection
▪ Elle se fera en position assise, les
bras le long du corps puis relevés.
▪ Les seins seront inspectés à jour
frisant ou avec une lumière tangentielle
et de façon comparative.
18
BM5418 Camus 1
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Photo 1
Avril 2010 - N° 54
Épreuve couleurs
Les déformations (photo 3)
et les asymétries (photo 4)
Elles peuvent être liées à une malformation (hypotrophie unilatérale) ou à
une lésion bénigne (fibroadénome
géant) ou à un cancer.
Photo 3
L’inflammation (photo 5)
L’œdème cutané (aspect peau d’orange
de la peau) associé à un érythème peut
correspondre à un cancer inflammatoire
ou un processus infectieux.
L’ulcération (photo 6)
Il n’est pas toujours facile de distinguer
les abcès sur ectasie galactophorique
de l’ulcération néoplasique. Le contexte
clinique est alors essentiel car l’ectasie
galactophorique est souvent associée à
une ombilication ancienne des mamelons
avec des écoulements mamelonnaires
verdâtres et des poussées inflammatoires
récidivantes.
Photo 4
Photo 5
La nécrose ou la fonte néoplasique
(photo 7 page suivante)
Le diagnostic est plus facile car elles
sont le plus souvent la traduction de
l’évolution naturelle du cancer (T4).
L’hématome (photo 8 page suivante)
Photo 6
Il peut correspondre à un traumatisme
du sein mais l’histoire clinique est essentielle car un aspect d’hématome peut
aussi être en rapport avec un cancer du
sein avec vascularisation (angiosarcome
par exemple).
Avril 2010 - N° 54
BM5419 Camus 2
de la page 1
19
Épreuve couleurs
Photo 7
Photo 8
Le mamelon
(Photos 9 & 10)
Il peut être le siège de nombreuses lésions bénignes
comme un simple eczéma, une lésion adénomateuse érosive
ou un abcès aréolaire mais attention aux lésions qualifiées
d’eczéma du mamelon résistantes au traitement médical
(corticoïdes) car il peut alors s’agir d’un Paget du mamelon
(cancer cutané associé le plus souvent à un cancer du sein plus
profond). La biopsie cutanée permet de faire le diagnostic ++.
Les mamelons ou les seins surnuméraires (photo 11).
C’est une pathologie fréquente liée à un défaut de la
régression des crêtes mammaires pendant la période
embryologique. Les mamelons surnuméraires ne sont retirés
que pour des raisons esthétiques mais les glandes mammaires
surnuméraires peuvent être gênantes pendant la lactation et
peuvent être le siège de cancer, c’est pourquoi elles sont
excisées systématiquement.
Photo 9
Photo 10
Photo 11
20
BM5420 Camus 3
de la page 1
Avril 2010 - N° 54
Épreuve couleurs
La palpation
▪ En début de cycle.
▪ Mains réchauffées.
▪ Doux, méthodique.
▪ Prendre son temps.
▪ À l’aide des deux mains (gel).
▪ Position couchée, bras relevés.
▪ L’examen se fait quadrant par
quadrant.
▪ Puis on examine le creux axillaire,
le bras relâché et soutenu par
l’examinateur.
L’écoulement mamelonnaire
▪ La manœuvre d’abduction contrariée
de Tillaux permet de contracter le muscle
grand pectoral et de palper ainsi le sein
qui est mou sur un plan dur.
▪ On notera les nodules ou formations
perçus pendant l’examen : consistance
(dure, molle), limite (régulière, irrégulière),
forme, taille mesurée, adhérence au plan
profond ou au plan cutané.
▪ Les aires ganglionnaires axillaires
et sus claviculaires seront palpées à la
recherche de ganglions palpables.
▪ Ne pas oublier : le mamelon, le sillon
sous mammaire, le prolongement axillaire
qui sont souvent des régions négligées
pendant l’examen.
▪ Cas particulier et difficile : prothèse,
cicatrice, femme enceinte…
▪ A la fin de l’examen, si une lésion a
été palpée, il faut réaliser un schéma
descriptif.
La classification TNM
C’est une classification clinique pour
▪ Il peut être spontané ou provoqué
par pression sur la Plaque Aréolo- toutes les tumeurs du sein permettant de
stadifier le cancer.
Mamelonnaire (PAM) et le sein.
▪ Il faut différencier les écoulements
uniporiques et multiporiques.
▪ Il faut noter la nature de l’écoulement
(lactescent, purulent, verdâtre, séreux,
sérosanglant, sanglant).
▪ Il faudra pratiquer un étalement sur lame
de l’écoulement pour réaliser une cytologie.
▪ Le caractère récent d’un écoulement
spontané uniporique séro-sanglant chez une
patiente de plus de 45 ans est suspect.
Au terme de l’examen
on distinguera
▪ La tumeur bénigne. Bien limitée,
contours réguliers, lisse, pas d’adhérence,
rénitente (adénofibrome, kyste, lipome,
tumeur phyllode,..).
▪ Le placard induré. Mastopathies
bénignes, fibro-kystiques, écoulement mamelonnaire verdâtre, multiporique, fluctuant.
▪ Tumeur maligne. Mal limitée, irrégulière,
adhérente, écoulement sanglant, adénopathie
satellite et dure.
▪ T=Tumeur
▪ T0 non palpable
▪ T1 < 2 cm
▪ T2 2-5 cm
▪ T 3 > 5 cm
▪ T4 infiltration paroi ou cutanée
▪ N = Ganglions
▪ N0 pas de GG.
▪ N1 GG métastatique mobile.
▪ N2 GG métastatiques fixés.
▪ N3 GG métastatiques CMI.
▪ M = Métastases.
▪ PEV (Potentiel Visuel Évoqué):
notion d’évolution et d’inflammation.
▪ La classification pTNM : c’est une
classification anatomopathologique
après chirurgie.
Au terme de cette
classification TNM, il
conviendra de réaliser
le bilan radiologique
(mammographie,
échographie voir IRM)
et de décider d’une
cytologie ou d’un
prélèvement biopsique
de type Trucut, avant
de prendre une
décision de surveillance, de traitement
ou de chirurgie.
Avril 2010 - N° 54
BM5421 Camus 4
de la page 1
21
Épreuve couleurs
L’autopalpation
Il est indispensable que tous les acteurs de santé puissent éduquer les patientes sur l’autopalpation. Le rythme peut être variable en
fonction des facteurs de risque (tous les 3 mois après 40 ans à titre d’exemple). Cet examen très simple permet aux patientes
d’alerter leurs médecins sur des lésions palpables. Après examen clinique et imagerie (mammographie et/ou échographie)
voire cytologie ou prélèvement biopsique, il s’agira le plus souvent de lésions bénignes. Le discours se voudra donc rassurant.
Si malheureusement, il s’agit d’un cancer celui-ci pourra être dépisté plus tôt qu’entre les examens cliniques du gynécologue
(une fois par an) ou entre deux vagues de dépistage mammographique (tous les deux ans).
Voici les recommandations à faire auprès des patientes.
1
2
▪ Debout, devant un
miroir.
▪ Inspectez les deux
seins et vérifiez qu'il n'y a
rien d'anormal à première
vue, par exemple un écoulement par le mamelon,
crevasses, fossettes, plis
ou peau qui pèle.
▪ Levez le bras droit.
▪ Avec les trois doigts
de la main gauche, explorez
le sein droit, fermement,
attentivement et complètement. En commençant
par la partie externe,
parcourez le sein en
effectuant de petits cercles
avec les bouts des doigts.
4
3
▪ Terminez par le
mamelon.
▪ Veillez à examiner
tout le sein. Une attention
particulière doit être
portée à la zone entre le
sein et l'aisselle, cette
dernière comprise.
▪ Pressez délicatement
le mamelon et vérifiez
qu'aucun écoulement ne se
produit. Si c'est le cas,
prévenez votre médecin.
▪ Répétez l'auto-examen
sur le sein gauche.
▪ Cherchez toute
grosseur ou toute induration anormale sous la
peau.
En conclusion, l’examen clinique du sein et l’autopalpation des patientes sont deux supports indispensables au dépistage de
masse par mammographie. L’autopalpation permet la découverte de lésions entre deux mammographies (cancer d’intervalle).
L’examen clinique des seins doit être réalisé de façon systématique au cours des visites chez le gynécologue mais il doit aussi être
réalisé par le médecin généraliste ou la sage femme. En 2010, nous voyons encore trop souvent en Nouvelle-Calédonie des
patientes venir avec des lésions du sein très évoluées malgré un suivi médical.
22
BM5422 Camus 5
de la page 1
Avril 2010 - N° 54
Épreuve couleurs
Stratégies dans Les lombalgies chroniques
Drs M. Benichou, M. Frediani, T. Lehmann
La lombalgie chronique est par définition une lombalgie qui dure depuis plus de 3 mois.
C’est la seule complication de la lombalgie aigue qui reste une maladie bénigne avec
guérison dans 90% des cas en moins de 3 mois. Les 10% restant forment les lombalgies
chroniques qui constituent la gravité et une part majeure des dépenses de santé.
Les facteurs morphologiques, taille et Facteurs socio-économiques
poids, n’interviennent pas (l’obésité n’est
pas un facteur de risque de lombalgie
En France, l'invalidité lombalgique a chronique).
Ils regroupent :
été multipliée par 3 entre 1982 et 1992.
- un bas niveau d’éducation, des diffiC'est la première cause d'invalidité dans
cultés linguistiques et, comme corollaire,
Facteurs psychologiques
la population des moins de 45 ans. La
un bas niveau de ressources.
prévalence cumulée est de 70%. Il s'agit
- une prise en charge dans un cadre
d'un problème de santé plus coûteux
Selon Fishbain (1999), on peut recenser d’accident du travail, situation tellement
que le sida, le cancer ou les maladies des personnalités pathologiques évidente en pratique courante.
cardiaques (le coût direct a été estimé à (histrionique, dépendant, narcissique,
plus de 1,2 milliards d’euros en 1990). borderline) mais alors le terrain psychoInterviennent également :
Les coûts indirects par perte de produc- logique est discuté et semble intervenir
- le statut familial, par l’absence de
tivité sont 6,5 fois plus élevés que les indépendamment du retentissement propre charge familiale (célibataire),
coûts directs rendant le problème de l’affection.
- des antécédents d’indemnisation
économique des lombalgies chroniques
Il retrouve également des dépressions pour un problème identique,
considérable : ainsi en France, en 1990, majeures (15 à 100%), des troubles anxieux
- un conflit avec un tiers (employeur
sur 830 000 arrêts de travail, 110 000 (7 à 63%), des troubles somatoformes ou organismes).
sont le fait de lombalgies. Le coût total (hypochondrie, conversion) (42%), des
des lombalgies aux USA (Frymoyer et dépendances à l ’alcool (15 à 23%), des Facteurs médicaux
Castbaril, en 1990) est évalué à 120 milliards dépendances aux médicaments opiacés
de dollars. De plus il faut impérativement (16 à 64%). Les données cliniques dans l’ensemble
retenir ces chiffres qui résument la gravité
ne permettent pas de prédire un passage
socio économique des lombalgies
à la chronicité. Il en est ainsi de la sévérité
Facteurs professionnels
chroniques :
initiale ou le mode de début aigu ou insidieux
- après 6 mois d’arrêt, 50% des sujets
[par contre la présence de signes de non
retrouvent un emploi,
Les travaux pénibles sollicitant exa- organicité doit orienter rapidement vers
- après 1 an, ce chiffre chute à 25%, gérément le rachis sont un facteur la sphère psychosociale : une évolution
- après 2 ans, cette éventualité est incontestable et évident. Il n’y a pas de chronique peut être prédite par analyse
quasi nulle.
corrélation entre la fréquence lombalgique des paramètres somatiques et psychopour une profession donnée et le taux sociaux (Hasembring 1994)].
de chronicité (exemple des infirmières
Les facteurs de risque
Il y a peu de corrélation entre certaines
aux poussées lombalgiques fréquentes
mais à faible taux de chronicité, compa- lésions radiologiques (discopathie, ostéoAucun n’est déterminant. On parle rativement à d’autres professions exposées). phytose, arthrose) ou scanographiques
de dimension multimodale de la lombalgie
Les autres facteurs individualisés sont : (protrusion, protrusion latéralisée sans
chronique.
- une faible qualification profes- compression radiculaire vraie) et l’évolution
vers la chronicité. Pour certains (De Mauroy),
sionnelle,
Facteurs physiques
- une inadaptation physique au le compte rendu radiologique a souvent
un effet dévastateur.
poste,
- une insatisfaction globale vis-à-vis
Le sexe masculin est un facteur clasToute lésion susceptible de déclencher
sique, mais en fait est maintenant discuté. du travail, considéré comme monotone
une douleur lombaire cicatrise en principe
L’âge est un facteur certain, avec une ou désagréable,
en 3 semaines. La lombalgie chronique
- une faible ancienneté,
plus grande fréquence au-delà de 45
- l’absence d’aménagement de poste ne peut donc s’expliquer par des phénoans, un risque relatif multiplié par 1,4 par
mènes somatiques. On estime qu’à partir
suite à un épisode aigu.
tranche d’âge de dix ans.
Épidémiologie
Avril 2010 - N° 54
BM5423 Benichou 1
de la page 1
23
Épreuve couleurs
d’un ou plusieurs problèmes mécaniques,
survient un cercle vicieux avec forte
composante psychosociale fait de kinésiophobie, évitement, déconditionnement,
peur et catastrophisme. Ce « non coping »
correspond à un état de non ajustement
émotionnel ou fonctionnel. Il semble que
la lombalgie chronique soit d’étiologie
multifactorielle où les facteurs psychosociaux et environnementaux constituent
plus du tiers de la variance du handicap
lombaire. On peut ainsi comprendre les
difficultés et la fréquente mise en échec des
thérapeutes dans ce cadre pathologique. Examen clinique
L’examen clinique des lombalgiques
chroniques est difficile à décrire tellement il
peut être variable selon la spécialité du
thérapeute et l’orientation qu’on lui donne.
Cependant, il est impératif de ne pas
passer à coté des quelques lombalgies
symptomatiques inflammatoires, tumorales…à partir de signes d’alerte anamnestiques ou cliniques : au moindre doute,
il faut penser à prescrire une radiographie
lombaire et un bilan biologique de base
comportant au moins NFS et CRP.
Mais dans l’immense majorité des cas,
on se retrouve devant une lombalgie dite
commune que l’on peut démembrer en
3 parties :
- Douleurs sans logique d’organe:
douleur diffuse, permanente, probablement
en rapport avec un dysfonctionnement
des voies centrales de la douleur. Ce type
de douleurs neuropathiques est bien
évalué par le questionnaire DN4.
- Douleurs marquées par de forts
facteurs psychosociaux
Pour ces dernières, des signes de non
organicité ont été décrits par Wadell:
- Sensibilité diffuse superficielle ou profonde, non limitée à un territoire anatomique.
- Douleur provoquée par des manœuvres
simulées comme pression verticale sur
le vertex, tourner ensemble ceintures
pelvienne et scapulaire.
- Tests de distraction comme simulation
du Lasègue.
- Comportement du patient lorsqu’il ne
se sent pas observé.
- Anomalies neurologiques non systématisées avec perte sensitive et perte de
force.
- Réactions disproportionnées lors de
l’examen.
24
BM5424 Benichou 2
de la page 1
Ces patients ne sont pas des simulateurs : l’IRM fonctionnelle chez ces
non coppers montre une augmentation nette
d’activité corticale dans les zones impliquées
dans la douleur affective : défaillance
des mécanismes inhibiteurs cérébraux?
- Douleurs d’origine vertébrale ++
répondant à une logique d’organe.
En pratique, on se retrouve fréquemment
avec 3 types de mécanismes conduisant
à une lombalgie chronique :
- Mécanismes d’entorse : le joint
intervertébral se comporte comme une
articulation périphérique : les systèmes
de stabilisation de l’articulation peuvent
être dépassés de façon plus ou
moins intense. Les tableaux de dysfonction
segmentaire ou dérangement intervertébral et de lumbago sont d’évolution simple
et rapide, par contre dès qu’il existera
des fissures discales, du fait d’une fragilité locale, l’évolution devient irréversible.
En cas de protrusion ou d’hernie discale,
l’évolution sera variable selon l’importance
des dégâts inflammatoires, chimiques et
le franchissement ou non du ligament
commun vertébral postérieur (LVCP). Si
les possibilités d’amortissement discal
sont dépassées, il existe un risque de
fissurations au niveau des plaques cartilagineuses à travers lesquelles s’effectue
la nutrition du disque par imbibition. Il y a
formation de zones inflammatoires sur
les plateaux vertébraux, bien visibles en
IRM et appelées MODIC 1. Cette inflammation locale évolue spontanément vers un
aspect fibrose en 2 ou 3 ans et explique
certains échecs de la rééducation lombaire,
en particulier chez le sujet jeune.
Avril 2010 - N° 54
Épreuve couleurs
- Formation d’un canal lombaire
étroit : celui ci peut être congénitalement
étroit et sera d’autant plus soumis aux
constructions dégénératives sur le
disque, les articulaires postérieures, les
ligaments jaunes…
- Autres mécanismes: spondylolisthesis,
maladie de Baastrup, lésions facettaires,
atteinte d’origine dorsolombaire...
A l’issue de l’examen clinique, selon
les données recueillies par le CRF L’Espoir
de Lille, on se retrouve avec 12% de causes
objectives et 88% de ce que l’on appelle
un syndrome de déconditionnement.
Prise en charge technique
Lorsque l’on trouve une cause objective
lors de l’examen clinique et des examens
complémentaires, diverses modalités médico
chirurgicales sont envisageables, variables
selon les situations.
Infiltrations : elles peuvent être intra
articulaires au niveau des articulaires
postérieures lorsque l’on soupçonne leur
implication par l’examen clinique et surtout
la douleur précise à 1 travers de doigt de
la ligne des épineuses (la capsule des
articulaires postérieures est une structure
richement innervée par une structure
somatique alors que la partie postérieure
du disque et le LCVP le sont par le nerf
sinu vertébral, structure sympathique
donnant une sensation douloureuse diffuse
et mal systématisée).
Elles peuvent être foraminales ou
épidurales : leur intérêt est de saturer au
moins temporairement les récepteurs
de la douleur permettant secondairement
une prise en charge rééducative pour
limiter les risques de récidives.
de fissures avec néo innervation in
situ. Elle s’effectue après discographie
et son indication est la lombalgie invalidante sur mono discopathie à basse
pression à la discographie, sans fuite
épidurale et avec conservation de la hauteur
L’infiltration intradiscale est le discale d’au moins 80%, sans atteinte
traitement à proposer lorsqu’il existe un inflammatoire (Modic 0).
signe de MODIC 1.
La neuromodulation par implantation
La rhizolyse par radio fréquence d’électrode intrathécale, est pratiquée depuis
s’effectue depuis peu de temps en Nouvelle plusieurs années en Nouvelle-Calédonie.
Calédonie : elle consiste à coaguler la Son indication est la douleur neuropathique
branche médiale du rameau postérieur réfractaire au traitement médical.
du nerf lombaire au pourtour de l’articuLa pompe à morphine implantable
laire postérieure. La meilleure indication est exceptionnelle.
semble être la lombalgie « facettaire »
ayant répondu à l’infiltration.
La chirurgie s’adapte aux lésions
locales : elle permet d’ouvrir quand il n’y
L’IDET : Intra Discal Electrotherapy a pas assez de place (par exemple,
est une technique non usitée pour l’instant laminectomie) et de stabiliser quand la
en Nouvelle-Calédonie. Son but est mobilité locale est excessive (arthrodèse).
d’électrocoaguler les cellules discales en cas Le but est d’aboutir à un joint intervertébral
indolore et stable, la mobilité étant pris
en compte aux autres étages. Depuis
quelques années, des prothèses discales
assurent ces qualités biomécaniques en
permettant également un certain degré
de mobilité du joint mais au prix de
contraintes : voie d’abord antérieure,
difficultés ++ pour l’étage L5S1, courbe
d’un important apprentissage du chirurgien…
La bonne indication actuelle serait une
lombalgie invalidante avec discopathie
chez sujet jeune.
Syndrome de conditionnement
Dans la grande majorité des cas, on
ne retrouve pas de causes objectives à
ces lombalgies chroniques. Le patient va
d’échec en échec en faisant la tournée
de divers thérapeutes, même le chirurgien
refuse de l’opérer. Bien sûr parfois, le
patient se dit amélioré par de la kinésithérapie au long cours ou de l’acupuncture
Avril 2010 - N° 54
BM5425 Benichou 3
de la page 1
25
Épreuve couleurs
ou de l’ostéopathie…, mais il s’agit le
plus souvent de techniques passives où
le patient est « entendu » par le thérapeute, avec un bienfait trop transitoire.
Le médecin à court d’arguments, prescrit
de la kinésithérapie plus pour se débarrasser du patient que par conviction et
alors le kinésithérapeute tout aussi peu
formé que le médecin à la psychologie
de ce type de patient (et avec en moins
le poids rassurant des nombreux examens
complémentaires pratiqués), doit se
débrouiller avec ce patient impossible à
mouvoir et hyperalgique. On comprend
dès lors l’envie du patient et des thérapeutes, tous en échec, de se replier sur
des méthodes magiques !
L’idée de mettre en commun les capacités différentes des thérapeutes existe
depuis plus de 20 ans et a été mise au
point au Texas par le Dr Tom MAYER :
Pour obtenir un résultat, il faut inclure
des techniques visant à réduire les facteurs
psychosociaux en même temps que la
prise en charge physique: l’intérêt des
programmes RFR* (réadaptation fonctionnelle du rachis) est la réduction des incapacités en augmentant les capacités
physiques (BRADY 1994, MAYER 1994)
et en assurant un support psychologique
par une stratégie cognitive d’ajustement
à la douleur (coping): réduction du catastrophisme et de l’hypokinésie (CHAORY
2004). Les objectifs du traitement sont
d’abord d’améliorer la fonction et de
diminuer les conduites d’évitement puis
secondairement de réduire la douleur.
Cela suppose un programme d’entraînement
de 5 ou 6 semaines où le patient est mis
en immersion complète (hospitalisation
de jour ou complète) et va bénéficier
d’une rééducation comportant environ 5
heures de travail par jour. Les douleurs
ne s’estompent pas par enchantement :
le patient devra supporter ses douleurs qui
au fur et à mesure des progrès surviendront
pour des efforts supérieurs. Les conditions
de succès seront :
- Agir en équipe multidisciplinaire et
complémentaire avec unité de lieu et de
temps : l’équipe doit comprendre au minimum :
médecins, kinés, ergothérapeute, professeur
d’EPS, psychiatre ou au moins psychologue clinicien, assistant social et être en
relation étroite avec le médecin CAFAT,
le médecin du travail voire l’employeur.
- Techniques actives où le patient ne se
remet pas entre les mains d’un thérapeute
26
BM5426 Benichou 4
de la page 1
mais s’implique dans le traitement : les favorisantes, la désadaptation profesthérapeutes sont des coachs qui donnent sionnelle et les répercussions socio
le travail à effectuer au patient.
familiales.
Obtenir le désir du patient de s’en
Selon une étude menée par Lavignolle
sortir: notion de CONTRAT +++
en 2005 à partir de 194 lombalgiques
chroniques revus à 1 an après RFR:
Nécessité d’une évaluation pré inclusion dans un programme de RFR*. En
- Amélioration EVA : 50% à 30%
effet il faut vérifier que le patient soit ca- Amélioration de qualité de vie:
pable de supporter les efforts deman- 50% (quotidienne),
dés : ainsi un patient au delà de 40 ans
- 60% (professionnelle),
devra avoir passé une épreuve d’effort
- 80% (sociale),
cardiaque.
- 70% (dépression, anxiété)
- 85% poursuivent un entretien physique
Importance de positiver les moindres quotidien,
progrès, « narcissiser » le patient en lui
- 77% ont repris le travail.
renvoyant une image positive de son
corps, athlétiser : véritable programme
Les résultats sont intéressants mais ne
de remise en forme.
sont pas miraculeux. En particulier, si le
patient ne veut pas progresser, les théraLes techniques physiques proposées peutes ne pourront rien pour lui. Cependant
devront lutter contre le syndrome de cette modalité de prise en charge est
déconditionnement physique fait de raideur utile et économe. Ainsi il paraît logique :
musculotendineuse, de déficit de force
endurance (déconditionnement muscu- devant un patient lombalgique
laire surtout sur les muscles antigravitaires, chronique, de proposer une prise en
surtout sur les fibres lentes), de déficit charge coordonnée basée sur une
des capacités fonctionnelles (VO2 max) stratégie positive.
et d’inhibition neuromusculaire. Pour le
syndrome de déconditionnement psycho- de proposer le plus tôt possible
social, il faut intervenir sur les facteurs (lombalgies aigues ou subaiguës) aux
psychiques de fragilité, les circonstances patients chez lesquels on suspecte des
Avril 2010 - N° 54
Épreuve couleurs
problèmes psychosociaux nets, une
prise en charge multidisciplinaire incluant
des « somaticiens » et des psychologues.
La prise de contact avec le monde du
travail doit être le plus précoce possible :
la visite auprès du médecin du travail
peut être demandée par le salarié,
l’employeur, le médecin traitant, médecin
généraliste ou spécialiste ou bien le
Contrôle Médical. Le médecin du travail
peut à l’issue de sa consultation renvoyer
chez le médecin généraliste surtout en
l’absence de traitement mais aussi faire
appel à l’ergothérapeute employé par le
Service Médical Interentreprises du
Travail (SMIT), qui évalue le potentiel
restant et enfin, en collaboration avec
les divers médecins impliqués, déclencher
une enquête en entreprise (avec l’ergonome du SMIT).
Alors les solutions possibles dans le
cadre du travail seront :
- Préconisations à l’entreprise (et
éventuellement équipement aidé par la
CAFAT), formation gestes et postures.
- Préconisations au salarié en accord
avec le médecin traitant.
- Reprise du travail sur poste aménagé ou pas, éventuellement à temps
partiel thérapeutique.
- Changement de métier : diverses
délibérations pour la prise en charge de
formation (uniquement AT/MP) ou pour
l’aménagement des postes (travailleur
handicapé).
Au total la prise en charge des
lombalgiques chroniques est difficile
et n’est pas satisfaisante telle qu’elle
est pratiquée en Nouvelle-Calédonie
actuellement : les divers thérapeutes
détiennent chacun une petite partie de la
solution mais la coopération n’est pas
bonne du fait d’un manque d’unité de
lieu et d’action.
La prise en charge globale du patient
par les techniques de RFR ont fait
preuve de leur efficacité (en terme de
qualité de vie pour les patients et de
rentabilité pour la société) en métropole
et dans la plupart des pays industrialisés
où la lombalgie chronique est un véritable
fléau social et économique.
Il est temps que la Nouvelle-Calédonie
puisse se doter d’une structure capable
d’accueillir ce type de patients.
Avril 2010 - N° 54
BM5427 Benichou 5
de la page 1
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Épreuve couleurs
L A V I E D E S A S S O C I AT I O N S
Les états dépressifs et la dépression
Thérapie intégrative pour aider le malade à inverser la spirale descendante dont il est prisonnier.
Ghylaine Manet, psychanalyste, hypnothérapeute, formation EMDR-FRANCE
Le mot dépression date du 14ème siècle
(en latin, depressus, deprimere) et signifie
« presser de haut en bas ». La dépression
désigne un trouble de l’humeur qui entrave
l’activité mentale du sujet. Un déficit de sérotonine en serait une des causes et les pensées
négatives accentueraient ce déficit. Sans
commune mesure avec la dépression, maladie
grave qui demande un traitement médicamenteux, nous rencontrons dans nos cabinets
de nombreux patients qui présentent des états
dépressifs. Les questionnaires et échelles de
Beck (1961) et de Hamilton (1967) et bien
d’autres peuvent éclairer le malade sur son état.
Certains événements de la vie, un chômage,
une mise à la retraite, un cambriolage, les
enfants devenus adultes qui quittent la
maison familiale, un accident de voiture, la
perte d'une amitié, un décès d’un proche
entraînent un état dépressif réactionnel qui
s'atténue peu à peu dans le temps.
La très récente étude ANADEP menée en
France en 2005 sur la dépression par Xavier
Briffault, chercheur en sociologie et épidémiologie
de la santé mentale au
Centre de recherches de
l’université de Paris a
montré la gravité de la
situation : près de 18% des
Français ont présenté,
au cours de leur vie,
un «épisode dépressif
ma jeur» (EDM), sévère
pour 50% d’entre eux.
Chaque année, environ 2
millions
de
Français
connaissent un tel épisode.
Les femmes sont les plus
exposées. Elles seront donc
23% à vivre un EDM au cours de leur vie,
contre 12% des hommes. Le recours à la thérapie
a été aussi évalué. Un tiers de ceux qui ont vécu
un épisode dépressif n’ont jamais consulté de
professionnel. Ce sont les femmes et les
personnes de catégories sociales élevées qui
consultent plus souvent. 31% vont uniquement
voir un généraliste. 52% prennent des traitements
médicamenteux et 26% se tournent vers les
psychothérapies qui sont recommandées par
cette étude en traitement de base, pour les
dépressions peu sévères.
Ces psychothérapies sont plurielles. Nos
contemporains aujourd’hui recherchent l’efficacité, le pragmatisme, la rapidité du traitement
pour inverser la spirale descendante de la
dépression sous toutes ses formes. Les
malades se tournent de plus en plus vers les
thérapies cognitives, comportementales et
analytiques : la sophrologie, l’hypnose ericksonienne, l’EMDR.
28
BM5428 Sophro 1
de la page 1
Proverbe chinois
« Tu ne peux empêcher les oiseaux de
malheur de voler dans le ciel, mais tu
peux les empêcher de faire leur nid
sous ton chapeau »
La thérapie devient intégrative, elle prend
en charge la globalité de l’être humain dans
toutes ses aspirations. Ce sont des thérapies
de changement orientées vers la solution et
non sur le problème, se démarquant ainsi de
la psychanalyse qui cherche le pourquoi et non
le comment.
Cette vision holistique de l’homme a un
effet plus rapide sur l’amélioration de
l’humeur, de la vitalité, de l’énergie, de l’estime
de soi. C’est bien la thérapie du 21ème siècle
qui réconcilie l’homme avec ses différents
plans : physique, énergétique, émotionnel, mental,
socioculturel, éco-planétaire, et spirituel.
Approches cliniques
Éric, 50 ans, cadre, divorcé
avec de grands enfants
qu’il voit peu, resté seul,
est dépressif. Le médecin
psychiatre lui a prescrit des
antidépresseurs mais cela
ne suffit plus. C’est le soir
et le week-end qui sont
les plus difficiles. Il vient
pour parler, pour comprendre
pourquoi il est encore
dans cet état après une
rupture vieille de deux ans.
"Je n'ai pas d'idées. J’ai
un manque d'énergie et j’ai du mal à faire
face au quotidien. Je ne suis pas bien dans
mon corps. J’ai mal au dos. Je prends des
médicaments pour un reflux gastrique.
J’appréhende la journée. Tout me pèse.
Quelquefois, j’ai des idées noires. C’est sans
espoir. Je dors mal, j’ai des insomnies. Je
n'ai pas envie de sortir. Je reste chez moi. Je
ne fais même plus de sport. Quand mes amis
m’invitent, je décline leur invitation. J'ai une
espèce d'apathie générale. Une espèce de
léthargie. J'ai envie de rien. Je mange peu.
Je n'ai pas d'appétit. Je sens que je maigris.
Je flotte dans mes vêtements. Je prends
consciencieusement les antidépresseurs que
mon psychiatre m'a donnés. Je viens vous voir
pour retrouver de l'énergie pour remonter la
pente, pour remonter à la surface. J'ai l'impression
de m'enfoncer, c’est une spirale, je descends."
Les malades dépressifs dans un cabinet de
psychothérapie se reconnaissent par leur perte
de vitalité. Ils n’ont plus prise sur le réel et
perdent le goût de vivre jusqu’à l’envie de
vivre. Ce sont leurs proches qui se rendent
compte de la métamorphose. Ils leur demandent
de « se secouer », d’avoir « un peu de volonté,
un peu d’énergie ». Comment faire puisque
c’est justement ce qui leur manque ? Ils se
sentent seuls et isolés : ils le sont car ils
deviennent encombrants pour leur entourage.
D’autres ont des troubles du comportement
surprenants, ils deviennent violents par
moments, ils prennent des habitudes nocives
comme l’abus d’alcool de drogues diverses,
de cannabis qui masquent souvent une
dépression.
Les adolescents sont très souvent au
bord d’une déprime. On met cet état sur le
compte de leur âge. N’avons-nous pas
connu dans notre jeunesse des moments
de cafard, des coups de blues ? Si cet état
dure plus de deux semaines, il est nécessaire de consulter un médecin qui pourra
conseiller une thérapie pour soutenir l’ado
dans ses difficultés de comprendre sa propre
vie, d’accepter la métamorphose de son corps
et de faire face à la peur de l’avenir. Les
nombreux clips à la mode chantent les
états dépressifs dus souvent à la trahison
de l’être aimé. C’était la même douleur,
« le spleen » qu’exprimaient Baudelaire
et les romantiques au 19ème siècle. La
vigilance est de mise.
Au Ier siècle avant Jésus-Christ, l’auteur latin
Publius Syrius déjà disait dans ses Sentences
que « la douleur de l'âme pèse plus que la
souffrance du corps » et lorsqu’on voit Éric,
assis, voûté comme s’il portait le monde sur
ses épaules, on ne peut que l’accueillir dans
sa détresse. Dans ces périodes, le malade a
besoin d’une chaleur humaine. Il veut rencontrer
une personne qui prenne le temps de l’écouter.
Et c’est le premier temps de la thérapie,
essentielle pour tisser une relation de
confiance et de respect.
Comme le médecin lui a indiqué une
psychothérapie, Éric s’est laissé convaincre et il
se veut très « appliqué ». Toutes les techniques
visent à rechercher les ressources personnelles
du patient : les séances d’hypnose clinique
de Milton H Erickson donnent accès à des
bons souvenirs complètement occultés, des
sensations de plaisir données par le sport, la
musique, la compagnie de certains amis dont
le malade s’était éloigné par désintérêt et
bien d’autres choses agréables qu’il avait
délaissées… Éric dit combien le goût des
pêches qu’il cueillait dans le jardin de sa
grand’mère, alors qu’il avait 7-8 ans lui a
donné envie de faire le marché le dimanche
Avril 2010 - N° 54
Épreuve couleurs
L A V I E D E S A S S O C I AT I O N S
pensées automatiques, évitement de certaines
situations, pensées figées.
Lors d’un épisode dépressif, c’est la pulsion
de mort qui est à l’œuvre dans le psychisme
du malade. Certains pour trouver le repos
attentent à leurs jours ; une patiente qui avait
été sauvée de la pendaison par son mari arrivé
à temps sur les lieux me disait : « je ne peux pas
comprendre que j’ai pu oublier mes enfants.
Je n’ai pensé qu’à me reposer, qu’à dormir, qu’à
m’arrêter, je voulais que tout cela cesse ».
Le premier travail thérapeutique porte sur
l'incompréhension du déprimé vis-à-vis de
lui-même et de son état. Il vit dans la honte
et la culpabilité. Il se sent inutile
et il sait qu’il est une charge
pour son entourage. Il se dévalorise. Le thérapeute par un
travail cognitif va faire en sorte
que le malade accepte de se
déculpabiliser. Il n'est pas totalement responsable de sa
Pour l’aider dans certaines
situations d’angoisse, nous établissons un maladie. Il n’a pas été vigilant, conscient des
lieu sûr, où il se sent en sécurité, dans un signes avant-coureurs certes mais la honte
paysage qui respire la vie, une campagne est un frein au changement.
fleurie, ses fruits préférés à portée de sa
Les outils thérapeutiques sont nombreux
main et de sa bouche, des odeurs de terre
mouillée qu’il l’affectionne, et il retrouve le aujourd’hui. La technique des mouvements
plaisir du corps dans une randonnée mémo- oculaires (EMDR) initiée en 1987 par Francine
rable, tout ceci dans une transe hypnotique Shapiro (membre du Mental Research Institute
qui lui a paru trop courte. Au sortir de la de Palo Alto, prix Sigmund Freud en 2002) et
séance, il se promet de refaire le week-end diffusée depuis une dizaine d’années par
prochain un parcours qu’il affectionne. La David Servan–Schreiber, permet de traiter
séance d’hypnose clinique lui a donné envie les troubles associés à un état de stress postde vivre. Il y aura d’autres séances avec des traumatique (ESPT) et à des états dépressifs
prescriptions de tâches, qui changent le compor- complexes. C’est une approche thérapeutique
tement et permet de déprogrammer ce qui qui retraite l’information négative figée, bloquée
était en place et qui se répétait inlassablement : dans des réseaux mnésiques, d'une situation
et de choisir une alimentation plus régulière
et plus saine. Généralement, une soupe
toute faite lui sert de dîner. Pourquoi ? Parce que je n’ai qu’une cuiller à laver. Les
contes thérapeutiques qui ouvrent l’imaginaire et le pouvoir créatif du malade sont très
appréciés.
Les techniques de sophrologie prennent
en compte les sensations du corps, développent
les pensées et les actions positives ; la respiration abdominale libère le diaphragme,
grand muscle de l’angoisse ; l’insomnie se
traite dans une technique personnalisée
enregistrée sur le champ, dans la dernière
partie de la séance. Le patient
écoute son CD, dort mieux, gère
mieux son stress en plein stress
dans toutes les situations qui
étaient fortement anxiogènes et il
peut revivre une vie sociale.
douloureuse qui peut être très ancienne. En
effet, Eric garde dans son psychisme des
scènes infantiles désastreuses pour l’estime
de soi. Il évoque une scène familiale où le
père s'est permis de le battre violemment
quand il avait 10 ans, en l’insultant. Ses paroles
sont restées ancrées dans sa mémoire. Il
exprime sa souffrance et cette impression d'une
spirale descendante, d'un puits dans lequel il
tombe. La scène retraitée par la technique des
mouvements oculaires a perdu aujourd’hui
son impact toxique.
Être à l'écoute du dépressif dans une
attitude empathique, oui mais il ne suffit pas
d'écouter. Il est nécessaire également d’être
en relation avec le médecin traitant. Il est
primordial d’être directif dans un premier
temps, de le prendre par la main. Le patient
demande à être dirigé comme un enfant qui
ne sait plus marcher. Il a besoin de soutien.
C’est un blessé de la vie. Il marche avec un
déambulateur et c'est le thérapeute qui est
son déambulatoire. C’est alors qu’il prend
confiance dans l’usage de ses jambes, il se
renforce et le soutien est différent. Il utilise
les béquilles puis il a besoin encore quelque
temps d’une canne et déjà il pense à demain
où il sera enfin libre
d’aller comme bon lui
semble. Il marchera
sur la route qu’il s’est
choisie. Et il n’attribuera
sa renaissance qu’à
lui-même ; tout l’art du
thérapeute est de se
faire oublier.
INSTITUT MILTON H. ERICKSON du PACIFIQUE et de NOUMEA
Association Loi 1901. MEMBRE de la C.F.H.T.B. (Confédération Francophone d’Hypnose et de Thérapies Brèves),
de la Fondation Erickson de Phoenix, de l’I.S.H. et de l’E.S.H.).
Site: www. institut-miltonerickson-pacifique.com. — E-mail :[email protected]
Tel (687) 26 97 68.— 9, impasse F. Legras. Baie des Citrons 98846 Nouméa. B.P. 2594 Nouvelle-Calédonie
PROGRAMME 2010 - Enseignement pour les professionnels de santé.
DrJean-Claude Espinosa, Formateur et Président de la C.F.H.T.B. psychanalyste, neuropsychiatre, Directeur de l'institut M.
Erickson de Biarritz, formateur à l’institut Avignon-Provence, enseignant au DU de la Faculté de médecine de Bordeaux.
INITIATION : du jeudi 28 , au dimanche 31 octobre 2010 (coût : 100 000F pour 4 jours).
PERFECTIONNEMENT : du jeudi 11 au dimanche 14 novembre 2010 (coût : 100 000F pour 4 jours).
MODULE pour ceux qui ont suivi le perfectionnement : ADDICTOLOGIE ET HYPNOSE.
Deux soirées de supervision sont prévues pendant le séjour du Dr Espinosa. Nous consulter au 28 64 18. S’inscrire
individuellement. Tarifs métropole.
Du mardi 2 novembre au jeudi 4 novembre 2010 : 75 000F pour les 3 jours.
La formation à Nouméa est en tous points la même qu’en métropole ; elle est validée de la même manière et les tarifs
sont alignés sur ceux de la France. Le travail est centré sur la pratique en trinômes. Pour vous informer, consultez les
sites des autres instituts : www. hypnosium.com et www.hypnose-clinique.com
Avril 2010 - N° 54
BM5429 Sophro 2
de la page 1
29
Épreuve couleurs
ACTUALITÉS
DU COTE DE LA CPS
PACIFIQUE
Secrétariat Général de la
Communauté du Pacifique
Atelier des territoires français du Pacifique
Thématiques abordées : tuberculose, dengue, grippe, leptospirose et rhumatisme articulaire aigu
Un atelier des territoires français
organisé par la Division de santé
publique du Secrétariat général de
Communauté du Pacifique (CPS) en
collaboration avec l’Institut de Veille
Sanitaire (InVS) et l’Organisation
Mondiale de la Santé, s’est déroulé
du 22 au 25 février 2010 au siège de
la CPS à Nouméa. Il a réuni des
professionnels de santé des trois
territoires français du Pacifique :
Nouvelle-Calédonie, Polynésie française
et Wallis et Futuna.
Le but de l’atelier était de permettre
aux trois territoires français de discuter
des problématiques communes et
d’envisager les réponses et solutions
qui pourraient être apportées par
chacun d’entre eux, d’échanger les
expériences et ainsi de potentialiser
le travail réalisé en santé publique
par chaque collectivité.
26
BM5430 CPS 1
de la page 1
Les thématiques abordées ont
permis de faire le point sur les
épidémies de grippe A(H1N1) 2009
et de dengue de type 4 qui ont affecté
les territoires français du Pacifique
en 2009 ainsi que sur les stratégies
de lutte contre la tuberculose, la
leptospirose et le rhumatisme
articulaire aigu (RAA), partager les
informations et les expériences et
définir des futurs axes de travail
communs.
Les échanges entre les professionnels de santé en plénière et
dans le cadre des travaux de groupe
ont permis de dégager un certain
nombre de recommandations visant
à améliorer et à harmoniser les
approches des territoires pour ce qui
concerne la surveillance, le diagnostic
et la prévention des maladies cibles
de l’atelier.
Par ailleurs un certain nombre
de recommandations plus générales
visant à améliorer la surveillance, le
diagnostic et renforcer la collaboration entre les territoires ont été
élaborées.
Vous pouvez consulter les conclusions et recommandations de l’atelier
sur le site web de la CPS :
http://www.spc.int/php/
Pour toute information complémentaire,
veuillez prendre contact avec :
Dr Axel Wiegandt, CPS Nouméa,
Tél. : +687 26 20 00
Courriel : [email protected]
ou Christelle Lepers, CPS Nouméa,
Tél. : + 687 26 01 81
Courriel : [email protected]
Avril 2010 - N° 54
Épreuve couleurs
ACTUALITÉS
DU COTE DE LA CPS
PACIFIQUE
Secrétariat Général de la
Communauté du Pacifique
Numéro d’Inform’ACTION consacré à la grippe pandémique
A(H1N1) 2009 dans le Pacifique
Ce numéro spécial fort intéressant
et riche en expériences de terrain inclut
des contributions en provenance de
sept États et Territoires insulaires du
Pacifique, dont la liste figure ci-dessous :
- Les centres de traitement de la
grippe en Nouvelle-Calédonie,
- Surveillance de la grippe A (H1N1)
à Palau, mai–septembre 2009,
- La grippe H1N1 à Guam,
- Tokelau – Aucun cas de grippe A
(H1N1) n'a été déclaré,
- Situation épidémiologique de la
grippe A (H1N1) pdm en Polynésie
française – Point au 21 octobre 2009
- Description de l'épidémie de
grippe A (H1N1) sur l'île de Moorea
de août à octobre 2009,
- Bilan des mesures prises au
centre pénitentiaire de Nuutania
(Tahiti) dans le cadre de l’épidémie
de grippe A (H1N1) pdm 2009
(septembre 2009),
- Rapport sur la situation de la grippe
H1N1 2009 au Samoa - 25 août 2009,
- Surveillance des syndromes
grippaux et de la grippe pandémique
A (H1N1) aux Îles Salomon - Situation au 11 octobre 2009,
- Surveillance des maladies transmissibles aux Îles Salomon,
- Décès parmi les cas confirmés de
grippe pandémique H1N1 (2009) dans
les États et Territoires insulaires
océaniens, 2009.
La version électronique du bulletin est
consultable en ligne à l’adresse suivante :
http://www.spc.int/phs/ENGLISH/Publicatio
ns/InformACTION/IA31-sommaire.htm
Pour de plus amples informations,
veuillez contacter : Christelle Lepers,
Chargée de l’information sur la surveillance de la santé publique, CPS Nouméa.
Tél. : +687 26 01 81
Courriel: [email protected]
Montée en puissance de la lutte contre les MNT
La lutte contre les maladies non
transmissibles (MNT) en Océanie est
passée à la vitesse supérieure en 2009,
avec le lancement de nouvelles initiatives dans l’ensemble de la région.
Avec le soutien de l'Australie et
de la Nouvelle-Zélande, les États et
Territoires insulaires océaniens ont su
tirer parti de l'expérience considérable
accumulée par le Secrétariat général
de la Communauté du Pacific (CPS)
et l'Organisation mondiale de la santé
(OMS) dans le cadre de l’approche
« 2–1–22 » (deux institutions, une seule
équipe et vingt-deux États et Territoires) afin de promouvoir les modes
de vie sains dans la région.
Sous la direction d'un comité de
gestion composé de représentants des
pays concernés, la capacité de lutte
contre les MNT à l'échelon national
et régional s'est considérablement
renforcée en 2009 grâce à l'afflux de financements dans les pays et Territoires.
Selon les estimations de la CPS, cette
dynamique devrait s'accélérer en 2010
lorsque les projets donneront leur
pleine mesure.
En août 2009, Nadi (Îles Fidji) a
accueilli le Forum océanien sur les
MNT, première conférence régionale
sur ce thème. Cette conférence s'est
révélée particulièrement utile pour
les spécialistes des MNT issus de
pays et de Territoires aux ressources
limitées. Le prochain Forum se tiendra
à Nadi en juin 2010.
Un numéro du Pacific Island NCDs
(Maladies non transmissibles en Océanie
en français, auparavant intitulé Nutrition
en Océanie ou NEO), revient sur les
temps forts du Forum et fait le point sur
l'assistance apportée par le Programme
2–1–22 aux pays et Territoires de la
région (y compris en NouvelleCalédonie, Polynésie française et
Wallis et Futuna) dans leur combat
contre les MNT.
Ce numéro sera très prochainement
disponible en français sur la nouvelle rubrique
du site de la CPS : www.spc.int/hpl. La
version anglaise y figure déjà.
Pour en savoir plus, veuillez prendre
contact avec : Richard Thomson, CPS
Nouméa – Tél. : +687 26 20 00 Courriel :
[email protected]
Avril 2010 - N° 54
BM5431 CPS 2
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Épreuve couleurs
BM5432 Pub KseinJaune
de la page 1
Épreuve couleurs

professionnelset responsabilité

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