ACADÉMIE K.I.D.S. ACADEMY
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ACADÉMIE K.I.D.S. ACADEMY 2455 MARIE-CURIE, ST. LAURENT, QUÉBEC, H4S 2E4 ADDRESSE DE CORRESPONDANCE / MAILING ADDRESS: 343 AVENUE KENSINGTON WESTMOUNT, QUÉBEC H3Z 2H2 FORMULE D’APPLICATION / APPLICATION FORM NOM DE FAMILLE DE LA MERE / MOTHER’S FAMILY NAME:_____________________________________________________ PRÉNOM / FIRST NAME:______________________________________________________________________________________ TÉLÉPHONE: MAISON/HOME: --CELL: -- ADRESSE /ADDRESS:____________________________________________________________________________________________ VILLE / CITY: MONTRÉAL OU/OR: _________________________________________________________________________ CODE POSTALE / POSTAL CODE: courriel/e- mail:_______________________________________________________ PROFESSION / OCCUPATION: __________________________________________________________________________________ NOM DE L’EMPLOYEUR / NAME OF EMPLOYER: __________________________________________________________________ TÉLÉPHONE: TRAVAIL / WORK: -- NOM DE FAMILLE DU PERE / FATHER’S FAMILY NAME: ____________________________________________________________ PRÉNOM / FIRST NAME:_________________________________________________________________________________________ TÉLÉPHONE: MAISON/HOME: --CELL: -- ADRESSE /ADDRESS:____________________________________________________________________________________________ VILLE / CITY: MONTRÉAL OU/OR: _________________________________________________________________________ CODE POSTALE / POSTAL CODE: courriel/e- mail:_______________________________________________________ PROFESSION / OCCUPATION: __________________________________________________________________________________ NOM DE L’EMPLOYEUR / NAME OF EMPLOYER: __________________________________________________________________ TÉLÉPHONE: TRAVAIL / WORK: -- ICI NOMÉE “PARENTS OU RESPONSABLES” / HEREIN CALLED “THE PARENTS OR GUARDIANS” L’ENFANT / THE CHILD: NOM DE FAMILLE / FAMILY NAME: ______________________________________________________________________________ PRENOMS/ FIRST NAMES: _______________________________________________________________________________________ SEXE/SEX: M F AGE: NAISSANCE / BIRTH: MOIS / MONTH JOUR / DAY AN / YEAR CODE PERMANENTE/PERMENANT CODE: ____________________ _________________________ _______________________ ASSURANCE MALADIE / MEDICARE: ____________________ __________________ __________________ EXP: ___________ L’ENFANT HABITE AVEC/CHILD RESIDES WITH: PERE SEULEMENT/FATHER ONLY LES DEUX/BOTH AUTRE PERSONNE / OTHER PERSON : __________________________________________________________________ MERE SEULEMENT/MOTHER ONLY 1 /2 TERMS ET CONDITIONS / TERMS AND CONDITIONS 1. J’AUTORISE L’ÉCOLE A PRENDRE TOUTES MESURES POUR LE BIEN DE MON ENFANT EN CAS D’URGENCE OU D’ACCIDENT / I AUTHORIZE THE SCHOOL TO TAKE ALL MEASURES FOR THE CARE OF MY CHILD IN CASE OF EMERGENCY OR ACCIDENT. SIGNATURE: ___________________________________ 2. J’AUTORISE L’ÉCOLE A AMENER MON ENFANT DANS LES SORTIES ORGANISÉES / I AUTHORIZE THE SCHOOL TO TAKE MY CHILD ON ORGANIZED OUTINGS. SIGNATURE: ___________________________________ 3. J’AI RÉCU UNE COPIE DE LA “REGIE INTERNE” ET J’ACCEPTE LES CONDITIONS / I HAVE RECEIVED A COPY OF THE “RULES & REGULATIONS” AND AGREE TO BE BOUND BY THEM. SIGNATURE: ___________________________________ 4. DANS L’EVENTUALITE OU MON ENFANT SOIT DANS L’IMPOSSIBILITE DE S’AJUSTER AU MILIEU SOCIAL DE L’ÉCOLE, J’ACCEPTE DE RETIRER MON ENFANT ET DE PAYER LE SOLDE DES FRAIS DUS AU MOMENT/ IN THE EVENT THAT MY CHILD CANNOT ADJUST TO THE SOCIAL ENVIRONMENT OF THE SCHOOL, I AGREE TO WITHDRAW MY CHILD AND UNDERTAKE TO PAY ANY BALANCE OF FEES OWING TO DATE. SIGNATURE: ___________________________________ 5. Périodiquement, nous photographions, enreqistrons ou filmons votre enfant à l’école pour la radio et la television pour des documentaries, de la publicité, des promotions. Sans aucune autre autorisation de votre part ou compension, nous aurons autorisation d’inclure des photographies, film, video et tout autre portrait de votre enfant ou enregistrement de la voix de votre enfant pour la radio et des documentaries televises, promotion et publicitaire. / We periodically photograph or otherwise film or record children at the school for radio and television documentaries, marketing, promotional, publicity and training purposes. Without any requirement that we compensate you or obtain any additional approvals from you, we are authorized to include photographic, video recordings and other visual portrayals of your child as well as your child’s voice for radio and television documentaries, marketing, promotional, publicity and training purposes. SIGNATURE: ___________________________________ 6. LES FRAIS / FEES: FRAIS D’APPLICATION / APPLICATION FEE FRAIS SCOLAIRE / TUITION FOND DE CONSTRUCTION / BUILDING FUND PAIEMENT RETOURNÉE PAR VOTRE BANQUE / PAYMENT RETURNED BY YOUR BANK COPIE DE FORMULAIRE PERDUE/DEMANDER / COPY OF LOST/REQUESTED FORM SORTIES / OUTINGS 200$ NON-REMB. / NON REF. 8000.00$ AN/YR 1000.00$/FAMILLE / FAMILY 25.00$ CHAQUE / EACH 25.00$ CHAQUE / EACH PAR AVIS / BY NOTICE 7. COMMENTAIRE AU PROFESSEUR / NOTES TO THE TEACHER: ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 8. RECU D’IMPOT / IMCOME TAX RECEIPT: MERE SEULEMENT / MOTHER ONLY: N.A.S. / S.I.N.: ____________ -_________________-_________________ PERE SEULEMENT / FATHER ONLY: N.A.S. / S.I.N.: ____________ -_________________-_________________ LES DEUX (MOITIÉ CHAQUE) / BOTH (HALF EACH) 9. Ce CONTRAT respect les ARTICLES 66 à 76 de la Loi sur l’enseignement privé ainsi que des articles 20 et 21 du Règlement d’application de la Loi sur l’enseignement privé (c. E-9.1, r. 1) / This CONTRACT respects ARTICLES 66 to 76 of the Act Respecting Private Education and ARTICLES 20 and 21 of the Regulations concerning the Act Respecting Private Education (c. E-9.1, r. 1). J’atteste que toutes ces renseignements sont varies / I certify that all this information is true: ________________________________________ PARENT OU RESPONSABLE / PARENT OR GUARDIAN ___________________________ DATE A L‘USAGE DE L’ÉCOLE SEULEMENT / SCHOOL USE ONLY: ASSESSMENT: ______________________________________________________________________________ ACCEPTED: YES NO GRADE: ________DATE: _____________ INITIALS: _________________ 2 /2