Livret antibiotique 2016 VF 200416

Transcription

TRAITEMENT ANTI-INFECTIEUX
DE L’ADULTE EN URGENCE
GUIDE DES ANTIBIOTIQUES
Commission des Anti-infectieux
EDITION 2016
Livret ATB Foch 2016
Page 1
GUIDE 2016
COMMISSION DES ANTI- INFECTIEUX
(Sous l’égide du COMEDIMS)
Coordination :
Drs. Philippe LESPRIT, Emmanuel MATHIEU
Membres de la COMAI et personnes ayant participé à la rédaction :
Drs Christine BACH, Antoine BIZARD, François BONNAVENTURE, Florence BOUILLOUD, Frédéric
BOURDAIN, Albane BRODIN-SARTORIUS, Martine BUTREAU-LEMAIRE, Pierre CAHEN, Emilie
CARDOT-MARTIN, Emilie CATHERINOT, Charles CERF, Marie Laure CLEMENT-FONTAINE,
Dominique DARDELLE, Sandra DE MIRANDA, Isabelle DI CENTA, Michel DUPUY, Eric FARFOUR,
François GONIN, Dominique GRENET, Franck HAZIZA, Jean-Emmanuel KAHN, Vincent Pierre KAHN,
Françoise KARNYCHEFF, Antony LANCELEUR, Philippe LESPRIT, May MABRO, Emmanuel
MATHIEU, Damien MATHONNET, François PARQUIN, Olivier PICONE, Anne Gaëlle SI LARBI, Alexis
SOUMMER, Barbara SZEKELY, Christine VEYRIE, Isabelle WAGNER, ,
Ces recommandations sont destinées à guider les médecins de l’établissement dans leur prescription d’un
traitement anti-infectieux probabiliste en situation d’urgence.
Ce document sera régulièrement mis à jour en fonction des données scientifiques et des molécules et
produits disponibles à l’hôpital Foch.
L’actualisation de ce guide a été validée par la COMAI le 21 mars 2016.
INFORMATION IMPORTANTE : LES POSOLOGIES INDIQUEES DANS LE LIVRET
S’ADRESSENT A DES PATIENTS ADULTES ET A FONCTION RENALE CONSIDEREE
COMME NORMALE.
Pour adapter les antibiotiques à la fonction rénale, se référer au guide GPR
http://www.sitegpr.com/index.php
Page 2
SOMMAIRE
Page 4
RENSEIGNEMENTS PRATIQUES
Page 5
INTRODUCTION
Page 6
CHARTE DES ANTIBIOTIQUES
Page 7
BILAN RESISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES 2015
Pages 8-9
CONDUITE A TENIR DEVANT UN SEPSIS GRAVE OU CHOC SEPTIQUE
Pages 10-11
PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES
Page 12
EXACERBATION DE BPCO
Pages 13-17
MENINGITES - MENINGO-ENCEPHALITES
Pages 18-19
INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES
Pages 20-21
DIARRHEE A CLOSTRIDIUM DIFFICILE TOXINOGENE
Page 22
INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES
Pages 23-24
INFECTIONS DU PIED DIABETIQUE
Pages 25-26 INFECTIONS DE LA PEAU ET DES PARTIES MOLLES
Pages 27-31 INFECTIONS URINAIRES
Pages 32-35 INFECTIONS URINAIRES A ENTEROBACTERIES BLSE
Pages 36-37
INFECTIONS GENITALES
Pages 38-40 INFECTIONS ORL ET OPHTALMOLOGIQUES
Page 41
SEPSIS CHEZ L’IMMUNODEPRIME, FIEVRE DU NEUTROPENIQUE
Page 42
INFECTION DE CATHETER CENTRAL
Pages 43-46
ENDOCARDITES
Pages 47-49
PALUDISME
Page 50
LISTE DES MALADIES A DECLARATION OBLIGATOIRE
Pages 51-58
DIFFERENTS TYPES D’ISOLEMENT
Page 59
EXAMENS MICROBIOLOGIQUES REALISES EN URGENCE
Pages 60-61
LISTE DES SPECIALITES ANTIBIOTIQUES DU GUIDE
Pages 62-63
RECOMMANDATIONS D’UTILISATION DU CEFOTAXIME ET DE LA
CEFTRIAXONE
Pages 64-65
RECOMMANDATIONS D’UTILISATION DU PIVMECILLINAM
Pages 66-67
RECOMMANDATIONS D’UTILISATION DE LA TEMOCILLINE
Page 68
ANTIBIOTIQUES UTILISABLES PENDANT LA GROSSESSE
Pages 69-71 ADAPTATION DES ANTIBIOTIQUES CHEZ LE PATIENT OBESE
Page 72
REFERENCES
Page 3
RENSEIGNEMENTS PRATIQUES
MEDECIN COORDONNATEUR DES URGENCES
POSTE 25 03
REANIMATEUR DE GARDE
POSTE 22 24
GARDE POLYVALENTE DE BIOLOGIE (20H – 8H)
POSTES 42 95 / 23 23
MICROBIOLOGIE
8H - 20H TOUS LES JOURS
BACTERIOLOGIE
POSTES 23 97 / 44 86
P. Cahen
E. Cardot
E. Farfour
D. Mathonnet
POSTE 20 67
POSTE 75 53
POSTE 75 51
POSTE 19 57
MICROBIOLOGISTES
[pour gardes, w.e et fériés ; astreinte d’un microbiologiste senior]
INFECTIOLOGUE
P. Lesprit
POSTE 75 32
(lundi au vendredi 8-17h)
F. Karnycheff
POSTE 40 74
POSTE 21 42
UNITE D’HYGIENE
LABORATOIRE
PRATICIEN HYGIENISTE
L'astreinte francilienne d'infectiologie (hors prise en charge pédiatrique) est joignable de 20h à 8h du
lundi au vendredi, du samedi 13h au lundi 8h et les jours fériés de 8h à 20h au 01.46.61.15.00.
Page 4
INTRODUCTION
L’antibiotique est le seul médicament actif sur des organismes vivants. Le lien entre l’évolution de la
résistance des bactéries aux antibiotiques et la consommation des antibiotiques est largement démontré.
Nous espérons que ce guide contribuera à améliorer encore la politique de prescription des antibiotiques au
sein de notre hôpital.
SEULES CERTAINES SITUATIONS INFECTIEUSES JUSTIFIENT UNE PRESCRIPTION EN URGENCE
DANS LES HEURES QUI SUIVENT L’ADMISSION, APRES LA REALISATION D’EXAMENS
BACTERIOLOGIQUES SIMPLES (HEMOCULTURES, PL, ECBU, …)
TRES SCHEMATIQUEMENT ON PEUT DISTINGUER 2 SITUATIONS :
SITUATION CLINIQUE DE « DIAGNOSTIC INFECTIEUX SIMPLE » : L’OBJECTIF DU
PRESENT GUIDE EST D’ETRE UNE AIDE A VOTRE PRESCRIPTION
IL EXISTE DES SIGNES DE GRAVITE IMMEDIATS METTANT EN JEU LE PRONOSTIC
VITAL : FAIRE APPEL AUX DIFFERENTS MEDECINS SENIORS DES URGENCES, DE
REANIMATION OU DES DIVERSES SPECIALITES CONCERNEES (LISTE TELEPHONIQUE
page 4), voir CAT pages 7-8
Ainsi, la juste utilisation des antibiotiques repose sur :
- La réalisation de prélèvements microbiologiques adaptés à la situation
clinique, avant de débuter une antibiothérapie éventuelle
- L’identification et le traitement rapide des sepsis graves et des chocs
septiques
- Un diagnostic précis et savoir ne pas débuter d’antibiothérapie en l’absence
d’infection bactérienne
- La réévaluation du traitement à la 48-72ème heure pour adapter
l’antibiothérapie à la situation clinique et aux résultats bactériologiques :
notamment « désescalader » en privilégiant les molécules à spectre le plus
étroit possible, raccourcir la durée des associations, effectuer un relais oral
ou arrêter le traitement en l’absence d’infection bactérienne
- La limitation des durées de traitement, et notamment réévaluer au 7ème jour la
nécessité de poursuivre l’antibiothérapie.
Page 5
CHARTE DES ANTIBIOTIQUES
Page 6
BILAN DE LA RESISTANCE BACTERIENNE AUX ANTIBIOTIQUES
DES PRINCIPAUX PATHOGENES, HÔPITAL FOCH ANNEE 2015
Pneumocoque
Nombre de
souches =
83
S. aureus
Entérobactéries
totales
650
6064
Colibacilles
Shigella spp.
3833
Entérobactéries
Groupe II*
Entérobactéries
Groupe III**
Pyocyaniques
987
879
2753
100
28
100
100
100
100
% de résistance
Pénicilline G
49
Oxacilline
Amoxicilline
11
5
70
39
Amoxicilline
clavulanate
Ticarcilline
Pipéracilline
tazobactam
Céfotaxime
57
31
52
4
2.5
7.5
11.4
33
Ceftazidime
15
13
11
9
19
19
32
31
100
30
Imipénème
0
0
0
0
44
9
7
12
14
0.5
0.5
0.5
0.5
20
22
18
17
Erythromycine
3
48
Gentamicine
35
2
Amikacine
Ofloxacine
15
Ciprofloxacine
Vancomycine
42
19
0
*= Klebsiella spp, Raoultella spp, Citrobacter koseri ;
36
**= Enterobacter spp, Serratia spp, Morganella spp, Citrobacter freundii
Page 7
CONDUITE A TENIR DEVANT UN SEPSIS GRAVE OU CHOC SEPTIQUE
SIGNES DE GRAVITE
DEFAILLANCES
HEMODYNAMIQUE
RESPIRATOIRE
NEUROLOGIQUE
HEMATOLOGIQUE
RENALE
COMORBIDITES
CRITERES
ETAT DE CHOC, HYPOTENSION : PAS <90mm Hg, TACHYCARDIE > 140/ mn,
HYPERLACTATEMIE artérielle >2 mmoles/L (ou >1,5 x la normale)
POLYPNEE > 30 / mn, HYPOXEMIE : PaO2 <60 mm Hg ou SpO2 <90% à l’air (a fortiori
sous O2)
ENCEPHALOPATHIE, CYANOSE
SYNDROME MENINGE, CONVULSIONS, SIGNES DE LOCALISATION, TROUBLES DE
LA CONSCIENCE (GLASCOW ≤ 10)
LEUCOPENIE, THROMBOPENIE, CIVD et/ou PURPURA
OLIGOANURIE, CREATININEMIE ELEVEE > 177 µmol/L ou élévation de +50% par
rapport au chiffre de base
SPLENECTOMIE
NEUTROPENIE
IMMUNODEPRESSION ET TRAITEMENTS IMMUNODEPRESSEURS (dont corticoïdes,
biothérapie)
En pratique, la présence d’un seul des signes ou groupement de signes précédents chez un malade suspect
d’infection fait poser le diagnostic de syndrome septique grave (ou de choc), et conduit à :
1. Mettre en place sans délai une voie d’abord vasculaire de bon calibre et démarrer un remplissage vasculaire par du
sérum physiologique (500ml/10 min) en évaluant la réponse hémodynamique à celui-ci (index clinique de remplissage
vasculaire, lactatémie, diurèse).
2. Prélever sans délai 2 paires d’hémocultures et obtenir les autres prélèvements à visée microbiologique guidés par
l'examen clinique (ne doivent pas retarder la mise en route de l’antibiothérapie)
3. Administrer des antibiotiques sans délai, adaptés à l’origine présumée du foyer infectieux, à l’épidémiologie générale
et locale, et aux risques spécifiques au malade, en tenant compte du résultat d’éventuels examens directs de
prélèvements.
ème
En cas de constatation d’un purpura d’allure infectieux, une céphalosporine de 3
génération doit être immédiatement
administrée.
4. Compléter si nécessaire, les examens biologiques (fonction rénale, glycémie, hématologie et coagulation) et obtenir un
dosage de lactatémie, pour préciser les caractéristiques et le retentissement fonctionnel du syndrome septique.
5. Instaurer une surveillance rapprochée des fonctions vitales (pression artérielle, diurèse, SaO2, lactatémie) et une
surveillance clinique toutes les 15 minutes.
6. Demander sans délai un avis spécialisé au réanimateur pour évaluer le malade sur place et organiser la suite de
la prise en charge et son transfert en réanimation. Si transport nécessaire, celui-ci doit être médicalisé.
7. La présence de signes de gravité extrêmes et/ou de réponse non satisfaisante au remplissage vasculaire (= choc
septique) impose une prise en charge par le réanimateur et de débuter un traitement vasopresseur (noradrénaline),
notamment si la pression artérielle moyenne est < 60 mm Hg (et/ou PA diastolique < 40 mm Hg).
Page 8
Administration initiale des antibiotiques au cours des états septiques graves
et posologies proposées en dose de charge* chez l’adulte :
Antibiotiques (DCI)
amoxicilline
amoxicilline-acide clavulanique
oxacilline
ticarcilline
pipéracilline
pipéracilline - tazobactam
céfotaxime
ceftazidime**
céfépime
imipénème
gentamicine
amikacine
tobramycine**
vancomycine
ofloxacine
ciprofloxacine
Posologie 1ère injection
2g
Mode d’administration
ivl
2g
ivl
2g
5g
4g
4g
2g
2g
2g
1g
5-8 mg/kg
20-30 mg/kg
5-8 mg/kg
15 mg/kg
ivl
ivl
ivl
ivl
ivl
ivl
ivl
ivl
perfusion 30 min
perfusion 30 min
perfusion 30 min
perfusion 1 h.
400mg
400 mg (800 mg **)
ivl
ivl
spiramycine
3 MU
ivl
métronidazole
500 mg
perfusion 30 min
*Une dose de charge doit être administrée pour la plupart des antibiotiques dans les états septiques graves, à la fois pour
des raisons d’efficacité rapide et de volume de distribution augmenté par l’état septique et le remplissage vasculaire.
Ivl = Intraveineux lent (10 mn); ** Si suspicion de Pseudomonas aeruginosa.
Page 9
PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES
ère
Gravité
Terrain
1
Pas de signes de
gravité
Décision
d’hospitalisation selon
âge, comorbidités,
possibilité voie orale et
contexte social
Age < 65 ans,
absence de
comorbidité(s)
Amoxicilline 1 g x3/j
Si allergie : pristinamycine
1 g x3/j
Age > 65 ans ou
comorbidité(s)
Amoxicilline-clavulanate 1
g x3/j IV ou PO
Si allergie : céfotaxime ou
ceftriaxone 1g/j IV ou
lévofloxacine 500mg x2/j
PO*
Amoxicilline-clavulanate 1
g x3/j IV
Si allergie : céfotaxime 1
g x3/j IV (+ métronidazole
PO/IV 500 mg x3/j si
abcès, empyème ou
pneumonie nécrosante)
ou lévofloxacine 500mg
x2/j PO*
Azithromycine 500mg/j
PO ou Spiramycine 3
MUI x3/j IV
Alternative Lévofloxacine
500mg x2/j PO
Pneumopathie
d’inhalation
Légionellose
Confusion et/ou
FC> 120/min et/ou
FR > 30/min et/ou
PAS < 90 mm Hg et/ou
paO2 < 60 mm Hg
Tout terrain, pas de
facteur de risque de
P. aeruginosa
Facteur de risque de
P. aeruginosa
Contact avec le
réanimateur
Légionellose
intention
Céfotaxime 1 g x3/j IV +
spiramycine IV 3 MUI x 3/j
IV
Pipéracilline tazobactam
4g x3/j ou Céfépime 2g
x2/j ou Imipénème 1g x3/j
+ ciprofloxacine ou
aminoside (amikacine,
tobramycine) et macrolide
Lévofloxacine 500mg x2/j
IV ou association de 2
ATB parmi Spiramycine 3
MUI x3/j IV, lévofloxacine
IV, rifampicine IV
ère
Echec traitement 1
intention
Spiramycine PO 3
MUI x3/j si échec
amoxicilline et
traitement ambulatoire
possible
Hospitalisation souvent
nécessaire
Céfotaxime 1 g x3/j IV
+ spiramycine PO
3MUI x3/j
Avis spécialisé
Avis spécialisé
Avis spécialisé
*L’utilisation des fluoroquinolones anti-pneumococciques (FQAP) (lévofloxacine et moxifloxacine) doit
rester limitée :
L’amoxicilline reste le traitement de référence de la pneumonie à pneumocoque, y compris pour les souches de
sensibilité diminuée aux pénicillines du fait de sa bonne diffusion pulmonaire, alors que le risque d’échec d’un
traitement par quinolone existe mais avec un bas niveau de résistance (si consommation d’une quinolone dans les
6 mois précédant notamment).
De plus, le risque de pression de sélection des fluoroquinolones est bien supérieur à celui de l’amoxicilline,
notamment sur les entérobactéries de la flore digestive des patients et sur les staphylocoques cutanés.
En conséquence, l’utilisation des FQAP est restreinte aux rares cas d’échec ou d’allergie vraie aux antibiotiques de
ère
ème
1 ligne (amoxicilline, pristinamycine, céphalosporines de 3
génération).
ème
En cas d’allergie à l’amoxicilline, l’allergie croisée aux céphalosporines de 3
génération est rare, < 5%.
Durée de traitement
Pneumopathie à pyogène = 7 jours
Page 10
Germe atypique = 10-14 jours
Légionellose = 8-14 jours dans les formes non graves, 21 jours dans les formes graves et/ou chez
l’immunodéprimé. Si traitement par azithromycine : 5j dans les formes non graves, 10 jours dans les formes graves
et/ou chez l’immunodéprimé.
SUSPICION DE TUBERCULOSE PULMONAIRE
PLACER LE PATIENT EN CHAMBRE SEULE ET REALISER UN ISOLEMENT DE TYPE RESPIRATOIRE (cf.
page 44)
DANS LES CAS HABITUELS LE TRAITEMENT NE DEMARRE PAS EN URGENCE
Page 11
EXACERBATION DE BPCO
En l’absence de maladie bronchique (BPCO, asthme, dilatation des bronches) et de pneumonie associée,
l’antibiothérapie n’est pas justifiée.
Les exacerbations de BPCO sont infectieuses dans environ la moitié des cas. H. influenzae, S. pneumoniae, M.
catarrhalis sont les plus fréquemment retrouvés. Les entérobactéries, S. aureus et P. aeruginosa peuvent
également être incriminés, ce dernier chez les malades les plus sévères.
L'aspect purulent de l'expectoration, pris isolément, n’est pas un argument suffisant pour une origine bactérienne et
aucune étude n’a validé ce signe isolé.
La fièvre est un critère en faveur de l'origine infectieuse de l'exacerbation. Elle est cependant inconstante et ne
permet pas de distinguer une origine virale d’une origine bactérienne.
La triade d’Anthonisen reste le moyen actuellement le plus adapté pour le diagnostic d’exacerbation d’origine
bactérienne :
-augmentation du volume de l'expectoration,
-augmentation de la purulence de l'expectoration,
-augmentation de la dyspnée
Les études cliniques antibiotiques versus placebo ne montrent pas toutes un bénéfice de l’antibiothérapie. Le gain
pourrait être plus important chez les malades les plus obstructifs.
Stade BPCO
Résultat EFR
Léger
VEMS ≥ 80%
Modéré à sévère
35% ≤ VEMS <
80%
Equivalence
clinique
Absence de
dyspnée
Dyspnée d’effort
Indication
antibiothérapie
Non*
Choix ATB
-
Oui SI 2 ou 3
critères
d’Anthonisen*
1ère intention :
amoxicilline PO
ou spiramycine
PO
Si allergie ou
échec :
pristinamycine PO
ou doxycycline
PO
Très sévère
VEMS < 35%
Dyspnée au
Oui d’emblée.
Amoxicillinemoindre effort ou
Rechercher un
clavulanate 1 g
au repos,
antécédent de
x3/j
colonisation à P.
oxygénothérapie
Si allergie ou
aeruginosa
de longue durée
échec :
céfotaxime ou
lévofloxacine**
Ou adapté si
antécédent de P.
aeruginosa
ème
* La persistance de la fièvre au-delà du 3
jour doit faire rechercher une pneumonie qui justifiera alors de débuter
une antibiothérapie
** L’utilisation des fluoroquinolones dites anti-pneumococciques (lévofloxacine et moxifloxacine) doit rester
limitée (voir page 8)
Durée de traitement : 5 jours
Si pristinamycine : 4 jours
Page 12
MENINGITES ET MENINGO-ENCEPHALITES
La prise en charge diagnostique et thérapeutique d’une méningite bactérienne suspectée ou prouvée est
une urgence absolue. Tout retard à l’initiation d’une antibiothérapie adaptée est une perte de chance pour
le patient.
Quelle que soit la gravité initiale, une méningite bactérienne doit être hospitalisée dans une unité de soins
continus en collaboration avec l’équipe de réanimation.
De même, après 24h de traitement, en l’absence de signe de gravité et de comorbidité, l’orientation d’une
méningite bactérienne vers un service de médecine doit se faire en collaboration avec l’équipe de
réanimation.
3
Un LCR normal est limpide et dépourvu d’éléments figurés (< 5/mm ). La formule leucocytaire et le gram ne sont
3
réalisés qu’à partir du seuil de 10 éléments/mm . Néanmoins, un LCR contenant plus de 5 éléments doit être
considéré comme potentiellement révélateur d’une méningite.
CONDUITE A TENIR DEVANT UN SYNDROME MENINGE CLINIQUE
Le repérage des patients à l’accueil des urgences doit être le plus efficient et le plus précoce possible : 95% des
patients avec une méningite bactérienne ont au moins 2 des 4 signes suivants : céphalées, fièvre, raideur de
nuque, altération de la conscience
BILAN CLINIQUE
ETAT HEMODYNAMIQUE ET RESPIRATOIRE
EXAMEN NEUROLOGIQUE
ATTEINTE DES PAIRES CRANIENNES
SIGNES DE LOCALISATION
TABLEAU D’ HIC (hypertension intracrânienne)
SYNDROME CEREBELLEUX
RECHERCHE D’UN PURPURA NECROTIQUE OU EXTENSIF
MODE DE DEBUT
ASPLENISME, ETHYLISME, VIH, SEJOUR EN PAYS TROPICAL
SYNDROME INFECTIEUX (FIEVRE, INFECTION ORL……)
SYNDROME PULMONAIRE, CONTAGE VIRAL, TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE RECENT
CONTACT IMMEDIAT AVEC LE REANIMATEUR DE GARDE SI :
•
•
•
•
DEFAILLANCE OU INSTABILITE CIRCULATOIRE ET/OU RESPIRATOIRE
TROUBLES DE LA CONSCIENCE, notamment Glasgow ≤ 11
PURPURA EXTENSIF
ATTEINTE DES PAIRES CRANIENNES OU SIGNES DE LOCALISATION
POUR LE PERSONNEL DIT « CONTACT » : METTRE UN MASQUE
EXAMENS A REALISER :
-
Aucun avant de débuter le traitement en cas de purpura ou choc
Indication à réaliser un scanner cérébral avant la PL si signes de localisation neurologique ou crise
partielle ou score de Glasgow ≤ 11
ère
Dans ce cas, prélever une paire d’hémocultures et administrer la 1 dose d’antibiotiques avant d’envoyer
le patient accompagné en imagerie
PL (1 tube à garder en congélation en microbiologie) sans attendre les résultats de l’hémostase (sauf si le
patient est sous anticoagulant curatif, atteint d’une coagulopathie connue ou s’il existe des signes de choc :
dans ce cas, agir comme en cas de scanner avant PL, récupérer l’hémostase et la corriger avant PL) : 3
tubes au minimum sont à acheminer le plus vite possible au laboratoire qui aura été informé par
téléphone :
1 tube pour la biochimie (protéinorachie, glycorachie à faire en parallèle avec une glycémie)
2 tubes pour la bactériologie (examen direct, cellularité, formule éventuelle, mise en culture)
MINIMUM 10 gouttes par tube
Page 13
2 PAIRES D’HEMOCULTURES juste après le début du traitement, GLYCEMIE, ionogramme sanguin,
créatininémie, NFS, TP-TCA, CRP au minimum
PLACE et MODALITES DE LA CORTICOTHERAPIE
La DEXAMETHASONE est le seul traitement adjuvant correctement évalué dans les études cliniques. L’effet
bénéfique est prouvé en termes de réduction de la mortalité et de séquelles neurologiques, en particulier pour le
pneumocoque. Ce bénéfice n’est pas démontré chez les patients immunodéprimés ni chez les patients dont le
diagnostic de méningite bactérienne n’est pas bactériologiquement prouvé.
Dose recommandée : 10 mg toutes les 6 heures en IV à poursuivre pendant 4 jours. La première dose doit être
administrée AVANT l’antibiotique OU au maximum de façon contemporaine à la première injection de l’antibiotique.
Ce traitement devra être secondairement arrêté si le diagnostic de méningite bactérienne est écarté.
TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE INITIAL
LES ANTIBIOTHERAPIES RECOMMANDEES CI-DESSOUS LE SONT EN DEHORS DE TOUT CONTEXTE
POST NEURO-CHIRURGICAL
L’antibiothérapie doit impérativement être débutée dans l’heure qui suit l’arrivée du patient.
a) LIQUIDE PURULENT : sans attendre le résultat de l’examen direct
DEXAMETHASONE
+
CEFOTAXIME IV 300 mg /kg/j (sans dépasser 24 g/j) en 4 injections ou en perfusion continue avec dose de
charge de 50 mg/kg sur une heure (dose maximale journalière : 20 g/j)
Si arguments en faveur d’une Listeria (âge > 50 ans, grossesse, immunodépression cellulaire, corticothérapie au
long cours, éthylisme, notion d’épidémie, atteinte des paires crâniennes) : AJOUTER AMOXICILLINE IV 200
mg/kg/j en 6 perfusions ET GENTAMICINE IV 5 mg/kg/j en une perfusion journalière
b) LIQUIDE CLAIR : après résultat de l’examen direct
Les résultats de l’examen direct du LCR, de la cytologie et de la biochimie doivent être récupérés en
urgence (délai < 1h).
COCCI GRAM POSITF A L’EXAMEN DIRECT (ED) = PNEUMOCOQUE PROBABLE
DEXAMETHASONE
+
CEFOTAXIME IV 300 mg /kg/j (sans dépasser 24 g/j) en 4 injections ou en perfusion continue avec dose de
charge de 50 mg/kg sur une heure
En cas d’allergie VRAIE aux β−lactamines : chez un patient ayant une allergie aux pénicillines le risque d’allergie
croisée aux céphalosporines est FAIBLE (< 5%). En dehors de l’antécédent d’œdème de Quincke ou d’hyper
sensibilité immédiate de type anaphylactique, l’utilisation du Céfotaxime est recommandée. Si contre-indication :
association Vancomycine 15 mg/kg sur 1 heure puis 60 mg/kg/j + Fosfomycine 4 gx4/j ou Vancomycine +
Rifampicine 15 mg/kg x2/j.
SI PRESENCE DE COCCI GRAM NEGATIF = MENINGOCOQUE PROBABLE
DEXAMETHASONE + CEFOTAXIME IV 300 mg /kg/j (sans dépasser 24 g/j) en 4 injections ou en perfusion
continue avec dose de charge de 50 mg/kg sur une heure
En cas d’allergie VRAIE aux β-lactamines (cf. plus haut) : THIOPHENICOL IV 750 mg/6 heures
Page 14
ème
+ MESURES D’ISOLEMENT : inutiles dès lors que le patient a reçu une première dose de céphalosporine de 3
génération
+ DEBUTER LA PROPHYLAXIE DE L’ENTOURAGE DIRECT DU PATIENT
(ayant eu des contacts
« intimes »dans les 10 jours avec le patient ➽ voir fiche de documentation consultable aux urgences portes) ET
POUR LE PERSONNEL AYANT EU DES « vrais » CONTACTS RESPIRATOIRES (soignants, techniciens de labo)
AVEC LE PATIENT ou les liquides biologiques contaminés.
RIFAMPICINE PO : adulte = 600 mg x2/j, enfant 10 mg/kg x2/j ; pendant 48 heures.
Peut être utilisée pendant la grossesse. Prévenir de la coloration orangée des urines et du risque d’interaction
(contraception orale). En cas de contre-indication : ceftriaxone dose unique 250 mg adulte, 125 mg enfant OU
ciprofloxacine dose unique adulte 500 mg, enfant 20 mg/kg (sans dépasser 500 mg).
BACILLE A GRAM POSITIF A L’ED = LISTERIOSE PROBABLE
LISTERIOSE « PROBABLE » : âge > 50 ans, grossesse, immunodépression, corticothérapie, éthylisme, notion
d ‘épidémie, atteinte préférentielle des paires crâniennes
AMOXICILLINE 200 mg /Kg/j en 6 injections ET GENTAMICINE 5 mg /kg/j ET CEFOTAXIME (à arrêter si la
culture confirme la listériose)
ATTENTION CEPHALOSPORINES INACTIVES SUR LISTERIA
SI ALLERGIE = COTRIMOXAZOLE IV 2 ampoules x 4 (800mg x 4/j)
PENSER A DEBUTER L’ENQUETE EPIDEMIOLOGIQUE PAR UN INTERROGATOIRE SUR L’ALIMENTATION,
CAS DE VOISINAGE etc ….
BACILLE A GRAM NEGATIF A L’ED= HAEMOPHILUS POSSIBLE
CEFOTAXIME 300 mg/Kg/j (sans dépasser 24 g/j) en 4 fois
c) EXAMEN DIRECT NEGATIF:
Caractéristiques habituelles des méningites
LCR\GERME
Pyogène
Listéria
з
ELEMENTS/mm
>100 à >1000 100-200
FORMULE
PNN
PNN/L
PROTEINES (g/l) > 1
±1
GLUCOSE (mmol/l) ↓↓↓
↓
BK
100-400
PNN/L
>1
MICRO-ORGANISME
CGP/CGN/BGP BGP
BAAR
/////
COLORATION
Gram
Gram
Ziehl
/////
PARTICULARITES
Gravité
Grossesse,
ID
insidieux
Souvent
bénigne
↓↓
Virus
50-1000
L
0.4-1
3.5-5
Cryptocoque
10-100
PNN
<1
Normal ou ↓
Levure
Encre de
chine/Ag
Immunodéprimé
PNN= POLYNUCLEAIRES NEUTRO. ; L = LYMPHOCYTES ; CGP = COCCI GRAM + ; CGN = COCCI GRAM – ; BGN = BACILLE GRAM – ;
BGP = BACILLE GRAM +; BAAR = BACILLE ACIDO ALCOOLO RESISTANT
RAPPORT GLYCORRACHIE/GLYCEMIE < 0.5 :
Si prédominance PNN : méningite bactérienne probable
Même traitement que méningite trouble. Examens complémentaires possibles : recherche d’Antigène
pneumocoque dans le LCR, PCR méningocoque (à discuter avec le microbiologiste)
Si prédominance lymphocytaire ou formule panachée, penser à :
LISTERIOSE (âge > 50 ans, grossesse, immunodépression, corticothérapie, éthylisme, notion d ‘épidémie, atteinte
préférentielle des paires crâniennes) : débuter CEFOTAXIME, AMOXICILLINE ET GENTAMICINE
TUBERCULOSE (importance de réaliser des prélèvements dans d’autres sites et d’en informer le laboratoire).
L’utilisation de la DEXAMETHASONE doit être discutée, prendre avis infectiologue, pneumologue, neurologue ou
réanimateur
Page 15
Traitement : ISONIAZIDE 5 mg/kg/j + RIFAMPICINE 10 mg/kg/j + ETHAMBUTOL 20 mg/kg/j + PYRAZINAMIDE 30
mg/kg/j
RAPPORT GLYCORRACHIE/GLYCEMIE > 0.5 :
MENINGITE VIRALE OU BACTERIENNE DECAPITEE POSSIBLE
INTERROGATOIRE +++ Contage viral, épidémie saisonnière, prise d’antibiotiques préalable, recherche de
facteurs de risque de listériose (cf. plus haut).
EN CAS DE DOUTE DEBUTER CEFOTAXIME + AMOXICILLINE IV
DOIT ETRE CONSIDEREE COMME UNE MENINGO-ENCEPHALITE HERPETIQUE POSSIBLE toute présence
de signes encéphalitiques : crise convulsive, obnubilation, confusion, trouble du langage ou du comportement
DANS CE CAS AJOUTER ACICLOVIR IV 30 mg/kg/j en 3 perfusions sur une heure
Demander une PCR HERPES Virus dans le LCR au laboratoire et rechercher des signes d’atteinte temporale par
IRM ou TDM
Peut être considérée comme une méningite virale banale ne nécessitant qu’une surveillance : adulte jeune, PAS
D’ATTEINTE ENCEPHALITIQUE, pas d’antibiothérapie préalable, absence d’immunodépression, LCR
lymphocytaire (> 70%) avec protéinorachie < 1 g/l et glycorachie normale
Dans les cas douteux :
Recherche d’entérovirus par PCR du LCR (à discuter avec le laboratoire)
Dosage de la procalcitonine : une valeur < 0,5 mg/ml est un argument supplémentaire contre une méningite
bactérienne en l’absence d’antibiothérapie préalable
Penser également aux diagnostics d’endocardite et de réaction méningée au contact d’un foyer (abcès cérébral,
empyème sous dural : scanner cérébral et avis réanimateur requis)
CAS PARTICULIER DU PATIENT IMMUNODEPRIME :
-
Penser au CRYPTOCOQUE : si encre de Chine ou antigène Cryptocoque positifs, contact REANIMATEUR et
débuter AMBISOME® IV 5 mg/kg/j + ANCOTIL® IV 150 mg/kg/j
-
En cas de méningite « virale » envisager ACICLOVIR IV et demander PCR Herpès
CAS PARTICULIER DE LA MENINGITE APRES INTERVENTION NEUROCHIRURGICALE : avis spécialisé
nécessaire (réanimateur, neurochirurgien, infectiologue)
ADAPTATION SECONDAIRE DE L’ANTIBIOTHERAPIE DES MENINGITES COMMUNAUTAIRES
Le traitement antibiotique devra être adapté au résultat des CMI de la bactérie isolée
Germe
Pneumocoque
CMI amoxicilline < 0,1 mg/l
CMI amoxicilline > 0,1 mg/l
Méningocoque
CMI amoxicilline < 0,1 mg/l
CMI amoxicilline > 0,1 mg/l
Listériose
Streptococcus agalactiae
Haemophilus influenzae
Escherichia coli
Antibiotique
Durée totale
10-14 jours
Amoxicilline IV 200 mg/kg/j
Poursuivre C3G en diminuant la
posologie si CMI < 0,5 mg/l
Céfotaxime IV 200 mg/kg/j
4-7 jours
Amoxicilline IV 200 mg/kg/j
Poursuivre C3G en diminuant la
posologie
Céfotaxime IV 200 mg/kg/j
Amoxicilline + gentamicine
Amoxicilline
Céfotaxime
Céfotaxime (+ gentamicine chez le
nourrisson < 3 mois)
14-21 jours (arrêt
gentamicine à J7)
14-21 jours
7 jours
21 jours
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Algorithme : séquences PL-imagerie-antibiothérapie
Suspicion de méningite bactérienne
Constantes vitales
Examen neurologique
Etat de choc
Prise en charge des détresses
vitales
Hémocultures
ATB probabiliste
Corticoïdes
Glasgow ≤ 11
Ou signes de localisation ou d’engagement
Ou Etat de mal comitial
On anomalie de l’hémostase connue
Glasgow > 11
ET pas de signes de localisation ou
d’engagement
ET pas de trouble de l’hémostase connu
On anomalie de l’hémostase connue
Absence de contre-indication
neurologique
Hémocultures
ATB probabiliste + correction hémostase
Corticoïdes
Hémocultures
PL
TDM cérébrale
Liquide clair
Risque d’engagement
Pas de contre-indication à la PL
Pas de PL, poursuite
antibiotiques
PL
Liquide purulent
Antibiotiques +
corticoïdes
Antibiothérapie probabiliste
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INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES
PERITONITE COMMUNAUTAIRE
FAIRE SYSTEMATIQUEMENT 2 HEMOCULTURES + Prélèvement PER-OPERATOIRE
OBTENIR UN AVIS CHIRURGICAL
Les bactéries à couvrir sont les Entérobactéries (principalement Escherichia Coli), les anaérobies (principalement Bacteroides
fragilis) et les entérocoques.
ère
En 1 intention : AMOXICILLINE + AC. CLAVULANIQUE 1g X 4 /j + GENTAMICINE 5 mg/Kg/j (pendant 48
heures)
Ou CEFOTAXIME IV 1 g x3/j + METRONIDAZOLE IV 500 mg x3/j
SI ALLERGIE AUX β-LACTAMINES AVEC CONTRE-INDICATION (RARE) AU CEFOTAXIME :
AZTREONAM IV 1 g X 3/j + METRONIDAZOLE 500 mg x3/j
DUREE ANTIBIOTHERAPIE : dépend principalement des constatations peropératoires et du type de geste
chirurgical (contrôle chirurgical de la source de l’infection) ou du drainage efficace de l’infection
SItuation
Plaies pénétrantes abdominales avec ouverture du tube digestif
opérées dans les 12H (y compris coliques)
Péritonite localisée
Phlegmon appendiculaire ou vésiculaire
Ulcère gastrique ou duodénal perforé
Péritonite généralisée opérée rapidement
avec éradication du foyer causal
Péritonite stercorale généralisée
ou vue tardivement quelque soit sa localisation
Durée
48 H
48 H
5j
7-10 j
SIGMOIDITE
Antibiothérapie ambulatoire : amoxicilline/Acide clavulanique per os 1gx3/j pendant 7 j
Si allergie : ofloxacine + métronidazole per os, pendant 7 j
En cas d’hospitalisation (signes de gravité, abcès, antibiothérapie orale impossible) :
AMOXICILLINE + AC. CLAVULANIQUE IV 1g X 4 /j + GENTAMICINE IV 5 mg/Kg/j (pendant 48 heures)
Ou CEFOTAXIME IV 1 g x3/j + METRONIDAZOLE IV 500 mg x3/j (+ Gentamicine si sepsis grave ou choc)
La présence d’un abcès doit faire discuter un drainage (avis chirurgical)
ANGIOCHOLITE
FAIRE SYSTEMATIQUEMENT 2 HEMOCULTURES
OBTENIR UN AVIS CHIRURGICAL
Les bactéries à couvrir sont les Entérobactéries (principalement Escherichia Coli)
ère
En 1 intention : CEFOTAXIME 1g X 3 (+ GENTAMICINE si signes de gravité : 5 mg/kg/j, pendant 48h)
OU AMOXICILLINE + AC. CLAVULANIQUE 1g X 4 /j + GENTAMICINE 5 mg/Kg/j (pendant 48 heures)
OFLOXACINE 200 mgx2/j + GENTAMICINE 5 mg/Kg/j
Durée antibiothérapie : 7 jours si levée de l’obstacle, sinon 10 jours
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ASCITE INFECTEE
FAIRE SYSTEMATIQUEMENT UN RECUEIL DU LIQUIDE D’ASCITE (en flacon de prélèvement stérile) pour
obtenir la cellularité + culture, LE MIEUX ETANT DE COUPLER CE RECUEIL AVEC UN ENSEMENCEMENT DU
LIQUIDE SUR FLACONS D’HEMOCULTURES (5-10 ml par flacon)
Les bactéries à couvrir sont les Entérobactéries (principalement Escherichia Coli)
ère
En 1 intention : CEFOTAXIME 1g x 3/j si polynucléaires > 250 / mm3 Ou si signes de gravité (encéphalopathie,
hypotension)
OFLOXACINE 200mg X 2 (sauf si prophylaxie par norfloxacine)
DUREE ANTIBIOTHERAPIE = 5 jours
Rappel : AMINOSIDES CONTRE-INDIQUES CHEZ LE CIRRHOTIQUE (syndrome hépatorénal)
LIGATURES de VARICES OESOPHAGIENNES CHEZ LE CIRRHOTIQUE
Antibioprophylaxie : céfoxitine IV 2 g une fois
Si ascite associée poursuivre 48 heures
ABCES HEPATIQUE
DOCUMENTATION INDISPENSABLE : hémocultures, sérologie amibienne, aspiration percutanée sous écho,
TDM ou chirurgicale
En 1ère intention = CEFOTAXIME IV 1 g x3/j + METRONIDAZOLE 500 mg x 3 /j (ajout GENTAMICINE 5
mg/kg/j PENDANT 48 h si signes de gravité)
Abcès amibien confirmé : METRONIDAZOLE 750mg X 3 + TILIQUINOL (INTETRIX®) 4 à 6 cps)
DUREE : 4 SEMAINES POUR LES ABCES BACTERIENS, 10 JOURS POUR LES ABCES AMIBIENS
DIARRHEE AIGUE
Infection fréquente, le plus souvent limitée et spontanément résolutive, ne justifiant le plus souvent qu’un traitement
symptomatique, le risque à éviter étant la déshydratation.
PAS D’INDICATION A UNE ANTIBIOTHERAPIE EN SITUATION D’URGENCE SAUF CAS PARTICULIER :
signes de gravité, diarrhée glairo-sanglante, fièvre mal tolérée, séjour récent en pays d’endémie (typhoïde, choléra,
…), évolution > 3 jours
Circonstances épidémiologiques à analyser : retour de voyage, toxi-infection alimentaire ; neutropénie, autres
immunodépressions significatives
Diarrhée post antibiothérapie ou chimiothérapie : rechercher toxine de Clostridium difficile (à préciser sur la
demande), résultat disponible en 24 heures (cf. pages 19-20)
Diagnostic : il repose sur la coproculture (y associer en fonction des circonstances un examen parasitologique des
selles)
Si antibiothérapie nécessaire : EN PREMIERE INTENTION CIPROFLOXACINE 500 mg x2/j OU
AZITHROMYCINE PO 500 mg/j PENDANT 3 JOURS
Page 19
DIARRHEE A CLOSTRIDIUM DIFFICILE TOXINOGENE
Clostridium difficile (CD) est responsable de 15 à 25% des diarrhées induites par les antibiotiques. Le diagnostic
repose sur la présence de signes cliniques (diarrhée : au moins 3 selles liquides par jour, ou occlusion digestive) et
la mise en évidence de la
toxine A et/ou B dans les selles par PCR (ou sur l’aspect de colite
pseudomembraneuse à l’endoscopie). La positivité isolée de l’antigène GDH (absence de toxine détectable par PCR)
traduit la présence d’une souche non toxinogène et non responsable de la diarrhée.
Une PCR positive chez un patient non diarrhéique n’est pas une indication au traitement.
De même, il n’y a pas d’indication à réaliser une coproculture systématique de contrôle chez un patient traité
et guéri cliniquement.
LA PRISE EN CHARGE DOIT ASSOCIER L’ENSEMBLE DES MESURES SUIVANTES :
1. Arrêt ou abstention des traitements à risque ou inutiles :
Arrêt de l’antibiotique responsable si possible. Cette mesure conduit dans 25% des cas à une guérison en 2 à 3
jours. Dans tous les cas, évaluer l’indication et le choix du traitement antibiotique en privilégiant les familles
d’antibiotiques moins souvent responsables de diarrhée à CD. Si l’antibiotique responsable doit être poursuivi,
privilégier la durée de traitement la plus courte possible.
Arrêt des traitements antiacides gastriques autant que possible, en particulier de la classe des inhibiteurs de la
pompe à protons.
Ne pas prescrire de traitement anti-diarrhéique.
2. Mettre le patient en isolement géographique et appliquer les mesures de prévention de la transmission
croisée (voir recommandations page 46).
3. Rechercher des signes de gravité qui vont guider le choix du traitement et des mesures spécifiques éventuelles
(transfert en réanimation, intervention chirurgicale)
3
Signes d’infection systémique directement attribuables à la diarrhée à CD : hyperleucocytose > 20 000/mm
Insuffisance rénale aiguë, avec une augmentation de la créatininémie ≥ 50% de la valeur basale ;
Etat de choc ;
Signes cliniques d’occlusion digestive, présence d’un mégacôlon toxique (dilatation colique > 6 cm de
diamètre) ou d’une perforation digestive
CONDUITE A TENIR EN CAS DE PREMIER EPISODE SYMPTOMATIQUE
La conduite à tenir est fonction de l’estimation de la gravité :
1. Forme sans signes de gravité
En première intention : métronidazole (Flagyl®) per os, 500 mg x 3/j pendant 10 jours
Dans ces atteintes modérées, l’efficacité clinique du métronidazole est équivalente à celle de la vancomycine (proche
de 90%). Par ailleurs, cette molécule est à moindre risque de sélection de germes résistants (entérocoques) et son
coût est inférieur.
En cas d’échec de l’antibiothérapie du métronidazole (persistance de ≥3 selles liquides par jour après 5 jours de
traitement) : relais par Vancomycine per os, 250 mg x 4/j, pendant 10 jours.
2. Forme avec signe de gravité
* Traitement oral possible : vancomycine per os, 250 mg x 4/j, pendant 10 jours
Dans les formes avec signes de gravité, une étude montre une supériorité de la vancomycine par rapport au
métronidazole en terme de guérison clinique (97 versus 76%), mais le taux de rechute est équivalent avec les deux
molécules (~15%).
* Traitement oral impossible : vancomycine par la sonde gastrique, 250 mg x 4/j pendant 10 jours
+ métronidazole iv 500 mg x 3/j pendant 10 jours
La vancomycine ne doit pas être utilisée par voie intraveineuse car sa diffusion dans la paroi colique est très faible par
voie systémique. En cas d’impossibilité d’administrer par la sonde gastrique, la vancomycine peut être utilisée par voie
rectale à l’aide d’un cathéter : 500 mg x 4/j, à diluer dans 1 litre de sérum physiologique, débit de perfusion 1-3 ml/mn.
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CONDUITE A TENIR EN CAS DE RECHUTE SYMPTOMATIQUE
La fréquence des rechutes symptomatiques est estimée à 20%. Ce risque est plus élevé si l’antibiothérapie
responsable du premier épisode a été poursuivie. Les autres facteurs de risque de rechute sont un âge supérieur à 65
ans, la présence de comorbidités sévères, un traitement concomitant par inhibiteurs de la pompe à protons, des
rechutes précédentes.
Le traitement proposé est le suivant :
Première rechute : métronidazole per os, 500 mg x 3/j pendant 10 jours OU vancomycine per os, si échec du
métronidazole lors du premier épisode.
Deuxième rechute : vancomycine per os 250 mg x 4/j pendant 10 jours, OU fidaxomicine per os 200mg x 2/j pendant
10 jours.
La fidaxomicine (Dificlir®) a montré un taux de guérison clinique comparable à celui de la vancomycine et semble
réduire significativement le risque de rechute symptomatique (environ 14% contre 25%). Cependant, le coût élevé
de ce traitement (1500 € par cure) invite à un usage ciblé de ce médicament chez les patients à haut risque
d’infections récidivantes à C. difficile. La fidaxomicine est en outre restreinte à l’usage hospitalier et n’a pas été
évaluée dans le traitement des formes sévères.
Au-delà de la 2° rechute , un avis spécialisé (infectiologue ou gastro-entérologue) doit être demandé.
Un traitement par vancomycine per os de 10j, suivi d’une décroissance progressive des doses sur 7 jours peut être
proposé. Dans le contexte de récidives multiples, il est envisageable de réaliser une transplantation de selles à
partir d’un donneur sain, souvent un membre de la famille du malade. Cette technique, validée par la littérature montre
un taux de succès d’environ 80% dans les cas récidivants, significativement supérieur à l’efficacité de la vancomycine
seule, et permet de restaurer une flore fécale similaire à celle des sujets sains. La greffe de selles ne présente pas
d’effet indésirable majeur et est généralement bien acceptée et tolérée par le patient.
Coûts des différents traitements :
Métronidazole per os : 0,72 € /j
Vancomycine per os : 9,64 € /j
Fidaxomycine : 150 € /j
Page 21
INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES
1) ARTHRITE AIGUE BACTERIENNE ET SPONDYLODISCITES
Germes le plus souvent en cause : Staphylococcus aureus (60%), Streptocoques, parfois entérobactéries
Pratiquer en premier une ponction articulaire pour cytologie et culture ainsi que des hémocultures systématiques
même en l’absence de fièvre. Ne pas débuter d’antibiotique avant la ponction (si besoin réalisée le
lendemain par un professionnel entrainé ou sous radiologie) sauf si syndrome septique grave
En première intention avant l’isolement du germe :
OXACILLINE IV 100 mg/kg/j en 4 injections ET GENTAMICINE IV 5 mg/kg/j
En cas d’allergie : OFLOXACINE + RIFAMPICINE (10 mg/kg x2/j)
2) FRACTURE OUVERTE
Amoxicilline-clavulanate : une dose de 2 g IV avant transfert en orthopédie
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INFECTIONS DU PIED DIABETIQUE
NFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES
On peut différencier deux types de plaies : les plaies neuropathiques et artéritiques. Les plaies neuropathiques, qui
ont un potentiel de guérison meilleur que les artéritiques, se présentent sous la forme d’une lésion
hyperkératosique (mal perforant) au niveau des points d’appui qui, en partant d’une hyperkératose entraîne la
formation d’une poche séro-sanguine sous cutanée qui s’infecte secondairement.
Une plaie artéritique sera une plaie dont la localisation n’est pas liée aux points d’appui mais aux zones de
frottement plutôt d’allure nécrotique.
PRISE EN CHARGE URGENTE CHIRURGICALE DU PIED DIABETIQUE
1-l’ischémie aigue
2-la dermohypodermite aiguë bactérienne
3-la fasciite nécrosante
4-la gangrène gazeuse
Toutes ces situations demandent un avis chirurgical urgent pour mise à plat, débridement, parage avec pose de
lames de drainage ou d’amputation dans de très rares cas (gangrène gazeuse, choc septique).
PRISE EN CHARGE URGENTE MEDICALE INITIALE
1) Les indications à une hospitalisation sont les suivantes :
1-urgence septique : sepsis grave, choc septique, signes locaux de gravité (extension rapide, hypoesthésie
cutanée, décollement cutané, coloration violacée des téguments)
2-plaie artéritique évolutive pour envisager rapidement une revascularisation. Si nécrose pas d’amputation en
urgence (sauf cas ci-dessus) avant revascularisation.
3-décharge de la plaie non possible à domicile.
L’ostéite clinique (présence d’un contact osseux) ou radiologique sans infection des parties molles n’est pas une
urgence thérapeutique mais doit bénéficier d’un avis spécialisé rapide des diabétologues.
2)
CAT diagnostique aux urgences avant traitement : radiographie osseuse, prélèvements bactériologiques, bilan
biologique complet +/- Hémocultures (si signes de gravité locaux ou généraux).
Prélèvements bactériologiques locaux : à réaliser uniquement en cas de suspicion clinique d’infection et après
débridement de la plaie et nettoyage au sérum physiologique stérile
- Prélèvement par curetage préférable : grattage de la base de l’ulcère avec une curette, mise en
suspension du prélèvement dans 1 ml de sérum physiologique.
Autres possibilités : écouvillonnage de la base de la lésion avec milieu de transport approprié : ponction à l’aiguille
en cas d’abcès collecté qui doit prendre en compte le risque artériel : avis spécialisé (ponctionner à distance de
l’ulcère).
3) CAT thérapeutique
La décharge
Quel que soit le type de plaie, (artéritique ou neuropathique), le principe de décharge stricte (aucun appui de la
zone concernée) doit être la règle.
Les soins locaux
- Ablation de l’hyperkératose.
- Prélèvements bactériologiques ++++
En cas de plaie septique, débridement large,
- irrigation de trajets fistuleux à la bétadine,
- méchage iodoformé
- Compresses sèches, PAS DE COMPEED, PAS DE PANSEMENTS GRAS.
- Séparer les orteils par des compresses pour éviter la macération
- Sparadrap sur la bande et non sur la peau.
- Si nécrose : sécher puis bétadine ou Eosine,
Traitement antibiotique de l’infection des parties molles
En premier lieu, l’antibiothérapie est probabiliste sans attendre les résultats des prélèvements.
Page 23
Les posologies indiquées sont pour les patients à fonction rénale normale.
a) Patient venant du domicile, sans antécédents d’hospitalisation, sans antibiothérapie récente
i) Sans signes de gravité : amoxicilline-acide clavulanique per os 1 g x3/j
Si allergie : pristinamycine per os 1 gx3/j
ii) Avec signes de gravité (cliniques, terrain immunodéprimé…) : amoxicilline-acide clavulanique IV 1 à 2
g x3/j + gentamicine IV 5 mg/kg/j pendant 48 h
Si allergie : céfotaxime IV 1-2 gx3/j + clindamycine IV 600 mgx3/j + gentamicine pendant 48 h
b) Dans certaines circonstances (hospitalisation précédente pour plaie chronique, ou antibiothérapie récente
[< 1 mois] par amoxicilline-acide clavulanique ou antécédent d’infection documentée à germe résistant à
l’amoxicilline-acide clavulanique) il peut être justifié de débuter par l’association pipéracilline-tazobactam IV
4 g toutes les 6-8 h + vancomycine IV 40 mg/kg/j en 2 perfusions par jour
Ajout Gentamicine si signes de gravité
Dans tous les cas, l’antibiothérapie doit être réévaluée aux 48ème-72ème heures en prenant en compte
l’évolution clinique et les résultats des prélèvements bactériologiques.
Arrêt de la Vancomycine si absence de SARM sur le prélèvement effectué.
Durée de l’antibiothérapie :
En l’absence d’ostéite, 2 à 4 semaines selon la gravité initiale et l’évolution clinique sous traitement antibiotique
adapté.
La prise en charge d’une ostéite associée nécessite un avis spécialisé auprès des médecins diabétologues
Equilibre glycémique : optimisation ou introduction transitoire d’insuline si nécessaire
Traitement de la douleur : si nécrose artéritique ou abcès bien que la plupart des plaies chez le patient
diabétiques soient indolores
Appel des diabétologues pour prise en charge ultérieure
Page 24
INFECTIONS DE LA PEAU ET DES PARTIES MOLLES
1) ERYSIPELE :
Placard inflammatoire parfois bulleux ou purpurique mais sans nécrose
Penser STREPTOCOQUE GROUPE A >>>> STAPHYLOCOQUE DORE
PREMIERE INTENTION : AMOXICILLINE 1g X 4 per os (ou IV), pendant 10 jours
SI ALLERGIE : PRISTINAMYCINE 1g X 3 per os, pendant 10 jours
La porte d’entrée (intertrigo) doit être impérativement recherchée et traitée, aucun examen complémentaire n’est
indispensable
2) DERMOHYPODERMITES BACTERIENNES NECROSANTES ET FASCIITES NECROSANTES
Infections rares avec un risque d’évolution fatal de 30%, d’évolution très rapide, souvent poly microbienne :
Streptococcus pyogenes, agent causal fréquent, autres espèces : anaérobies / entérobactéries / S. aureus
Douleur souvent intense, œdème net, érythème aux limites imprécises, parfois bulles hémorragiques, nécrose,
crépitation neigeuse ++++
FAIRE 2 HEMOCULTURES ET PRELEVEMENTS BACTERIOLOGIQUES PER OPERATOIRES
AVIS CHIRURGIEN ET REANIMATEUR
SI PAS D’INTERVENTION FAIRE UNE PONCTION A L’AIGUILLE DE LA ZONE INCRIMINEE ET PORTER
RAPIDEMENT LA SERINGUE SANS L’AIGUILLE AU LABORATOIRE (anaérobies +++)
ère
En 1 intention : AMOXICILLINE CLAVULANATE IV 4-6 g/j + CLINDAMYCINE IV 600 mg/8h +/- GENTAMICINE
5 mg/kg/j (pendant 3 jours), durée 15 jours
SI LOCALISATION PERINEALE : PIPERACILLINE/TAZOBACTAM IV 4 g x3-4/j + CLINDAMYCINE IV 600 mg/8h
+/- GENTAMICINE 5 mg/kg/j (pendant 3 jours), durée 15 jours
SI ALLERGIE : CLINDAMYCINE IV 600mg X 3 + GENTAMICINE (localisation périnéale : avis spécialisé)
3) STAPHYLOCOCCIE MALIGNE DE LA FACE
FAIRE 2 HEMOCULTURES
AVIS REANIMATEUR
SCANNER EN URGENCE POUR RECHERCHER UNE CAUSE LOCALE ET CHERCHER UNE
COMPLICATION (THROMBOPHLEBITE DU SINUS CAVERNEUX, EMPYEME, ABCES CEREBRAL)
OXACILLINE IV 150 mg/Kg/j + GENTAMICINE 5mg/kg/j (pendant 3 jours)
SI ALLERGIE : CLINDAMYCINE IV 600 mg X 4 + GENTAMICINE
4) PEDICULOSE (POUX)
Pédiculose du cuir chevelu : PARAPOUX®
Pédiculose pubienne : SPRAY-PAX® – LAISSER EN CONTACT 30’
DESINFECTION DE LA LITERIE ET DES VETEMENTS et lavage à 60°C
ème
application à programmer 10 jours plus tard
2
-
Page 25
5) GALE
APPLICATION SUR TOUT LE CORPS DE SPREGAL® EN LOTION PRESURISEE
Contact recommandé 12 h - DESINFECTER LINGE ET LITERIE
OU IVERMECTINE (AMM : enfant de plus de 15 ans, hors grossesse et allaitement) : dose 200 µg/kg en prise
ème
dose 8 à 10 jours plus tard
unique par voie orale à distance des repas, avec une 2
6) VARICELLE-ZONA
Dans tous les cas : appliquer les précautions complémentaires « contact » et « air » (cf. pages 43 et 44)
Indications du traitement curatif :
Varicelle : immunodéprimé, forme compliquée (notamment pneumonie), femme enceinte dont l’éruption survient
dans les 8 à 10 jours précédant l’accouchement
ère
1 intention : acyclovir par voie IV, 10 mg/kg toutes les 8h (femme enceinte : 15 mg/kg/8h) pendant 8 à 10 jours
Zona de l’immunodéprimé :
Forme grave : atteinte viscérale, localisation neurologique, zona disséminé, atteinte multi-métamérique
ère
1 intention : acyclovir par voie IV, 10 mg/kg toutes les 8h (atteinte neurologique : 15 mg/kg/8h) pendant 7 à 10
jours
Pas de critère de gravité (localisation mono-métamérique, immunodépression modérée, surveillance clinique
rapprochée)
ère
1 intention : valaciclovir per os 1000 mg toutes les 8 h pendant 7 jours
ème
Zona de l’immunocompétent (avant la 72
heure de la phase éruptive) :
Zona ophtalmique pour la prévention des complications oculaires
Zona du sujet âge de plus de 50 ans pour la prévention des algies post-zostériennes
ère
1 intention : valaciclovir per os 1000 mg toutes les 8 h pendant 7 jours
Chez l’adulte immunocompétent de moins de 50 ans, le même traitement curatif peut être proposé s’il existe des
facteurs prédictifs d’évolution vers des algies post-zostériennes ; éruption grave, douleurs intenses à la phase
éruptive, prodromes algiques plusieurs jours avant l’éruption.
7) MORSURES :
Documenter par un prélèvement puis AMOXICILLINE CLAVULANATE PO 1g x2/j ou DOXYCYCLINE 200 mg/j
en 1 prise. Durée 5j
8) PIQURES D’INSECTES :
maladie de LYME
♦
Tique « en place » : anesthésier et extraire la tique, pas d’antibioprophylaxie systématique
•
Borréliose due à Borrelia bugdorferi
-
Manifestations initiales (point d’inoculation visible et symptomatologie locale à type d’érythème chronique
migrant) = AMOXICILLINE per os 3 g/j OU DOXYCYCLINE per os 200 mg/j, durée 14 j si atteinte cutanée
isolée (sinon 21 j)
Manifestations secondaires
Si paralysie faciale isolée : DOXYCYCLINE per os ou AMOXICILLINE per os ou CEFTRIAXONE IV ou IM
2g/j pendant 14 à 21 jours
Autres formes neurologiques dont PF avec méningite, atteinte cardiaque : CEFTRIAXONE IV 2g/j pendant 21
à 28 jours
ème
Arthrites aiguës : DOXYCYCLINE 200 mg/j pendant 21 à 28 jours (2
ligne : amoxicilline per os pendant 21 à
28 jours)
Page 26
INFECTIONS URINAIRES
Il convient de distinguer :
Les cystites : différencier les formes simples des formes à risque de complication (âge > 75 ans ou > 65 ans
avec ≥ 3 critères de fragilité*, anomalies urologiques, vessie neurologique, immunodépression grave,
insuffisance rénale chronique sévère avec clairance < 30 ml/mn, grossesse) et cystites récidivantes (au moins
4 épisodes pendant 12 mois consécutifs)
*Critères de Fried : perte de poids involontaire au cours de la dernière année, vitesse de marche lente, faible
endurance, faiblesse/fatigue, activité physique réduite
Les pyélonéphrites : différencier les formes simples des formes à risque de complication (id.) et des formes
graves (sepsis grave, choc septique, indication de drainage chirurgical ou interventionnel)
Les infections urinaires masculines : prostatites, pyélonéphrites aiguës masculines et formes paucisymptomatiques (=cystites masculines)
Et les infections urinaires pendant la grossesse (cf. pages 29-31)
Les infections urinaires à entérobactéries BLSE font l’objet d’un chapitre spécifique (pages 32-35)
La colonisation urinaire (ou bactériurie asymptomatique) est définie par la présence d’un micro-organisme sans
manifestations cliniques associées (la leucocyturie n’intervient pas dans la définition). Les deux seules situations
consensuelles pour le dépistage et le traitement des colonisations urinaires sont :
Avant une procédure invasive urologique programmée
ème
Grossesse à partir du 4
mois
Dans ces 2 cas l’antibiothérapie est choisie sur les résultats de l’antibiogramme et doit privilégier les
molécules à spectre le plus étroit possible.
Le choix de l’antibiothérapie doit intégrer 3 paramètres :
• L’efficacité clinique et l’éradication microbiologique
• La tolérance
• L’effet collatéral sur les flores notamment digestives avec une hiérarchie suivante des molécules :
Effet sélectionnant faible : fosfomycine, nitrofurantoïne et pivmécillinam
Effet sélectionnant modéré : amoxicilline clavulanate, cotrimoxazole
ème
Effet sélectionnant fort : céphalosporines 3
génération et fluoroquinolones
Alors que pour les infections pouvant mettre en jeu le pronostic vital (pyélonéphrites et prostatites) l’efficacité
prime, pour les infections bénignes (cystites) le risque écologique individuel et collectif est plus particulièrement à
prendre en compte.
CYSTITE AIGUE
Cystite simple
Faire une bandelette urinaire (vérifier date de péremption et conservation), pas d’ECBU sauf si résultat
« douteux ». La valeur prédictive négative de la BU est de 95% chez la femme.
Prescrire en première intention
FOSFOCINE + TROMETAMOL (Uridoz®, Monuril®) 1 sachet de 3g EN DOSE UNIQUE
ème
2
intention : PIVMECILLINAM (SELEXID®) 400 mg x2/j pendant 5 jours
ème
3
intention : NITROFURANTOINE 100 mg x3/j pendant 5 jours (contre-indiquée si clairance créatinine < 40
ml/mn)
Cystite à risque de complication
Faire ECBU impérativement
Le principe est de DIFFERER L’ANTIBIOTHERAPIE POUR L’ADAPTER D’EMBLEE AUX RESULTATS
DE L’ANTIBIOGRAMME et choisir la molécule à risque écologique le plus faible possible.
Selon résultats antibiogramme et par ordre décroissant :
AMOXICILLINE 1 g x3/j pendant 7 jours
PIVMECILLINAM (SELEXID®) 400 mg x2/j pendant 7 jours
Page 27
NITROFURANTOINE 100 mg x3/j pendant 7 jours
COTRIMOXAZOLE (BACTRIM FORTE®) 1 cp x2/j pendant 7 jours
AMOXICILLINE CLAVULANATE 1 g x3/j pendant 7 jours
CEFIXIME (OROKEN®) 200 mg x2/j pendant 5 jours
OFLOXACINE 200 mg x2/j pendant 5 jours
Si le traitement ne peut être différé :
ére
1 intention NITROFURANTOINE 100 mg x3/j pendant 7 jours
Si contre-indication à la nitrofurantoïne : céfixime (5 jours) ou ofloxacine (5 jours)
PYELONEPHRITE AIGUE
La distinction entre les formes simples et compliquées ne peut être faite qu’après un scanner abdomino pelvien
ou une échographie rénale ; cet examen doit donc être réalisé au mieux aux urgences, sinon dans les 24 h
suivantes
PYELONEPHRITE AIGUE SIMPLE
Après 2 hémocultures et un ECBU, prévoir échographie rénale dans 24-48 premières heures (attention la
positivité des hémocultures n’est pas en soit un facteur de gravité, mais une aide à la documentation
bactériologique)
Hospitalisation si sepsis grave et/ou vomissements, sinon traitement ambulatoire
MONOTHERAPIE par
Ceftriaxone IV 1 g/j (traitement ambulatoire) ou céfotaxime IV 1 gx3/j (hospitalisation)
Alternative EN L’ABSENCE DE PRISE DE FLUOROQUINOLONES DANS LES 6 MOIS : ofloxacine per
os
INDICATION A UNE BITHERAPIE si signes de gravité : céfotaxime + AMIKACINE IV 30 mg/kg/j (pendant
48 heures)
Durée de traitement : 7 jours si fluoroquinolone d’emblée ou en relais de la C3G ou C3G parentérale
durant tout le traitement, sinon 10 jours
En cas d’évolution clinique favorable, pas d’indication à réaliser un ECBU de contrôle pendant ou après le
traitement
PYELONEPHRITE AIGUE A RISQUE DE COMPLICATION (dilatation des cavités rénales, calcul des voies
urinaires, anomalies anatomique des voies urinaires, intervention récente sur les voies urinaires,
immunodépression grave)
Après 2 hémocultures et un ECBU, échographie rénale en urgence
Hospitalisation
BITHERAPIE D’EMBLEE
Céfotaxime IV 1 gx3/j + Amikacine IV 30 mg/kg/j (pendant 48 heures)
Durée de traitement : 10-14 jours
PROSTATITE AIGUE
Faire 2 hémocultures et ECBU, échographie post-mictionnelle pour vérifier la vidange vésicale
MONOTHERAPIE par
os
INDICATION A UNE BITHERAPIE si signes de gravité ou PROSTATITE POST BIOPSIE : céfotaxime IV +
AMIKACINE IV 30 mg/kg/j (pendant 48 heures)
Relais oral après résultat antibiogramme : ofloxacine ou cotrimoxazole (Bactrim forte® 1 cp x2/j)
er
Durée traitement = 3 semaines (2 semaines si fluoroquinolone d’emblée ou en relais de la C3G et 1
épisode)
ORCHI-EPIDIDYMITE AIGUE
2 hémocultures + ECBU
MONOTHERAPIE par
Page 28
os
INDICATION A UNE BITHERAPIE si signes de gravité : céfotaxime + AMIKACINE IV 20 mg/kg/j (pendant
48 heures)
Durée traitement = 2 semaines
Cas particulier : orchi-épididymite secondaire à une IST
Prélèvements à réaliser en plus de l’ECBU : cf. urétrite, page 36.
Antibiothérapie : ceftriaxone 500 mg IV ou IM dose unique + azithromycine PO 1 g dose unique ou doxycycline PO
200 mg/j pendant 7 jours
CYSTITE MASCULINE
EN L’ABSENCE DE FIEVRE, DE DOULEUR LOMBAIRE, DE RETENTION AIGUE D’URINES ET DE
FACTEUR DE RISQUE DE COMPLICATION
Antibiothérapie DIFFEREE JUSQU’AU RESULTAT DE L’ECBU
Traitement oral (choix sur antibiogramme)
ère
1 intention : ofloxacine
ème
2
intention : cotrimoxazole
ème
3
intention : amoxicilline ou amoxicilline clavulanate ou céfixime
Durée traitement = 2 semaines
BACTERIURIE SUR SONDE URINAIRE
En présence d’une sonde urinaire, la leucocyturie n’a aucune valeur diagnostique.
Il est inutile dans la grande majorité des cas de traiter une bactériurie asymptomatique sur sonde.
Dans le cas où une intervention chirurgicale sur les voies urinaires par voie endoscopique est prévue (endoscopie,
résection de prostate, chirurgie vésicale), ou en cas de prostatectomie ou néphrectomie, un traitement débuté en
préopératoire est nécessaire. Ce traitement adapté à l’antibiogramme, s’il est débuté plus de 12 heures avant la
chirurgie, permet la réalisation du geste opératoire. Le traitement est poursuivi après le geste sans dépasser 48
heures.
En cas de changement de sonde urinaire, le traitement antibiotique n’est pas non plus nécessaire.
INFECTIONS URINAIRES PENDANT LA GROSSESSE
BACTERIURIE ASYMPTOMATIQUE OU COLONISATION URINAIRE GRAVIDIQUE
5
Bactériurie ≥ 10 UFC/ml
TRAITEMENT
A débuter dès réception des résultats de l’ECBU en raison du risque d’évolution vers une pyélonéphrite aiguë
gravidique
Traitement choisi en fonction des résultats de l’antibiogramme :
• 1ere intention : amoxicilline (Clamoxyl®) 1g x 3/j en l’absence d’allergie
• 2eme intention pivmécillinam (Selexid®) 200 mg 2 cp x 2/j
• 3eme intention : fosfomycine-trométamol (Monuril®, Uridoz®), 1 sachet, en une prise unique
• 4ème intention (par ordre de préférence) :
- nitrofurantoïne (Furadantine®) 50 mg 2 gél x 3/j
- sulfaméthoxazole-triméthoprime (Bactrim forte®) 1 cp x 2/j sauf les 2 premiers mois de la grossesse
- amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) 1g x 3/j,
- céfixime (Oroken®) 200 mg 1 cp /12H
- ciprofloxacine (Ciflox®) 500 mg 1 cp/12h
Durée totale de traitement : 7 jours, sauf fosfomycine-trométamol (dose unique).
ECBU 8 à 10 jours après arrêt du traitement + ECBU 1x/mois
Conseils hygiéno-diététiques
Page 29
CYSTITE AIGUË GRAVIDIQUE
DIAGNOSTIC
4
Signes fonctionnels urinaires sans fièvre ni douleurs lombaires + ECBU positif : leucocyturie > 10 /ml et bactériurie
significative
ECBU systématique
Le seuil de bactériurie significative diffère selon la bactérie isolée :
3
E. coli, S. saprophyticus ≥ 10 UFC/ml
4
Autres entérobactéries, entérocoque, C. urealyticum, P. aeruginosa, S. aureus ≥ 10 UFC/ml
TRAITEMENT
Traitement probabiliste à débuter sans attendre les résultats de l’antibiogramme :
•
1 ère intention : fosfomycine-trométamol (Monuril® Uridoz®), 1 sachet en une prise unique
• 2eme intention : pivmécillinam (Selexid®) 200 mg 2 cp x 2/j
• 3eme intention :- nitrofurantoïne (Furadantine®) 50 mg 2 gél x 3/j
- céfixime (Oroken®) 200 mg 1 cp /12H,
- ciprofloxacine (Ciflox®) cp 500 mg, 2cp/jour
Traitement de relais en fonction des résultats de l’antibiogramme :
• 1ere intention : amoxicilline (Clamoxyl®) 1g x 3/j,
• 2eme intention : fosfomycine-trométamol ou pivmécillinam
• 3eme intention (par ordre de préférence) :
- nitrofurantoïne (traitements itératifs contre-indiqués)
- sulfaméthoxazole-triméthoprime (sauf les 2 premiers mois de la grossesse)
- amoxicilline-acide clavulanique
- céfixime ou ciprofloxacine,
Conseils hygiéno-diététiques : boissons abondantes, mictions fréquentes.
Durée totale de traitement : 7 jours sauf fosfomycine-trométamol
Puis ECBU 8 à 10 jours après arrêt du traitement + ECBU 1x/mois
PYELONEPHRITE AIGUË GRAVIDIQUE :
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
ECBU en urgence
2 Hémocultures
NFS, créatininémie, CRP
+ Echographie rénale systématique : si doute sur un obstacle = avis urologique ++
+ bilan du retentissement fœtal (écho, RCF)
TRAITEMENT
L’hospitalisation initiale est usuelle, une hospitalisation brève est envisageable si les conditions suivantes sont
réunies :
- bonne tolérance clinique, apyrexie
- PNA non-hyper-algique
- absence de vomissement
- examen obstétrical normal
- contexte se prêtant à une surveillance à domicile par des proches
- absence d’immunodépression, de contexte d’IU récidivante, de malformation urologique
connue
Traitement probabiliste par voie injectable à débuter en urgence :
En l’absence de signes de gravité :
1ere intention : ceftriaxone (Rocéphine®) IV 1 g (2g si signes de gravité ou BMI >30) en 1 injection/j
Si allergie à la ceftriaxone :
Page 30
o
o
Aztréonam (Azactam®) 2gr IV/8 heures
Ciprofloxacine (Ciflox®) 400 mg IV 2x/jour (en l’absence de quinolone les 6 derniers mois)
En cas de persistance de la fièvre après 48 heures :
vérifier la sensibilité sur l’antibiogramme et si germe sensible, rechercher un abcès rénal par un scanner.
Forme grave :
• En cas d’obstacle responsable d’une dilatation ⇒ Drainage chirurgical ou interventionnel
• Ajout d'un aminoside pendant 24 à 72 h : amikacine 30mg/kg/jour j en dose unique journalière par
perfusion sur 30 mn
• Allergie, intolérance : avis de l’infectiologue (7532) ou du microbiologiste de garde.
En cas d’antécédent dans les 6 derniers mois d’infection urinaire ou de colonisation urinaire à Entérobactérie
BLSE : Imipénème (Tienam®) IV 1g/8 heures + amikacine IV
Relais par voie orale : réévaluation à 48 h après résultats de l’antibiogramme ++
• amoxicilline (Clamoxyl®) 1g x 3/j,
• ou amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) 1g x 3/j,
• ou céfixime (Oroken®) 200 mg 1 cp /12H,
• ou sulfaméthoxazole-triméthoprime (Bactrim forte®) 1 cp x 2/j. sauf les 2 premiers mois de la grossesse
• ou ciprofloxacine (Ciflox) cp 500 mg, 2cp/jour (en l’absence d’alternative aisée)
Attention : les molécules suivantes n’ont pas d’indication dans la pyélonéphrite : fosfomycine, nitrofurantoïne,
pivmécillinam
En cas d’identification d’une entérobactérie BLSE (Bétalactamase à spectre élargi) : prendre avis de l’infectiologue
(7532) ou du microbiologiste de garde.
+/- Antalgique, antipyrétique
Boisson abondante 2l/j
En cas de contractions importantes, Tocolyse si le rythme cardiaque fœtal est normal
Durée totale de traitement : 10 à 14 jours au total.
Contrôle de l’ECBU 8 à 10 jours après arrêt du traitement+ ECBU 1x/mois
Page 31
INFECTIONS URINAIRES A ENTEROBACTERIES BLSE
PRINCIPES GENERAUX
La diffusion d’entérobactéries multi-résistantes aux antibiotiques par production de ß-lactamases à spectre étendu
(EBLSE) est un problème croissant dans notre hôpital (11% des souches isolées en 2015). Elle concerne
principalement Escherichia coli et Klebsiella pneumoniae.
Ces souches ont un potentiel épidémique élevé; elles sont résistantes ou de sensibilité intermédiaire à la grande
majorité des béta-lactamines et souvent à de nombreuses autres familles (quinolones, cotrimoxazole (Tmp-Smx), ..).
Le réservoir est principalement digestif ; il est persistant, difficile à éradiquer, et source de réinfections.
Les facteurs de risque d’infection urinaire à EBLSE sont les suivants : antécédents de colonisation ou d’infection
urinaire à EBLSE dans les 6 mois, antibiothérapie par lactamines (notamment pénicilline + inhibiteur, céphalosporine
ème
ème
de 2
ou 3
génération, fluoroquinolone) dans les 6 mois, voyage récent en zone d’endémie à EBLSE,
hospitalisation dans les 3 mois, vie en long séjour (1). Limiter l’exposition des patients aux antibiotiques et les
durées de sondage urinaire sont des mesures fondamentales pour éviter la diffusion de ces souches.
ère
En cas d’isolement d’une souche d’EBLSE dans les urines, la 1 étape est de distinguer (1):
- la colonisation urinaire (ou bactériurie asymptomatique), définie par la présence d’un microorganisme
dans les urines (quel que soit le seuil de bactériurie) sans manifestations cliniques associées, la
leucocyturie n’intervenant pas dans la définition ;
- des infections urinaires symptomatiques, elles-mêmes classées en infections simples, infections à risque
de complications* ou infection grave**
* : toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire, sexe masculin, grossesse, sujet âgé (patient > 65
ans avec >3 critères de fragilité (critères de Fried), ou patient >75 ans, immunodépression grave, insuffisance
rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min);
** sepsis grave, choc septique, indication de drainage chirurgical ou interventionnel.
Rappel de la définition du sepsis grave et du choc septique (2)
1) Sepsis grave = sepsis et au moins un critère parmi
- Lactates > 2 mmol/l (ou > 1,5 fois la normale)
- Hypotension artérielle systolique < 90 mm Hg (ou baisse de 40 mm Hg par rapport au chiffre de base, ou
moyenne < 65 mm Hg, ou PA diastolique <40 mm Hg)
- Dysfonction respiratoire : PaO2 < 60 mm Hg ou SpO2 < 90 % à l’air (a fortiori sous O2), ou PaO2/FiO2 < 300, ou
baisse de ce rapport de plus de 20 % chez le malade sous assistance ventilatoire.
-Dysfonction rénale : oligurie < 0,5 ml/kg par heure, persistante pendant 3 heures malgré le remplissage ou
créatininémie >177 mmol/l ou élévation de plus de 50 % par rapport au chiffre de base,
3
-Atteinte de la coagulation : thrombopénie < 100 000/mm ou TP < 50 %, ou chute de plus de 30 % des plaquettes
ou du TP sur 2 prélèvements successifs, ou présence d'une CIVD,
-Dysfonction hépatique : hyper bilirubinémie > 34 mmol/l
-Atteinte des fonctions supérieures : encéphalopathie ou syndrome confusionnel ou score de Glasgow <14.
2) Choc septique : persistance de l’hypotension (PAS <90 ou PAM < 65 mm Hg) ou de signes francs d’hypo
perfusion (lactatémie ≥ 4 mmol/l, oligurie) malgré les manœuvres initiales de remplissage vasculaire au cours d’un
sepsis grave, ou d’emblée chez un malade ayant des signes d’infection.
Remarque : les posologies d’antibiotiques indiquées plus bas sont parfois supérieures aux posologies habituellement
utilisées pour le traitement des infections urinaires à Entérobactéries non BLSE. Elles sont préconisées pour le
patient à fonction rénale normale et en dehors du choc septique (où des posologies + élevées peuvent être
nécessaires). De même certaines modalités de perfusion (prolongée ou continue) différent parfois de celles utilisées
dans le traitement des infections à souches sensibles.
Ces recommandations ne peuvent prendre en compte tous les cas de figure. Ne pas hésiter à demander un avis
spécialisé.
CONDUITE A TENIR EN CAS DE COLONISATION URINAIRE
Qu’il s’agisse d’une bactériurie asymptomatique sur sonde urinaire ou chez le patient non sondé, il n’y a pas
ème
d’indication à débuter une antibiothérapie dans cette situation, sauf chez la femme enceinte à partir du 4
mois ou si une procédure urologique invasive est prévue.
Si l’antibiothérapie s’avère nécessaire, celle-ci ne doit être débutée qu’après obtention du résultat de
l’antibiogramme. Si le prélèvement a été réalisé en dehors de l’hôpital, il peut être utile de demander un contrôle de
l’ECBU au laboratoire de l’hôpital afin de disposer d’un antibiogramme plus adapté.
Page 32
Chez un futur opéré urologique dont la sonde à demeure est colonisée, il est recommandé (3):
- de changer la sonde après 24 heures d’antibiothérapie à visée curative
- d’opérer après au moins 48 heures d’antibiothérapie
- de maintenir les antibiotiques uniquement jusqu’à l’ablation de la sonde vésicale ou 7jours maximum si le
retrait de la sonde n’est pas possible.
Dans ces 2 indications, il est toujours possible d’utiliser une molécule autre qu’un carbapénème(s), qui doi(ven)t être
réservé(s) aux infections sévères (voir plus loin).
Selon la sensibilité de la souche bactérienne, et l’absence de contre-indication, l’antibiotique à utiliser est le suivant
(par ordre de préférence et compte tenu du risque écologique) :
pivmécillinam per os, 400 mg x2/j
nitrofurantoïne per os, 100 mg X 3/j (contre-indication : insuffisance rénale avec une clairance créatinine <
40 ml/mn ; éviter les traitements itératifs)
triméthoprime per os, 300 mg/j (pas encore disponible, révision AMM en cours)
cotrimoxazole per os, (dosage « forte ») 1 cp x 2 /j (contre-indication : allergie connue)
amoxicilline-acide clavulanique per os, 1 g X 3/j (y compris pour les souches catégorisées comme
intermédiaires),
- céfoxitine IV, 2 g x3/j
- amikacine IV, 15 mg/kg/j en une perfusion par jour
- pipéracilline-tazobactam IV 4 g x3/j (y compris pour les souches catégorisées comme intermédiaires).
Chez la femme enceinte (par ordre de préférence) :
pivmécillinam per os
fosfomycine-trométamol per os 3 g en une seule prise
triméthoprime per os (à éviter les 2 premiers mois de grossesse)
nitrofurantoïne per os (éviter les traitements itératifs)
cotrimoxazole per os (à éviter les 2 premiers mois de grossesse)
amoxicilline-acide clavulanique per os,
ciprofloxacine per os
Durée antibiothérapie = 7 j sauf fosfomycine (prise unique)
CONDUITE A TENIR EN CAS DE CYSTITE
L’indication de l’antibiothérapie est formelle mais celle-ci doit être débutée sur documentation bactériologique et
en prenant en compte les résultats de l’antibiogramme. Dans cette indication, il est toujours possible d’utiliser une
molécule autre qu’un carbapénème(s), qui doi(ven)t être réservé(s) aux infections sévères (voir plus loin).
1) Cystite aiguë simple (par ordre de préférence, cf. posologies et contre-indications plus haut) :
Fosfomycine trométamol per os en dose unique
Pivmécillinam per os pendant 5 jours
Nitrofurantoïne per os pendant 5 jours
Triméthoprime per os pendant 3 jours
Cotrimoxazole per os (dosage « forte ») pendant 3 jours
Amoxicilline-acide clavulanique per os pendant 5 jours
2) Cystite aiguë à risque de complication (par ordre de préférence, cf. posologies et contre-indications plus
haut) :
Pivmécillinam per os 7 jours
Nitrofurantoïne per os 7 jours
Triméthoprime per os 5 jours
Cotrimoxazole per os (dosage « forte ») 5 jours
Amoxicilline-acide clavulanique per os 7 jours
Fosfomycine-trométamol per os 3 doses espacées de 48 h (données limitées sur l’efficacité)
En cas d’évolution clinique favorable, il n’y a pas lieu d’effectuer d’ECBU de contrôle, que ce soit pendant ou après
arrêt de l’antibiothérapie.
Page 33
CONDUITE A TENIR EN CAS DE PYELONEPHRITE AIGUE
En traitement probabiliste, il n’y a pas lieu de prendre en compte le risque d’infection à EBLSE en dehors des
2 cas suivants :
Sepsis grave ou indication de drainage chirurgical et interventionnel et colonisation urinaire ou infection
urinaire à EBLSE dans les 6 mois précédents (la colonisation digestive ne rentre pas en compte)
Choc septique et au moins un facteur de risque (listés en page 1)
Dans ces 2 situations, antibiothérapie probabiliste = imipénème iv 1 gx3/j + amikacine IV 30 mg/kg/j en 1 injection.
Adapter l’antibiothérapie après la documentation microbiologique +++
1) Pyélonéphrite aiguë simple, documentée à EBLSE : en fonction de l’antibiogramme
Les carbapénèmes doivent être réservés aux situations où il n’existe aucune alternative. Dans ce cas,
l’imipénème est à privilégier en traitement d’attaque, et l’ertapénème réservé au traitement de relais.
Par ordre de préférence :
Antibiogramme
Molécule
Posologie
Fluoroquinolone S
FQ R, Tmp-Smx S
Ofloxacine
Cotrimoxazole
FQ R, Tmp-Smx R
Céfoxitine*
200 mg x2/j
PO
Posologie “forte”PO
1 cp x2/j
100 mg/kg/j
IV
10 j
Céfotaxime**
Ceftriaxone**
1 à 2 g x3/j
1 à 2 g/j
IV
IV
10 j
10 j
Ceftazidime**
Céfépime**
Amoxicilline-ac.
Clavulanique***
Pipéracillinetazobactam***
Témocilline
1 à 2 g x3/j
1 à 2 g x 2/j
1 à 2 g x 3/j
IV
IV
IV
10 j
10 j
10 j
4 g x 3/j
IV
10 j
2 g x 2/j
IV
10 j
Amikacine
15 mg/kg/j
IV
5-7 j
Imipénème
500 mg x4/j
à 1 gx3 /j
1 g/j
IV
10 j
Oui, officine
(1 perf. continue sur 24h)
Oui, rétrocédable
(1 perf. continue sur 24h)
Oui, officine
(1 perf. courte/j)
Non (3 passages/jour
IV
10 j
Oui (1 perf. courte/j)
Ertapénème
Modalités Durée
7j
10 j
Possibilité de
traitement ambulatoire
Oui
Oui
Oui, rétrocédable
(2 perf. continues sur 12 h)
Non (3 passages/j)
Oui, officine
(1 perf. courte/j)
Non (3 passages/j)
Non (3 passages/j)
Non (3 passages/j)
*Uniquement pour les Escherichia coli (risque d’échec avec les autres entérobactéries)
**Sous réserve que la CMI mesurée par le laboratoire soit inférieure au seuil (≤1 mg/l)
***Sous réserve que la CMI mesurée par le laboratoire soit inférieure au seuil (≤8 mg/l)
En cas d'évolution clinique favorable, il est recommandé de ne pas effectuer d'ECBU de contrôle, ni pendant ni après
arrêt de l’antibiothérapie.
Une évolution défavorable sous traitement (fièvre après 72h) fait poser l’indication:
d’un ECBU de contrôle avec antibiogramme sous traitement,
d’une exploration radiologique par uroscanner (sauf contre-indication)
2) Pyélonéphrite aiguë à risque de complication, documentée à EBLSE : en fonction de l’antibiogramme
Mêmes choix que pour la pyélonéphrite simple, mais durée 14 j
En cas d'évolution clinique favorable, il est recommandé de ne pas effectuer d'ECBU de contrôle, ni pendant ni après
arrêt de l’antibiothérapie (sauf certaines PNA sur lithiase).
Une évolution défavorable sous traitement (fièvre après 72h) fait poser l’indication:
d’un ECBU de contrôle avec antibiogramme sous traitement,
d’une exploration radiologique par uroscanner (sauf contre-indication)
Page 34
CONDUITE A TENIR EN CAS D’INFECTION URINAIRE MASCULINE
Les fluoroquinolones sont les molécules de référence pour le traitement des IU masculines en raison de leur
excellente diffusion prostatique. Elles sont donc à privilégier en cas de sensibilité à l’antibiogramme.
Le cotrimoxazole est une alternative en cas de souche R aux fluoroquinolones.
Lorsque les fluoroquinolones ou le cotrimoxazole ne peuvent être utilisés (contre-indication, résistance), le choix est
guidé par l'antibiogramme (mêmes recommandations qu’en page 34) et les données de diffusion prostatique (prendre
un avis spécialisé).
Pour rappel, le pivmécillinam, l’amoxicilline – acide clavulanique, la fosfomycine-trométamol et la nitrofurantoïne n’ont
pas de place dans le traitement des IU masculines, en raison d’une diffusion prostatique insuffisante.
Une durée de traitement de 14 jours est recommandée pour les IU masculines traitée par fluoroquinolones ou
cotrimoxazole.
Une durée de traitement d’au moins 21 jours doit être discutée :
en cas de trouble urinaire sous-jacent préexistant ou ne régressant pas sous traitement antibiotique
lorsque d’autres facteurs de risque de complication sont associés (lithiase des voies urinaires,
immunodépression...)
lorsque le traitement fait appel à d’autres molécules que les fluoroquinolones ou le cotrimoxazole.
En cas d'évolution favorable, il est recommandé de ne pas prévoir d'ECBU de contrôle systématique, ni sous
traitement, ni à distance de la fin du traitement, puisqu’une colonisation persistante ne doit pas être traitée.
REFERENCES
1. Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française. Mise au point : Diagnostic et antibiothérapie des
infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte. 2015.
http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/spilf/recos/infections-urinaires-spilf.pdf
2. Groupe transversal sepsis. Prise en charge initiale des états septiques graves de l’adulte et de l’enfant.
Réanimation 16 (2007) S1–S21).
3. Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française, Association Française d’Urologie, Société
Française d’Hygiène Hospitalière. Révision des recommandations de bonne pratique pour la prise en
charge et la prévention des Infections Urinaires Associées aux Soins (IUAS) de l’adulte. 2015.
http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/medias/Recos/2015-RPC
infections_urinaires_associees_aux_soins.pdf
Page 35
INFECTIONS GENITALES
INFECTIONS GENITALES HAUTES (IGH)
AVIS SENIOR DE GARDE EN GYNECOLOGIE
Différencier les formes non compliquées (endométrites, salpingites) des formes compliquées (abcès
tubo-ovariens, pelvipéritonite)
A discuter avec le gynécologue : coelioscopie exploratrice à visée diagnostique, pronostique et
thérapeutique
Germes en cause : Chlamydiae trachomatis, Entérobactéries, Streptocoques, Gonocoques,
Mycoplasme (infections plurimicrobiennes en général)
Bilan à réaliser :
- NFS, CRP, Hémocultures si T > ou = 38,5°, créa tininémie, Béta HCG
- Sérologies HIV, VHB et VHC, TPHA VDRL
- mise en culture du intra-utérin (DIU), BU+/- ECBU
- prélèvement vaginal des culs de sacs et recherche de germes banaux,
- prélèvement d’endocol après désinfection de l’exocol
- recherche de Chlamydia et Gonocoque par PCR endocol (milieu de transport spécifique) ou urines
er
du 1 jet (pot stérile).
- Echographie pelvienne à la recherche d’un pyosalpinx, d’un abcès tubo-ovarien,
- TDM abdominopelvien si doute diagnostique, recherche d’étiologie digestive (appendicite…)
CAT si IGH non compliquée :
Traitement ambulatoire antalgiques + bi-antibiothérapie per os sans attendre les résultats, durée 14 j
ère
1 intention : ofloxacine 200 mgx2/j + métronidazole 500 mgx3/j ± ceftriaxone 500 mg IM dose
unique
Alternatives : ceftriaxone 500 mg IM dose unique + azithromycine mono dose 1 g/semaine 14j, ou
ceftriaxone 500 mg IM dose unique + doxycycline 200 mg/j + métronidazole
CAT si IGH compliquée :
Hospitalisation, ne pas débuter l’antibiothérapie avant la réalisation des prélèvements peropératoires
ère
1 intention : ceftriaxone IV 1-2g/j + métronidazole IV 500 mgx3/j + doxycycline IV 200 mg/j (ou
ofloxacine IV 200 mgx2/j)
Si signes de gravité (choc septique, sepsis grave, immunodépression) : ajout gentamicine 5 mg/kg/j
pendant 2 jours
Adaptation secondaire de l’antibiothérapie aux résultats des prélèvements bactériologiques
Durée 14-21 j
Prévoir consultation de contrôle 1 à 3 mois après
Prise en charge des partenaires :
ECBU PCR avec recherche de Chlamydia sur les urines/prélèvement urétral si gonocoque/bilan
IST,
traitement antibiotique : azithromycine mono dose 1g en une prise, ceftriaxone 500 mg IM dose
unique,
rapports sexuels protégés jusqu’à la fin du traitement.
URETRITE
CERVICITE
Agents infectieux à cibler : Gonocoque et Chlamydia trachomatis
Un prélèvement microbiologique avant traitement est indispensable : recherche de Chlamydia et
er
gonocoque par PCR sur les urines du 1 jet et en cas d’écoulement, recherche de gonocoque par
écouvillon ; bilan IST (sérologies syphilis, VIH, hépatites B et C)
Page 36
Première intention : traitement en dose unique
ème
Ceftriaxone 500 mg en IM ou IV (2
intention : céfixime 400 mg PO)
ET Azithromycine 1 g per os (2ème intention : doxycycline 200 mg/j per os pendant 7 jours)
Rapports sexuels protégés dans la semaine suivant le traitement
Suivi systématique à J7 (vérifier la guérison clinique, résultats des sérologies) et suivi optionnel à J3 si
persistance des symptômes
Prise en charge des partenaires (cf. + haut)
VAGINITE
Diagnostic reposant sur le prélèvement vaginal
Si présence de Trichomonas vaginalis : Métronidazole 500 mg x2/j pendant 7 jours
SI Candida : ovule Gyno-Pévaryl® 150 mg pendant 3 jours
ULCERATION GENITALES
Herpès génital : diagnostic virologique (PCR)
ACICLOVIR 200mg x 5/j pdt 5j
Si plus de 6 récurrences/an prévoir prophylaxie par VALACICLOVIR 500mg/j
Chancre syphilitique : BENZYL PENICILLINE 2,4 M IM dose unique (si VIH + 3 injections de
benzyl-pénicilline à 1 semaine d’intervalle)
Si allergie DOXYCYCLINE 200 mg/j pendant 14j
NE PAS OUBLIER LE TRAITEMENT DES PARTENAIRES SEXUELS
Page 37
INFECTIONS ORL ET OPHTALMOLOGIQUES
La prescription d’antibiotique DOIT ETRE PROSCRITE (au regard des conséquences individuelles
et collectives qu’elle entraîne) dans les situations suivantes :
Rhinopharyngite, même en cas de sécrétions nasales d’aspect purulent ou mucopurulent
Angine à TDR négatif ou en l’absence d’utilisation de TDR
♦
ANGINES AIGUES
Elles sont rarement d’origine bactérienne (chez l’adulte, 90% des angines sont virales)
Il est recommandé de pratiquer un TEST DIRECT RAPIDE du streptocoque de groupe A après
évaluation du score de Mac Isaac* qui permet de décider de ne pas faire de TDR et de ne pas
prescrire d’antibiotique
Signes évocateurs d’angine, adulte
Mac Isaac < 2
Mac Isaac ≥ 2
Traitement symptomatique
TDR
Négatif
Positif
Antibiothérapie
*Score de Mac Isaac :
- Fièvre > 38°C = 1
- Absence de toux = 1
- Adénopathies cervicales sensibles = 1
- Atteinte amygdalienne (⁭ volume ou exsudat) = 1
- Age : 15 à 44 ans = 0
≥ 45 ans = -1
ère
Si antibiothérapie : en 1 intention amoxicilline per os 1g x2/j pendant 6 jours
Si allergie : azithromycine per os 500 mg/j pendant 3 jours
♦
SINUSITES MAXILLAIRES AIGUES
Si premier épisode A PRIORI pas de prélèvements bactériologiques requis
Le diagnostic est essentiellement clinique. La difficulté est d’éviter de porter le diagnostic de sinusite
par excès devant une rhinopharyngite.
Lors des premiers jours d’une rhinopharyngite d’origine virale, les sinusalgies correspondent à une
congestion des méats sinusiens, sont d’origine virale et sont le plus souvent spontanément
résolutives.
Page 38
L’aspect puriforme de la rhinorrhée est habituel pendant quelques jours et ne correspond pas à une
surinfection bactérienne, mais à la présence de cellules dans les sécrétions nasales due à la
détersion muqueuse.
Les arguments en faveur d’une sinusite maxillaire aiguë purulente sont, dans les suites d'une
rhinopharyngite, la présence d’au moins deux des trois critères majeurs suivants :
1- la persistance ou l’augmentation des douleurs sinusiennes infra-orbitaires malgré un traitement
symptomatique prescrit pendant au moins 48 heures ;
2- le type de la douleur : - son caractère unilatéral,- et/ou son augmentation quand la tête est penchée
en avant,- et/ou son caractère pulsatile,- et/ou son acmé en fin d’après-midi et la nuit ;
3- l’augmentation de la rhinorrhée et le caractère continu de la purulence.
Ces signes ont d’autant plus de valeur qu’ils sont unilatéraux.
Une antibiothérapie doit être envisagée :
- lorsque le diagnostic de sinusite aiguë maxillaire purulente est établi sur les critères définis ci-dessus
- en cas d’échec d’un traitement symptomatique initial ou en cas de complications
- en cas de sinusite maxillaire unilatérale associée à une infection dentaire homolatérale de l’arc
dentaire supérieur
Cibler principalement le pneumocoque
L’amoxicilline, à la dose de 2 à 3 g/jour en 2 à 3 prises quotidiennes, est à privilégier en première
intention. Durée de traitement : 7 jours
En cas d’allergie : pristinamycine 2 g/j pendant 4 jours
♦
Si récidive
recommandée
prévoir
un
avis
ORL
✆
et
documentation
microbiologique
SINUSITES ethmoïdales, frontales, sphénoïdales
AVIS ORL +++
Germes rencontrés : Pneumocoque, Haemophilus spp, Anaérobies, Branhamella catarrhalis
ère
En 1 intention : AMOXICILLINE CLAVULANATE 1 g x 3/j
Si allergie : LEVOFLOXACINE 500 mg/j
♦
OTITES MOYENNES
Parmi les otites seules les otites moyennes aiguës purulentes confirmées par la visualisation des
tympans justifient une antibiothérapie. La prescription d’une antibiothérapie pour toute autre otite ou
lorsque les tympans n'ont pas été vus, doit être proscrite au regard des conséquences individuelles et
collectives, qu’elle entraîne.
L’amoxicilline, à la dose de 3 g/jour en 3 prises quotidiennes, est à privilégier en première intention.
Durée de traitement : 5 jours
En cas d’allergie : pristinamycine 2 g/j pendant 4 jours
♦
OTITES EXTERNES
Il s’agit d’une dermo-épidermite de la peau du conduit auditif externe d’origine infectieuse. Le
traitement de base de l’otite externe est le traitement antibiotique local. L’antibiothérapie par voie
générale n’est pas indiquée, sauf exception (diabétique, otite maligne externe : avis ORL).
L’adjonction de corticoïdes n’a pas prouvé son efficacité.
Il est souhaitable d’effectuer un examen otoscopique de bonne qualité afin d’éliminer une perforation
tympanique et de réaliser, si possible, un nettoyage a traumatique du conduit auditif externe. Si le
tympan est mal vu, l’avis de l’ORL est souhaitable. En cas de conduit rétréci, il est recommandé de
mettre en place un tampon expansible dans le conduit, pour permettre une bonne pénétration des
gouttes et le maintien d’une concentration locale d’antibiotiques élevée.
Les fluoroquinolones sont efficaces et bien tolérées (même si perforation).
Page 39
Antibiothérapie locale :
Ofloxacine/Ciprofloxacine collyre
La durée du traitement est habituellement de 7 jours avec une fréquence de 2 à 4 instillations/jour.
Antibiothérapie locale en bain d'oreille de 3 à 5 minutes si pas de mèche dans l'oreille
♦
DERMOHYPODERMITES CERVICALES
Prévenir le réanimateur et le chirurgien ORL +/- thoracique
Faire hémocultures et prélèvement local si possible
Puis indication chirurgicale urgente
AMOXICILLINE CLAVULANATE IV 1g x 4 /j+ GENTAMICINE IV 5 mg/ kg/j
ème
2
intention : céfotaxime IV 2 g x3/j + métronidazole IV 500 mg x3/j
Si allergie et contre-indication au céfotaxime : clindamycine IV 600 mg x4/j + gentamicine IV 5 mg/kg/j
♦
EPIGLOTTITE AIGUE
Avis ORL et réanimateur +++
AMOXICILLINE CLAVULANATE IV 2g x 3/j ou CEFOTAXIME IV 2 gx3/j
Si allergie ß-lactamines : LEVOFLOXACINE IV 500 mg/j
♦
CONJONCTIVITE PURULENTE
Les critères de gravité d’une conjonctivite bactérienne sont :
• sécrétions purulentes importantes,
• chémosis (oedème de la conjonctive),
• oedème palpébral,
• larmoiement important,
• baisse de l’acuité visuelle, même modérée,
• photophobie.
En présence de critère(s) de gravité et / ou de facteurs de risque, une consultation d’ophtalmologie est
recommandée et un traitement antibiotique local est nécessaire.
Indication de l’antibiothérapie :
Les antibiotiques abrègent la durée des symptômes dans les conjonctivites bactériennes, mais leur
effet à 8 jours n'est pas significativement supérieur à celui du placebo.
Ce gain de confort individuel doit être mis en balance avec le risque de sélectionner des souches
résistantes à certains antibiotiques.
Aussi, en l’absence de critère de gravité ou de facteur de risque, le recours à un antibiotique ne doit
pas être systématique. Le traitement des conjonctivites bactériennes doit comprendre avant tout un
lavage oculaire au sérum physiologique associé à un antiseptique (Desomedine 0.1% collyre), le
traitement antibiotique étant réservé aux formes graves : azithromycine (Azyter®) 1 goutte 2 fois par
jour pendant 3 jours (contre-indication : allergie aux macrolides)
SEPSISCHEZ
CHEZL’IMMUNODEPRIME,
L’IMMUNODEPRIME,FIEVRE
FIEVRE DUNEUTROPENIQUE
NEUTROPENIQUE
SEPSIS
SEPSIS
CHEZ L’IMMUNODEPRIME,
FIEVRE DUDU
NEUTROPENIQUE
Page 40
SEPSIS CHEZ L’IMMUNODEPRIME, FIEVRE DU NEUTROPENIQUE
Sepsis avec défaillance viscérale (voir pages 8-9)
Fièvre chez un immunodéprimé sans point d’appel
Réaliser hémocultures
Discuter une ponction lombaire en fonction des signes cliniques en particulier si patient
asplénique
(drépanocytose - splénectomie]
Si suspicion de méningite se reporter au chapitre pages 12-16
Le traitement antibiotique devra cibler pneumocoque et méningocoque
Fièvre chez le neutropénique
Instaurer une antibiothérapie probabiliste après prélèvements microbiologiques
Si aplasie courte durée sur tumeur solide, absence de signes de gravité, prise orale
possible et décision de traitement ambulatoire :
AMOXICILLINE CLAVULANATE 1gx3/j + CIPROFLOXACINE 750 mg x2/j per os
Dans le cas contraire :
En l’absence de signes de gravité, et de point d’appel on utilisera une β -lactamine à spectre large
seule :
Céfépime (2g x 2/j) ou Pipéracilline/Tazobactam (4 g x 3/j) en particulier en cas de foyer
digestif ou périnéal)
L’association à un aminoglycoside (Amikacine, 30 mg/kg en une perfusion/jour) en 1°
intention est strictement réservée aux situations suivantes : choc septique ou sepsis grave
L’administration empirique concomitante d’un glycopeptide (vancomycine* dose de charge 15mg/kg
sur 1 heure puis 40-60 mg/kg/J en 4 injections d’une heure chacune) en 1° intention est strictement
limitée aux situations suivantes :
choc septique,
ATCD de colonisation à staphylocoque doré métiR
Infection patente du cathéter
Mucite grade IV
► En cas d’allergies aux céphalosporines : Aztréonam IV (2g x 3/j) + Vancomycine* IV (dose de
charge 15mg/kg sur 1 heure puis 40-60 mg/kg/J en 4 injections d’une heure chacune, à adapter à
la fonction rénale).
*Dosage vancomycine (résiduelle) à réaliser
Page 41
INFECTIONS DE CATHETER CENTRAL ET CHAMBRE IMPLANTABLE
Suspicion d’infection de cathéter
Si présence d’un des 5 critères suivants :
Signes locaux d’infection : abcès, tunnelite, suppuration au point de ponction
Complications : thrombophlébite, endocardite, ostéomyélite
Signes de gravité : choc septique sans autre cause évidente
Bactériémie chez un porteur de prothèse endovasculaire
Bactériémie à S. aureus, Pseudomonas, Candida
= ABLATION DU CATHETER, MISE EN CULTURE
Si absence de ces 5 critères et cathéter indispensable : laisser le cathéter en place
Prélever SIMULTANEMENT deux paires d’hémocultures, une sur le cathéter et une en périphérie
(ponction franche) pour comparer les temps de détection de la croissance bactérienne entre
l’hémoculture prélevée sur le cathéter et celle prélevée en périphérie. Les études réalisées sur les
infections de cathéters veineux centraux ont montré qu’un délai de positivité (différentiel délais de
positivité hémoculture chambre/ hémoculture périphérie) supérieur à 2 heures était fortement prédictif
d’une infection du cathéter, avec une sensibilité (91%) et une spécificité (94%) satisfaisantes, sous
réserve que le volume de sang prélevé soit le même. Il est donc impératif pour l’interprétation des
résultats que le volume de sang prélevé soit suffisant (8- 10 ml pour chaque prélèvement) et l’heure
de prélèvement correctement notés.
Pour les cathéters longue durée et chambre implantable :
Référent ou praticien connaissant le patient
En l’absence de toute antériorité microbiologique, si une antibiothérapie doit être initiée rapidement,
privilégier un traitement prenant en compte les staphylocoques résistants à la méticilline :
Vancomycine IV dose de charge 15mg/kg sur 1 heure puis 40-60 mg/kg/J en 4 injections +
Gentamicine IV 5 mg/kg/j
L’antibiothérapie peut être délivrée par le cathéter ou la chambre implantable en l’absence
d’inflammation locale.
Modalités ultérieures de traitement conservateur et utilisation des verrous d’antibiotiques : se référer
au document du CLIN : Protocole d’utilisation d’une chambre à cathéter implantable.
Page 42
ENDOCARDITES
LA PRISE EN CHARGE NECESSITE DE DIFFERENCIER :
L’endocardite aiguë : urgence thérapeutique, qui nécessite impérativement l’avis du réanimateur de
garde et/ou de l’infectiologue, et la forme subaiguë (maladie d’Osler) qui n’est pas une urgence.
Bilan de l’endocardite
Hémocultures : trois hémocultures (1 flacon de 10ml en milieu aérobie et 1 flacon en milieu
anaérobie) à 30 min d’intervalle quelle que soit la température. Il faut préciser sur la demande la
recherche d’endocardite+++ et prévenir la microbiologie pour conserver les flacons au-delà de 5
jours. Demander la CMI de l’amoxicilline si streptocoque ou entérocoque et la CMI de la vancomycine
si SARM. Deux hémocultures de contrôle doivent être réalisées 48-72h après le début de
l’antibiothérapie.
Sérologies des germes « atypiques » (Coxiella burnetti, Bartonella) : non systématiques, à prélever si
le diagnostic d’endocardite est confirmé et que les hémocultures sont négatives. En fonction du
contexte, rechercher également : brucellose (sérologie), aspergillose, maladie de Whipple (PCR),
infection à Mycoplasma pneumoniae (sérologie) ou à Légionnelle (sérologie), maladie auto-immune
(facteurs anti-nucléaires) et syndrome des anti-phospholipides.
Echographie : débuter par une ETT. Si la suspicion est forte ou la qualité de l’image est mauvaise ou
en cas de prothèse valvulaire, faire une ETO. Si l’ETT est négative avec une bonne qualité d’image,
répéter l’ETT dans une semaine +++. En cas de bactériémie à Staphylocoque doré, la réalisation
d’une ETO doit être systématiquement discutée avec le cardiologue référent du service.
Rassembler les autres critères : protéinurie, FO, facteur rhumatoïde.
Lorsque le diagnostic est confirmé, faire le bilan d’extension en fonction du germe isolé : TDM
cérébrale, TDM abdominal injecté, RX sinus et panoramique dentaire.
Recherche de la porte d’entrée selon le germe identifié :
•
Streptocoques non groupables et bactéries du groupe HACEK : foyer dentaire et/ou sinusien
•
Streptocoque bovis : digestive (coloscopie systématique ± fibroscopie gastroduodénale)
•
Entérocoques : urinaire, parfois digestive ou biliaire (coloscopie à discuter en l’absence de
foyer urinaire)
•
Staphylocoques : lésion cutanée, infection de cathéter, post-opératoire
Principes de l’antibiothérapie de l’endocardite
Antibiothérapie bactéricide, posologie élevée pour les β-lactamines, durée prolongée, par voie
intraveineuse et adaptée au germe : faire des prélèvements avant de débuter le traitement.
er
La durée du traitement se réfère au 1 jour de l’antibiothérapie efficace (négativation des
hémocultures en cas de positivité initiale)
Surveillance du traitement antibiotique, dosage des traitements toxiques (résiduelle vancomycine, pic
et résiduelle gentamicine) et surveillance de la fonction rénale (attention aux injections répétées de
produits de contraste, arrêter si possible les diurétiques si utilisation de la gentamicine).
Avis chirurgical précoce, indispensable si défaillance cardiaque, complications péri-annulaires ou
endocardite à Staphylococcus aureus.
Prise en charge multidisciplinaire +++ notamment avis cardiologue et infectiologue
Traitement antibiotique probabiliste si hémocultures négatives ou en attente et signes de
gravité
Avis infectiologique recommandé
- Si endocardite sur valve native ou valve prothétique et délai > 1 an : cloxacilline IV 200 mg/kg/j en 6
inj/j + amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 6 inj/j + gentamicine IV 3 mg/kg/j en une fois/j
Si allergie : Vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 fois/j + gentamicine 3 mg/kg/j en 1 fois /j
- Si endocardite sur valve prothétique et délai < 1 an après intervention, ou contexte d’infection
nosocomiale ou associée aux soins : vancomycine 30mg/kg/24h IV en 2 fois/jour + gentamicine
3mg/kg/24h en 1 fois/jour + rifampicine 1200 mg IV en 2 fois/jour (uniquement si valve prothétique et à
débuter 3j après vanco/genta)
Page 43
Traitement antibiotique en cas de documentation bactériologique : valve native
Traitement
Durée*
Commentaire
Amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j
4 sem
Si allergie : céfotaxime* IV 12 g/24 h en 3 fois/j pendant 4 sem
Ou Amoxicilline + Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 2 sem
Ou vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 fois/j pendant 4 sem
fois/j
4 sem
Si allergie : vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 fois/j pendant 4 sem +
+ Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 fois/j
2 sem
gentamicine pendant 2 semaines
Germe
Streptocoque sensible
à la pénicilline
(CMI ≤ 0.125 mg/l)
Streptocoque de sensibilité ↓ à la
pénicilline (CMI > 0.125 et ≤ 2
mg/l)
Streptocoques avec CMI à la
pénicilline > 2 mg/l
4-6 sem
-6 sem
Entérocoques avec CMI pénicilline
≤ 8 mg/l
4-6 sem
2 sem
Staphylocoques sensibles à la
méticilline
Cloxacilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j
4-6 sem
Endocardite tricuspidienne isolée
méticilline
Oxacilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j
2-4 sem
6 semaines recommandées si durée symptômes > 3 mois
Si allergie : vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 fois/j pendant 4-6 sem
+ gentamicine pendant 4-6 sem
6 semaines si durée symptômes > 3 mois
Alternative : amoxicilline IV + ceftriaxone IV 2 g x2/j pendant 6
semaines
Si allergie : vancomycine IV 30 mg/kg/j + gentamicine pendant 6
semaines
Avis infectiologique si CMI pénicilline > 8 ou souche de haut niveau
de résistance à la gentamicine
Si allergie : céfazoline* 6 g/j en 3 fois/j pendant 4-6 sem
Ou vancomycine IV 30-60 mg/kg/j en 2 fois/j pendant 4-6 sem ou
daptomycine IV 10 mg/kg/j en 1 fois/j
2 sem si forme non compliquée (absence d’abcès pulmonaire
notamment), valve native et végétation < 20 mm, 4 sem dans les
autres cas
Relais oral possible ciprofloxacine 750 mgx2/j + rifampicine 300
mgx2/j, durée totale 4 sem
Daptomycine IV 10 mg/kg/j en 1 fois/j si CMI Vancomycine > 1 mg/l
(avis infectiologique recommandé)
Staphylocoques résistants à la
Vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 fois/j
4-6 sem
méticilline
3-5 j
Bactéries du groupe HACEK
Ceftriaxone IV 2 g/24 h en 1 fois/j
4 sem
* en l’absence d’allergie immédiate ou de signes de gravité (œdème de Quincke) et d’allergie croisée connue aux céphalosporines
44
Germe
Streptocoque
sensible
à
pénicilline (CMI < 0.125 mg/l)
la
Streptocoque de sensibilité ↓à la
pénicilline (CMI > 0.125 et ≤ 2
mg/l)
Streptocoques avec CMI à la
pénicilline > 2 mg/l
Entérocoques avec CMI pénicilline
≤ 8 mg/l
méticilline
Traitement antibiotique en cas de documentation bactériologique : prothèse valvulaire
Traitement
Durée*
Commentaire
4 sem
Si allergie : céfotaxime* IV 12 g/24 h en 3 fois/j pendant 4
2 sem
sem
Ou vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 fois/j pendant 6 sem
6 sem
Si allergie : vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 fois/j pendant 6
2 sem
sem + gentamicine pendant 2 semaines
6 sem
4-6 sem
6 sem
2-6 sem
Cloxacilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j
+ rifampicine IV/PO 900-1200 mg/j en 2 fois/j (à
débuter 3 à 5 j après début cloxa/genta)
≥ 6 sem
2 sem
≥ 6 sem
Si allergie : vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 fois/j pendant 6
sem + gentamicine pendant 4-6 sem
Alternative : amoxicilline IV + ceftriaxone IV 2 g x2/j pendant
6 semaines
Si allergie : vancomycine IV 30 mg/kg/j + gentamicine
pendant 6 semaines
Avis infectiologique si CMI pénicilline > 8 ou souche de haut
niveau de résistance à la gentamicine
Si allergie : céfazoline* 6 g/j en 3 fois/j pendant 6 sem +
gentamicine pendant 2 sem + rifampicine pendant 6 sem
Ou vancomycine IV 30-60 mg/kg/j en 2 fois/j pendant 6 sem
+ Gentamicine IV pendant 2 sem + rifampicine pendant 6
sem (à débuter à J3-J5 de vanco/genta)
Si CMI Vanco > 1 mg/l : avis infectiologique recommandé
Vancomycine IV 30-60 mg/kg/j en 2 fois/j
≥ 6 sem
2 sem
+ rifampicine IV/PO 900-1200 mg/j en 2 fois/j (à ≥ 6 sem
débuter 3-5 j après)
Ceftriaxone IV 2 g/24 h enCeftriaxone
1 fois/j
sem
Bactéries du groupe HACEK
IV 2 g/24 h en 16 fois/j
* en l’absence d’allergie immédiate ou de signes de gravité (œdème de Quincke) et d’allergie croisée connue aux céphalosporines
Staphylocoques résistants à la
méticilline
4 sem
45
Situations devant faire discuter systématiquement une indication chirurgicale :
−
−
−
−
−
−
décompensation cardiaque ou instabilité hémodynamique + fuite aortique ou mitrale
importante.
fièvre et bactériémie persistante 7-10 jours après le début du traitement antibiotique adapté au
germe
abcès, fistule, rupture de valve, pseudo-anévrysme, myocardite
endocardite à certains germes : Staphylocoque doré, Candida, certains bacilles gram négatif
(Pseudomonas, Serratia …)
végétation mitrale ou aortique > 15 mm ou progression de la taille de la végétation sous
traitement antibiotique adapté.
végétation mitrale ou aortique >10 mm après 1 ou plusieurs épisodes emboliques
Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse
Diminution des indications (recommandations européennes 2009 et 2015) : uniquement pour
cardiopathies à haut risque et certains actes/chirurgies dentaires.
Cardiopathies à haut risque
Valve prothétique ou matériel prothétique utilisé pour une réparation valvulaire.
Antécédent d’endocardite infectieuse.
Cardiopathie congénitale :
-cyanogène non opérée, ou avec une fuite résiduelle, ou mise en place d’une dérivation chirurgicale.
-cardiopathie congénitale avec réparation prothétique placée <6 mois.
-avec une fuite résiduelle au site d’implantation d’un matériel prothétique, mise en place
chirurgicalement ou par voie percutanée.
Procédures à risque
Chirurgie dentaire : uniquement si intervention gingivale ou de la région péri-apicale de la dent, ou
perforation de la muqueuse buccale.
Pas de prophylaxie pour bronchoscopie, laryngoscopie, intubation nasale ou trachéale, gastroscopie,
coloscopie, cystoscopie, échographie transoesophagienne, procédure peau et tissus mous,
césarienne, curetage, biopsie cervicale ou endométriale.
Antibiotiques (30 - 60 minutes avant la procédure)
pas d’allergie aux β-lactamines : amoxicilline 2g po ou iv
allergie aux βlactamines : clindamycine 600mg po ou iv
Référence : 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart
Journal 2015.
Page 46
RECOMMANDATIONS PRISE EN CHARGE DU PALUDISME
Toute fièvre au retour de zone tropicale, quel que soit le contexte, les précautions prises et la saison
doit faire évoquer ce diagnostic.
La conduite à tenir détaillée plus bas est résumée dans le tableau qui figure en page 49.
RECHERCHE DE SIGNES DE GRAVITE
Si signes de gravité OMS = paludisme grave = appel réanimateur
•
Toute défaillance neurologique incluant : obnubilation, confusion, somnolence, prostration,
coma (Glasgow score < 11)
•
Convulsions répétées : au moins 2 par 24 heures
•
Toute défaillance respiratoire incluant : Pa02 <60 mm Hg ou SpO2 <90% en air ambiant
ou FR > 32/mn si non ventilé ; Pa02/FIO2 < 300 mm Hg si VM ou VNI ; images radiologiques
interstitielles ou alvéolaires
•
Toute défaillance cardio-circulatoire incluant : PA systolique < 80 mm Hg ; signes
périphériques d’insuffisance circulatoire sans hypotension ; patient recevant des drogues
vaso-actives quel que soit le chiffre de PA
•
Hémorragie clinique
•
Ictère : clinique ou bilirubine totale > 50 µmol/l
•
Hémoglobinurie macroscopique
•
Anémie profonde : hémoglobine < 7 g/dl, hématocrite < 20%
•
Hypoglycémie : glycémie < 2 ,2 mmol/l
•
Acidose : bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/l ou acidémie avec pH < 7,35
(surveillance rapprochée dès que bicarbonates < 18 mmol/l)
•
Toute hyperlactatémie dès que la limite supérieure de la normale est dépassée
•
Insuffisance rénale : créatininémie > 265 µmol/l ou urée sanguine > 17 mmol/l, diurèse <
400 ml/24h malgré la réhydratation
•
Hyperparasitémie ≥ 4% notamment chez le sujet non-immun
Si critère(s) de gravité : prendre avis du réanimateur, qui décidera de la surveillance en réanimation
ou en unité de soins intensifs
BILAN BIOLOGIQUE MINIMAL
FAIRE FROTTIS ET TEST RAPIDE dont les résultats doivent être disponibles en 2 heures
ECG
Ionogramme sanguin, bicarbonates, urée, créatinine, glycémie, LDH, haptoglobine, bilan hépatique
complet
NFS, plaquettes (réticulocytes si possible)
Hémocultures
Et si signes de gravité : gaz du sang (pH) avec lactatémie
Une parasitémie négative n’élimine pas le diagnostic (notamment en cas de chimio prophylaxie
inadaptée, auto traitement ou chez les migrants). Si le diagnostic de paludisme reste probable, répéter
le frottis.
TRAITEMENT DE L’ACCES GRAVE
En 1ere intention : ARTESUNATE IV (MALACEF®) 2,4 mg/kg à H0, H12, H24, H48, H72 puis toutes
les 24 heures, maximum 7 jours (= 9 doses). A administrer immédiatement après reconstitution,
vitesse d’injection 3 ml/mn (solution de 10 mg/ml d’artésunate dans un volume de 6 ml), rincer la
tubulure
Lorsque la voie orale est possible, un relais peut être débuté après les 3 premiers jours de traitement :
de préférence, relais oral par pipéraquine-dihydroartémisine (Eurartésim®) en 1 prise/j, à jeun,
pendant 3 jours consécutifs ; ou à défaut, atovaquone-proguanil (Malarone®), en une prise par jour
pendant le repas pendant 3 jours). Voir posologies plus bas.
Le pharmacien ne pourra dispenser le MALACEF® qu’au vu de la fiche de demande initiale remplie et
signée par le médecin réanimateur en charge du patient, ainsi que la demande d’ATU nominative.
Page 47
SURVEILLANCE DU TRAITEMENT : NFS hebdomadaire durant le premier mois (risque d’hémolyse
retardée) ; frottis/goutte épaisse à J3, J7 et J28.
ème
intention : CHLORHYDRATE DE QUININE IV, dose de charge 16 mg/kg en 4 heures suivie
En 2
d’une interruption de 4 heures puis 24 mg/kg/j en perfusion continue dans du G10%, durée 7 jours.
Si quinine ou méfloquine dans les 24 heures précédentes : pas de dose de charge
Lorsque la voie orale est possible, un relais peut être débuté après les 3 premiers jours de
traitement (cf. au-dessus).
A l’issue du traitement curatif, il n’y pas d’indication à reprendre une chimioprophylaxie.
TRAITEMENT DE L’ACCES PALUSTRE SIMPLE A PLASMODIUM FALCIPARUM
Sans critères de gravité ET SANS VOMISSEMENTS
Prise en charge ambulatoire possible si :
- Aucun signe de gravité
- Prise orale possible, pas de troubles digestifs
- Patient adulte et suivi possible, diagnostic parasitologique fiable
- Absence de facteurs de risque de mauvaise observance, bonne compréhension
- Pas de facteur de risque associé notamment enfant, sujet âgé, grossesse, isolement,
splénectomie, pathologie associée notamment cardiaque, ….
- Proximité d’un Hôpital
- Disponibilité immédiate de l’antipaludique prescrit : prise d’antipaludique débutée aux
urgences : après surveillance de 2 heures, si ne vomit pas dans cette période, retour au
domicile avec le reste du traitement fourni
- Plaquettes > 50 000/mm3, Hb > 10 g/dl, créatininémie < 150 mol/l, parasitémie < 2%
- Joignable téléphone validé (portable)
- Suivi possible et consultation à J3-J4
- Remise feuille de RV et compte rendu + examens complémentaires au patient
ère
Traitement de 1 ligne
atovaquone-proguanil
(MALARONE®)
pipéraquinedihydroartémisine
(EURARTESIM®)
Posologie (chez l’adulte) et durée
Avantages/Inconvénients
Durée 3 jours
Utilisable chez la femme
4 cps/prise, 1 prise par jour avec enceinte
collation grasse
Relative lenteur d’action
Total 12 cps
Vomissements
Durée 3 jours
Allongement de qTc (contre-indication si
Poids 36-74 kg : 3 comprimés en 1 situation à risque d’ ↑ du qTc)
prise/j, à jeun
Poids 75- 100 kg : 4 comprimés en 1
prise, à jeun
Bilan clinique et biologique à J3, J7 et J28
Sans critères de gravité ET VOMISSEMENTS
CHLORHYDRATE DE QUININE IV, sans dose de charge 24 mg/kg/j en perfusion continue ou 3x8
mg/kg sur 4 heures, dans du G10%, pendant 7 jours.
Relais oral dès que possible (Malarone® ou Eurartésim®)
Durée = 7 jours
Bilan clinique et biologique à J3, J7 et J28
TRAITEMENT D’UN ACCES SIMPLE AUTRE QU’A PLASMODIUM FALCIPARUM
Chloroquino-sensible : la primo-invasion ou l’accès palustre simple dus à d’autres espèces de
Plasmodium (vivax, ovale, malariae) se traitent par la chloroquine (Nivaquine®) :10 mg/kg à
H0 puis 5 mg/kg à H6, H24 et H48 soit 25 mg/kg au total.
Pour P. vivax et P. ovale : le risque de reviviscence nécessite un traitement complémentaire par la
primaquine 15-30 mg/j pendant 2 semaines (vérifier absence de déficit en G6PD)
Page 48
TRAITEMENT DE LA FEMME ENCEINTE
L’hospitalisation est systématiquement recommandée pour surveillance obstétricale.
MALARONE et QUININE autorisés.
SYNTHESE DE LA CONDUITE A TENIR
D’après Bouchaud O., La lettre de l’infectiologue, 2012 ; 27 (6), 2227-233.
Page 49
LISTE DES MALADIES A DECLARATION OBLIGATOIRE
Botulisme
Brucellose
Charbon
Chikungunya
Choléra
Dengue
Diphtérie
Fièvres hémorragiques
Fièvre jaune
Fièvre typhoïde et paratyphoïdes
Hépatite aiguë A
Infection aiguë symptomatique par le virus de l’Hépatite B
Infection par le VIH quel qu’en soit le stade
Infection invasive à méningocoque
Légionellose
Listériose
Orthopoxviroses dont la variole
Paludisme autochtone et d’importation dans les DOM
Peste
Poliomyélite
Rage
Rougeole
Suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres Encéphalopathies subaiguës spongiformes
transmissibles humaines
Tétanos
Toxi-infection alimentaire collective
Tuberculose
Tularémie
Typhus exanthématique
Les fiches de déclaration sont accessibles sur le site de l’invs : www.invs.sante.fr/fr/Dossiersthematiques/Maladies-infectieuses/Maladies-a-declaration-obligatoire/31-maladies-a-declarationobligatoire
Page 50
PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES CONTACTS
Sauf BHR, gale, poux et Clostridium difficile
En complément des précautions « standard »
Indications
Signalétique
Colonisation/infection à Bactéries Multi-Résistantes (BMR)
Germes à risque de transmissions contact
Contact
BMR
Pictogramme sur la planification murale, sur les dossiers de soins et médicaux, sur les demandes
d’examens
Signalétique sur la porte de la chambre
Chambre individuelle si possible
Ou chambre à 2 lits, regroupant 2 patients porteurs du même agent infectieux
Isolement
géographique
Organisation des
soins
Organiser et regrouper les soins délivrés au patient en dernier
HYGIENE DES MAINS
Friction hydro-alcoolique (FHA) avant d’entrer dans la chambre et après tout contact avec le patient ou son environnement
UNITE MOBILE DE PROTECTION
Masque chirurgical
Lunettes de
protection
Gants à usage
unique
Protection de la
tenue
Masque chirurgical selon précautions « standard » et si infection respiratoire à BMR
Lunettes de protection : respect des précautions « standard »
Respect des précautions « standard » : uniquement en cas de contact avec des liquides biologiques,
muqueuses ou peau lésée du patient
Tablier systématiquement pour tout contact rapproché avec le patient ou son environnement :
•
à mettre avant la procédure d’hygiène des mains
•
à éliminer dans la filière DAOM
GESTION DU MATERIEL ET DE L’ENVIRONNEMENT
Privilégier le matériel à usage unique ou dédié au patient en chambre : tensiomètre, thermomètre,
stéthoscope…
Nettoyage/désinfection du matériel individualisé : au moins 1fois par 24h ou si souillures visibles
Nettoyage/désinfection du matériel non individualisé : après chaque utilisation
Matériel
Nettoyage et
désinfection
des surfaces, des
toilettes et des sols
Bio nettoyage en dernier selon procédure
•
Port d’un tablier et de gants à UU
•
Aération de la chambre porte fermée
•
FHA ou hygiène antiseptique des mains à la sortie de la chambre
Déchets
Trier selon les circuits DASRI et DAOM comme pour tout patient
A éliminer après chaque soin
Linge
Utiliser des sacs hydrosolubles, à fermer dans la chambre
Puis le mettre dans le sac à linge
Vaisselle
Pas de vaisselle spéciale, ni traitement
A servir et desservir en dernier
Effectuer une hygiène des mains après
DEPLACEMENT DU PATIENT ET VISITES
Visiteurs
Transport du patient
Plateaux techniques
Restreindre le nombre de visiteurs en même temps, ne pas venir avec des enfants
Limiter les allées et venues
Effectuer une hygiène des mains avant et après chaque sortie de la chambre
Ne pas s’asseoir sur les lits, ne pas utiliser les toilettes de la chambre du patient
Transmission orale et mettre les logos sur tous les documents et dossiers
Tablier si contact direct/rapproché avec le patient
Protection du chariot, chaise roulante avec une alèse à usage unique
Nettoyage/désinfection du matériel après utilisation
Hygiène des mains après contact avec le patient et son environnement
Port de tablier si contact rapproché avec le patient
Hygiène des mains avant et après contact
Matériel : protection avec pochette ou film plastique et nettoyage/désinfection du matériel après
utilisation
Page 51
PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES « AIR »
En complément des précautions « standard »
Si doute sur la transmission Air ou gouttelette, mettre un masque FFP2
Indications
Tuberculose pulmonaire, Rougeole, Varicelle + précautions contact, Zona + précautions contact,
SRAS, Coronavirus, Grippe Aviaire…
Mode de transmission
Prévention de la transmission par voie aérienne, par de fines particules (< 5 µm) véhiculées par des
flux d’air sur de longues distances et inhalées par l’hôte
Pictogramme sur la porte de la chambre, sur la planification murale, sur les dossiers de
soins et médicaux, sur les demandes d’examens
Signalétique
Isolement géographique
Chambre individuelle avec porte fermée
Organisation des soins
Regroupement des soins pour limiter au maximum les ouvertures de portes
En dernier
HYGIENE DES MAINS
Friction hydro-alcoolique (FHA) avant d’entrer dans la chambre, après tout contact avec le patient ou son environnement
et après avoir enlevé le masque de protection
Masque de protection
Lunette de protection
Gants à usage unique
Protection de la tenue
Appareil de protection respiratoire type FFP2 (à disposition devant la chambre)
Avant d’entrer dans la chambre (y compris en l’absence du patient)
A enlever après la sortie de la chambre avec porte fermée et jeté dans le sac DAOM
installé à l’extérieur de la chambre
Le FFP est à UU : s’il est ôté, il doit être éliminé
Lunettes de protection : respect des précautions « standard »
Respect des précautions » standard » : uniquement en cas de contact avec des liquides
biologiques, muqueuses ou peau lésée du patient
Respect des précautions « standard »
Matériel
Nettoyage et désinfection
des surfaces, des
stéthoscope…
Nettoyage/désinfection du matériel au moins 1fois par 24h ou si souillures visibles
Port d’un tablier, de gants à UU et d’un masque FFP2 avant d’entrer
Aération de la chambre par ouverture des fenêtres, porte fermée
Déchets
Sac noir placé devant la chambre pour les DAOM
Evacuation des déchets au minimum une fois par jour par la filière habituelle
Linge
Vaisselle
Circuit habituel
Circuit habituel
Visiteurs
Plateaux techniques
Port de masque FFP2 avant d’entrer
Restreindre le nombre de visiteurs en même temps et limiter les allées et venues
Ne pas venir avec des enfants
Ne pas s’asseoir sur les lits et ne pas utiliser les toilettes de la chambre du patient
Transmission orale et information par l’apposition du logo sur tous les documents
Sorties du patient limitées au strict nécessaire avec port de masque chirurgical par le patient
Si port de masque du patient : aucune mesure
Si le patient doit ôter le masque pendant l’examen : port de masque FFP2 par le personnel
présent
Page 52
PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES « GOUTTELETTES »
En complément des précautions «standard»
Si doute sur la transmission Air ou gouttelette, mettre un masque FFP2
Indications
Mode de transmission
Signalétique
Grippe saisonnière, Rubéole, infection respiratoire à Adénovirus, infection à virus respiratoire syncitial
(VRS), Coqueluche, Haemophilus influenzae (méningite, épiglottite), Diphtérie, Streptocoque A, Scarlatine,
Méningocoque, Oreillons …
Transmission de microorganismes par des sécrétions contaminées oro-trachéo-bronchiques de taille
supérieure à 5µm (salive, sécrétions des voies aériennes supérieures, éternuements, toux) soit directement
soit par les mains
Pictogramme sur la porte de la chambre, sur la planification murale, sur les dossiers de soins et
médicaux, sur les demandes d’examens
Isolement
géographique
Chambre individuelle avec porte fermée ou secteur géographique dédié
Regroupement des soins pour limiter au maximum les ouvertures de portes
En dernier
HYGIENE DES MAINS
Friction hydro-alcoolique (FHA) avant d’entrer dans la chambre, après tout contact avec le patient ou son environnement
et après avoir enlevé le masque de protection
Masque Chirurgical
Masque chirurgical (à disposition devant la chambre)
Dès l’entrée dans la chambre
A enlever après la sortie de la chambre et jeté dans le sac DAOM installé à l’extérieur de la chambre
Masque à UU : s’il est ôté, il doit être éliminé
Friction hydro-alcoolique après avoir éliminé le masque
Lunettes de protection
Si manœuvres à risque d’aérosolisation des sécrétions respiratoires (intubation, extubation, fibroscopie, VNI,
aspiration, prélèvement nasal, kinésithérapie respiratoire…) chez un patient atteint ou suspect d’une
infection à transmission gouttelettes : le port d’un appareil de protection respiratoire type FFP2 et de
lunettes est recommandé
Matériel
Nettoyage et
désinfection
des surfaces, des
stéthoscope…
Nettoyage/désinfection du matériel au moins 1X par 24h ou si souillures visibles
Port d’un tablier, de gants à UU et d’un masque chirurgical dès l’entrée
Aération de la chambre par ouverture des fenêtres
Déchets
Sac noir placé devant la chambre pour les DAOM
Evacuation des déchets au minimum une fois par jour par la filière habituelle
Linge
Circuit habituel
Vaisselle
Circuit habituel
Port de masque chirurgical avant d’entrer
Visiteurs
Plateaux techniques
Sorties du patient limitées au strict nécessaire avec port de masque chirurgical par le patient
Si port de masque du patient : aucune mesure
Si le patient doit ôter le masque pendant l’examen : port de masque chirurgical par le personnel présent
Page 53
PREVENTION DE LA TRANSMISSION DE CLOSTRIDIUM
DIFFICILE
En complément des précautions «standard»
Signalétique
Cd
Pictogramme sur la porte de la chambre, sur la planification murale, sur les dossiers de soins et
médicaux, sur les demandes d’examens
Isolement
géographique
Chambre individuelle
Regroupement des soins en dernier
HYGIENE DES MAINS
A l’entrée : PHA
A la sortie : savon antiseptique ou savon doux +rinçage+séchage soigneux +PHA
Masque Chirurgical
Lunettes de protection
A porter pour tout contact direct avec le patient et son environnement dès l’entrée dans la chambre
Surblouse à manches longues ou tablier dès l’entrée dans la chambre et à retirer avant la sortie
stéthoscope…
Nettoyage habituel/Désinfection à l’Eau de Javel 0,5% : 10 minutes/Rinçage/Séchage avec
linge propre ou UU.
Matériel
Nettoyage/désinfection du matériel au moins 1fois par 24h ou plus si souillures visibles
Nettoyage et
désinfection des
bassins et urinaux
Nettoyage et
désinfection des
endoscopes
Nettoyage et
désinfection
des surfaces, des
Déchets
Après chaque usage : Hexanios + puis Eau de javel 0,5% 10 minutes
Puis utilisation du lave-bassin
Comme d’habitude pour les endoscopes
Eviers/bacs et bacs de transport doivent être nettoyés au Surface Safe puis séchage puis Eau de javel 0,5%
10 minutes et Rinçage
Bio nettoyage en dernier selon procédure : nettoyage habituel puis Eau de javel 0,5% 10 minutes
Les chiffonnettes : trempage dans l’Eau de javel 0,5% 10 minutes puis filets circuit sale
Port d’un tablier, de gants à UU dès l’entrée
Aération de la chambre par ouverture des fenêtres
Hygiène antiseptique des mains à la sortie de la chambre soit avec savon antiseptique soit savon
doux + PHA
Les considérer comme des déchets à risque infectieux (DASRI) en cas d’isolement : fût jaune en carton à
éliminer au moins 1 fois /24h
Linge
Utiliser des sacs hydrosolubles
Vaisselle
Pas de vaisselle spéciale (mais utilisation de valisette, à demander en cuisine), ni traitement spécial
Visiteurs
Eviter tout contact sinon blouse à usage unique à manches longues
Effectuer une hygiène des mains avant
A la sortie : lavage des mains au savon antiseptique ou au savon doux +rinçage+séchage soigneux +PHA
Sorties du patient limitées au strict nécessaire
Surblouse UU et gants si contact direct
Après avoir quitté patient ou ôté ses gants : lavage des mains au savon antiseptique Ou au savon doux
+rinçage+séchage soigneux +PHA
Brancard/fauteuil/tout équipement de transport : couvrir d’un linge à usage unique puis après utilisation
désinfection à l’Eau de Javel 0,5% : 10 minutes/Rinçage/Séchage avec linge propre ou UU.
Page 54
PREVENTION COMPLEMENTAIRE DE TYPE CONTACT
PREVENTION DE LA TRANSMISSION DE LA GALE
GENERALITES
-
Le parasite responsable creuse des sillons dans la couche cornée de la peau et provoque un prurit à
recrudescence nocturne, des lésions cutanées eczématiformes et de grattage au niveau des doigts,
poignets, aisselles, organes génitaux (pas d’atteinte du visage et du dos) : pour la gale commune.
Il existe une forme rare très contagieuse qui est la gale norvégienne ou profuse dans laquelle, l’atteinte est
généralisée avec des lésions croûteuses.
La transmission a lieu par contact direct cutané (de personne à personne) ou par contact
indirect (vêtements, literie, linge, objets de toilette). Une cohabitation d’un grand nombre
de personnes dans un espace restreint est un facteur de risque.
La durée d’incubation des gales est estimée à environ 6 semaines. Le risque de
transmission bien que faible, existe pendant cette période
Le diagnostic de gale doit être confirmé cliniquement par un dermatologue. Le
prélèvement cutané à visée microbiologique ne doit pas être systématique car un résultat
négatif n’élimine pas un diagnostic de gale. De plus, les résultats sont souvent difficiles à
interpréter.
Deux groupes de produits acaricides existent (voir paragraphe traitement) :
o
ceux pour traiter les personnes : ils sont soit locaux (pulvérisation ou
badigeonnage ou application de crème) soit généraux (oral)
o
ceux pour traiter le linge et le petit matériel en contact avec le patient :
produits locaux
Le traitement de l’environnement par un produit acaricide est indiqué seulement en cas de gale
profuse ou d‘épidémie
-
1- PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES CONTACTS
- L’isolement est à laisser en place selon l’état des lésions : en général toute la durée du traitement + les 48
heures suivantes.
- Chambre seule.
- Pictogramme « précautions complémentaires contacts sur la porte de la chambre, la planification murale, les
dossiers de soins et médicaux, et les demandes d’examens.
- Signalétique sur la porte de la chambre (cf. document verso).
2- HYGIENE DES MAINS
- Produit Hydro-alcoolique inefficace contre les ectoparasites
- Mesures particulières en sortant de la chambre :
•
soit lavage au savon antiseptique (Bétadine Scrub ou Hibiscrub) en respectant bien la procédure
car l’action mécanique favorise l’élimination de ce parasite
•
soit lavage au savon doux avec un séchage soigneux suivi d’une friction hydro-alcoolique
Veiller à nettoyer les avant-bras.
3- GANTS A USAGE UNIQUE NON STERILES
Utilisation de gants à usage unique pour tout contact avec patient et petit matériel réutilisable.
4- TABLIER/SURBLOUSE
Port d’une surblouse à manches longues pour tout contact avec le patient ou son environnement.
5- ENTRETIEN DE LA CHAMBRE
- Procédure habituelle. A effectuer en dernier.
- Si possible, nettoyer et désinfecter les WC et les douches après chaque usage. Si cela est
difficile, utiliser des bassins pendant cette période.
Remarque : le traitement avec un produit acaricide est recommandé seulement en cas de gale profuse ou
d’épidémie
6- ENTRETIEN DU LINGE
- Prévenir la blanchisserie.
- Ne pas mettre le linge au sol.
- Le linge porté 8 jours avant diagnostic pour les personnes infestées et contacts doit être traité et considéré
comme contaminé
Page 55
er
1 cas : le linge supporte une température de 60°C
Recueil du linge dans un sac hydrosoluble en premier emballage
Puis dépôt dans un deuxième emballage dès la sortie de la chambre
Puis suivre le circuit habituel du linge contaminé.
ème
2
cas : le linge ne supporte pas une température de 60°C
Mettre le linge dans un sac plastique. Ajout de l’acaricide (voir paragraphe traitement)
Fermer le sac hermétiquement et laisser en contact le temps nécessaire indiqué pour le produit (voir paragraphe
traitement).
Noter la date et l’heure d’application du produit sur le sac. Puis suivre le protocole
d’évacuation habituel du linge sale.
S’il n’y a pas d’utilisation de produit acaricide, mettre le linge dans un sac plastique fermé
correctement pendant une semaine : noter la date et l’heure sur le sac. Puis suivre le protocole
d’évacuation habituel du linge sale.
7- ENTRETIEN DU PETIT MATERIEL REUTILISABLE EN CONTACT AVEC LE PATIENT INFECTE
(tensiomètres, sangles de lève-malades, attelles, écharpes de maintien…)
Ce matériel doit être dédié au malade pendant toute son hospitalisation. Placer ce matériel dans un sac plastique
bien fermé en contact avec un produit acaricide pendant au moins 3 heures. Puis effectuer le traitement habituel.
Remarque : l’environnement comme oreiller, traversin, chaise, fauteuil… est traité en cas de gale profuse ou
d’épidémie.
8- DEPLACEMENT DU PATIENT
- Limiter les déplacements
- Informer par l’apposition du logo isolement contact sur tous les documents accompagnant le patient
- Prévenir le service d’accueil
- Envelopper le patient dans un drap.
9- VISITEURS
Appliquer les consignes visiteurs des précautions complémentaires contact avec les particularités suivantes liées
à la gale :
lavage des mains au savon antiseptique à l’entrée et à la sortie de la chambre
port d’une surblouse manches longues à usage unique
pas de contact avec la peau du patient
ne pas utiliser les toilettes du patient
les objets et le linge de la chambre ne doivent pas en sortir sans avoir été traités auparavant ou
enveloppés de façon hermétique (voir l’équipe soignante).
10- TRAITEMENT
- Un traitement local (pulvérisation ou badigeonnage ou application de crème) et/ou oral
existent : pour plus d’informations sur les traitements, se renseigner auprès de la pharmacie
- Si plusieurs personnes sont atteintes, les traiter en même temps.
- Les traitements disponibles à la pharmacie sont :
TRAITEMENT DES
PERSONNES
TRAITEMENT
DU LINGE
TRAITEMENT DES
EQUIPEMENTS ET
DISPOSITIFS
MEDICAUX
REUTILISABLES
TRAITEMENT LOCAL
-ASCABIOL
 LOTION (Benzoate de benzyle)
-SPREGAL
SPRA (Pyréthrinoïde de
synthèse) contre indiqué si asthme ou BPCO
TRAITEMENT GENERAL
STROMECTOL
 (Ivermectine)
Pour les personnes infestées et les
contacts : voisin de chambre, personnel
en contact et personnes vivant sous le
même toit à domicile
200µg/kg, à jeun 2h avant et après le repas,
1 seule prise à renouveler à J14
CI : femme enceinte, enfant <15kg
Lavage en machine à 60°C
Ou
Si 60°C non supporté :
- soit appliquer APAR
 SPRAY et laisser en contact 3 heures puis laver
- soit laisser le linge dans un sac plastique hermétique pendant 8 jours puis laver
Seulement si gale profuse ou épidémie
APAR
 SPRAY pendant 3 heures
Contre Indiqué si asthme
Page 56
PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES DE TYPE CONTACT
PREVENTION DE LA TRANSMISSION DES POUX
GENERALITES
Le parasite responsable entraîne une pédiculose ou une phtiriase selon le type de pou, avec prurit intense et
lésions de grattage pouvant se surinfecter. Il se nourrit de sang. Trois espèces sont spécifiques de l’homme
et contaminent des zones différentes du corps : le pou de tête (pédiculose), le pou de corps (pédiculose) et le
pou de pubis ou morpion (phtiriase).
La transmission se fait essentiellement par contact direct (de personne à personne) y compris sexuel ou
indirect (vêtements, literie, objets de toilette, eau de la piscine).
-
-
1- PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES CONTACTS
- L’isolement est à maintenir jusqu’à la disparition des poux et lentes vivants
- Si possible, mettre le patient en chambre seule, surtout en cas de pou de corps.
- Pictogramme « précautions complémentaires contacts sur la porte de la chambre, sur la planification murale,
sur les dossiers de soins et médicaux, sur les demandes d’examens.
- Signalétique sur la porte de la chambre (cf. document verso).
2- HYGIENE DES MAINS
- Produit hydro-alcoolique inefficace contre les ectoparasites
- Mesures particulières en sortant de la chambre :
•
soit lavage au savon antiseptique (Bétadine Scrub ou Hibiscrub) en respectant bien la procédure
car l’action mécanique favorise l’élimination de ce parasite
•
soit lavage au savon doux avec un séchage soigneux suivi d’une friction hydro-alcoolique
Veiller à nettoyer les avant-bras.
3- GANTS A USAGE UNIQUE NON STERILES
Utilisation de gants à usage unique pour tout contact avec le patient et le petit matériel réutilisable.
4- TABLIER/SURBLOUSE
Port d’une surblouse à manches longues pour tout contact avec le patient ou son environnement.
5- ENTRETIEN DE LA CHAMBRE
- Bio-nettoyage de la chambre selon la procédure habituelle et à effectuer en dernier
- Désinsectiser le mobilier et l’environnement proche du patient : literie en particulier (voir paragraphe traitement)
- Effectuer un nettoyage des surfaces après l’application de l’insecticide.
6- ENTRETIEN DU LINGE
- Prévenir la blanchisserie
- Ne pas mettre le linge au sol.
er
1 cas : le linge supporte une température de 60°C
Recueil du linge dans un sac hydrosoluble en premier emballage puis dépôt dans un deuxième emballage dès la
sortie de la chambre
Puis suivre le circuit habituel du linge contaminé.
ème
2
cas : le linge ne supporte pas une température de 60°C
Recueil du linge dans un sac plastique. Ajout de l’insecticide (voir paragraphe traitement)
Fermer le sac hermétiquement et laisser en contact le temps nécessaire indiqué pour le produit (voir paragraphe
traitement)
Noter la date et l’heure d’application du produit sur le sac
Puis suivre le protocole d’évacuation habituel du linge sale.
Si pas d’insecticide, enfermer le linge dans un sac hermétiquement et laisser pendant 8 jours puis laver : privé de
nourriture, les poux meurent.
7- ENTRETIEN DU PETIT MATERIEL REUTILISABLE EN CONTACT AVEC LE PATIENT INFECTE
(tensiomètres, sangles de lève-malades, attelles, écharpes de maintien…)
- Ce matériel doit être dédié au patient pendant toute son hospitalisation
- Placer ce matériel dans un sac plastique bien fermé en contact avec un insecticide pendant le temps nécessaire
pour ce produit (voir paragraphe traitement)
- Le matériel du patient (peigne à poux, brosse) doit également être traité et nettoyé.
Si pas d’insecticide, enfermer les objets dans un sac hermétiquement et laisser pendant 8 jours puis laver : privé
de nourriture, les poux meurent.
Page 57
8- DEPLACEMENT DU PATIENT
- Limiter les déplacements
- Informer par l’apposition du logo isolement contact sur tous les documents
- Prévenir le service d’accueil
- Envelopper le patient dans un drap pour les poux de corps et couvrir la chevelure pour les poux de tête.
9- VISITEURS
Appliquer les consignes visiteurs des précautions complémentaires contact avec les particularités suivantes liées
à la présence de poux :
lavage des mains au savon antiseptique à l’entrée et à la sortie de la chambre
port d’une surblouse manches longues à usage unique
pas de contact avec la peau du patient
ne pas utiliser le matériel du patient
ne pas utiliser les toilettes du patient
les objets et le linge ne doivent pas sortir de la chambre sans avoir été traités auparavant ou enveloppés
de façon hermétique (voir l’équipe soignante).
10- TRAITEMENT
- Les produits :
un produit efficace est à la fois pédiculicide et lenticide
ils existent sous forme de poudre, lotion, crème, shampoing, aérosol.
pour plus d’informations sur les traitements, se renseigner auprès de la pharmacie
- Les modalités d’application :
se conformer au mode d’emploi recommandé par le fabricant et à la prescription médicale
pour les aérosols, bien secouer avant utilisation.
il est fondamental de respecter les temps recommandés dans les mentions légales pour la peau, le cuir
chevelu, les régions pileuses, le linge… Ensuite, le produit doit être éliminé en effectuant un shampoing
non insecticide
effectuer un nettoyage des cheveux (shampoing), de la peau (savonnage), des pilosités (savonnage),
des surfaces (détergent/désinfectant de surface) après le temps d’action préconisé de l’insecticide.
- La technique :
protéger les yeux du patient
utiliser le produit en se conformant au mode d’emploi
retirer les lentes au peigne à poux
Mettre des vêtements propres et des draps propres.
- Les traitements disponibles à la pharmacie sont :
TRAITEMENT LOCAL
TRAITEMENT DES - PARA SPECIAL POUX
 solution pour application locale en flacon pressurisé
PERSONNES
Poux de tête, de corps et pubis : lentes et poux
Contre indiqué si asthme épisodes de gêne respiratoire avec sifflements dans la
poitrine
TRAITEMENT DU
LINGE
TRAITEMENT DES
OBJETS
- PRIODERM
 0,5% lotion pour application cutanée
Poux de tête, corps et pubis : lentes et poux
Ou
soit appliquer PARA SPECIAL POUX

soit laisser le linge dans un sac plastique hermétique pendant 8 jours puis laver
Ou
- soit appliquer PARA SPECIAL POUX

- soit laisser le linge dans un sac plastique hermétique pendant 8 jours puis laver
Page 58
LISTE DES EXAMENS MICROBIOLOGIQUES REALISES EN
URGENCE
Utiliser le bon de demande de garde de nuit ou à défaut, signaler le caractère urgent
de l’examen sur le bon de demande
♦
LIQUIDE CEPHALO-RACHIDIEN
♦
LIQUIDE DE PONCTION – SUPPURATION PROFONDE (PAS SUR ECOUVILLON)
♦
BROSSE BRONCHIQUE - PRELEVEMENT DISTAL PROTEGE (PDP)
♦
LIQUIDE GASTRIQUE (nouveau-né), PV, liquide amniotique
♦
Paludisme
LE RESTE DES PRELEVEMENTS SERA TECHNIQUE POUR ENSEMENCEMENT OU LAISSE A +
4°C ET TECHNIQUE EN DIFFERE LE LENDEMAIN
POUR CONNAITRE LES MODALITES DE REALISATION D’UN PRELEVEMENT DE QUALITE :
CONSULTER Le manuel de prélèvement accessible par le portail
RAPPEL : UNE ASTREINTE DE SENIORS DE MICROBIOLOGIE EST A VOTRE DISPOSITION,
LES TECHNICIENS ET INTERNES DE GARDE DISPOSENT DES COORDONNEES
TELEPHONIQUES NECESSAIRES
Page 59
SPECIALITES ANTIBIOTIQUES CITEES DANS LE GUIDE ET
DISPONIBLES A LA PHARMACIE
Page 60
Page 61
RECOMMANDATIONS D’UTILISATION
DU CEFOTAXIME ET DE LA CEFTRIAXONE
CLASSE THERAPEUTIQUE
ème
Céphalosporines de 3
génération (C3G) injectables sans activité sur Pseudomonas aeruginosa.
ACTIVITE
Le spectre de ces 2 molécules est le même : activité sur les aérobies à Gram négatif (Entérobactéries)
et à Gram positif (pneumocoques), certains anaérobies. Comme pour toute céphalosporine, elles n’ont
pas d’activité sur les germes suivants : entérocoques, Listéria, staphylocoques métiR, anaérobies du
groupe Bacteroïdes et Clostridium difficile.
- Entérobactéries : parmi les souches isolées à l’hôpital Foch en 2013, le taux de souches
résistantes (par production de béta-lactamase à spectre élargi ou hyperproduction de
céphalosporinase) est en augmentation constante à 13% (Escherichia coli et Klebsiella
pneumoniae : 10,5%, Enterobacter cloacae : 32%).
Pour les entérobactéries susceptibles d’hyper produire une céphalosporinase, tels que : Enterobacter,
Citrobacter et Serratia, il est préférable en cas d’infection à fort inoculum d’utiliser le céfépime.
- Pseudomonas aeruginosa : ces 2 molécules sont inactives sur cette espèce bactérienne et la
ème
génération de référence est la ceftazidime.
céphalosporine de 3
- Anaérobies : le spectre couvre les anaérobies responsables d’infections des voies aériennes
(pneumopathie d’inhalation notamment). A l’inverse, dans les infections intra-abdominales, l’absence
d’activité sur les Bacteroïdes nécessite de leur associer un imidazolé (métronidazole ou ornidazole).
RISQUE ECOLOGIQUE
L’accroissement constant des résistances au C3G chez les entérobactéries incitent d’une part, à
limiter leur volume de prescription autant que possible, et d’autre part à privilégier, au sein de la
classe, les molécules à moindre risque écologique (Ansm, Novembre 2013).
En raison de leurs propriétés pharmacocinétiques différentes (céfotaxime : élimination urinaire
largement prédominante, demi-vie courte ; ceftriaxone : excrétion biliaire proche de 45%, demi-vie
longue), l’activité sur la flore fécale « barrière » et donc le risque d’émergence d’entérobactéries
résistantes aux C3G au cours du traitement est très différent entre ces 2 molécules: les données de
la littérature montrent que la ceftriaxone expose beaucoup plus à ce risque que le céfotaxime
(Gbaguidi-Haore H., J Antimicrob Chemother 2013; Grohs P., J Antimicrob Chemother 2013).
Pour ces raisons, lorsqu’une de ces molécules est indiquée, le céfotaxime doit être utilisé en
première intention et chaque fois que possible ; la prescription de ceftriaxone est réservée à
des indications ciblées : traitement ambulatoire, patient non perfusable (la ceftriaxone pouvant être
administrée en intramusculaire ou en sous cutané, contrairement au céfotaxime).
INDICATIONS
-
Infections urinaires fébriles
Infections intra-abdominales
Méningites
Pneumopathies sévères, communautaires ou surtout nosocomiales
ème
Dans tous les cas, le traitement doit être réévalué au 3
jour pour envisager un traitement à
spectre plus étroit, notamment dans les infections urinaires ou respiratoires communautaires,
ou par voie orale dès que possible.
POSOLOGIE ET MODALITES D'ADMINISTRATION
-
Céfotaxime : voie intraveineuse lente sur 60 minutes, posologie 3 à 6 g/j en 3 perfusions
quotidiennes.
Page 62
Cas particulier des méningites : 200-300 mg/kg/j (sans dépasser 24 g/j) en 4 perfusions
quotidiennes ou en perfusion continue (sur 12 heures, 2 fois par jour) concomitante à une dose de
charge de 50 mg/kg sur une heure.
Adaptation de la posologie en cas d’insuffisance rénale (clairance créatinine < 50 ml/mn) :
* 30-50 ml/min : 2-8 g/j
* 10-30 ml/min : 1,5-6 g/j
* <10 ml/min ou hémodialyse : 1,5-3 g/j (à administrer après la séance de dialyse les jours de
dialyse).
-
Ceftriaxone : la posologie usuelle pour les indications ciblées plus haut (à l’exception des
méningites) est de 1 g/j administré en une perfusion par jour sur 5-15 min, ou en
intramusculaire, ou en sous cutané.
Adaptation de la posologie en cas d’insuffisance rénale:
* clairance créatinine < 5 ml/mn : 1 g toutes les 48 heures
* Hémodialyse : 1-2 g après la séance de dialyse.
Page 63
RECOMMANDATIONS D’UTILISATION DU PIVMECILLINAM
Pénicilline de synthèse, active par voie orale, présentant une affinité sélective pour la PLP2, à la
différence de la majorité des autres bêta-lactamines. Ce mode d’action spécifique, associé à une
grande stabilité vis à vis des β-lactamases et à des concentrations urinaires élevées, rend cette
molécule particulièrement intéressante pour l’antibiothérapie des infections urinaires d’autant plus que
sa tolérance est très bonne et que son impact sur le microbiote intestinal est faible.
ACTIVITE
Le spectre de cette molécule est limité : activité sur les Entérobactéries alors que Pseudomonas
aeruginosa, Staphylococcus aureus et Enterococcus faecalis sont naturellement résistants.
La prévalence de la résistance au pivmécillinam est peu documentée en France, cet antibiotique étant
jusqu’à présent exceptionnellement utilisé donc peu testé par les laboratoires de bactériologie. Dans
une série française de cystites simples non récidivantes, le taux de résistance au pivmécillinam
s'établissait à 12% pour Escherichia coli et à 13% pour l'ensemble des bacilles à Gram négatif. Une
autre étude menée sur des souches de E. coli isolées en France à partir de cystites communautaires
non compliquées chez la femme de 15 à 65 ans retrouvait un taux de sensibilité au pivmécillinam bien
plus élevé (97,1%). Le pivmécillinam est connu pour être une bêta-lactamine moins touchée par
l'hydrolyse provoquée par les BLSE. La sensibilité au pivmécillinam parmi les souches de E. coli
productrices de BLSE en France a été évaluée à 71-90%.
S. saprophyticus est naturellement résistant au pivmécillinam. Cependant, en raison des fortes
concentrations urinaires de cet antibiotique, le pivmécillinam est rapporté comme efficace avec un
certain succès (70 à 90%) dans le traitement des cystites à S. saprophyticus.
INTERET ECOLOGIQUE
L’accroissement constant des résistances aux quinolones et aux céphalosporines chez les
entérobactéries incitent à privilégier l’utilisation d’autres antibiotiques dans les cystites.
En raison de sa forte absorption intestinale les concentrations digestives et l’impact écologique du
pivmécillinam sur la flore intestinale (notamment les Entérobactéries) sont très faibles, contrairement
aux autres β-lactamines et aux quinolones. De même, le pivmécillinam est peu à risque d’induire des
diarrhées à Clostridium difficile.
INDICATIONS
Le pivmécillinam est réservé au traitement des cystites y compris celles prises en charge dans
l’hôpital, son utilisation devant permettre de ne pas prescrire les quinolones dans cette
indication :
ème
- Cystite simple : traitement probabiliste, en 2
intention car nécessite une durée de 5
jours contrairement au traitement par la fosfomycine orale en prise unique.
Cystite à risque de complication* : traitement différé après résultat de l’antibiogramme
(y compris entérobactérie BLSE si souche sensible).
Pour rappel, le traitement recommandé des cystites à risque de complication est, par ordre de
préférence et selon l'antibiogramme : 1) amoxicilline, 7 jours, 2) pivmécillinam, 7 jours, 3)
nitrofurantoïne, 7 jours puis par ordre alphabétique : amoxicilline-acide clavulanique (7 jours) ou
céfixime (7 jours) ou cotrimoxazole (5 jours) ou fluoroquinolone (5 jours). L’utilisation d’une
fluoroquinolone expose au risque de ne pas pouvoir utiliser cette famille dans des indications
privilégiées (pyélonéphrite, prostatite).
Le pivmécillinam ne doit pas être utilisé pour le traitement des pyélonéphrites et des prostatites.
* Toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire, quelle qu’elle soit (résidu vésical,
reflux, lithiase, tumeur, acte récent…) ; grossesse ; sujet âgé : patient de plus de 65 ans avec > 3
critères de fragilité (critères de Fried : perte de poids involontaire au cours de la dernière année,
vitesse de marche lente, faible endurance, faiblesse/fatigue, activité physique réduite), ou patient de
plus de 75 ans, immunodépression grave , insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30
ml/min).
Page 64
400 mg matin et soir par voie orale (comprimé dosé à 200 mg)
Durée : 5 jours si cystite simple, 7 jours si cystite à risque de complication
Adaptation de la posologie en cas d’insuffisance rénale (clairance créatinine < 30 ml/mn) :
* 29-15 ml/min : 400 mg 1ère dose puis 200 mg matin et soir
* < 15 ml/min ou hémodialyse : 400 mg 1ère dose puis 200 à 400 mg/j en 2 prises. Du fait de
son épuration en hémodialyse, le médicament sera administré après la séance, les jours
d'hémodialyse.
AUTRES INFORMATIONS
Médicament disponible en ville et à l’hôpital, désormais remboursé
Utilisable pendant toute la grossesse
Allergie aux pénicillines : bien qu'on n'ait jamais constaté d'accidents anaphylactiques consécutifs
à l'usage du pivmécillinam, ni d'allergie croisée grave avec les pénicillines et les céphalosporines
(du fait de la structure chimique particulière du pivmécillinam), on ne peut exclure totalement cette
possibilité ; en conséquence, un interrogatoire du malade dans ce sens est nécessaire.
Désormais testé par le laboratoire sur les souches d’entérobactéries isolées des ECBU.
Page 65
RECOMMANDATIONS
RECOMMANDATIONSD’UTILISATION
D’UTILISATIONDE
DELA
LATEMOCILLINE
TEMOCILLINE
Pénicilline de synthèse, active par voie parentérale, elle est dérivée de la ticarcilline par ajout d’un
radical méthoxyle sur le cycle béta-lactame. Cette particularité lui confère une grande stabilité vis-à-vis
de la grande majorité des pénicillinases, des céphalosporinases, des BLSE et des carbapénèmases.
Elle représente donc une alternative aux carbapénèmes pour les traitements des infections à
ème
génération par production de BLSE ou de
entérobactéries résistantes aux céphalosporines de 3
céphalosporinase.
ACTIVITE
Le spectre de la témocilline est étroit et limité aux entérobactéries (à noter que Serratia spp
présente une moindre sensibilité) et Burkholderia spp.
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, les cocci Gram positifs (Staphylococcus spp,
Streptococcus spp, Enterococcus spp) et les germes anaérobies sont naturellement résistants.
La prévalence de la résistance à la témocilline est peu documentée en France, cet antibiotique étant
jusqu’à présent exceptionnellement utilisé donc peu testé par les laboratoires de bactériologie. Plus
de 90% des souches d’entérobactéries productrices ou non de BLSE sont sensibles. Les résistances
acquises sont principalement décrites chez les genres Enterobacter spp et Serratia spp. Dans une
étude suédoise, plus de 70% des souches d’E. coli et K. pneumoniae BLSE étaient sensibles à la
témocilline (Tärnberg M. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2011).
INTERET ECOLOGIQUE
La diffusion croissante des BLSE incitent à privilégier l’utilisation d’autres antibiotiques que les
carbapénèmes afin de préserver leur efficacité.
En raison de son spectre étroit et de son élimination principalement urinaire, l’impact écologique de la
témocilline est très faible, contrairement aux autres β-lactamines et aux quinolones. De même, la
témocilline est peu à risque d’induire des diarrhées à Clostridium difficile.
INDICATIONS
Dans l’établissement, la témocilline est indiquée dans le traitement des infections suivantes après
documentation bactériologique :
• infections des voies urinaires à risque de complication et infections pulmonaires, à
ème
entérobactéries résistantes aux céphalosporines de 3
génération et sensibles à la
témocilline ;
• infections respiratoires à Burkholderia spp chez le patient atteint de mucoviscidose.
L’évaluation de la sensibilité à la témocilline est désormais réalisée au laboratoire mais non rendue,
pour en connaître le résultat contacter un microbiologiste.
Modalité d’administration : 2 g par injection de 30-40 min 2 fois par jour par voie intra
veineuse lente soit 4 g/j. En cas d’infection grave, la posologie peut être augmentée à 6 g/j
en 3 perfusions intermittentes ou en perfusion continue.
Adaptation de la posologie en cas d’insuffisance rénale :
• 30 - 60 ml/min : 1 g , 2 fois par jour
• 10 - 30 ml/min : 1 g par jour
• < 10 ml/min : 500mg par jour
• Hémodialyse : 1 g toutes les 48h en fin d’hémodialyse. En cas de dialyse quotidienne : 500mg
en fin de dialyse.
Page 66
AUTRES INFORMATIONS
Médicament disponible à l’hôpital en prescription contrôlée et soumis à une réévaluation
systématique de sa prescription à J3.
Grossesse et allaitement : les données sont actuellement insuffisantes pour évaluer le risque
potentiel pour le fœtus et le nouveau-né. Les études réalisées chez l’animal n’ont pas mis en
évidence de toxicité.
Allergie aux pénicillines : l’utilisation de la témocilline est contre-indiquée en cas d’hypersensibilité
à la témocilline ou aux pénicillines. Il existe une allergie croisée aux céphalosporines dans 10 à
15% des cas.
Coût du traitement journalier = 90€
Page 67
ANTIBIOTIQUES UTILISABLES PENDANT LA GROSSESSE
Source : Centre de référence sur les agents tératogènes
Antibiotiques
Aminosides
Amoxicilline-acide
clavulanique
Cotrimoxazole
Cyclines
ère
Céphalosporines 1 ,
ème
ème
2 ,3
génération
Glycopeptides
Imipénème
Macrolides
Métronidazole
Nitrofurantoïne
Pénicillines
Pristinamycine
Quinolones
Rifampicine
http://lecrat.fr/
Période embryonnaire
Grossesse < 2 mois
Période fœtale
Période périnatale
Grossesse 2-8
Grossesse > 8 mois
mois
Amikacine utilisable en cas d’infection maternelle sévère
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
A éviter avant 10
SA
re
Ciprofloxacine = fluoroquinolone de 1 intention
+
+
+ = autorisé
- = contre-indiqué
Page 68
ADAPTATION DES ANTIBIOTIQUES EN CAS D’OBESITE
1. DOCUMENTS DE REFERENCE
Adaptation posologique des antibiotiques chez l’adulte obèse. OMEDIT Centre. www.omedit-centre.fr
2. DEFINITION(S) OU ABREVIATION(S)
Définition de l’obésité :
Indice de masse corporelle (IMC) ou Body mass index (BMI) supérieur ou égal à 30
IMC = Poids (kg) / Taille ² (m)
Risques de sous-dosages aux doses habituelles (poids « normal »)
Risques de surdosages aux doses adaptées au poids réel
3. DESCRIPTION
Quel poids utiliser pour adapter les antibiotiques ?
Selon les antibiotiques, on utilise le poids réel, le poids idéal, ou un « poids ajusté » (compris
entre le poids réel et le poids idéal) :
β-lactamines (en mg/kg) : poids ajusté 1
Formule simplifiée : poids réel réduit d’un pourcentage égal à (BMI - 10) %. (cf. tableau – page
70)
EXEMPLE : POIDS REEL = 100 KG ET BMI = 35
On réduit le poids de 25% (= BMI - 10)%. Le poids ajusté est donc de 75 kg
Aminosides, Vancomycine (à dose d’entretien), Fluoroquinolones : poids ajusté 2
Formule simplifiée : poids réel réduit d’un pourcentage égal à (BMI - 15) %. (cf. tableau page
70)
EXEMPLE : POIDS REEL = 100 KG ET BMI = 35
On réduit le poids de 20% (= BMI - 15)%. Le poids ajusté est donc de 80 kg
Vancomycine (en dose de charge) et Daptomycine : poids réel
Sulfamides, macrolides et antituberculeux : poids idéal = 22 x T²(m) (= poids pour IMC à 22)
Linézolide : pas d’adaptation au poids : 600 mg x 2 /j (ou 600 mg x 3 / j si CMI > 4)
Quelques précisions :
β-lactamines (en mg/kg) : fractionner les doses totales importantes. Adapter à la CMI
Pipéracilline / Tazobactam : augmenter les doses jusqu’à 20-24 g / j
Céphalosporines (ceftriaxone, céfotaxime) : augmentation des posologies
Céphalosporines en prophylaxie (céfazoline, céfamandole) : répéter injections /3 h (2g / 3h)
Méropénème : privilégier la dose la plus forte : 2 g x 3 / j
Page 69
Aztréonam : posologie max = 2 g x 4 / j
Aminosides : Adapter les doses aux pics et résiduels
Ciprofloxacine : posologie max = 800 mg x 2 / j
Lévofloxacine : posologie max = 500 mg x2 / j
Ces formules simplifiées testées dans différentes situations de Poids, taille et BMI ne dépassent pas
5% d’erreur par rapport aux formules de poids données par l’OMEDIT
Tableau : Exemples de réduction selon le BMI
30
Réduction des doses
de Betalactamines
(BMI - 10)%
20 %
Réduction des doses d’aminosides, de
Vancomycine (entretien) et de FQ
(BMI - 15) %
15 %
40
30 %
25 %
50
40 %
35 %
BMI
4. FORMULAIRE(S) OU FICHE(S) TECHNIQUE(S) ASSOCIES
Feuille de calcul Excel (pharmacie/formulaire/122) : accès par Blue Medi en tapant le mot clé
« obésité »
Renseigner poids, taille et sexe du patient
Le formulaire calcule le BMI et le poids idéal et vous propose la dose d’antibiotique à administrer en
fonction de la posologie désirée en mg/kg (voir exemple page 71)
Page 70
Adaptation des antibiotiques chez le patient obèse
Données à renseigner
Taille (cm)
Sexe (H ou F)
Poids réel (kg)
140
H
130
Poids à utiliser pour le calcul de dose
(selon classe d'ATB)
Beta lactamines (mg/kg)
66
Aminosides
75
Vanco (charge)
130
Vanco (entretien)
75
Fluoroquinolones
80
Daptomycine
130
Linezolide
Poso standard
Sulfamides
39
Macrolides
39
Ati-tuberculeux
39
Données calculées
BMI
Poids idéal (kg)
66
39
Commentaires
Nombre de mg / kg
Dose à
désirés
administrer (g / j)
Cf tableau ci-dessous
Adapter doses suivantes aux pics et résiduels
15-20 mg/kg
30-60 mg/kg/j
Dose max : Cipro 800 mg x 2/j / Levoflo 500 mg x2/j
0,0
0,00
0,00
0,00
0,0
0,0
600 mg x 2 / j (si CMI > 4 discuter 600 x 3 )
0,0
0,0
0,0
Spécificités selon les beta lacatamines
Amoxicilline / Oxacilline
Piperacilline-Tazobactam
Méropenem
Aztreonam
A adapter en fonction des valeurs de CMI.
Augmenter les posologies jusqu'à 20-24 g / j
Privilégier la dose la plus forte 2 g x 3 / j
Posologie maximale : 2 g x 4 /j
Référence : observatoire des médicaments, des dispositifs médicaux et des innonvations thérapeutiques (OMEDIT)-Région centre
Page 71
Toute fièvre n’est pas infectieuse, toute infection n’est pas bactérienne, toute
infection bactérienne ne justifie pas obligatoirement un traitement antibiotique et
dans beaucoup de cas le traitement antibiotique n’est pas une urgence.
DOCUMENTS DE REFERENCE (disponibles sur le site www.infectiologie.com)
Quand ne pas prescrire d’antibiotiques. Info-antibio n° 42, janvier 2014
Allergie aux bêta-lactamines. Info-antibio n° 43, mars 2014
Préserver les antibiotiques : quelles priorités ? Info-antibio n° 41, décembre 2013
Modalités de prescription d'une antibiothérapie. Info-antibio n°12, février 2011
Bon usage des antibiotiques. HAS 2008
Comment améliorer la qualité de l’antibiothérapie dans les établissements de soins : à titre
individuel ? à titre collectif ? (conférence de consensus 2002)
Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires. SPILF 2008.
Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l’adulte. Mise au
point 2010. AFFSAPS/SPILF
Urétrites et cervicites non compliquées. Ansm 2011.
Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française. Mise au point : Diagnostic et
antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte. 2015.
http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/spilf/recos/infections-urinaires-spilf.pdf.
Infections respiratoires hautes. SPILF/SFP/GPIP 2011.
2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart Journal 2015.
Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge du pied diabétique infecté. SPILF
2006.
Groupe transversal sepsis. Prise en charge initiale des états septiques graves de l’adulte et de
l’enfant. Réanimation 16 (2007) S1–S21).
Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française, Association Française d’Urologie, Société
Française d’Hygiène Hospitalière. Révision des recommandations de bonne pratique pour la prise
en charge et la prévention des Infections Urinaires Associées aux Soins (IUAS) de l’adulte. 2015.
http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/medias/Recos/2015-RPC
infections_urinaires_associees_aux_soins.pdf
Dossier thématique paludisme. La lettre de l’infectiologue. 2012, tome XXVII n°6.
Page 72

Livret antibiotique 2016 VF 200416

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