AIR TRANSAT FLIGHT 236 CLAIMS CENTER

Page 1 de 4
ANNEXE B
DANS L’AFFAIRE DU : PROGRAMME CANADIEN VISANT LE
RÈGLEMENT DES RECOURS COLLECTIFS RELIÉS AU PREPULSID®
FORMULAIRE D’EXCLUSION
Ce document N’EST PAS un Formulaire de réclamation. Ce formulaire EXCLUT les membres
de votre famille ainsi que vous-même du Programme canadien visant le règlement du recours
collectif relié au Prepulsid®. Veuillez NE PAS utiliser ce formulaire si vous réclamez une
indemnité en vertu de ce Programme de règlement.
Pour valoir comme exclusion valide du Programme de règlement, le présent Formulaire d’exclusion
doit être rempli, signé et transmis par courrier postal ordinaire ou par télécopieur au Gestionnaire à
l’adresse indiquée à la fin de ce formulaire, et reçu par le Gestionnaire au plus tard le 12 février 2010.
Veuillez lire le formulaire en entier et suivre attentivement les instructions qui y sont consignées.
I.
Renseignements personnels : veuillez fournir les renseignements suivants vous concernant ou,
si vous déposez le présent Formulaire d’exclusion en qualité de représentant légal d’un Membre des
groupes, veuillez fournir les renseignements suivants au sujet de ce Membre des groupes.
Prénom
Initiales des autres prénoms
Nom de famille
No d’app.
Adresse municipale
Ville
Province/Territoire
Code postal
Numéro de téléphone le jour
Numéro de téléphone le soir
Sexe (encerclez un choix)
(
)
Date de naissance
(
)
Date du décès (le cas échéant)
M
Jour
/ Mois
-
/ Année
Jour
/ Mois
F
/ Année
II.
Renseignements sur le représentant légal (le cas échéant) : si vous déposez ce Formulaire
d’exclusion en qualité de représentant légal d’un Membre des groupes ou de la succession d’un
Membre des groupes, veuillez fournir les renseignements suivants à votre sujet et joindre une copie de
l’autorisation du tribunal vous concernant ou toute autre autorisation qui vous a été accordée de
représenter le Membre des groupes mentionné à la section I ci-dessus.
Prénom
Initiales des autres prénoms
Nom de famille
No d’app.
Adresse municipale
Ville
Province/Territoire
Code postal
Page 2 de 4
Numéro de téléphone le jour
(
)
Numéro de téléphone le soir
-
(
)
Lien avec le Membre des groupes
-
Veuillez joindre une copie de l’ordonnance du tribunal ou des autres documents officiels établissant
que vous êtes le représentant légal dûment autorisé du Membre des groupes, et cocher la case cidessous décrivant le statut du Membre des groupes :
_____
mineur (ordonnance du tribunal nommant le tuteur, ou ordonnance de garde ou
ordonnance de tutelle légale aux biens, s’il y a lieu, ou déclaration sous serment
de la personne qui a la garde du mineur);
_____
personne frappée d’incapacité mentale (copie d’une procuration perpétuelle
relative aux biens ou du certificat de tutelle légale);
_____
la succession d’une personne décédée (testament notarié, jugement ou lettres de
vérification ou certificat de nomination du liquidateur ou du fiduciaire de la
succession).
III.
Renseignements sur l’avocat (le cas échéant) : si vous ou le Membre des groupes avez retenu
les services d’un avocat relativement à une réclamation découlant de la consommation de Prepulsid®
par le Membre des groupes, veuillez fournir les renseignements suivants au sujet de l’avocat :
Nom du bureau d’avocat
Prénom de l’avocat
Nom de famille de l’avocat
Numéro de téléphone de l’avocat
IV.
A.
Pensez-vous que vous (ou le Membre des groupes, si vous êtes le représentant légal
du Membre des groupes) avez droit à une indemnité en vertu du Règlement? ______
B.
Si vous avez répondu à la question IV(A) par l’affirmative, veuillez expliquer
pourquoi vous estimez que vous (ou le Membre des groupes, si vous êtes le représentant légal du
Membre des groupes) avez droit à une indemnité en vertu du Règlement?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Page 3 de 4
C.
Si vous avez répondu à la question IV (A) par l’affirmative, veuillez indiquer quelle
catégorie de réclamation décrit le mieux le préjudice que vous alléguez avoir subi (ou que vous
alléguez avoir été subi par le Membre des groupes, si vous êtes le représentant légal du Membre des
groupes) :
Catégorie I : Décès
Catégorie II : Préjudice corporel – arrêt cardiaque n’ayant pas entraîné la mort
Catégorie III : Préjudice corporel – arythmie ventriculaire tachycardique primaire
V.
Actions en justice et/ou réclamations pendantes reliées au Prepulsid® (le cas échéant) :
est-ce que vous (ou le Membre des groupes, si vous êtes le représentant légal de ce Membre) participez
à une action en justice ou à une réclamation en cours qui serait reliée Prepulsid®, et/ou est-ce que vous
(ou le Membre des groupes, si vous êtes le représentant légal du Membre des groupes) avez l’intention
d’intenter une action en justice quelconque qui serait reliée au Prepulsid®?
OUI
NON
Si vous avez répondu « oui » et que vous êtes impliqué dans un ou plusieurs litiges ou
différends en cours reliés au Prepulsid®, veuillez indiquer le nom du ou des litiges ou différends, le
ressort dans lequel ils ont été intentés ou soulevés, le numéro de dossier du greffe (si un litige a été
intenté) ainsi que les parties à chaque litige et/ou à chaque réclamation :
VI.
Acceptation et reconnaissance
J’ai lu ce qui précède et je comprends qu’en m’excluant du Programme canadien visant le
règlement du recours collectif relié au Prepulsid®, je ne serai jamais admissible à recevoir
quelque indemnité que ce soit en vertu de ce programme. Je comprends en outre qu’en
m’excluant de ce Programme de règlement, tous les représentants personnels et les
membres de ma famille qui pourraient autrement présenter une réclamation pour obtenir
une indemnité sont aussi réputés s’être exclus de ce Programme de règlement.
Date de signature
Signature
(Membre des groupes ou liquidateur de succession, administrateur ou
représentant légal)
Page 4 de 4
Pour valoir comme exclusion valide de ce Programme de règlement, le présent Formulaire doit être
rempli, signé et transmis à l’adresse mentionnée ci-dessous par courrier postal ordinaire ou télécopieur
et reçu à cette adresse, au plus tard le 12 février 2010.
Les conséquences inhérentes au dépôt de ce Formulaire d’exclusion sont expliquées dans les Avis
d’approbation du règlement. Si vous avez des questions sur l’utilisation de ce Formulaire ou sur la
manière de le remplir, veuillez communiquer avec votre avocat ou appeler la ligne d’information du
Gestionnaire au 1-866-348-0333.
Crawford Class Action Service
3-505, 133 Weber Street North
Waterloo (Ontario) N2J 3G9
À l’attention de : Programme canadien de règlement du recours
collectif relatif au Prepulsid®
Sans frais : 1-866-348-0333
Télécopieur :
Courriel :
LES RENSEIGNEMENTS CONSIGNÉS DANS LE PRÉSENT FORMULAIRE
DEMEURERONT CONFIDENTIELS.