Analyse d`Accident GTZ –INERIS 10 au 12 MAI 2010

Transcription

Analyse d’Accident
GTZ –INERIS
10 au 12 MAI 2010
P/OME/FLA1/4785-V10
2
Avant--propos
Avant

Les différents types d’accidents:
– Accident de travail bénin
– Accident de travail déclaré avec/sans arrêt
– Accident de travail avec incapacité permanente partielle
– Accident mortel
P/OME/FLA1/4785-V10 VERSION 2006
3
La réglementation…

Les principes généraux de prévention
– Éviter les risques ;
–
Évaluer les risques qui ne peuvent pas être évités ;
– Combattre les risques à la source ;
–
Adapter le travail à l'homme, en particulier en ce qui concerne la conception des postes de travail ainsi
que le choix des équipements de travail et des méthodes de travail et de production, en vue notamment
de limiter le travail monotone et le travail cadencé et de réduire les effets de ceux-ci sur la santé ;
–
Tenir compte de l'état d'évolution de la technique ;
–
–
Remplacer ce qui est dangereux par ce qui n'est pas dangereux ou par ce qui est moins dangereux ;
Planifier la prévention en y intégrant, dans un ensemble cohérent, la technique, l'organisation du travail,
les conditions de travail, les relations sociales et l'influence des facteurs ambiants ( L. no 2002-73, 17
janv. 2002) «, notamment en ce qui concerne les risques liés au harcèlement moral, tel qu'il est défini à
l'article L. 122-49» ;
–
Prendre des mesures de protection collective en leur donnant la priorité sur les mesures de protection
individuelle ;
Donner les instructions appropriées aux travailleurs.
–
4
Résumons nous
Le code du travail oblige l’employeur à analyser les risques a priori et ceux
révélés par des événements
Dès qu’un risque est identifié, il doit être étudié pour trouver une parade et
pour empêcher qu’une telle situation produise ou reproduise des effets et
dommages corporels
ANTICIPATION
Selon les textes d’application de la loi du 31/12/1991, toute entreprise a
l’obligation de mesurer ses résultats sécurité afin de suivre l’évolution de sa
situation sécurité
AMELIORATION CONTINUE
5
Les résultats sécurité à mesurer

Taux de fréquence
Tf =
Nombre d’accident du travail avec arrêt
X 1 000 000
Nombre d’heures travaillées
40< Tf
30<Tf<40
20<Tf<30
15<Tf<20
10<Tf<15
5<Tf<10
Tf<5
Mauvais
Médiocre
Moyen
Correct
Bon
Très Bon
Excellent
6

Taux de gravité
Tg =
Nombre de jours d’arrêt
X 1 000
1< Tg
0,8<Tg<1
0,5<Tg<0,8
0,3<Tg<0,5
0,2<Tg<0,3
0,1<Tg<0,2
Tf<0,1
Mauvais
Médiocre
Moyen
Correct
Bon
Très Bon
Excellent
7
En phase d’amélioration des performances sécurité, on peut
élargir la panoplie des indicateurs:
On
calcule Tf1 quand Tf devient Bon
Tf1=(Nb d’AT déclarés x 100000)/ (Nbre d’heures travaillées)
On
calcule Tf2 quand Tf1 devient Très Bon
Tf2= =(Nb d’AT Bénins x 100000)/ (Nbre d’heures travaillées)
8
Enfin, le taux de gravité doit être accompagné de
l’indice de gravité prenant en compte les Incapacités
Permanentes et les Incapacités Permanentes
Partielles).
Ig =
Somme des % d’IP
X 1 000 000
9
Maintenir à jour les résultats sécurité sur une base
trimestrielle et les communiquer à l’Organisation
(Management & CHSCT):
XXXX jours sans ATAA
Tfréquence= XXX
XXXX Accidents avec Arrêts
Tgravité= XXX
Dont xxxxx avec I. P.
Ig=XXX
XXX Mortels
Nbre de jours d’arrêts=
L’organisation doit donc comporter une procédure adaptée
pour réduire les accidents
10
Pourquoi analyser tous les incidents ?
Voici les résultats d’une étude menée en France
Sur 1000 événements
900 sont des incidents
100 sont des accidents
10 sont des AT avec Arrêt
9 sont des ATAA
sans séquelles
1 est un AT avec IP
Sur 700 ATAA
90 sont Bénins
ou Déclarés sans Arrêt
1 est MORTEL
11

Rechercher les causes dans le but de la PREVENTION :
– Éviter la répétition d’un même accident ou incident, d’un accident
similaire ou plus grave,
– Supprimer les causes communes à un autre accident ou incident
12

L’accident est un fait ultime (sauf cas de sur-accident) qui fait souvent
appel à des causes :
– Organisationnelles (méthode, procédure, …)
– Humaines(aptitude, compétence, connaissance, …)
– Techniques (matériels, environnement, matières, …)

C’est en aucun cas une recherche de responsabilités en vu de
« réparation » et de « sanctions »

C’est Rechercher les FAITS qui ont concouru à la GENESE de
l’ACCIDENT.

Supprimer les causes mises en évidence par l’analyse
13
A noter qu’un accident grave peut arriver à tout moment
mais il est généralement précédé de signes
annonciateurs.
Voilà pourquoi il faut analyser les INCIDENTS !
14
Analyse d’Accident

Avant-propos



Méthodologie,
– Les 3 règles d’or
– Questionnement
– Entretien d’enquête,
– Les risques de déformation,
– Suite à donner à l’enquête,

Méthode de l’arbre des causes
15
La Méthodologie
P/OME/FLA1/4785-V10
16
Les 3 règles d’Or

L’analyse de l’incident:
– Sur Place
– Tout de suite
– Calmement
17
Le Non respect des 3 règles d’Or
Non Respect
Conséquences
Analyse à distance
Des
En différé
Gare
le
éléments peuvent passer inaperçus
aux oublis
lieu de l’événement aura changé
Si
l’analyse de l’accident n’est pas prioritaire, le personnel
aura l’impression que la sécurité n’est pas votre affaire
Dans l’énervement
Les
témoins et la victime risque de se braquer et ils ne
vous diront rien qui puisse vous aider à comprendre l’origine
de l’accident
… Ca y est ! C’est encore de ma faute !!!
18
Questionnement sur le lieu de l’accident

Quand ?

Qui ?

Quoi ?

Où ?

Comment ?

Pourquoi ?

Se renseigner sur les antécédents : Y-a-t-il eu des incidents
sur ce poste ?
19
L’entretien d’enquête

Les conditions d’un «bon» entretien

Le déroulement de l’entretien

Les attitudes du « bon » enquêteur

Les erreurs à éviter
20
Les conditions d’un «bon» entretien

N’oubliez pas qu’une enquête peut être :
– une contrainte pour l’interlocuteur,
– une agression,
– une indiscrétion

C’est aussi la peur de l’inconnue

Dénote la résistance au changement (méthode,
outils, poste, collègue)
21
Les conditions d’un «bon » entretien

Bonne communication crée un contexte propice à la
confiance et au dialogue

Il faut créer un dialogue franc et ouvert :
– Neutralité
– Recherche de FAITS pas de responsable
– Expliquer pourquoi nous allons analyser l’accident ?
– Valoriser votre interlocuteur
22
Le déroulement de l’entretien




Se présenter,
Prendre connaissance de votre interlocuteur,
Poser des questions claires et simples pour obtenir des faits précis,
Débuter l’entretien avec des questions ouvertes :
– « Pouvez-vous me raconter comment l’accident s’est produit ? »

En fin d’entretien recourir à des questions fermer pour compléter / préciser
les informations :
– « A quelle heure a eu lieu l’accident ? »

Reformuler ce qui a été dit pour s’assurer que l’on a bien compris ou pour
obtenir des précisions :
– « Si je vous ai bien compris … »
– Noter des faits et s’assurer que la personne est d’accord avec ce que l’on a écrit
23
Les attitudes du « bon » enquêteur







Impartial et objectif,
Curieux, intéressé, disponible,
Souriant, empathique,
Courtois, respectueux,
Méthodique, rigoureux,
Il reste maître de l’entretien et évite les
digressions,
Il ECOUTE
24
Les erreurs à éviter

Mettre en évidence une contradiction dans les propos de
l’interlocuteur
– ne la faite pas paraître, et il se sentirait « piégé »  Reformulez
ce qui a été dit et demandez l’accord de la personne.




Poser la même question à 2 personnes différentes
Porter un jugement, donner un avis,
Mettre en contradiction 2 témoignages,
Suggérer une réponse
25
Les risques de déformation









Retenue partielle des informations,
Oubli, problème de mémoire,
Protection des personnes impliquées,
Vision déformée,
Imagination,
Malveillance,
Interprétation,
Récupération : « Ca fait longtemps que ça devait
arriver »
Version de groupe
26
Exercice
C’est un Fait ou un Jugement ???
27
Suites à donner à l’enquête

Obtenir l’accord des interlocuteurs sur une
version claire et précise de l’accident (3QO2CP),

Rechercher les causes de l’accident,

Rechercher des solutions pour éviter que
l’accident ne se reproduise
28
Synthèse sur la méthodologie
avec le groupe
29
Méthode de l’arbre des causes

Construire un arbre des causes

Vérifier l’arbre des causes
30

Définition :
C’est une représentation graphique de
l’enchaînement des logique des faits qui
ont provoqués l’accident
31


Point de départ: Le FAIT ULTIME c’est-à-dire l’évènement
final.
Et l’on remonte systématiquement, pas à pas, en posant pour
chaque FAIT que l’on connaît les questions suivantes:
– 1 : Qu’a-t-il fallu pour que ce fait apparaisse ?
– 2 : Ce fait antérieur est-il nécessaire ET suffisant ?
– 3 : Ce fait antérieur a-t-il eu d’autres conséquences ?

Les FAITS sont donc reliés entre à partir de ce questionnaire
32

Comment les relier ?
– Il existe 3 types de liaisons :
– La chaîne: un fait- un antécédent
A
B
A entraîne B
B est dû exclusivement à A
33
– La conjonction:un fait-plusieurs antécédents
A
B
Simultanéité de A,B, et C pour
obtenir D
D
L’absence d’un des faits causals
(A, B, ou C) annule l’apparition
de D
C
34
– La disjonction : un antécédent- plusieurs faits
A
C
L’élément causal A a provoqué à
lui seul les évènements( faits
ultimes) B,C, et D
B
B,C, et D sont uniquement dus à
l’antécédent A
D
Lorsqu’il n’existe aucune liaison entre 2 faits, c’est qu’il s’agit de 2 faits
indépendants. Ces différentes liaisons peuvent se retrouver
simultanément.
35

Permet de vérifier la logique de l’enchaînement des faits, et déceler
les non-sens
Conjonction
Disjonction
Sol gelé
Sol glissant
Enchaînement
Température
-10°C
Il glisse
Véhicule ne
Démarre pas
Échelle de temps
Enchaînement
Il tombe
Il se
blesse
Il se déplace
à pieds
Il s’agit de
vérifier la cohérence des faits
de gauche à droite
36

Pour vérifier un enchaînement
Citer une phrase courte dans laquelle ont relie le fait antérieur au fait
suivant

Est issue de
Il se
blesse
Implique
A pour origine
Est à l’origine
A été provoqué par
A provoqué
A été entraîné par
Il tombe
A entraîné
A été causé par
Il glisse
A causé
A été créé par
A donné naissance
A créé
A été généré
Il se déplace
à pieds
Sol glissant
A généré
A pour résultat
Sol gelé
Et
Est la conséquence
de
A été impliqué par
A pour conséquence
Véhicule ne
Démarre pas
Est du fait de
Température
- dix degrés
37

Pour vérifier une Disjonction
Intoxication de 2
personnes
Incendie
Destruction des
stocks

Dans ce cas, l’Incendie a provoqué 2 évènements
(faits ultimes), à savoir :
 L’intoxication des 2 personnes
 La destruction des stocks
38

Pour vérifier une Conjonction
Nouvel opérateur
N’a pas reçu de
consignes
Graisse avec
la machine en
marche
L’opérateur se
blesse
Dans ce cas, l’opérateur est nouveau et ne reçoit pas de
consignes. Ce qui a pour conséquence qu’il graisse la machine
en marche.

39
Exercice

Reconstruire les faits :
– Chaîne ?
– Conjonction ?
– Disjonction ?
C
A
B
D
E
40
Synthèse sur l’arbre des causes
avec le groupe
41
Exercice de synthèse
sur l’enquête d’accident
C
A
B
D
E
42

Analyse d`Accident GTZ –INERIS 10 au 12 MAI 2010

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