FORMULAIRE DE DEMANDE DE FAMILLE D`ACCUEIL

FORMULAIRE DE DEMANDE
DE
FAMILLE D’ACCUEIL
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
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1er responsable: _________________________________________________________
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2ième responsable: _______________________________________________________
Adresse : ______________________________________________________________
Ville :
__________________________________
Code postal :
Province :
____________
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# téléphone résidence :
(
)____________________
Téléphone au travail 1er responsable :
(
)____________________
Téléphone au travail 2ième responsable :
(
)____________________
Adresse internet :
______________________________________
Occupation et lieu de travail, 1er responsable :
____________________________________________________________________________
Travail à temps plein 
ou temps partiel 
Occupation et lieu de travail, 2ième responsable :
____________________________________________________________________________
Travail à temps plein 
ou temps partiel 
Si vous êtes étudiant, inscrire le no. téléphone de un ou des parents ainsi que
le nom de l’institution :
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SITUATION FAMILIALE
Avez-vous des enfants ? ____
Combien ? ____
Avez-vous déjà eu un chien ?
oui 
Quel âge ont-ils ? ____
non 
Avez-vous des animaux à la maison ? _____
Espèce(s) : _____________________ âge : _____ sexe : _____ stérilisé(e) : _______
Espèce(s) : _____________________ âge : _____ sexe : _____ stérilisé(e) : _______
Espèce(s) : _____________________ âge : _____ sexe : _____ stérilisé(e) : _______
ENVIRONNEMENT PHYSIQUE
Les informations suivantes nous permettront de connaître l’environnement
dans lequel le chiot se développera :
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Milieu de résidence :
Type de résidence :
- ville
____
- banlieue
- village
____
- campagne ____
- unifamilliale ____
- logement
- duplex
____
____
____
- autre _______________________________
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Terrain clôturé ?
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Êtes-vous propriétaire 
ou
locataire 
Si vous êtes locataire, veuillez faire compléter le formulaire d’autorisation
par votre propriétaire.
Niveau de circulation : élevé _____
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Vitesse moyenne de la circulation :
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oui 
non  (n’incluant pas haies de cèdres)
moyen _____
faible _____
30 km/h et -
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30-50 km/h
________
50-70 km/h
________
70km/h et +
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Fréquence de la circulation lourde :
Élevée
_____
Moyenne
_____
Faible
_____
VOTRE IMPLICATION
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Pourrez-vous vous déplacer à la Fondation Mira, à Sainte-Madeleine, les
jours de semaine ?
Deux Réunions individuelles (4 et 7mois) et rencontres individuelles
supplémentaires au besoin : _________
Une visite vétérinaire pour vaccins :
Pour le vaccin de 13 semaines : les Lundis en avant-midi ou Mercredis
en après-midi.
Visite vétérinaire à 6 mois
et évaluation d’un an (séjour d’une semaine du chien) :
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Par qui ou de quelle façon avez-vous entendu parler de Mira ?
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Quelles sont les raisons qui vous motivent à devenir famille d’accueil ?
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Quelles sont vos attentes ?
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De quelle façon pourrez-vous assurer une présence permanente au chiot
(maximum de 4 heures seul par jour) ?
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Pourrez-vous socialiser régulièrement le chiot dans différents types
d’environnements (centres d’achats, restaurants, milieux urbains, etc.) ?
Décrivez une journée type selon votre mode de vie.
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Si le chien vous accompagnera au travail, décrivez l’environnement dans
lequel il évoluera.
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J’ai pris connaissance des conditions exigées par la Fondation Mira pour
devenir famille d’accueil et j’atteste que les informations fournies sont
exactes.
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Signature du 1er responsable
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Signature du 2ième responsable
Date de la demande ________________________________
FORMULAIRE D’AUTORISATION DU PROPRIÉTAIRE
Monsieur, Madame,
La présente est pour vous informer que votre locataire a fait une demande
pour devenir famille d’accueil d’un chiot de la Fondation Mira.
Comme vous savez, nos chiots sont placés temporairement dans des familles
d’accueil bénévoles. Ces dernières ont comme mission de socialiser le chiot
afin de le préparer à un entraînement de chien-guide ou de chien
d’assistance. Le travail effectué par ces familles d’accueil demeure essentiel
pour nous.
Votre accord, en tant que propriétaire du lieu d’habitation, est indispensable
pour la réalisation de ce projet. C’est pourquoi nous vous demandons de
compléter ce formulaire. N’hésitez pas à nous contacter pour de plus amples
informations.
Merci de votre compréhension.
Fondation MIra
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____ Je suis d’accord avec ce projet.
_____ Je ne suis pas d’accord avec ce projet pour les raisons suivantes :
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Nom : ________________________________________
No. Téléphone : ______________________________
Signature du propriétaire :____________________________________________