Fiche Recommandation d`un médecin

Melissa Robitaille DPM
Sarah Cantin-Langlois DPM
6363, route Transcanadienne, Suite 102 Ville St-Laurent
514-747-FOOT (3668)
QuebecFootDoctor.com
Référence :
NOM DU PATIENT :
DATE/HEURE DE LA RÉFÉRENCE :
BRÈVE HISTORIQUE:
MÉDECIN TRAITANT:
TÉLÉPHONE:
Ongle incarné
Douleur au talon / Douleur à l’arche plantaire / Fasciite plantaire
Infection: ______________________________
Orteils Marteaux / Oignons
Verrues / Corps étrangés
Névrome / Métatarsalgie
Bursite / Capsulite / Tendinite
Ulcère: ______________________________
Trauma pied / Cheville: entorse fracture ______________________________
Exostose osseuse: ______________________________
Pronation excessive / Affaissement de l’arche / Pieds plats
Diabète / Neuropathie périphérique / Maladie artérielle périphérique
Onychomycose / Tinea pedis
Callosité / Cors / Onychauxic
Hyperhydrose / Dermatite
Autre:_____________________________________________________________
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MONTRÉAL, 6363 rte Transcanadienne, Suite 102, Ville St-Laurent H4T 1Z9 Bureau: 514-747-FOOT FAX : 514-747-2229
BUREAUX AUX ÉTATS-UNIS
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