formulaire d`inscription

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Courir à Québec
711, rue des Rocailles
Québec QC G2J 1A9 CANADA
Prénom :
Nom :
App. :
Adresse :
Province :
Ville :
Tél. : (
Pays :
)
Sexe : H
F
Langue : F
A
Code postal :
Date de naissance :
JJ / MM / AAAA
Courriel :
Pour la Course des étoiles SSQ,
une casquette lumineuse de taille
unique est offerte.
T-shirt FEMME
T-shirt HOMME
Vendredi
Course des étoiles SSQ
Avant le 1er juin
Du 1er juin au 31 juillet
Du 1er août au 25 août
Tarif
TPS/TVQ
Total
52 $
57 $
62 $
7.79 $
8.54 $
9.28 $
59.79 $
65.54 $
71.28 $
65 $
70 $
75 $
9.73 $
10.48 $
11.23 $
74.73 $
80.48 $
86.23 $
40 $
5.99 $
45.99 $
100 $
110 $
120 $
14.98 $
16.47 $
17.97 $
114.98 $
126.47 $
137.97 $
Samedi
5 km de la Santé SSQ
Avant le 1er juin
Du 1er juin au 31 juillet
Du 1er août au 25 août
Course des jeunes Tanguay - 5 km
Avant le 25 août
(5 à 14 ans)
Dimanche
Marathon - *Demi-Marathon - *10 km Oasis
Avant le 1er juin
Du 1er juin au 31 juillet
Du 1er août au 25 août
*Demi-Marathon
Temps prévu pour compléter l’épreuve : _____h _____m
*10 km Oasis
Temps prévu pour compléter l’épreuve : _____h _____m
Course
Marche
Montant à payer :
$
IMPORTANT : la date de votre inscription correspond à la date où Courir à Québec peut encaisser votre paiement.
Courir à Québec
ACCEPTATION DES RISQUES
En connaissance de cause et à mes risques, je m'inscris à l'événement Marathon SSQ Lévis-Québec. Par la présente, je dégage les
organisateurs, les bénévoles et les partenaires de cet événement de toute responsabilité à mon égard. Je déclare avoir les capacités
physiques pour accomplir cet exploit. J'autorise tout personnel médical à intervenir selon ses compétences, si nécessaire.
FRAIS NON REMBOURSABLES
Je reconnais que les frais d'inscription ne sont pas remboursables. Aussi, en cas de situation dite de "cas de force majeur", tel que, mais
sans s'y limiter, mauvaise température, menace terroriste, grève ou guerre, les organisateurs de l'événement Marathon SSQ Lévis-Québec, de concert avec les autorités municipales et la Sécurité civile ont l'autorité d'annuler l'une ou plusieurs des épreuves et activités de
l'événement. Dans un tel cas, les frais d'inscriptions demeurent non remboursables.
AUTORISATION RELATIVE AUX IMAGES DE PERSONNES
Je comprends que lors des activités auxquelles je participe, ses organisateurs et partenaires pourront prendre des photographies et des
prises de vidéo, et que mon image peut être incluse, seule ou avec d'autres participants, sur ces photographies et prises vidéo.
De plus j'autorise les organisateurs de l'événement Marathon SSQ Lévis-Québec à utiliser ces photographies et prises de vidéo aux fins
de leurs activités et événements et de leurs documents promotionnels imprimés et électroniques, y compris sur leurs propres sites Internet
ou sur des sites de médias sociaux.
AUTORISATION RELATIVE AUX COURRIELS
J'autorise les organisateurs de l'événement Marathon SSQ Lévis-Québec à me transmettre par courriel l'information pertinente
relativement aux activités auxquelles je participe, de même qu'aux autres activités qui seraient susceptibles de m'intéresser.
Cette autorisation à la transmission de courriels de la part des organisateurs de l'événement Marathon SSQ Lévis-Québec peut être
retirée en tout temps, en communiquant avec eux à l'adresse mentionnée à la rubrique nous joindre du site Internet suivant :
http://www.couriraquebec.com/marathondesdeuxrives/.
Signature du participant, d’un parent ou tuteur (moins de 18 ans)