FORMULAIRE D`INSCRIPTION(à imprimer)

FORMULAIRE D’INSCRIPTION (à imprimer)
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Mobile :
Téléphone :
Fax :
Email :
Permis de conduire N° :
ou CASM N° :
Si vous êtes titulaire d’une RC Piste, N° de contrat :
OU licence FFM de l’année en cours
Niveau de Pilotage :
Débutant / Moyen 1
Chronos : Lédenon
Bresse
Moyen
Pilote
Autre circuit :
Souhaite m’inscrire à la journée du
au circuit de
Merci de se référer aux Conditions Générales
Je joins un règlement par chèque libellé au nom de : ACTIVBIKE d’un montant de
€
Pensez à joindre à votre envoi les photocopies de votre RC piste ou de votre licence ainsi que votre permis de
conduire ou CASM afin de gagner du temps et faciliter l’administratif sur place.
NIVEAUX SONORES (pensez à vos chicanes)
- BRESSE : 95dB à 60% du régime Maxi
- DIJON PRENOIS : 102dB en dynamique en ligne droite
À
- BOURBONNAIS : 95dB
- LÉDENON : 99dB
- ALÈS : 95dB
LE
J’ai lu et j’accepte les conditions Générales de vente (disponibles sur notre site internet www.activbike.net)
Signature :
Rappel : Aucune annulation possible à partir de 10 jours avant la date de roulage !
(Vous avez la possibilité de souscrire une assurance annulation)
À retourner à : ACTIVBIKE ROUSSEL NICOLAS 770 route de Louhans 71480 DOMMARTIN LES CUISEAUX
Tél. 03 85 76 65 90 / 06 82 33 81 03 - Email : [email protected]
siret : 489 659 581 00016 - APE : 926 C