lettre au médecin traitant - Héma

LETTRE AU MÉDECIN TRAITANT
Docteur(e),
Afin d’assurer la sécurité des donneurs de sang, Héma-Québec demande l’avis du médecin traitant pour
un nouveau donneur de 61 ans et plus et pour un donneur de 67 ans et plus n’ayant pas donné au cours
des deux dernières années.
Héma-Québec s’assure à chaque don de l’admissibilité du donneur qui passe une entrevue de sélection
avec questionnaire, prise des signes vitaux et mesure de l’hémoglobine. Héma-Québec a toujours la
responsabilité d’accepter ou de refuser un donneur.
Cependant, nous voulons vérifier si, à votre avis, un don de sang serait préjudiciable pour votre patient
compte tenu de son état de santé.
Je n’ai pas d’objection à ce que mon patient donne du sang
Nom du patient (en lettres moulées)
Nom du médecin (en lettres moulées)
Date de naissance (JJ/MM/AAAA)
Signature du médecin
Date
Nous vous remercions de votre collaboration et vous prions d’agréer l’expression de nos sentiments les
meilleurs.
Pierre Robillard, M.D.
Directeur médical
Numéro
du donneur
NOTE AU DONNEUR
Lors de votre prochaine visite en collecte, vous devrez présenter cette lettre signée par votre
médecin.
Vous pouvez vous procurer un nouvel exemplaire de cette lettre :
-
sur notre site Internet : www.hema-quebec.qc.ca, section Sang > Donneurs de sang > Puis-je
donner du sang? > Âge;
-
sur les lieux des collectes mobiles;
-
dans les Centres des donneurs de sang GLOBULE / Plasmavie;
-
en téléphonant au 1 800 847-2525.
Date d’entrée en vigueur : 27-06-2016
GAB-00009[1]
ENR-00198[3]
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