Dépistage des mésusages de l`alcool
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Dépistage des mésusages de l`alcool
mg_650/1_dossier_depinoy_v5 28/04/04 12:14 Page 553 DOSSIER Dépistage des mésusages de l’alcool Résumé utile des recommandations pour la pratique clinique élaborées sous l’égide de la SFA Par Dominique Dépinoy,médecin généraliste, enseignant à l’UFR de Reims,vice-président Association GT nationale et Jean-Louis Demeaux, médecin généraliste, professeur associé, UFR de Bordeaux 2, Unaformec, membres du groupe de travail. [email protected] Le repérage précoce encore insuffisant ! u cours des années 2002 et 2003, un groupe de travail pluridisciplinaire,réuni à l’initiative de la Société française d’alcoologie (SFA), a rédigé des recommandations * pour la pratique clinique concernant les mésusages d’alcool, usage à risque et usage nocif, en dehors de la dépendance. Ces recommandations (reprises dans les encadrés ci-après) constituent un socle de culture commune tenant compte des spécificités de chaque acteur en termes de missions et positions dans le système de soins. 1, 2 Si elles s’adressent à tous les acteurs de santé, elles concernent en première intention les médecins généralistes. Elles partent d’un constat démontré et d’une brusque prise de conscience de la société : les conduites d’alcoolisation représentent un problème très important de santé publique et leur repérage précoce dans les cabinets médicaux,bien qu’efficace,ne semble pas encore assez répandu. Les insuffisances actuelles du repérage ont des raisons multiples : banalisation de l’alcool dans la société pour des raisons marchandes et culturelles ; position personnelle des soignants vis-à-vis de l’alcool ; polymorphisme des consommations d’alcool; trajectoires évolutives des consommateurs; cloisonnement des interventions,etc.Mais malgré ces obstacles,il est utile d’intervenir auprès des consommateurs non alcoolo-dépendants. Ta x i / G e t t y i m a g e s A Chaque médecin généraliste est un acteur de santé de première ligne,très proche du quotidien des personnes qui le consultent. Cette position de premier recours dans le système de soins le situe avec l’ensemble de ses confrères comme un « acteur de santé publique» essentiel. Mais il doit gérer les difficultés d’articulation entre deux dimensions de la pratique médicale: celle de l’individu et de son intimité, et celle de la santé publique et de ses normes. Ces recommandations pour la pratique clinique aident le praticien à se recentrer sur le sens de son travail,sans lui imposer de tâches supplémentaires,mais en apportant les éléments qui l’aideront à mieux soigner. * ces recommandations ont été publiées en décembre 2003 dans le tome 25 supplément au n°4 de La revue alcoologie et addictologie. www.sfalcoologie.asso.fr QUESTIONS > Quels sont les intérêts et les limites de ces recommandations ? > Le repérage : pourquoi, quand, comment ? LA REVUE DU P R AT I C I E N - MÉDECINE > Quelle évaluation clinique ? p.558 p.555 > Quelles stratégies d’intervention ? p.559 p.555 > Conclusion p.560 GÉNÉRALE. TOME 18. N° 650/651 DU 2 6 AV R I L 2004 553 mg_650/1_dossier_depinoy_v5 28/04/04 12:14 Page 554 mg_650/1_dossier_depinoy_v5 28/04/04 12:14 Page 555 Dépistage des mésusages de l’alcool Quels sont les intérêts et les limites de ces recommandations ? TABLEAU I – LES PRINCIPAUX DOMMAGES D’UN MÉSUSAGE D’ALCOOL 3 Les dommages somatiques d’une utilisation nocive d’alcool Intérêts Ces recommandations rappellent la nécessité et l’utilité d’abor- • traumatismes • hypertension artérielle • dysfonctionnement sexuel • augmentation du risque d’un cancer • pancréatite • cardiomyopathie • cirrhose • polynévrite • anxiété • dépression • dommages cognitifs • troubles du sommeil • suicide et tentative de suicide conjugaux • problèmes • maltraitance • dysfonctionnement familial d’emploi, arrêt de travail, • perte précarisation • problèmes judiciaires • perte du logement • accident de la voie publique der la question de l’alcool de manière très ouverte. Elles resituent et renforcent les points clés de la consultation, en insistant sur l’entretien clinique bien plus efficace que les examens biologiques. Elles valorisent le travail fait dans les cabinets de médecine générale en relevant dans plusieurs études l’efficacité du dépistage des malades de l’alcool par les généralistes. Elles informent des réalités et des évolutions sociologiques du moment et élargissent le champ de réflexion de chacun. Elles reformulent des définitions qui permettent une évolution des pratiques, en expliquant que la motivation à changer de comportement, déclenchée et accompagnée par le médecin généraliste, est un facteur essentiel qui conditionne l’engagement dans les soins d’un patient. Elles proposent des outils utilisables dans de nombreuses situations de soin. Enfin, elles sensibilisent au rôle de prévention dans la dimension du conseil individuel et familial. et peu spécifique d’une pathologie particulière. C’est la prise en charge globale du patient qui peut faire choisir d’aborder ou non un problème. Le médecin généraliste a besoin d’intégrer la démarche intellectuelle promue par les recommandations et peut être aidé par certains outils comme les questionnaires. Limites Toutefois,ces recommandations ne sous-estiment pas certaines difficultés de la pratique du médecin généraliste face à la con- Ces recommandations ne doivent pas générer un sentiment de culpabilité sur les échecs éventuels des prises en charge de ces problèmes qui ne sont pas faciles. Elles s’inscrivent au cœur de la pratique, et les praticiens doivent s’approprier les outils proposés. Si parler d’alcool reste un sujet tabou, c’est sans doute parce que les représentations de beaucoup de médecins restent déterminées par le seul modèle de l’alcoolo-dépendance. Les questions concernant l’alcool ont leur place dans le dialogue instauré entre le médecin et son patient, au même titre que celles sur le tabac, la diététique, l’activité physique, la relation au travail, à la famille. L’outil principal est avant tout relationnel MÉSUSAGES DE L’ALCOOL – L’usage à risque : toute conduite d’alcoolisation où la consommation est supérieure aux seuils proposés par l’OMS et non encore associée à un quelconque dommage médical, psychique ou social, mais susceptible d’en induire à court, moyen et (ou) long terme. – L’usage nocif : toute conduite d’alcoolisation caractérisée par l’existence d’au moins un dommage d’ordre médical, psychique ou social induit par l’alcool, et par l’absence de dépendance à l’alcool. – L’alcoolo-dépendance : toute conduite d’alcoolisation caractérisée par une perte de la maîtrise de sa consommation par le sujet. Ces termes sont issus de la typologie proposée par des recommandations précédentes de la Société française d’alcoologie : Recommandations pour la pratique clinique (président-coordonnateur : A. Rigaud ; chargé de recherche : B. Nalpas). LA REVUE DU P R AT I C I E N - MÉDECINE Les dommages psychologiques et psychiatriques de l’utilisation nocive d’alcool Les dommages relationnels Les dommages sociaux et professionnels sommation d’alcool : – le sentiment d’intrusion dans le domaine privé des patients quand il faut aborder les questions sur l’alcool rend les praticiens prudents, surtout lorsque les patients consultent pour un tout autre motif ; bien connaître un patient permet de dépister facilement un problème avec l’alcool mais peut aussi être un frein pour aborder ces questions. Toutefois, des enquêtes ont déjà mis en évidence la confiance des patients envers leur médecin généraliste ; ils lui accordent la légitimité d’aborder la question de l’alcool ; certains d’entre eux attendent même qu’il l’évoque le premier pour en parler ; – le déni qui déstabilise souvent les médecins ; – les difficultés à diagnostiquer des consommations nocives ou abusives d’alcool ; – la difficulté de la gestion du temps nécessaire pour aborder la question lorsqu’elle n’est pas le motif exprimé de consultation. Le repérage : pourquoi, quand, comment ? Pourquoi repérer ? Les données disponibles montrent une forte prévalence des problèmes d’alcool dans la clientèle des médecins généralistes : environ 18 % des patients adultes d’un cabinet de généraliste français (en métropole) ont un problème avec l’alcool (29,5 % des hommes et 11 % des femmes). De très grandes disparités régionales existent. Le « risque alcool » reste encore sous-estimé GÉNÉRALE. TOME 18. N° 650/651 DU 2 6 AV R I L 2004 555 mg_650/1_dossier_depinoy_v5 28/04/04 12:14 Page 556 DOSSIER LES QUESTIONNAIRES STANDARDISÉS Questionnaire AUDIT Le questionnaire AUDIT est un autoquestionnaire qui s’intéresse aux 12 derniers mois écoulés et concerne les problèmes d’alcool actuels. Il comprend 10 items, cotés de 0 à 4. Un score 8 chez l’homme et 7 chez la femme est évocateur d’un mésusage d’alcool. Un score > 12 chez l’homme et > 11 chez la femme est en faveur d’une dépendance à l’alcool. Le questionnaire AUDIT peut être téléchargé sur le site web :http://www.who.int/substance_abuse/pubs_alcohol.htm 0 1.Quelle est la fréquence de votre consommation d’alcool ? jamais ou moins 2.Combien de verres contenant de l’alcool consommez-vous un jour typique où vous buvez ? 1 ou 2 3.Avec quelle fréquence buvez-vous 6 verres ou davantage lors d’une occasion particulière ? jamais par mois 4.Au cours de l’année écoulée,combien de fois avez-vous constaté que vous n’étiez jamais plus capable de vous arrêter de boire une fois que vous aviez commencé ? 5.Au cours de l’année écoulée,combien de fois votre consommation d’alcool vous jamais a-t-elle empêché de faire ce qui était normalement attendu de vous ? 6.Au cours de l’année écoulée,combien de fois avez-vous eu besoin d’un premier verre jamais pour pouvoir démarrer après avoir beaucoup bu la veille ? 7.Au cours de l’année écoulée,combien de fois avez-vous eu un sentiment jamais de culpabilité ou des remords après avoir bu ? 8.Au cours de l’année écoulée,combien de fois avez-vous été incapable de vous jamais rappeler ce qui s’était passé la soirée précédente parce que vous aviez bu ? 9.Avez-vous été blessé ou quelqu’un d’autre a-t-il été blessé parce que vous aviez bu ? non 10.Un parent,un ami,un médecin ou un autre soignant s’est-il inquiété de votre consommation d’alcool ou a-t-il suggéré que vous la réduisiez ? 1 2 3 4 1 fois par mois par mois 3 ou 4 moins d’1 fois par mois moins d’1 fois par mois moins d’1 fois par mois moins d’1 fois par mois moins de 1 fois par mois moins de 1 fois par mois 2 à 4 fois par semaine 5 ou 6 1 fois par semaine 1 fois par mois 1 fois par mois 1 fois par mois 1 fois par mois 1 fois par mois oui,mais pas au cours de l’année écoulée oui mais pas au cours de l’année écoulée 2 à 3 fois par semaine 7 ou 8 1 fois ou presque 1 fois par semaine 1 fois par semaine 1 fois par semaine 1 fois par semaine 1 fois par semaine au moins 4 fois non Score de la ligne 10 ou plus tous les jours tous les jours ou presque tous les jours ou presque tous les jours ou presque tous les jours ou presque tous les jours ou presque oui,au cours de l’année oui,au cours de l’année Total Questionnaire DETA/CAGE 1. Avez-vous déjà ressenti le besoin de Diminuer votre consommation de boissons alcoolisées ? 2. Votre Entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation ? 3. Avez-vous déjà eu l’impression que vous buviez Trop ? 4. Avez-vous déjà eu besoin d’Alcool dès le matin pour vous sentir en forme ? Deux réponses positives à ces questions ou plus sont évocatrices d’un mésusage d’alcool. TABLEAU II – FACE ET SA COTATION À quelle fréquence consommez-vous des boissons contenant de l’alcool ? Score : Jamais = 0 ; 1 fois par mois ou moins = 1 ; 2 à 4 fois par mois = 2 ; 2 à 3 fois par semaine = 3 ; 4 fois par semaine ou plus = 4 Combien de verres standard buvez-vous, les jours où vous Score : buvez de l’alcool ? « 1 ou 2 » = 0 ; « 3 ou 4 » = 1 ; « 5 ou 6 » = 2 ; « 7 à 9 » = 3 ; « 10 ou plus » = 4 Votre entourage vous a-t-il fait des remarques concernant Score : votre consommation d’alcool ? Non = 0 ; Oui = 4 Vous est-il arrivé de consommer de l’alcool le matin pour Score : vous sentir en forme ? Non = 0 ; Oui = 4 Vous est-il arrivé de boire et de ne plus vous souvenir le matin Score : de ce que vous avez pu dire ou faire ? Non = 0 ; Oui = 4 Score total : • Hommes : • Femmes : – score < 5: risque faible ou nul ; – score de 5 à 8: consommation excessive d’alcool probable ; – score > 8: alcoolodépendance probable. – score < 4: risque faible ou nul ; – score de 4 à 8: consommation d’alcool excessive probable ; – score > 8: alcoolodépendance probable. 556 LA REVUE DU P R AT I C I E N - MÉDECINE Consommation d’alcool : les recommandations de l’O.M.S Les seuils proposés sont les suivants : • jamais plus de 4 verres par occasion pour l’usage ponctuel ; • pas plus de 21 verres par semaine pour l’usage régulier chez l’homme (3 verres / jour) ; • pas plus de 14 verres par semaine pour l’usage régulier chez la femme (2 verres /jour) ; • s’abstenir au moins 1 jour / semaine de toute consommation d’alcool . Ces seuils de prudence n’assurent pas avec certitude l’absence de tout risque et n’ont donc pas de valeur absolue car chacun réagit différemment selon sa corpulence, son sexe, sa santé physique et son état psychologique, ainsi que selon le moment de la consommation. Ils constituent donc de simples repères et ils doivent être abaissés dans diverses situations, notamment : 1) en cas de situation à risque : – conduite de véhicule, travail sur machine dangereuse, – poste de sécurité, situation qui requiert vigilance et attention, etc. ; 2) en cas de risque individuel : – consommation rapide et(ou) associée à d’autres produits, notamment psychoactifs (psychotropes) qui potentialisent, souvent rapidement, les effets psychotropes de l’alcool ; – pathologies organiques et(ou) psychiatriques associées, notamment celles qui impliquent la prise d’un traitement médicamenteux ; – modification de la tolérance du consommateur en raison de l’âge, du faible poids, du sexe, des médications associées (psychotropes), de l’état psychologique, etc. ; – situations physiologiques particulières :la grossesse, états de fatigue (dette de sommeil, etc) ; – l’enfance. GÉNÉRALE. TOME 18. N° 650/651 DU 2 6 AV R I L 2004 mg_650/1_dossier_depinoy_v5 28/04/04 12:14 Page 557 Dépistage des mésusages de l’alcool ESTIMATION DES MODES DE CONSOMMATIONS AU TRAVERS DE DIFFÉRENTES ÉTUDES : – Huas D,Allemand H,Loiseau D, Pessione F,Rueff B.Prévalence du risque et des maladies liées à l’alcool dans la clientèle adulte du généraliste : presque 1 patient sur 5.Rev Prat Med Gen 1993 ;203 :39-44. Il s’agit de la première étude nationale, sur 7 régions dont Bordeaux. L’objectif était de préciser la prévalence du risque et des maladies liées à l’alcool dans la clientèle des généralistes. À l’époque,les buveurs qui consommaient trop d’alcool étaient différenciés en : – consommateurs à risque (usage à risque) :plus de 28 verres par semaine pour les hommes et plus de 14 verres par semaine pour les femmes ; – consommateurs excessifs (usage nocif ou abusif) : consommateurs à risque présentant une alcoolopathie (dommages somatiques ou sociaux liés à l’alcool), mais sans alcoolo-dépendance ; – les alcoolo-dépendants :perte de la liberté de s’abstenir de consommer. Les résultats suivant ont été observés : – consommateurs à risque :hommes (6,7 %) et femmes (4,8 %) ; – consommateurs excessifs (à problèmes) :hommes (5,9 %) et femmes (2,7 %) ; – alcoolo-dépendants :hommes (12,8 %) et femmes (2,2 %). Au total :hommes (25,4 %) et femmes (9,7 %).La consommation déclarée d’alcool (CDA) est positive pour 20,3 % des hommes et 9 % des femmes. par les praticiens.L’importance du rôle tenu par l’alcool peut être évidente ou –plus souvent– cachée derrière des motifs de consultations banals (tableau1) et les mésusages d’alcool en dehors de la dépendance sont plus fréquents que les médecins ne le pensent. En médecine générale, c’est principalement à l’occasion d’un problème de comorbidités somatiques, psychiques ou sociales que l’existence d’un mésusage de l’alcool est envisagée. Quand repérer ? Les médecins généralistes sont en première ligne pour le repérage des conduites d’alcoolisation en dehors de la dépendance. Ils ont un rôle dans la réduction des risques et dans la prévention des complications induites par le mésusage et des passages d’une catégorie de mésusage à une autre, et notamment de l’évolution vers la dépendance. Il faut savoir amener les questions sans être moralisateur ni se placer en confrontation avec le patient : – par l’entretien clinique : quelques questions simples sur le mode de vie ; – lors de l’examen physique : au moment de la palpation abdominale et de l’aire hépatique. De manière systématique : – lors d’un premier contact ; – lors d’une demande de certificat médical d’aptitude ; – périodiquement auprès de patients régulièrement surveillés. De manière opportuniste, en cas : – de situations somatiques : hypertension artérielle, asthénie, prise de poids, troubles digestifs, diabète, troubles du sommeil; –de situations psycho-comportementales: anxiété, dépression, agressivité, troubles du sommeil, troubles sexuels ; LA REVUE DU P R AT I C I E N - MÉDECINE – Huas D,Darne B,Lombrail P,Leblanc B, Rueff B.Malades alcooliques et consultations en médecine générale : prévalence et détection.Rev Prat Med Gen 1990 ;81 :45-9.Cette étude,limitée géographiquement,et ne concernant que les hommes,avait mis en évidence que 18 % des hommes avaient une CDA supérieure à 28 verres par semaine. – Trugeon A.Observatoire régional de la santé et DRASS de Picardie. Patients,alcool et tabac en médecine générale :enquête régionale de morbidité ;1991.Cette étude,également limitée géographiquement,a observé que 18,3 % des hommes avaient une CDA > 28 verres/semaine,et 6,6 % des femmes avaient une CDA > 14 verres/semaine. – DREES.Les risques d’alcoolisation excessive chez les patients ayant recours aux soins un jour donné.Études et résultats 2002 ;192 :1-12. 18 % des patients consultant en médecine de ville un jour donné ont un problème avec l’alcool (3/4 d’hommes pour 1/4 de femmes). Deux hommes âgés de 35 à 64 ans sur 5 étaient concernés par ce problème en médecine générale. –Une étude de l’ORS de ChampagneArdenne (Enquête alcool en médecine libérale –2000)a montré que 16 % de la clientèle des médecins généralistes avaient un mésusage d’alcool (6% étaient alcoolo-dépendants). – de situations environnementales : problèmes conjugaux, difficultés familiales, lorsqu’un membre de la famille pose une question au sujet d’un mésusage d’alcool de la part d’une autre personne, difficultés au travail ; –d’association à une autre conduite addictive :tabac,cannabis… – de survenue d’accidents et de traumatismes, en particulier s’ils ont un caractère répétitif ; – de résultats biologiques perturbés : augmentation de la γGT, du VGM, des triglycérides. Dans les situations où toute consommation d’alcool représente un danger : – femme enceinte ; – conducteurs de véhicules, de machines ; – prescription de médicaments psycho-actifs. Comment repérer ? Le repérage est toujours plus facile lorsqu’il est réalisé de façon systématique. Par des questions simples pour évaluer la consommation déclarée d’alcool (CDA). « Vous est-il arrivé de boire de l’alcool ces derniers mois ? » Non = non-usage ou déni d’un alcoolo-dépendant. Oui = poursuite du questionnaire. « Combien de verres par occasion ? » « Combien d’occasions par mois, semaine ou jour ? » Les questionnaires standardisés ont surtout un intérêt pour préciser le type de mésusage : AUDIT (explore les 12 derniers mois), CAGE (explore la vie entière) et FACE. Les marqueurs biologiques (CDT, VGM et γGT) n’ont pas d’intérêt pour le repérage précoce. GÉNÉRALE. TOME 18. N° 650/651 DU 2 6 AV R I L 2004 557 mg_650/1_dossier_depinoy_v5 28/04/04 12:14 Page 558 DOSSIER Un verre standard représente une de ces boissons 7 cl d’apéritif à 18° 2,5 cl de digestif à 45° 10 cl de champagne à 12° 25 cl de cidre « sec » à 5° – les périodes de non-usage ; – les antécédents de prise en charge ; – la consommation d’autres substances psychoactives et notamment de tabac ; – le repérage des facteurs de risque d’une évolution défavorable vers la dépendance. Agenda de consommation 2,5 cl de whisky à 45° 2,5 cl de pastis à 45° 25 cl de bière à 5° 10 cl de vin rouge ou blanc à 12° Recommandations du groupe de travail Le carnet de bord agenda de consommation permet d’évaluer sa consommation quotidienne d’alcool sur une période donnée. Il est demandé au patient de noter chaque jour, pendant par exemple une semaine, cette consommation en nombre de verres absorbés. L’AUDIT (voir page 420 ) 1. Le repérage d’un mésusage d’alcool est toujours utile. 2. Le repérage de l’usage à risque/nocif d’alcool devrait être effectué chez tous les patients, régulièrement, par une anamnèse portant sur la quantité hebdomadaire moyenne et la fréquence de la consommation d’alcool : la consommation déclarée d’alcool (CDA : nombre d’occasions par semaine et nombre de verres par occasion). 3. Lorsque la consommation suggère l’existence d’un usage à risque/nocif d’alcool, l’entretien devrait être approfondi, et pourrait être éventuellement complété par l’utilisation d’un questionnaire standardisé tel que l’AUDIT ou le CAGE. 4. Les marqueurs biologiques (γGT, CDT) n’ont pas d’utilité en repérage de routine chez des personnes asymptomatiques ; ils sont en revanche utiles pour suivre l’évolution de la consommation du patient déjà connu pour son mésusage ; la CDT permet de repérer un usage supérieur à plus de 6 verres d’alcool par jour. 5. Il est recommandé que tout intervenant documente précisément dans le dossier médical les différents éléments du repérage effectué. Marqueurs biologiques en cas de mésusage Les marqueurs biologiques peuvent être utiles lorsqu’il existe un mésusage : – la CDT permet de repérer une consommation de plus de 6 verres d’alcool par jour ; – les γGT se positivent aux alentours de 10verres d’alcool par jour; – l’association des γGT et de la CDT permet d’objectiver un usage nocif dans plus de 85 % des cas (avec une spécificité de 74 % et une valeur prédictive globale de 79 %) ; – le VGM augmente plus tardivement lors des usages nocifs. S’il n’existe pas d’anémie, il ajoute un argument diagnostic. Si ces marqueurs biologiques de consommation (γGT et CDT), ne permettent pas d’établir un diagnostic différentiel entre les différentes formes du mésusage d’alcool, ils ont en revanche tout leur intérêt dans l’évaluation de l’évolution du patient, en permettant de suivre de façon objective les modifications de cette consommation au cours du temps. La CDT répond à un changement de consommation après une à deux semaines, la γGT après un mois et le VGM après plusieurs mois. Les dosages des γGT et de la CDT sont remboursés par la Sécurité sociale (CDT en technique RIA). Quelle évaluation clinique ? Si, à la suite du repérage, le généraliste a identifié un mésusage d’alcool, il doit faire le diagnostic du type de mésusage en différenciant l’usage à risque et l’usage nocif de l’alcoolo-dépendance, car les attitudes thérapeutiques sont fondamentalement différentes (les recommandations concernant le sevrage et l’accompagnement des patients alcoolo-dépendants sont disponibles sur le site web de l’Anaés : www.anaes.fr). Cette évaluation clinique à la suite du repérage doit être périodiquement révisée. Entretien clinique FACTEURS DE RISQUE D’UNE ÉVOLUTION DÉFAVORABLE VERS LA DÉPENDANCE – Antécédents familiaux d’alcoolo-dépendance. – Début précoce de la consommation. – Polyconsommations de substances psycho-actives. – Recherche d’ivresses répétées. – Pathologies psychiatriques associées, troubles de la personnalité. – Antécédents de tentative de suicide, antécédents de sévices. – Instabilité ou rupture scolaire, désocialisation, délinquance associée Cette liste est non exhaustive. L’entretien clinique semi-structuré doit porter sur : 558 LA REVUE DU P R AT I C I E N - MÉDECINE GÉNÉRALE. TOME 18. N° 650/651 DU 2 6 AV R I L 2004 mg_650/1_dossier_depinoy_v5 28/04/04 12:14 Page 559 Dépistage des mésusages de l’alcool Évaluer le degré de motivation Schéma de Proschaska Il faut évaluer le degré de motivation du patient pour l’aider à changer ses habitudes de consommation. Dans l’accompagnement d’une personne ayant un usage nocif d’alcool, il est impératif de tenir compte du degré de prise de conscience de son problème, de la nécessité de changer ses habitudes de consommation, et de sa motivation pour le faire. Il existe différents stades de motivation décrits par Prochaska et Di Clemente (v. encadré). À chaque étape correspondent des modes d’intervention adaptés. Tout passage d’une étape à la suivante doit être considéré comme une réussite, aussi bien par le médecin que par le patient. Ce processus n’est pas linéaire : il peut y avoir des retours à un stade précédent. Une étape peut durer plus ou moins longtemps. De façon simplifiée, pour évaluer le niveau de motivation, il est possible de poser 2 questions basées sur une échelle analogique : « Sur une échelle de 0 à 10, à quel point considérez-vous qu’il est important de changer votre consommation ? » « Sur une échelle de 0 à 10, à quel point vous sentez-vous prêt à changer votre consommation ? » Recommandations du groupe de travail – Le diagnostic différentiel entre l’usage à risque, l’usage nocif et l’usage avec dépendance est indispensable pour déterminer les objectifs d’intervention et orienter le cas échéant le traitement à proposer. – L’entretien clinique doit : . procurer des informations complètes sur la consommation et ses modalités ; .diagnostiquer la catégorie de conduite de consommation; . évaluer les facteurs de risques et notamment les facteurs de risque de dépendance ; . évaluer la situation sociale ; . rechercher des pathologies associées, notamment psychiatriques et somatiques ; . rechercher toute autre conduite addictive ; . évaluer la qualité de vie de façon pragmatique. – Les autres éléments d’évaluation sont : . l’agenda de consommation ; . les marqueurs biologiques (γGT et CDT) pour l’évaluation de l’évolution (grade B) ; . la motivation du patient pour changer ses habitudes de consommation (grade B) selon le schéma de Proschaska. Quelles stratégies d’intervention ? L’enjeu est de réduire les risques, la morbidité et les autres dom- mages liés au mésusage d’alcool. Le principe est d’induire un changement durable de compor- tement vis-à-vis de l’alcool. LA REVUE DU P R AT I C I E N - MÉDECINE La pré-intention : la personne n’envisage pas de changer son comportement. L’intention : le sujet envisage de modifier ses habitudes dans un avenir relativement proche. La préparation : décision prise, la personne se prépare au changement, demande conseil, recherche des informations. L’action : période au cours de laquelle la personne modifie ses habitudes. Cela lui demande beaucoup d’attention et d’énergie au quotidien. Le maintien : il s’agit d’éviter de revenir au comportement antérieur. La résolution : c’est le moment où la personne n’a plus jamais la tentation de revenir à un comportement antérieur, même quand elle est stressée, anxieuse, déprimée ou en colère. Quand ? L’intervention doit s’adapter au stade de motivation du patient. – La personne n’envisage pas de changer son comportement dans les 6 prochains mois : l’intervention se contente de mettre en évidence et de favoriser l’ambivalence du sujet vis-à-vis de sa consommation tout en évitant la confrontation. – Le sujet envisage de modifier ses habitudes dans un avenir proche : il pèse le pour et le contre ; le but thérapeutique à ce stade est d’augmenter sa motivation. – La décision est prise et la personne se prépare au changement ou est en train de changer. L’intervention brève est utilisée en première intention. Interventions brèves Définition Les interventions brèves en alcoologie sont des techniques thérapeutiques développées sur un modèle utilisant conjointement l’évaluation du comportement de consommation, le conseil structuré et la stratégie comportementale. Le principe de cette approche est celui d’un soin minimal dispensé individuellement dans une optique motivationnelle.Leur contenu comprend une auto-évaluation des dommages liés à la consommation d’alcool, un argumentaire explicite démontrant l’utilité de modifier son comportement vis-à-vis de l’alcool, des conseils simples et clairs pour faciliter ce changement et un renforcement de la motivation et du sentiment de capacité du patient à s’y engager et à le réaliser. 4 Les interventions brèves s’adressent à toutes les personnes qui ont un mésusage d’alcool. Elles s’avèrent particulièrement efficaces pour celles qui ont un usage à risque ou un usage nocif. Beaucoup de professionnels de santé peuvent réaliser des interventions brèves, mais les médecins généralistes sont des interlocuteurs de choix : par leur nombre important, leur accessibilité facile et leurs contacts fréquents avec les patients, notamment lorsque l’alcool provoque déjà des symptômes : GÉNÉRALE. TOME 18. N° 650/651 DU 2 6 AV R I L 2004 559 mg_650/1_dossier_depinoy_v5 28/04/04 12:14 Page 560 DOSSIER HTA, prise de poids, nervosité, fatigue, troubles du sommeil… Les interventions brèves sont plus facilement acceptées que des prises en charge intensives,par les sujets ayant les problèmes d’alcool les moins importants.Elles se caractérisent aussi par un faible coût et une certaine facilité de mise en place. Elles peuvent être répétées dans le temps. Elles prennent peu de temps aux intervenants qui les pratiquent.Elles peuvent représenter la première étape vers un traitement plus lourd. 5 Description Le point commun de ces interventions est leur brièveté imposée par une triple préoccupation : – la clarté du message ; – l’acceptabilité du contenu pour l’intervenant et pour le consommateur avec mésusage ; – la faisabilité pratique d’une démarche « systématique » dans les conditions d’exercice habituelles de soins dits primaires, qui permet de respecter le choix du patient, d’éviter tout discours normatif ou de jugement, et d’être empathique. Schéma général d’une intervention brève : 6 – restituer l’information du test de repérage utilisé ; – expliquer le risque alcool (normes OMS, effets sur la santé) ; – expliquer ce qu’est un verre standard ; – justifier l’intérêt de la réduction de la consommation ; – expliquer les méthodes qui peuvent être utilisées pour réduire sa consommation ; – renforcer la motivation au changement ; – proposer des objectifs réalisables et laisser le choix ; – proposer une autre consultation ou rencontre ; – remettre éventuellement un livret documentaire. Recommandations du groupe de travail 1. L’intervention auprès de patients ayant un mésusage de l’alcool en dehors de la dépendance se conçoit : suivant le stade de motivation du patient (grade A) et selon un modèle de prise en charge par paliers (grade A). 2. L’entretien motivationnel a pour objectif d’augmenter les motivations personnelles du patient à accepter un changement de son comportement de consommation, en sachant qu’il est illusoire d’espérer faire atteindre à un patient un objectif qui ne lui convient pas (grade A). 3. L’intervention par paliers propose à un patient le traitement le plus approprié, au moindre coût sans sacrifier à la qualité des soins et en lui donnant le plus de chances de succès (grade B). 4. L’intervention brève est une action utile et sa généralisation permettrait de remplir des objectifs de santé publique (grade A). 5. Une formation est nécessaire aux intervenants pour qu’elle soit efficace. 6.Tout médecin doit apprendre à effectuer une intervention brève. 7. Le travail en réseau formalisé s’impose pour des situations complexes. 560 LA REVUE DU P R AT I C I E N - MÉDECINE Éléments d’évaluation L’évolutivité des différentes formes de mésusage invite à différer l’évaluation finale de l’intervention à au moins 12 mois. L’évaluation de l’efficacité des interventions, quel que soit le lieu de leur mise en œuvre (cabinet ou institution), doit pouvoir s’appuyer sur une méthodologie simple comportant un bilan initial et final. Le bilan initial inclut : – la consommation déclarée d’alcool ; – les signes de gravité des conséquences du mésusage sur le plan somatique, psychique et social ; – la consommation d’autres substances psycho-actives ; – l’existence de pathologies associées, notamment psychiatriques ; – la qualité de vie appréciée de façon pragmatique ; – le stade de motivation initiale pour un changement de comportement de consommation ; – les marqueurs biologiques, CDT, γGT et VGM pour l’usage nocif ; la demi-vie de la CDT étant de 15 jours, elle constitue le meilleur marqueur de repérage d’une rechute ou d’une réaugmentation des consommations (la demi-vie de la γGT est de 1 mois, celle du VGM de 3 mois). Le bilan final à l’échéance fixée inclut les mêmes items. Recommandations du groupe de travail – En pratique clinique courante, on raisonne en termes de bénéfices et réduction de risque (plutôt que de succès). – On s’appuie sur l’impression clinique globale de l’intervenant, qui est basée sur la consommation déclarée d’alcool ainsi que sur l’objectif initial de l’intervention (réduction ou arrêt). – Cet objectif doit être, non seulement clairement exprimé, lors de sa mise en place, mais aussi rappelé régulièrement au cours du suivi. – Cette impression peut être renforcée et contrôlée par le dosage des marqueurs biologiques (CDT, γGT, VGM). – L’appréciation de la qualité de vie du patient doit être évaluée par le patient lui-même et de manière répétée. Conclusion Les médecins généralistes sont très bien placés pour mettre en œuvre avec tact, en fonction de chaque patient, ces recommandations de santé publique. Dépister les mésusages d’alcool est un rôle de prévention toujours utile et très souvent efficace. Il ne faut donc pas manquer les occasions de remplir cette fonction, elles sont nombreuses ! C’est en intégrant systématiquement dans sa démarche clinique la recherche d’un mésusage d’alcool et en réalisant une intervention visant les comportements de consommation, qu’on aidera au mieux nos patients. ■ Ils nous en seront reconnaissants. GÉNÉRALE. TOME 18. N° 650/651 DU 2 6 AV R I L 2004 mg_650/1_dossier_depinoy_v5 28/04/04 12:14 Page 561 Dépistage des mésusages de l’alcool Références 3. Expertise collective Alcool : Effets sur la santé. INSERM 2001; 1 vol. 4. Batel P, Michaud P. Consommation d’alcool à risque ou à problèmes et intervention brève. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : 158-62. 5. Huas D, Pessione F, Bouix JC et al. Efficacité à un an d’une intervention brève auprès des consommateurs d’alcool à problèmes. Rev Prat Med Gen 2002; 26 : 36-43. 6. Michaud P, Gache P, Batel P, Ardwidson P. Intervention brève auprès des buveurs excessifs. Rev Prat Med Gen 2003; 604 : 281-9. 1. Schwan R, Reynaud M, Rigaud A. Quelques réflexions sur la validité scientifique et clinique des concepts d’usage à risque et d’usage nocif d’alcool, contribution aux Recommandations pour la pratique clinique : “ Les conduites d’alcoolisation en dehors de la dépendance ”, sous l’égide de la Société française d’alcoologie, à paraître, 2003. 2. Les conduites d’alcoolisations : lecture critique des classifications et définitions. Quel objectif thérapeutique ? Pour quel patient ? Sur quels critères ? Alcool Addictol 2001; 23 (4 Suppl.) : 1S-76S. Groupe de travail Président Pr Michel Reynaud, Psychiatre, hôpital Paul Brousse, Villejuif. Chargé de projet Dr Raymund Schwan, Psychiatre, CHU, Clermont-Ferrand. Membres du groupe Pr Jean Adès, psychiatre, hôpital Louis Mourier, Colombes ; Pr Dominique Barrucand, interniste, psychiatre, Paris ; Dr Jean-Bernard Daeppen, interniste, CHUV, Lausanne, Suisse ; Dr Jean-Louis Demeaux, généraliste, Bordeaux ; Dr Dominique Dépinoy, généraliste, Reims ; Dr Bernard Dor, généraliste, Grivegnée, Belgique ; Dr Olivier Duhamel, hépato-gastroentérologue, centre hospitalier, Béziers ; Dr Damien Duquesne, médecin du travail, Hem ; Dr Philippe Hericord, urgentiste, hôpital Saint-Antoine, Paris ; Mme Dominique Marino, infirmière, CHU Caremeau, Nîmes ; Pr Pierre-André Michaud, médecin de l’adolescence, CHUV, Lausanne, Suisse ; Dr Philippe Michaud, généraliste, centre Magellan, Gennevilliers ; Pr François Paille, interniste, hôpital de Brabois, Nancy ; Dr Pascal Perney, hépato-gastroentérologue, hôpital Saint-Éloi, Montpellier ; Dr Alain Rigaud, psychiatre, centre d’alcoologie, EPSD-Marne, Reims. DONNÉES DE L’OBSERVATOIRE DE LA MÉDECINE GÉNÉRALE par la SFMG (Société française de médecine générale) Pour l’analyse du diagnostic « problèmes avec l’alcool » pour l’année 2002, nous avons utilisé les données de 69 médecins de l’Observatoire de la médecine générale. En 2002, 4 médecins sur 10 ont pris en charge moins de 10 patients pour ce problème et moins d’un médecin sur 10 a pris en charge entre 50 et 100 patients par an (fig. 2). 6% 5% Femme 4% 7% 6% Homme 40% 16% Total 3% 2% 1% 31% 0 à 9 patients 0% 0-9 10 -1 9 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 et Global 10 à 19 patients 30 à 49 patients 20 à 29 patients 50 à 100 patients Tranche d'âge Fig. 1 : Prévalence du diagnostic alcool par sexe et par tranche d’âge. Ces médecins ont pris en charge 1 178 patients, au cours de 3 760 séances, pour un problème avec l’alcool au cours de l’année 2002 ; il s’agissait de 288 femmes et 890 hommes soit un sex ratio H/F de 3,1. La prévalence globale de la prise en charge des problèmes avec l’alcool en médecine générale était de 1,21 % ; elle était de 1,97 % chez les patients de sexe masculin et 0,57 % chez les patients de sexe féminin. Cette prévalence était plus forte chez les hommes et dans les tranches d’âge comprises entre 40 et 70 ans (fig. 1). Fig. 2 : Répartition des généralistes selon le nombre de patients suivis pour un problème d’alcool. Un tiers des patients consultant pour un problème d’alcool déclaraient n’avoir jamais été pris en charge pour cela auparavant. Quatre patients sur 10 n’ont abordé ce problème avec le médecin qu’une seule fois dans l’année, et 4 sur 10 ont bénéficié de plus de 2 séances dans l’année pour ce problème. Source : Société française de médecine générale (SFMG) Méthodologie : sur le site SFMG : www.sfmg.org, rubrique « Observatoire/ Données pour La Revue du Praticien - Médecine Générale» LA REVUE DU P R AT I C I E N - MÉDECINE GÉNÉRALE. TOME 18. N° 650/651 DU 2 6 AV R I L 2004 561