Dérogation inscription scolaire

Mairie de Roquebrune Cap Martin
Service Scolaire
 04.92.10.48.80
e-mail : [email protected]
Année Scolaire 2016/2017
DEROGATION HORS COMMUNE
 Première demande
 Renouvellement
ENFANT
Nom de l’enfant :
Date de naissance :
Prénom :
Sexe :  masculin
Ecole fréquentée en 2015/2016 :
Ecole demandée :
classe :
classe :
 féminin
Responsable légal 1
Responsable légal 2
Nom prénom :
Adresse :
Nom prénom:
Adresse :
 domicile :
 portable :
Si changement de domicile, adresse précédente :
 domicile :
 portable :
Si changement de domicile, adresse précédente :
Motifs de la demande : toute demande de dérogation doit être accompagnée d’une lettre circonstanciée et des justificatifs motivant
la dérogation
 suivi de fratrie (frère ou sœur ainé(e) déjà inscrit dans l’école demandée)
 cycle commencé dans le groupe scolaire (préciser les années scolaires)
 obligations professionnelles (nom et adresse de l’employeur)
 changement d’adresse ou garde de l’enfant par un parent de la famille (justificatif de domicile de – de 3 mois)
 raisons médicales (préciser)
 garde alternée (préciser l’adresse des deux parents)
 autres (préciser)
Fait à Roquebrune Cap Martin, le
Signature des parents,
AVIS DE LA COMMUNE DE RESIDENCE
Je, soussigné,
Maire de la Commune de
Donne un avis :
 FAVORABLE et s’engage à participer aux frais pendant la durée de sa scolarité
 DEFAVORABLE
Fait à,
le
Le Maire,
DECISION DE LA COMMUNE D’ACCUEIL
La présente demande de dérogation est
 ACCEPTEE
 REFUSEE
pour l’école :
Roquebrune Cap Martin, le
Le Maire,
Patrick CESARI