Lettre de sortie / transfert Lettre de décès - HUG

DIRECTION MEDICALE
Lettre de sortie / transfert
Lettre de décès
Nomenclature et chronologie des paragraphes
Motif d’hospitalisation
Diagnostic principal
Diagnostics secondaires
Complications
Comorbidités actives
Comorbidités inactives
Antécédents personnels
Anamnèse actuelle
Directives anticipées
Examen clinique d’entrée
Examens complémentaires et consultations
spécialisées
Interventions chirurgicales
Interventions et procédures non chirurgicales
Evolution, discussion et prise en charge des
différents problèmes
Motif d’hospitalisation
Diagnostic principal
Diagnostics secondaires
Complications
Comorbidités actives
Comorbidités inactives
Antécédents personnels
Anamnèse actuelle
--Examen clinique d’entrée
Examens complémentaires et consultations
spécialisées
Interventions chirurgicales
Interventions et procédures non chirurgicales
Evolution, discussion et prise en charge des
différents problèmes
Démarches liées à la sortie :
Démarches post-mortem :
Examen clinique de sortie
Traitement prescrit à la sortie
Suivi après la sortie
Incapacité
--Certificat de décès – Autopsie médicale versus
Constat de décès – Autopsie médico-légale
Don d’organes
Règles générales
Les paragraphes du SOCLE MINIMAL COMMUN ne peuvent pas être supprimés (3 exceptions mentionnées)
Le TYPE DE LETTRE DICTE (SORTIE – TRANSFERT – DECES) : le médecin qui fait la lettre de sortie doit
préciser d’emblée à la secrétaire laquelle il va dicter
AUCUN(E) : Si le médecin veut signaler qu’il n’y a «pas de» après la question posée, il doit explicitement dicter
«aucun(e)»
NON DOCUMENTE : Pour les paragraphes du socle minimal commun qui requièrent toujours d’être remplis, et
en l’absence d’information dans ceux-ci, le terme «non documenté» doit figurer par défaut
Les ABREVIATIONS sont à éviter ; peut exprimer des choses différentes selon le contacte (ex : BEG = baisse de
l’état général / bon état général – PAC = pontage aorto-coronarien / port-à-cath)
La LATERALITE : Gauche / droit(e) / bilatéral(e) est à préciser dans les diagnostics et interventions s’il y a lieu
Préciser l’ETIOLOGIE dans les diagnostics de lésions traumatiques ou affections dues à une cause externe (ex
fracture du fémur sur chute à domicile ; intoxication alimentaire sur ingestion de champignons…)
Définitions des paragraphes
MOTIF D’HOSPITALISATION
jamais vide = paragraphe obligatoire
Raison à l’origine de l’hospitalisation actuelle
«Vient pour…….»
ex : accident de la circulation
ex : douleur rétrosternale, épigastralgies…= 1 symptôme
Prise en charge élective d’une affection connue, traitement en cours (maladies / soins chroniques….) :
ex : chimiothérapie, dialyse…
ex : bilan post-greffe
ex : ablation de matériel d’ostéosynthèse
jamais vide = paragraphe obligatoire
DIAGNOSTIC PRINCIPAL
Affection qui, au terme du traitement, est considérée comme ayant essentiellement justifié
le traitement ou les examens prescrits
ex : douleurs abdominales / suspicion de colite / appendicite aiguë (opérée) -> appendicite
ex : douleur rétrosternale / syndrome coronarien aigu / dissection aortique -> dissection aortique
Il ne peut y avoir qu’un seul diagnostic principal
mais celui-ci peut être détaillé en sous-rubriques pour les pathologies complexes :
ex : polytraumatisme incluant : traumatisme crânio-cérébral, fracture du…, pneumothorax…
ex : diabète insulino-dépendant avec : rétinopathie, néphropathie…
Pas de diagnostic principal => symptôme le plus important
Suspicion confirmée -> diagnostic posé après investigations => mentionner la maladie
Suspicion non confirmée -> diagnostic exclu => mise en observation pour…
Maladie chronique => phase aiguë / complication
ex : bronchite aiguë sur bronchopneumopathie chronique obstructive
si vide = « non documenté »
DIAGNOSTICS SECONDAIRES
Diagnostics posés lors du séjour actuel, mais qui ne sont pas à l’origine directe de
l’admission
Ne pas confondre avec : complications, comorbidités, diagnostic princnipal
ex : hospitalisation pour bronchopneumonie, mise en évidence lors du séjour d’une hyperthyroïdie
ex : hospitalisation pour iléus grêle et présence à l’admission d’une insuffisance rénale aiguë
si vide = « non documenté »
COMPLICATIONS
Diagnostics ou
« inattendus »
problèmes
survenus
après
l’admission
et
considérés
comme
Décrire explicitement la prise en charge dans «Evolution, discussion et
prise en charge des différents problèmes»
Comprend :
Complications chirurgicales - liées à l’acte
ex : fuite anastomotique
Complications médicales - non liées à l’acte
ex : infection urinaire, traitée par antibiothérapie
ex : troubles du rythme, investigués par Holter
Complications anesthésiques
ex : laryngite post-intubation, traitée
ex : polynévrite (position opératoire), investiguée en Neurologie
Affections nosocomiales
ex. MRSA, pneumonie nosocomiale
COMORBIDITES ACTIVES
si vide = « non documenté »
Diagnostics ou problèmes présents et connus avant l’hospitalisation actuelle et qui ont
une influence directe ou indirecte sur la prise en charge ou sur les coûts durant
l’hospitalisation actuelle
Problèmes qui ne sont pas résolus et/ou sont devenus chroniques… pris en charge pendant le séjour
Décrire explicitement dans «Evolution-Discussion et prise en charge des différents problèmes»
Peut influencer le DRG
ex : décompensation diabétique, consultation diabétologues, ajustement du traitement
COMORBIDITES INACTIVES
si vide = « non documenté »
Diagnostics ou problèmes présents et connus avant l’hospitalisation actuelle mais qui
n’ont pas d’influence directe ou indirecte sur la prise en charge ou sur les coûts durant
l’hospitalisation actuelle
Problèmes qui ne sont pas résolus et/ou sont devenus chroniques… non pris en charge pendant le séjour
Représente : l’état du patient
ex : patient en médecine : hypercholestérolémie, malvoyance…
ex : patient en chirurgie : BPCO stable, HIV, hémiplégie, insuffisance rénale chronique, hypercholestérolémie
ANTECEDENTS PERSONNELS
si vide = « non documenté »
Diagnostics, interventions ou problèmes qui ont touché le patient et qui ne sont plus
présents à l’admission, «qui sont terminés»
Status post / état après : pathologie ancienne, traitée-terminée = PAS PERTINENT
ex : patiente de 82 ans, vient pour prothèse totale de hanche : IVG en 1950
Status post / état après : pathologie ancienne, traitée-terminée – mais
contextuelle à votre spécialité / influence sur la prise en charge = PERTINENT
ex : patient hospitalisé en Cardiologie pour insuffisance cardiaque : thrombose veineuse profonde en 2004, traitement terminé
Antécédents personnels de tumeur = les mentionner tous + notions : «réséqué», «en rémission depuis»
Préciser la DATE aide à situer la pathologie dans le temps :
ex : appendicectomie dans l’enfance
ex : colite néphrétique en octobre 2008
ex : infarctus en 2004
ANTECEDENTS FAMILIAUX
Optionnel : si vide = peut être supprimé
Affection médicale et/ou chirurgicale touchant un membre de la famille du patient et
pertinente à la compréhension de l’état de santé du patient lui-même
Récapitulatif__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ANAMNESE ACTUELLE
jamais vide = paragraphe obligatoire
Histoire de l’affection ou du traumatisme ayant entraîné la prise en charge actuelle, telle que
relatée par le patient ou un tiers
Comprend :
Description de ce qui a conduit à l’hospitalisation, mode d’admission (urgent/planifié/transfert de l’hôpital de ..)
Investigations pratiquées avant l’hospitalisation
Date d’apparition des symptômes / de l’accident
ex : présente des douleurs abdominales depuis 48 heures
ex : accident de ski le 22 janvier 2009
Description si : délai pré-opératoire / intervention planifiée en 2 temps dans le même séjour
ex : cholécystite aiguë – op à J3 après antibiothérapie i.v.
ex : fracture de la cheville : T1 = fixation / T2 = ostéosynthèse
Facteurs de risque – si requis
ANAMNESE SYSTEMATIQUE
Optionnel : si vide = peut être supprimé
Indication fournie par le patient sur ses symptômes suite à un interrogatoire dirigé
DIRECTIVES ANTICIPEES
si vide = « non documenté »
Information à valeur légale, datée et signée par le patient, décrivant ses intentions quant à sa
prise en charge - décisions du patient En raison des dispositions légales qui interdisent de « ré-interpréter » les directives du patient, il
uniquement précisé :
si de telles dispositions existent : oui / non / non renseigné
si oui : de quand elles sont datées
si oui : où elles peuvent être trouvées (auprès du médecin traitant, copie dans dossier…)
sera
diffère de :
Attitude thérapeutique : cadre de référence des décisions médicales prises ou à prendre, élaborée en interdisciplinarité et
qui a obtenu l’accord explicite ou présumé du patient. Dans ce cas les directives anticipées sont prises en considération
exception admise :
Ce paragraphe n’est pas requis dans les Services : OBSTETRIQUE, PEDIATRIE
EXAMEN CLINIQUE D’ENTREE
jamais vide = paragraphe obligatoire
Résumé de l’état clinique du patient au début de la prise en charge (admission dans le Service)
Ne pas mentionner ce qui est «normal» ; éviter les «sans particularité»
Eviter les «pas de…» sauf si important dans tableau clinique
ex : hospitalisation pour bronchopneumonie, pas de nystagmus / hospitalisation pour bronchopneumonie, pas de cyanose
EXAMENS COMPLEMENTAIRES ET CONSULTATIONS SPECIALISEES
si vide = peut être supprimé
Examens paracliniques et consultations spécialisées effectués durant l’hospitalisation
actuelle
Les commentaires et implications de ces examens seront développés dans « Evolution, discussion et
prise en charge des différents problèmes »
Les examens effectués avant le séjour seront mentionnés dans l’anamnèse
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
ex : laboratoire, radiologie standard, ECG, ENMG, anatomopathologie, bronchoscopie diagnostique…
Il convient de préciser :
le thème
le type exact
la date à laquelle il a été réalisé
le résultat (résumé)
Le résultat anatomopathologique peut modifier le diagnostic principal => donc la prise en charge et le DRG
ex: nodule de la thyroïde -> adénome
ex: polype du côlon -> adénocarcinome du sigmoïde
CONSULTATIONS SPECIALISEES
ex : de diabétologie, d’hématologie, de neurologie…
Il convient de préciser :
le thème
la date à laquelle elle a été réalisée
l’auteur du rapport
la conclusion du rapport (résumé)
si vide = peut être supprimé
INTERVENTIONS CHIRURGICALES
Actes et procédures chirurgicaux
Il convient de préciser, sur la base du compte-rendu de l’opérateur :
la date (ainsi que les éventuelles reprises)
le mode de prise en charge opératoire : en électif / en urgence
le nom des opérateurs
les gestes réalisés (principaux et associés)
Spécifique aux Services de chirurgie :
le paragraphe « Intervention chirurgicale » est immédiatement suivi du paragraphe
« Diagnostic anatomo-pathologique » de la pièce opératoire
INTERVENTIONS ET PROCEDURES NON CHIRURGICALES
si vide = peut être supprimé
Actes et procédures non chirurgicaux
Radiologie interventionnelle, traitements endoscopiques, chimiothérapie, procédures invasives,
cardiologie interventionnelle etc.
ex : ERCP avec sphinctérotomie, pose d’un stent….
ex :… implants « intelligents », médicaments « coûteux »…
Il convient de préciser :
le type de procédure
la date
le nom de l’intervenant
les gestes réalisés
EVOLUTION, DISCUSSION ET PRISE EN CHARGE DES DIFFERENTS PROBLEMES
jamais vide = paragraphe obligatoire
1 problème = 1 paragraphe
Résumé synthétique des réflexions médicales au sujet du patient, incluant la description
chronologique de sa situation de santé, son évolution lors de l’hospitalisation, la prise en
charge de ses différents problèmes (médicaux sociaux etc…) ainsi que les propositions au
sujet de sa prise en charge après le séjour actuel
Comprend :
Documentation du passage « aux Urgences » :
Tous patients hospitalisés via un Service d’Urgence devront faire l’objet
d’une description de la prise en charge et de l’évolution aux Urgences, quand elle est pertinente à la compréhension
de cette rubrique ; c’est le 1er Service qui suit immédiatement le passage au SU qui documente
L’évolution après l’intervention / la conclusion des investigations…
La description des complications médicales et/ou chirurgicales, traitées / non traitées, apparues durant le séjour
La description explicite des comorbidités actives prises en charge
Propositions thérapeutiques destinées au médecin traitant, dont « réadmission prévue / programmée »…
Compréhension :
Représenter : l’entier du séjour – l’état du patient – les raisons des actes pratiqués
Distinguer : la phase aiguë de la phase post-aiguë
Justifier médicalement de la durée de séjour
Valoriser votre activité (comorbidités, complications prises en charge)
ex : 2 jours avant la sortie, il a présenté une décompensation respiratoire….
ex : en attente de transfert à Jolimont, l’hospitalisation s’est prolongée…
ex : le patient vivant seul, nous avons organisé des soins à domicile…
Démarches liées à la sortie – Lettre de sortie / transfert
jamais vide = paragraphe obligatoire
EXAMEN CLINIQUE DE SORTIE
Résumé de l’état clinique du patient à la fin de la prise en charge (sortie du Service)
si vide = « non documenté »
TRAITEMENT PRESCRIT A LA SORTIE
Traitement médicamenteux et/ou non médicamenteux prescrit au patient au moment de sa
sortie et qu’il devra suivre après l’hospitalisation
TRAITEMENT MEDICAMENTEUX (ordonnance de sortie), préciser :
le nom du médicament
la substance active
la dose unitaire
la fréquence
la durée de la prescription
TRAITEMENT NON MEDICAMENTEUX, préciser :
la nature (physiothérapie, moyens auxiliaires, Soins à domicile etc.)
la fréquence
la durée de la prestation
diffère de :
« Traitement habituel » prescrit par le médecin traitant et que le patient prenait avant l’hospitalisation actuelle
si vide = peut être supprimé
SUIVI APRES LA SORTIE
Contrôles, consultations, colloques pluridisciplinaires prévus ou à prévoir après
l’hospitalisation actuelle. Définir qui est responsable, du médecin hospitalier ou du médecin
traitant et de quoi
Il convient de préciser :
la nature du suivi (laboratoire, radiologie…)
la date du suivi (fixée / à fixer)
le lieu (dans / hors HUG)
programmé par (médecin hospitalier / médecin traitant)
Comprend :
Contrôles, consultations et colloques pluridisciplinaires - en présence du patient
Colloques spécialisés et pluridisciplinaires - en l’absence du patient
Conseils et recommandations délivrés au patient concernant l’amélioration ou la stabilisation de son état de santé –
responsabilité du patient
Recommandations au médecin traitant concernant la suite de la prise en charge
– responsabilité du médecin en charge
si vide = « non documenté »
INCAPACITE
Toute incapacité totale/partielle (impossibilité à fournir une activité), liée à la situation de
santé du patient à sa sortie et définie par le médecin
Il convient de préciser :
son type (travail, scolaire, sport, conduite automobile, autre…)
son taux en pourcentage (100%, 50%...)
la date de son début (le 1er jour correspondant à l’entrée à l’hôpital)
la date de sa fin / la réévaluation par le médecin traitant (le dernier jour correspond au dernier jour non
travaillé y compris)
-
la nature du cas (maladie, accident, maternité, assurance invalidité)
Le terme « capacité » n’est pas admis ici
Mentionnée dans la lettre = pas besoin de rechercher le certificat dans le dossier
Démarches post-mortem – Lettre de décès
CERTIFICAT DE DECES – AUTOPSIE MEDICALE
jamais vide = paragraphe obligatoire
Dans la lettre de décès, le CERTIFICAT sera documenté selon les informations suivantes :
la date du document
le nom du médecin signataire
L’AUTOPSIE MEDICALE sera documentée selon les informations suivantes :
demandée – acceptée
demandée – non acceptée
non demandée
Versus
CONSTAT DE DECES – AUTOPSIE MEDICO-LEGALE
jamais vide = paragraphe obligatoire
Dans la lettre de décès, le CONSTAT sera documenté selon les informations suivantes :
la date du document
le nom du médecin signataire
L’AUTOPSIE MEDICO-LEGALE sera documentée selon information de type :
oui / non
jamais vide = paragraphe obligatoire
DON D’ORGANES
Dans la lettre de décès, il convient de préciser si le don d’organes :
demandé – accepté
demandé – non accepté
non demandé
si le don d’organes a été accepté, préciser si le prélèvement a été effectué :
oui / non
Notions supplémentaires
ENVOI AU MEDECIN TRAITANT
Distinguer :
Médecin envoyeur : médecin qui est à l’origine de la demande d’hospitalisation, qui a fait le
« bon d’admission ». Il peut différer du médecin traitant.
ex SOS-médecins, Permanence de la Tour, Brigade sanitaire, Docteur Dupont de garde…
de :
Médecin traitant : médecin désigné par le patient comme étant son « médecin traitant » et
qui recevra le document communicant
mentionner le nom + le prénom (plusieurs avec le même nom de famille) et la ville avec précision
ex à éviter : Docteur Martin – Paris !
de :
Médecin en charge / référent : Médecin qui assure la prise en charge médicale et le suivi
du patient durant son hospitalisation
ex : celui qui prescrit les examens et les médicaments, tient à jour le dossier, rédige la lettre de sortie
de :
« Pour le dossier » : lorsque le patient n’a pas de médecin traitant connu, si l’adresse d’un
médecin est trop imprécise = la lettre de sortie originale reste dans le dossier
Direction médicale - frsu – mai 2010
Site Intranet : Direction médicale « Patient-Médecin en charge, Rédaction d’une lettre de sortie »
Site Intranet : DRH – Centre de formation – Documentation de cours – « sous-groupe de travail dossier patient »