tanks in town 2013

TANKS IN TOWN 2013
INSCRIPTION
Une Organisation de l'a.s.b.l. :
Royal Mons Auto Moto Club, Place de Cuesmes 42 – 7033 Mons (Belgium)
Sous le haut Patronage de la Ville de Mons et de la Défense
Données personnelles : (cocher la case correspondante) □ Propriétaire □ Accompagnant □ Isolé
Nom, Prénom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CP : ………………………..
Ville : ………………………………………………………..
Pays : ……………………………….…….
Date de naissance : ………./………/………………. N° Carte d'identité : …………………………………………………………..
Tél./GSM : ……………./…………………………………. E-mail : ………………………………………………………………………………..
Nom du club : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Renseignements sur le(s) véhicule(s) : max. 3 véhicules par inscriptions (*)
Les propriétaires de véhicules de + de 15 tonnes doivent impérativement prendre contact avec
Mr Pierre Deghaye
Véhicule n° 1
Véhicule (ex.: Half track – Jeep MB – Harley WLA) : …………………………………………………………………………………
Poids (en tonnes): …………………………………….. Année de construction : ………………………………………………………
Immatriculation civile (plaque) : ……………………………………… Police d'Assurance : ……………………………………..
Nom, Prénom du chauffeur : ……………………………………………………………………………………………………………………….
N° Permis de conduire : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Chenilles (si véhicules chenillé) : ………………………………………………………………………………………………………………..
Type de transport (uniquement pour les blindés) : ……………………………………………………………………………………
Propriétaire Transport (uniquement pour les blindés) : …………………………………………………………………………….
Immatriculation Transport (uniquement pour les blindés): ……………………………………………………………………….
Véhicule n° 2
Véhicule (ex.: Sherman M4A1 – Jeep MB – Harley WLA) : .………………………………………………………………………
Poids (en tonnes): …………………………………….. Année de construction : ………………………………………………………
Immatriculation civile (plaque) : ……………………………………… Police d'Assurance : ……………………………………..
Nom, Prénom du chauffeur : ……………………………………………………………………………………………………………………….
N° Permis de conduire : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Chenilles (si véhicules chenillé) : ………………………………………………………………………………………………………………..
Type de transport (uniquement pour les blindés) : ……………………………………………………………………………………
Propriétaire Transport (uniquement pour les blindés) : …………………………………………………………………………….
Immatriculation Transport (uniquement pour les blindés): ……………………………………………………………………….
Véhicule n° 3
Véhicule (ex.: Sherman M4A1 – Jeep MB – Harley WLA) : .………………………………………………………………………
Poids (en tonnes): …………………………………….. Année de construction : ………………………………………………………
Immatriculation civile (plaque) : ……………………………………… Police d'Assurance : ……………………………………..
Nom, Prénom du chauffeur : ……………………………………………………………………………………………………………………….
N° Permis de conduire : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Chenilles (si véhicules chenillé) : ………………………………………………………………………………………………………………..
Type de transport (uniquement pour les blindés) : ……………………………………………………………………………………
Propriétaire Transport (uniquement pour les blindés) : …………………………………………………………………………….
Immatriculation Transport (uniquement pour les blindés): ……………………………………………………………………….
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Noms des Accompagnants (10 max.) max.10 personnes par inscription (*)
1. ………………………………………………………..…..
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5. ………………………………………………………..…..
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8. …………………………………………………………………….
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10. …………………………………………………………………….
(*) si vous voulez inscrire plus de véhicules ou d'accompagnants, veuillez compléter un autre formulaire
en indiquant en remarque un lien entre les 2 formulaires.
Attention : il doit s'agir de la même personne qui inscrit les 2 formulaires de façon à pouvoir lier les
inscriptions.
Renseignements sur le bivouac : …………………………………………………………………………………………………………………
Jour et Heure de votre arrivée : …………………………………………………………………………………………………………………..
Jour et Heure de votre départ : ………………………………………………………………………………………………………….………..
Surface souhaitée (en m²) : …………………………………………………………………………………………………………………………
Désirez-vous ajouter un commentaire ? : …………………………………………………………………………………………………….....
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Droits d'inscriptions : Modalités de paiement en bas de page
Je règle la somme de 15€/personne inscrite, soit : …………………. €
Je déclare avoir pris connaissance de la charte événementielle de qualité. Je déclare avoir pris connaissance du
règlement d'ordre intérieur.
Lors des années précédentes, aucun dégât n'a été occasionné. Dès lors, la réédition de cette manifestation dépend
de votre civisme. Si des dégâts volontaires et/ou inconscients étaient constatés, nous serions obligés de vous
interdire la participation aux prochaines manifestations.
En ville et sur les axes routiers nationaux, chaque char sera surveillé et sous contrôle vidéo permanent.
Attention : Les propriétaires des véhicules sont responsables des dégâts qu'ils pourraient occasionner par manque
de précaution (par exemple, la destruction de bordures).
Modalités de paiements :
Pour la Belgique : Compte : 370-1096866-77 de RMAMC
Depuis l'étranger : Compte IBAN : BE80 3701 0968 6677 – BIC/SWIFT : BBRUBEBB
Banque : ING – Boulevard Dolez, 49 – 7000 MONS
Communication : "NOM PERSONNE QUI INSCRIT" (important pour lier le paiement à l'inscription)
Date : ………/………/……………..
Signature:
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