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concours photo "la nature dans la ville" - Ville de Pont
CONCOURS PHOTO "LA NATURE DANS LA VILLE" DEMANDE D’AUTORISATION D’UTILISATION D’IMAGE Modèle ou propriétaire Photographe Je soussigné, Nom : ...................................................................... Prénom : ................................................................. Adresse : ................................................................. ................................................................................. Code postal : .............. Ville : .................................. Téléphone : ..........................Fax : .......................... Email : ......................................................……….. Représentant légal si le modèle est mineur Je soussigné, Nom : ...................................................................... Prénom : ................................................................. Adresse : ................................................................. ................................................................................. Code postal : .............. Ville : .................................. Téléphone : ..........................Fax : .......................... Email : ......................................................……….. Je soussigné, Nom : ...................................................................... Prénom : ................................................................. Adresse : ................................................................. ................................................................................. Code postal : .............. Ville : .................................. Téléphone : ..........................Fax : .......................... Email : ......................................................……….. Animal ou bien Description : ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. Autorise le Photographe à utiliser et diffuser à titre gratuit et non exclusif des photographies représentant le modèle, réalisées le ..................... à ................................ Le Photographe s'interdit expressément de procéder à une exploitation des photographies susceptible de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation du modèle, ni d'utiliser les photographies objets de la présente autorisation sur tout support à caractère pornographique, raciste, xénophobe ou toute autre exploitation préjudiciable. J’autorise l’organisateur (Ville de Pont-Audemer - concours photographique "L'eau dans la ville") à exploiter, reproduire, diffuser, tout ou partie des photographies susmentionnées qui seront, entre autre, susceptibles d’être reproduites sur les supports suivants : Publication dans le journal municipal de la Ville de Pont-Audemer ou dans les journaux suivants : Paris Normandie, l'Eveil de Pont-Audemer Présentation au public lors de l’exposition "Des jardins dans la ville" Diffusion sur le site web de la Ville de Pont-Audemer Toute publication éditée par la Ville de Pont-Audemer Fait à , le Signature du modèle, propriétaire, ou du représentant légal en deux exemplaires, Signature du photographe
