CANADA CUSTOMS – ADJUSTMENT REQUEST DOUANES

Revenue
Canada
Revenu
Canada
1 IMPORTER NAME AND ADDRESS
NOM ET ADRESSE DE L'IMPORTATEUR
CANADA CUSTOMS – ADJUSTMENT REQUEST
DOUANES CANADA – DEMANDE DE RAJUSTEMENT
NO. - N°
2 TRANSACTION NO.
N° DE TRANSACTION
3 GST REGISTRATION NO.
N° DE TPS
POSTAL / ZIP CODE
CODE POSTAL
9
SUB HDR NO.
N° DE SOUS
EN-TÊTE
PROTECTED (WHEN COMPLETED)
PROTÉGÉ (UNE FOIS REMPLI)
10 MAIL TO - POSTER À :
5 OFFICE NO.
N° DE BUREAU
4 PAGE
OF
DE
6 ORIGINAL TRANSACTION NO.
N° DE LA TRANSACTION ORIGINALE
7
8 DATE RECEIVED - DATE REÇUE
Y-A
M
D-J
11 SECURITY NO.
N° DE SÉCURITÉ
12 COUNTRY OF ORIGIN
PAYS D'ORIGINE
15 DIRECT SHIPMENT DATE
DATE D'EXPÉDITION DIRECTE
M
D-J
POSTAL / ZIP CODE
CODE POSTAL
18 LINE
LIGNE
31 VALUE FOR DUTY
VALEUR EN DOUANE
31 VALUE FOR DUTY
VALEUR EN DOUANE
31 VALUE FOR DUTY
VALEUR EN DOUANE
31 VALUE FOR DUTY
VALEUR EN DOUANE
ATTACHED
CI-JOINTS
20 SPECIAL AUTHORITY
AUTORISATION SPÉCIALE
24 U/M
22 TARIFF CD 23 QUANTITY
CD TARIF.
QUANTITÉ
32 CUSTOMS DUTIES
DROITS DE DOUANE
25
VFD CD
CD VD
26
33 SIMA ASSESSMENT
COTISATIONS DE
SIMA CD
CD LMSI
27 CUSTOMS DUTY RATE
TAUX–DROIT DE DOUANE
34 EXCISE TAX
TAXE D'ACCISE
28 E.T. RATE
TAUX T.A.
29 GST RATE 30 VALUE FOR CURRENCY CONVERSION
TAUX TPS
CONVERSION VALEUR POUR CHANGE
35 VALUE FOR TAX
VALEUR POUR TAXE
36 GST
TPS
20 SPECIAL AUTHORITY
AUTORISATION SPÉCIALE
24 U/M
22 TARIFF CD 23 QUANTITY
CD TARIF.
QUANTITÉ
32 CUSTOMS DUTIES
DROITS DE DOUANE
25 VFD CD
26
CD VD
33 SIMA ASSESSMENT
COTISATIONS DE
SIMA CD
CD LMSI
27 CUSTOMS DUTY RATE
TAUX–DROIT DE DOUANE
34 EXCISE TAX
TAXE D'ACCISE
28 E.T. RATE
TAUX T.A.
29 GST RATE 30 VALUE FOR CURRENCY CONVERSION
TAUX TPS
CONVERSION VALEUR POUR CHANGE
35 VALUE FOR TAX
VALEUR POUR TAXE
36 GST
TPS
20 SPECIAL AUTHORITY
AUTORISATION SPÉCIALE
24 U/M
22 TARIFF CD 23 QUANTITY
CD TARIF.
QUANTITÉ
32 CUSTOMS DUTIES
DROITS DE DOUANE
25
VFD CD
CD VD
26
33 SIMA ASSESSMENT
COTISATIONS DE
SIMA CD
CD LMSI
27 CUSTOMS DUTY RATE
TAUX–DROIT DE DOUANE
34 EXCISE TAX
TAXE D'ACCISE
28 E.T. RATE
TAUX T.A.
29 GST RATE 30 VALUE FOR CURRENCY CONVERSION
TAUX TPS
CONVERSION VALEUR POUR CHANGE
35 VALUE FOR TAX
VALEUR POUR TAXE
36 GST
TPS
19 DESCRIPTION – AS CLAIMED
DÉSIGNATION – SELON LA DEMANDE
21 CLASSIFICATION NO.
N° DE CLASSEMENT
37 DOCS
17 TIME LIMIT / DÉLAI
19 DESCRIPTION – AS ACCOUNTED FOR
DÉSIGNATION – SELON LA DÉCLARATION
21 CLASSIFICATION NO.
N° DE CLASSEMENT
18 LINE
LIGNE
TRAITEMENT TARIFAIRE
19 DESCRIPTION – AS CLAIMED
DÉSIGNATION – SELON LA DEMANDE
21 CLASSIFICATION NO.
N° DE CLASSEMENT
18 LINE
LIGNE
16 CRCY. CODE
CODE DEVISE
14 TARIFF TREATMENT
19 DESCRIPTION – AS ACCOUNTED FOR
DÉSIGNATION – SELON LA DÉCLARATION
21 CLASSIFICATION NO.
N° DE CLASSEMENT
18 LINE
LIGNE
13 PLACE OF EXPORT
LIEU D'EXPORTATION
20 SPECIAL AUTHORITY
AUTORISATION SPÉCIALE
24 U/M
22 TARIFF CD 23 QUANTITY
CD TARIF.
QUANTITÉ
32 CUSTOMS DUTIES
DROITS DE DOUANE
25 VFD CD
26
CD VD
33 SIMA ASSESSMENT
COTISATIONS DE
SIMA CD
CD LMSI
27 CUSTOMS DUTY RATE
TAUX–DROIT DE DOUANE
34 EXCISE TAX
TAXE D'ACCISE
28 E.T. RATE
TAUX T.A.
29 GST RATE 30 VALUE FOR CURRENCY CONVERSION
TAUX TPS
CONVERSION VALEUR POUR CHANGE
35 VALUE FOR TAX
VALEUR POUR TAXE
JUSTIFICATION FOR REQUEST - JUSTIFICATION DE LA DEMANDE
36 GST
TPS
38
A
UNE
CUSTOMS DUTIES
DROITS DE DOUANE
UNDER
EN VERTU DE
(TYPE OF REQUEST - GENRE DE DEMANDES)
(LEGISLATIVE REFERENCE - RÉFÉRENCE LÉGISLATIVE)
39
SIMA ASSESSMENT
COTISATION DE LMSI
EXPLANATION / EXPLICATION:
40
EXCISE TAX
TAXE D'ACCISE
41
SUB TOTAL
TOTAL PARTIEL
42
GST
TPS
43
INTEREST
INTÉRÊT
DECLARATION / DÉCLARATION
OF
DE
I
JE
PLEASE PRINT NAME - LETTRES MOULÉES S.V.P.
44
IMPORTER - AGENT - IMPORTATEUR - AGENT
AMOUNT DUE
RECEIVER GENERAL FOR CANADA
TOTAL DÛ AU
RECEVEUR GÉNÉRAL DU CANADA
DECLARE THE PARTICULARS OF THIS DOCUMENT TO BE TRUE, ACCURATE AND COMPLETE - DÉCLARE QUE LES RENSEIGNEMENTS CI-DESSUS SONT VRAIS ET COMPLETS
45
AMOUNT DUE CLAIMANT
TOTAL DÛ AU REQUÉRANT
DATE
DEPARTMENT OF NATIONAL REVENUE
MINISTÈRE DU REVENU NATIONAL
SIGNATURE
B2 (96)
Printed in Canada - Imprimé au Canada
A340