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dossier
Optimiser le retour à domicile
pratique soignante
Maintenir l’autonomie
des patients à domicile
BÉNÉDICTE NIANG
Infirmière
JEAN PIERRE COUDRE*
Directeur
Service d’aides et de soins
à domicile Atmosphère,
22 rue du Sentier,
75002 Paris, France
z Pour favoriser la fluidité des sorties d’hospitalisation, l’étape du retour à domicile avec un service
de soins infirmiers à domicile est importante z Si des difficultés sont identifiées, des dispositifs ou
bonnes pratiques existent également z La future loi sur l’adaptation de la société au vieillissement
propose également de rénover un dispositif cumulant l’aide et le soin à domicile.
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Mots clés – autonomie ; hospitalisation ; personne âgée ; prise en charge ; service de soins infirmiers à domicile
Maintaining patients’ autonomy at home. To maintain the flow of hospital discharges, the
patient’s return home with support from a home nursing service is important. If any difficulties are
identified, there are various programmes or good practices which can be put into place. The future law
on adapting society to ageing also comprises a scheme combining home assistance and nursing care.
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Keywords – autonomy; care; elderly person; home nursing care service; hospitalisation
A
u quotidien, un service de soins infirmiers à
domicile (Ssiad) a pour mission de maintenir l’autonomie à domicile de ses patients, d’éviter l’hospitalisation, de favoriser le retour à
domicile posthospitalisation ou de retarder l’hébergement en institution. Sur prescription médicale, le Ssiad réalise des soins d’hygiène,
complétés ou non par d’autres plus techniques,
auprès de personnes âgées de 60 ans et plus, ou
de moins de 60 ans présentant un handicap ou
atteintes de pathologies chroniques.
Plusieurs étapes sont nécessaires pour accompagner la personne. L’accueil permet de définir si
la personne relève bien d’une prise en charge par
le Ssiad. À cette occasion, un premier recueil de
données (identité, état de santé, secteur géographique...)est effectué. Ensuite, une visite d’admission est organisée par l’infirmière coordonnatrice
afin d’évaluer les besoins du bénéficiaire, de définir le projet de soins individualisé avec l’équipe
et de déterminer le planning d’intervention.
Le dossier administratif et médical du patient est
alors constitué. L’admission administrative
correspond à l’entrée définitive du bénéficiaire
au sein du service ; elle précéde la présentation
de la personne et de son projet de soins à l’équipe.
*Auteur correspondant.
Adresse e-mail :
jean-pierre.coudre@
atmosphere-services.com
(J.Coudre).
ORGANISATION ET DIFFICULTÉS
La première intervention de soins est l’occasion
d’effectuer une évaluation plus complète et ainsi de
SOiNS GÉRONTOLOGIE - no 113 - mai/juin 2015
proposer un réajustement du projet de soins. L’accompagnement du Ssiad s’effectue jusqu’à 7 jours
sur 7 et 365 jours par an. Un cahier de liaison permet, en plus des appels téléphoniques et des transmissions sur le dossier patient, de favoriser les
échanges entre le service, le bénéficiaire, la famille,
le médecin, les laboratoires et les autres intervenants
à domicile. La sortie du Ssiad peut être prononcée,
après demande de la personne prise en charge ou
de sa famille (par exemple, pour l’admission en
établissement) et de celle du médecin traitant ou, le
plus souvent, en cas de décès.
L’intervention peut également être interrompue en
cas d’absence temporaire ou liée à une hospitalisation. De nombreuses difficultés vont alors être
identifiées pour sécuriser le retour à domicile des
patients.
À l’issue de la période d’hospitalisation, le Ssiad
peut constater que le patient, en plus des fragilités
de départ qui ont amené à son admission, cumule
les conséquences physiologiques de l’opération et
une perte importante de repères. Si la sortie d’hôpital est précipitée, ce risque peut être amplifié
par un état anxiogène ainsi que par une difficulté
d’organisation pour les familles ou les acteurs
sociaux et médico-sociaux. Ces sorties précipitées
sont dès lors de nature à générer de nouvelles
hospitalisations en urgence, enclenchant inexorablement une dégradation des capacités fonctionnelles de la personne. Dans certains services
hospitaliers ne disposant pas d’une approche
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Optimiser le retour à domicile
gériatrique, la sortie peut être préparée trop tardivement et laissée à la seule responsabilité de
l’assistant social qui doit trouver un moyen rapide
de l’organiser une fois le patient “médicalement
sortant”.
Du côté du Ssiad, les professionnels ont chaque jour
un certain nombre de patients à accompagner au
sein d’une tournée. L’objectif étant aussi de rentabiliser l’investissement de l’Assurance maladie, le
nombre de patients doit être conséquent pour
chaque tournée, ne laissant que très peu de place à
de nouvelles prises en soins en urgence ou rapides.
DES FACTEURS DE RÉUSSITE
En marge de ces difficultés, il existe également
des facteurs de réussite du retour à domicile posthospitalisation.
z Pour les hôpitaux disposant d’une vraie
culture gériatrique, le processus visant à permettre dès que possible un retour du patient à son
domicile est intimement lié à l’admission et au
processus médical diagnostique et thérapeutique.
Le service social de l’établissement n’est pas
appelé tardivement ni de façon séparée de l’intervention médicale. Une autre difficulté est d’organiser la sortie de ces patients, en cas d’absence
ou d’insuffisance de dispositifs intermédiaires
entre l’hospitalisation complète et le domicile.
z Le recours aux centres de soins de suite et de
réadaptation (SSR) gériatriques est, quand il est
possible, d’une grande importance. Les SSR gériatriques ont en général une bonne pratique de la
préparation du retour à domicile. Les réseaux
gériatriques sont également, dès lors que la personne était suivie avant son hospitalisation, un
maillon important de l’articulation ville-hôpital.
Ces réseaux apportent une information précieuse
au Ssiad pour préparer le maintien à domicile
après l’hospitalisation.
z Le recueil précis, par le Ssiad, d’informations
relatives au patient est un facteur de réussite
du retour à domicile. Connaître les éventuelles
limitations fonctionnelles permettra également
de définir le type de matériel à faire livrer pour
l’aménagement ou le réaménagement de
l’habitation. Rassembler les ordonnances est
important, de sorte que, dès la visite de réadmission, l’infirmière de coordination (Idec) puisse
organiser la récupération des médicaments
prescrits ou l’organisation des passages du
kinésithérapeute, de l’orthophoniste, etc.
La transmission du compte rendu d’hospitalisation apporte des éléments complémentaires de
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compréhension de l’état de santé et des antécédents du patient. Il n’est cependant pas indispensable pour le Ssiad mais il sera précieux pour
le médecin traitant. Afin de pouvoir anticiper la
mise en œuvre des conditions sécurisées du maintien au domicile posthospitalisation, un délai de
10 à 15 jours est idéal entre la demande d’admission et la sortie proprement dite. Malheureusement, ce délai est souvent un “luxe”.
EXEMPLE DE PRISE EN CHARGE
Au SSIAD Atmosphère, à Paris, une personne
jusqu’alors totalement autonome a été récemment prise en charge pour un retour d’hospitalisation. Celui-ci faisait suite à une chute avec
fracture du col du fémur, un passage en orthopédie puis en SSR pour rééducation.
L’assistante sociale du SSR a contacté le Ssiad 10
jours avant la sortie programmée du patient.
Le Ssiad a ainsi pu contacter le médecin qui s’occupait de cette patiente. Grâce à cela, il a été possible d’anticiper les passages du Ssiad 7 jours sur
7 pour une aide à la toilette, puis solliciter une
aide à domicile, 2 fois par semaine pour les
courses et la préparation du repas. De la même
façon a pu être anticipé le passage d’un kinésithérapeute 3 fois par semaine, la coordination avec
l’ergothérapeute pour la livraison d’un lit médicalisé avec une potence pour que la patiente
puisse se mobiliser seule dans son lit et d’un
déambulateur pour les premiers jours.
UNE DOUBLE COMPÉTENCE
On compte actuellement, en France, 91 Services
polyvalents de soins et d’aides à domicile (Spasad)
pour sécuriser les sorties d’hospitalisation dont
24 services en ont la compétence sans en avoir le
statut [1].
z Un Spasad combine deux compétences :
soignantes et d’aide aux actes essentiels de la vie
quotidienne. Cette double compétence permet
d’accompagner des situations de vieillissement
fragilisé, comme cela peut être le cas avant l’hospitalisation, et des situations de vieillissement “très”
fragilisées, voire pathologiques, comme cela peut
être le cas à la sortie d’une hospitalisation. Ainsi,
un besoin d’aide pour assurer le maintien à domicile pourra être traité par la seule et même structure, en interne, entre l’infirmière coordinatrice
du SSIAD et la responsable de secteur des soins à
domicile (SAD). L’avantage du Spasad est la possibilité qu’il offre de coordonner les interventions.
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z Une fois le retour à domicile effectué, l’aide
à domicile professionnelle restant le plus longtemps auprès de la personne, pourra faire part de
ses observations au Ssiad, via la responsable de
secteur, afin qu’il adapte le plan de soins, le cas
échéant. L’Idec pourra, si cela apparaît nécessaire, solliciter le médecin traitant en étant davantage écoutée qu’un responsable de secteur.
Tout établissement hospitalier devrait passer
convention avec des Spasad pour faciliter ses sorties. Le Spasad, quant à lui, doit porter plusieurs
conventions avec des opérateurs de livraison de
matériels, de protection, de petit bricolage pour
mettre en œuvre les préconisations de son ergothérapeute, de portage de repas s’il ne le fait pas
lui-même, de téléalarme, etc.
z Si le Spasad semble répondre à l’ensemble des
besoins au domicile, il n’en reste pas moins l’adjonction de deux compétences répondant à des fonctionnements et financements différents. Il manque, pour
rassurer les chefs de service et les services sociaux
hospitaliers, un dispositif transitoire, temporaire,
permettant de garantir la réactivité, la compétence et
le financement, le temps d’installer les services et
aménagements nécessaires au maintien sécurisé de
la personne âgée à son domicile (Ssiad ou SAD ou
portage de repas…). Ces ressources dédiées devront
également renforcer les équipes classiques dans certaines situations : patients délicats à mobiliser, situation de fin de vie, patients totalement isolés ou avec
un aidant non aidant…
UN PROJET INNOVANT
Le Ssiad Atmosphère souhaite proposer “une
nouvelle temporisation” à la sortie de l’hôpital
ainsi qu’une capacité d’intervention renforcée
pour les aides-soignantes face à certains patients.
z L’infirmière ou l’ergothérapeute aurait pour
mission d’entrer dans le domicile avec la personne et d’évaluer les besoins en soins, nourriture,
nettoyage, aide humaine, aide matérielle, etc.
Cette évaluation large se ferait selon les domaines
de la fiche multidimensionnelle développée par la
Méthode d’action pour l’intégration des services
d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie
(Maia). Il s’agit d’une évaluation large, d’un repérage rapide correspondant à une présence de deux
heures au domicile et concernant : la santé (physique et psychologique), l’autonomie fonctionnelle (perte d’autonomie ou aggravation de
celle-ci), les aspects familiaux et sociaux, les aspects
économiques et/ou administratifs et l’environnement et la sécurité individuelle.
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z À l’issue de cette évaluation, la fragilité au
domicile serait déterminée et un plan d’actions
serait établi. L’infirmière / ergothérapeute devrait
alors veiller à la mise en place de ce plan en accord
avec la personne dans un délai de trois mois, renouvelable une seule fois. Ce plan reposerait sur la mise
en place d’une aide à domicile, d’un Ssiad, ou d’une
infirmière libérale, d’une télé-alarme ou d’un portage de repas, ou de tout dispositif favorisant le maintien sécurisé à domicile. Durant ces trois mois, le
passage d’une aide médico-psychologique (AMP)
ou assistante de soins en gérontologie (ASG) ou
aide-soignante (AS) permettrait de sécuriser la vie
au domicile de la personne en attendant la mise en
place des dispositifs adaptés. Cette intervention
consisterait à effectuer le minimum vital pour la
sécurité de vie au domicile. En dehors des interventions posthospitalisation, l’AMP, l’ASG ou l’AS aurait
pour mission ponctuelle d’assister l’aide-soignante
du Ssiad auprès de patients répondant à plusieurs
caractéristiques. Ce projet a été présenté à l’Agence
régionale de santé (ARS) Île de France.
RÉFÉRENCE
[1] http://www.fehap.fr/jcms/
hbe_5022/la-federation
CONCLUSION
De nombreux dispositifs ou bonnes pratiques
existent pour notamment fluidifier les sorties
d’hospitalisation et sécuriser le retour à domicile,
mais les professionnels du secteur sanitaire, social
ou médico-social ne s’en saisissent que trop peu.
Le travail engagé au niveau des Maia devrait permettre une meilleure articulation entre les différents dispositifs, au service des situations les plus
complexes. Il est regrettable que cette approche
ne soit pas largement intégrée ni répandue
concernant les situations classiques. Penser
l’amont et l’aval devrait faire partie du cahier des
charges de chaque acteur intégré dans le parcours
de santé de la personne âgée. Or, de trop nombreuses structures restent “rivées” sur leur seule
activité. Si des dispositifs peuvent être développés
comme le Spasad ou l’équipe dédiée à la sortie
d’hospitalisation, il n’en reste pas moins que
chaque dirigeant d’une structure du parcours de
santé de la personne âgée doit impulser un management de parcours, de relais. Enfin, le secteur
de l’économie sociale et solidaire ne cesse de se
plaindre de la progression de structures lucratives
dont certaines ont clairement des pratiques “douteuses”. Que faisons-nous, nous, structures de
l’économie sociale et solidaire pour favoriser l’intervention de nos partenaires en amont et en
aval ? n
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent
ne pas avoir de conflits
d’intérêts en relation
avec cet article.
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