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Alliance Healthcare Répartition
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TOTAL HT (TVA 20%) : _ _ _ _ _ _
Nom Pharmacie : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CIP : /__/__/__/__/__/__/__/
Prénom et Nom du ou des titulaires :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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E-mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Etablissement Alliance Healthcare Répartition : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code client Alliance Healthcare Répartition : /__ /__/__/__/__/__/
Responsable de Clientèle Alliance Healthcare Répartition : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Fait à : ......................................................
Le :_____/_____ /201__
Signature et tampon de l’officine:
Novembre 2016—E-mailing
Bon pour accord