I – Les déplacements discaux de l`ATM

Transcription

Les déplacements discaux de l’ATM :
approche diagnostique et prise en
charge actuelle.
OCCLUSODONTIE
Mots clés :
Déplacement discal
Articulation temporomandibulaire
Désordre temporomandibulaire
Keywords:
TMJ disk displacements: diagnostic
approach and current treatments.
Disk displacement
Temporomandibular joint
Temporomandibular disorder
ANISSA ABDELKOUI*, LEILA FAJRI**, AHMED ABDEDINE***.
*Chirurgien dentiste, spécialiste en prothèse adjointe – Unité occlusodontie. Faculté de médecine dentaire, Rabat.
**Professeur assistant en prothèse adjointe. Faculté de médecine dentaire, Rabat.
***Professeur de l’enseignement supérieur en prothèse adjointe et en occlusodontie, chef de service de prothèse adjointe.
Faculté de médecine dentaire, Rabat.
RÉSUMÉ
Les déplacements discaux de l’articulation temporomandibulaire constituent l’une des formes des désordres temporomandibulaires les plus fréquemment rencontrées en pratique quotidienne. Souvent les patients qui présentent ce type de dysfonctionnement consultent tardivement suite à l’apparition de signes, de symptômes algiques et/ou de troubles fonctionnels.
Ces symptômes sont le plus souvent ressentis dramatiquement par le patient et peuvent avoir des retentissements psychocomportementaux néfastes en raison de l’incompréhension du phénomène et des incertitudes à propos du traitement.
D’étiologie plurifactorielle et aux aspects multiples, le diagnostic et la prise en charge de ces déplacements sont loin d’être
aisés. L’approche diagnostique doit alors être rigoureuse et suivre un cheminement logique. La prise en charge, quant à elle,
lorsqu’elle est indiquée, impose de la part du praticien et/ou de l’équipe soignante une réflexion sur la démarche thérapeutique.
Actuellement, un consensus est établi concernant les déplacements discaux symptomatiques visant à favoriser les thérapeutiques simples, non invasives et moins coûteuses en excluant dans la plupart du temps les approches irréversibles.
Dans le cadre de ce travail, nous aborderons l’approche diagnostique des déplacements discaux ainsi que les différentes possibilités de prise en charge en mettant l’accent sur les thérapeutiques actuelles.
ABSTRACT
In daily practice, TMJ disk displacements are one of the most frequently observed temporomandibular disorders. Patients
suffering from this type of dysfunction often consult long after the appearance of signs, algic symptoms and/or functional
disorders.
These symptoms are perceived by the patient as extremely serious and may have very negative consequences on his/her
psychological behavior because he/she doesn’t understand the phenomenon and has no idea about the treatment.
With a plurifactorial etiology and multiple aspects, the diagnosis and treatment of these displacements are far from being
simple. The diagnostic approach must then be rigorous and follow a logical progress. When a treatment is necessary, the
practitioner and/or the medical team must think about the most appropriate therapeutic approach.
The established consensus concerning the symptomatic disk displacements currently favors simple, non invasive and less
expensive therapeutics, excluding most of the time the irreversible approaches.
In this article, we will deal with the diagnostic approach of disk displacements as well as the various possible therapeutics while
emphasizing on current treatments.
Soumis pour publication le 6 septembre 2010
Accepté pour publication le 12 juin 2012
203
Revue d’Odonto-Stomatologie/Novembre 2012
Rev Odont Stomat 2012;41:203-231
OCCLUSODONTIE
I – Les déplacements discaux de l’ATM : approche diagnostique.
TMJ disk displacements: diagnostic approach.
Introduction
Introduction
Les déplacements discaux (DD) de l’articulation temporomandibulaire (ATM) sont des désordres fréquents et
correspondent au groupe II de la classification de
Dworkin et LeResche (tableau 1) (Dworkin et Leresche,
1992; Buyle-Bodin et coll., 1996). Ils sont la conséquence
d’altérations anatomiques et fonctionnelles entre le
condyle mandibulaire et le disque articulaire.
The temporomandibular joint (TMJ) disk displacements
are frequent disorders belonging to the group II of the
Dworkin and LeResche classification (table 1) (Dworkin
and Leresche, 1992; Buyle-Bodin et al., 1996). They are
due to anatomic and functional changes between the
mandibular condyle and the articular disk.
TABLEAU I - TABLE I
CLASSIFICATION DES DÉSORDRES TEMPOROMANDIBULAIRES D’APRÈS DWORKIN ET LERESCHE, 1992.
TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS CLASSIFICATION ACCORDING TO DWORKIN AND LERESCHE, 1992.
GROUPE I
: DÉSORDRE MUSCULAIRE – GROUP I: MUSCULAR DISORDERS
– Douleurs myofaciales
Myofascial pain
– Douleurs myofaciales avec limitation de l’ouverture buccale
Myofascial pain with limited oral opening
GROUPE II
: DÉPLACEMENT DU
DISQUE ARTICULAIRE
- GROUP II: ARTICULAR DISK DISPLACEMENT
– Déplacement discal avec réduction
Disk displacement with reduction
– Déplacement discal sans réduction avec limitation de l’ouverture buccale
Disk displacement without reduction, with limited mouth opening
– Déplacement discal sans réduction, sans limitation de l’ouverture buccale
Disk displacement without reduction, with no limitation of mouth opening
GROUPE III
:
ARTTHRALGIE, ARTHRITE, ARTHROSE
– GROUP III: ARTHRALGIA, ARTHRITIS, ARTHROSIS
– Arthralgie
Arthralgia
– Ostéoarthrite de l’ATM
TMJ osteoarthritis
– Ostéoarthrose de l’ATM
TMJ osteoarthrosis
Several etiologic factors are incriminated in the genesis of
these disorders among which micro and macrotraumas
(occlusal anomalies, parafunctions, whiplash…) lack of
muscle coordination, ligament laxity, changes in the
lubrication of the TMJ, postural disorders, stress,
depression; all this explains the numerous existing
treatments with no real consensus (Manfredini, 2009;
Stegenga and Of Bont, 2006).
Clinically, they appear with characteristic pains, articular
noises, limitations of mouth opening and blocks (Nitzan,
2003; Widmalm et al., 1992). The symptoms may also be
non-existent (Casteyde, 2004; Gola et al., 1995).
Plusieurs facteurs étiologiques sont incriminés dans la
genèse de ces déplacements, dont les micro- et macrotraumatismes (anomalies occlusales, parafonctions, coup
de fouet…), l’incoordination musculaire, la laxité
ligamentaire, le changement de lubrification de l’ATM, les
troubles de posture, le stress, la dépression, expliquant de
ce fait les prises en charge multiples sans véritable
consensus (Manfredini 2009; Stegenga et De Bont, 2006).
Cliniquement, ils se manifestent par des douleurs
caractéristiques, des bruits articulaires, des limitations
de l’ouverture buccale et des blocages (Nitzan 2003 ;
Widmalm et coll., 1992). Parfois, on assiste à un silence
clinique (Casteyde 2004 ; Gola et coll., 1995).
204
OCCLUSODONTIE
The epidemiological data reveal that very often, the
reciprocal clicking of the anterior reducible disk
displacement is evoked; yet, the Christiansen’s study
shows that among the reducible disk displacements, only
25% are anterior, 65% are anterior internal disk
displacements and 10% are external disk displacements
(Widmalm et al., 1992; Stiesch-Scholz et al., 2005;
Christiansen et al., 1987).
The articular disk displacements in transversal direction
and the irreducible chronic disk displacements, as
frequent as the others, do not appear with articular noises
or a considerable specific modification in quantity and
quality of the front oral opening (Tasaki et al.,1996;
Larheim et al., 2001).
Indeed, the diagnosis of these dysfunctions is not always
easy and a clinical examination allows to detect only a
small number of condyle/disk non-coordination cases.
Les données épidémiologiques révèlent que, trop
souvent, seul le claquement réciproque du déplacement
discal réductible antérieur est évoqué. Or l’étude de
Christiansen montre que parmi les déplacements discaux
réductibles seulement 25 % sont des déplacements
antérieurs, 65 % sont des déplacements discaux antérointernes et 10 % sont des déplacements discaux externes
(Widmalm et coll., 1992 ; Stiesch-Scholz et coll., 2005 ;
Christiansen et coll., 1987). Les déplacements du disque
articulaire en direction transversale et les déplacements
discaux irréductibles chroniques, aussi fréquents, ne se
manifestent pas par des bruits articulaires ou par une
modification notable spécifique en quantité et en qualité
du chemin frontal de l’ouverture buccale (Tasaki et coll.,
1996 ; Larheim et coll., 2001). En effet, le diagnostic de
ces dysfonctionnements n’est pas toujours aisé et
l’examen clinique à lui seul ne permet de mettre en
évidence qu’une minorité d’incoordinations condylodiscales.
Les patients qui présentent ce type de dysfonctionnement consultent souvent tardivement suite à
l’apparition de signes et de symptômes algiques et/ou
de troubles fonctionnels. La plupart d’entre eux répondent
positivement à une large gamme thérapeutique. Certains,
sans traitement, voient leurs symptômes s’atténuer grâce
à un processus d’adaptation fonctionnelle (Teneribaut et
coll., 1999). Ainsi, plusieurs questions se posent en
omnipratique : comment dépister efficacement les déplacements discaux de l’ATM ? Faut-il toujours les traiter ?
Quelles sont les thérapeutiques les plus efficaces et
scientifiquement établies pour rendre service aux
patients qui en souffrent à moyen et à long terme ?
Patients suffering from this type of dysfunction often
consult their practitioner long after the appearance of
algic signs and symptoms and/or of functional disorders.
Most of them respond positively to a wide range of
therapeutics. Some people see their symptoms easing
without treatment thanks to a process of functional
adaptation (Teneribaut et al., 1999). Several questions
thus arise in general dentistry : how can we effectively
detect the TMJ disk displacements? Is it always necessary
to treat them? What are the most effective and
scientifically established therapeutic treatments to help
patients suffering from this affection in the medium- and
long- term?
Notions anatomo-physiologiques
Physiological anatomy notions
1a
1b
Fig. 1a : Schéma d’une articulation temporomandibulaire normale en
position statique. Diagram of a normal temporomandibular joint in
static position.
Fig. 1b : Schéma d’une articulation temporomandibulaire normale à
l’ouverture buccale. Diagram of a normal temporomandibular joint in
jaw opening.
205
OCCLUSODONTIE
L’ATM (fig. 1a, b) est une articulation complexe et
particulière : d’une part, elle est divisée en deux
compartiments par une structure fibro-cartilagineuse
(disque articulaire) ; d’autre part, elle est le siège de
mouvements de translation qui n’ont pas d’équivalents
(Chassagne et coll., 2003). En position statique normale,
le condyle mandibulaire entre en contact avec la zone
intermédiaire du disque et les deux bourrelets discaux,
l’ensemble s’appuyant sur la paroi postérieure de
l’éminence temporale (Stegenda et De Bont, 2006).
Cependant, les données issues des études en imagerie
par résonance magnétique (IRM) montrent qu’il existe
des variantes anatomiques caractérisées par une position
légèrement plus antérieure du disque (bascule de 10 à 30°),
n’entraînant ni bruit, ni douleurs, ni dysfonctionnement
articulaire (Stegenga et De Bont, 2006).
The TMJ (Fig. 1a, b) is a complex and specific joint: it is
divided on one hand into two compartments by a
fibrocartilagenous structure (the articular disk), and is on
the other hand the seat of translational movements with
no other equivalent (Chassagne et al., 2003). In normal
static position, the mandibular condyle is in contact with
the intermediate zone of the disk and both disk
fibrocartilages, the whole set on the posterior wall of the
temporal bone eminence (Stegenda and De Bont, 2006).
However, data from studies of magnetic resonance
imaging (MRIs) show that there are anatomical variants
characterized by a slightly more anterior position of the
disk (shift from 10 to 30°), causing neither noises, nor
pains or articular dysfunction (Stegenga and De Bont,
2006).
L’ATM subit lors de son fonctionnement des contraintes
importantes. La durée de ces pressions est assez brève,
puisqu’elles ne s’exercent qu’au cours des repas, laissant
ainsi aux tissus contraints d’assez longues périodes de
réparation. Lorsque leurs capacités de tolérance et
d’adaptation sont dépassées, il y aurait apparition de
désordres articulaires, tels les déplacements discaux
(Manfredini 2009 ; Pedeutour et coll., 2003).
During its functioning, the TMJ undergoes considerable
stress. These pressures are rather brief because they only
exist when eating; stressed tissues have rather long
periods of repair between meals. When their capacities of
tolerance and adaptation are exceeded, articular disorders
such as disk displacements might then appear (Manfredini,
2009; Pedeutour et al., 2003).
Classification et description
des déplacements discaux
de l’ATM
Classification and
description of TMJ disk
displacements
Les déplacements discaux de l’ATM correspondent à une
atteinte de l’unité condylodiscale.
Cette atteinte peut-être considérée comme réversible de
manière immédiate, précoce, tardive, « déplacement
discal réductible » ou irréversible de manière aiguë ou
chronique, « déplacement discal irréductible » (Hudllestonslater et coll., 2004).
The TMJ disk displacements refer to a disorder in the
condyle/disk apparatus.
This disorder may be considered as reducible in an
immediate, early, or belated way: “reducible disk
displacement”, or irreversible in an acute or chronic way
“irreducible disk displacement” (Hudllestonslater et al.,
2004).
Reducible Disk Displacement
(RDD) (fig. 2)
Déplacement discal réductible
(DDR) (fig. 2)
In maximum intercuspal occlusion (MIO), the disk is
situated anteriorly to the mandibular condyle. When the
mouth opens, the mandibular condyle crosses the
posterior ridge (disk recoaptation with clicking), then
continues its movement coapted to the disk up to maximal
opening. During the return movement, the clicking (often
more discreet than in the opening) corresponds to the
condyle/disk decoaptation, in a position more or less
close to the MIO (Kalaykova et al. 2011; Kalaykova et
al., 2011). The clicking at the opening occurs all the more
En occlusion d’intercuspidie maximale (OIM), le disque
se situe en position antérieure par rapport au condyle
mandibulaire. Lors de l’ouverture buccale, ce dernier
franchit le bourrelet postérieur (recoaptation discale
avec claquement), puis continue sa course coapté au
disque jusqu’à l’ouverture maximale. Lors du mouvement
de retour, le claquement (souvent plus discret que celui
à l’ouverture) correspond à la décoaptation condylodiscale,
dans une position plus ou moins proche de l’OIM
(Kalaykova et coll. 2011 ; Kalaykova et coll., 2011). Le
206
OCCLUSODONTIE
early, and the reciprocal clicking all the later as disk ties
are little stretched ( slight and recent displacement). We
must keep in mind that the articular clicking is not a sign
of severity or intensity of the articular suffering but its
occurence during the course of the opening movement is
extremely significant. The later it occurs, the bleaker the
prognosis will be. (Carr et al., 2004; Laplanche et al.,
2001; Ozcelik and Ersoy, 2006).
claquement à l’ouverture est d’autant plus précoce, et le
claquement réciproque d’autant plus tardif que les
attaches discales sont peu étirées (déplacement récent
et moins sévère). Gardons à l’esprit que le claquement
articulaire n’est pas un signe de gravité de l’atteinte
articulaire, ni de son intensité, mais c’est sa situation
dans l’horaire du mouvement d’ouverture qui est la plus
significative. Plus il est tardif, plus le pronostic est
défavorable (Carr et coll., 2004 ; Laplanche et coll. 2001 ;
Ozcelik et Ersoy, 2006).
★
CLAQUEMENT À
L’OUVERTURE BUCCALE
CLICKING WHEN
OPENING MOUTH
CLAQUEMENT À LA
FERMETURE BUCCALE
CLICKING WHEN
CLOSING MOUTH
★
2
Fig. 2 : Schéma du déplacement discal réductible (claquement réciproque).
Diagram of a reducible disk displacement (reciprocal clicking).
Irreducible Disk Displacement (IDD)
(fig. 3)
Déplacement discal irréductible (DDI)
(fig. 3)
The displaced disk stays anterior to the condylar head,
from the MIO to the maximal oral opening. There is no
condyle/disk recoaptation, which causes a limitation of
the oral opening and a shift on the side of the displacement (Mongini, 1996).
There are two kinds of IDD, whether the disk displacement
is recent or not:
Le disque déplacé reste en position antérieure par
rapport au condyle, de l’OIM à l’ouverture buccale
maximale. Il n’y a pas de recoaptation condylodiscale,
ce qui entraîne une limitation de l’ouverture buccale et
une déviation du côté du déplacement (Mongini 1996).
Selon que le déplacement discal est d’apparition récente
ou ancienne, on distingue :
207
OCCLUSODONTIE
- the severe irreducible disk displacement which may
appear after a trauma on a healthy joint, or follow a
former reducible disk displacement (in which case
ligaments are stretched and the articular disk is
deformed);
- the chronic irreducible disk displacement dating
more than 3 or 4 months (Carr et al., 2004; Laplanche et
al., 2001; Ozcelik and Ersoy, 2006).
– le déplacement discal irréductible aigu : qui peut
survenir suite à un traumatisme sur une articulation
saine ou faire suite à un déplacement discal réductible
ancien (auquel cas les ligaments sont étirés et le disque
articulaire est déformé) ;
– le déplacement discal irréductible chronique datant
de plus de 3 à 4 mois (Carr et coll., 2004 ; Laplanche et
coll. 2001 ; Ozcelik et Ersoy, 2006).
3
Fig. 3 : Schéma du déplacement discal irréductible.
Diagram of a irreducible disk displacement.
Évolution et pronostic
Evolution and prognosis
Le pronostic du déplacement discal dépend de la
capacité adaptative des structures communes de l’ATM et
de la déformabilité du disque se produisant après son
déplacement. Le déplacement du disque avec réduction
peut demeurer stable ou flotter avec un modèle
imprévisible pendant de nombreuses années sans
progresser nécessairement vers un déplacement discal
sans réduction. L’évolution peut se faire également vers
des lésions de la zone bilaminaire et de l’attache
condylo-discale. Avec le temps, des déformations et des
The prognosis for a disk displacement depends on the
adaptation capacity of the TMJ common structures and
on the disk deformability occurring after its displacement. The reducible disk displacement can remain stable
or float with an unpredictable pattern for many years
without progressing inevitably toward an irreducible disk
displacement. It may also evolve toward pains in the
bilaminary zone and the condyle-disk attachment. In
time, disk deformations and perforing can appear as well
as adhesions between the superior face of the disk and
208
OCCLUSODONTIE
perforations du disque peuvent survenir, de même que
des adhérences entre la face supérieure du disque et la
fosse mandibulaire. Une arthrose de l’ATM peut aussi faire
suite à ce déplacement (Larheim et Westesson, 2006).
Des études ont été menées par plusieurs auteurs sur un
certain nombre d’années sur le sujet de l’évolution des
déplacements discaux et ont montré que :
the mandibular fossa. A degenerative osteoarthritis of the
TMJ can also be the consequence of such a displacement
(Larheim and Westesson, 2006).
– les bruits articulaires spécifiques aux déplacements
discaux réductibles peuvent apparaître ou disparaître
spontanément ;
– le déplacement discal réductible reste stable et n’évolue
que rarement vers un déplacement discal irréductible
(Westesson et coll., 2006 ; Lundh et coll., 1987) ;
– l’évolution vers une pathologie dégénérative de l’ATM
est rare.
- the articular noises specific to the reducible disk
displacements can appear or disappear spontaneously;
Conducted by several authors over the years, studies
about the evolution of disk displacements showed that:
- the reducible disk displacement remains stable and
rarely evolves toward an irreducible disk displacement
(Westesson et al., 2006; Lundh et al., 1987);
- the evolution toward a degenerative pathology of the
TMJ is rare.
Ces mêmes études ont révélé que, parmi les patients
présentant des déplacements discaux articulaires, seule
une minorité nécessiterait une prise en charge
thérapeutique (Buyle-Bodin et coll., 1996 ; Mc Neill
1993).
The same studies revealed that among the patients
suffering from articular disk displacements, only a
minority would require a therapeutic treatment (BuyleBodin et al.,1996; Mc Neill, 1993).
Démarche diagnostique
des déplacements
discaux de l’ATM
Diagnosis approach
of TMJ disk
displacements
Positive and differential diagnosis
Diagnostic positif et différentiel
Face à un patient se présentant en consultation pour ce
type de dysfonctionnement (douleurs, bruits articulaires
et/ou handicap fonctionnel), l’entretien et l’examen
clinique permettent l’évaluation de la dysfonction, du
handicap douloureux et du statut biopsychosocial du
patient. Ils permettent de poser ainsi le diagnostic
positif et différentiel. Ce diagnostic demande parfois à
être objectivé ou complété par des examens complémentaires (Teneribaut et coll., 1999 ; Pionchon et
Joubert, 1996).
With a patient suffering from this kind of disorder (pains,
articular noises and/or functional handicap), the interview
and the clinical examination allow the evaluation of the
dysfunction and the painful handicap as well as the
patient’s biopsychosocial model. These elements will then
allow to come up with a positive and differential diagnosis.
This diagnosis sometimes needs to be objectified or
completed by additional examinations (Teneribaut et al.,
1999; Pionchon and Joubert, 1996).
■ L’entretien clinique doit insister sur la topographie
douloureuse, exquise ou diffuse, uni- ou bilatérale. Il
doit également relever le rythme de la douleur, favorisée
par la mastication ou réveillant le patient la nuit. La
description de l’histoire de ce dysfonctionnement
(douleurs, bruits articulaires, limitation de l’ouverture
buccale) – date d’apparition, facteurs déclenchant
initiaux, facteurs perpétuant, évolution et traitements
déjà instaurés – sont des éléments important à mettre en
évidence. De ce simple entretien clinique, le praticien
peut ainsi distinguer les désordres articulaires avec des
douleurs unilatérales situées précisément en regard des
■ The clinical interview has to insist on the painful
topography, exquisite or diffuse, unilateral or bilateral. It
also has to detect the rhythm in pain, favored by chewing
or waking the patient at night. The description of the
disorder history (pains, articular noises, oral opening
limitation): date of appearance, initial triggering factors,
perpetuating factors, evolution and previous treatments
are quite significant elements. From this simple clinical
examination, the practitioner can make the difference
between the articular disorders with unilateral pains
located on the joint (associated or not with articular
noises) favored by chewing, and the muscular, often
209
OCCLUSODONTIE
articulations (associées ou non à des bruits articulaires)
et favorisées par la mastication, des douleurs musculaires,
souvent bilatérales, diffuses et au rythme peu masticatoires
(Hue 2005).
bilateral, diffuse pains, rarely triggered by chewing (Hue,
2005).
■ L’examen clinique viendra compléter les informations
recueillies lors de l’interrogatoire et, éventuellement,
confirmer l’hypothèse diagnostique précédemment émise.
Il repose classiquement sur l’inspection, la palpation,
l’audition et certains tests cliniques (Carr et coll., 2004;
Laplanche et coll., 2004 ; Pianello et Pionchon, 2001).
■ The clinical examination will complete the information
collected during the interview and possibly confirm the
previous hypothetical diagnosis. It is traditionally based
on inspection, palpation, hearing and several clinical tests
(Carr et al., 2004; Laplanche et al., 2004; Pianello and
Pionchon, 2001).
Mandibular kinematics analysis
Examen de la cinématique mandibulaire
The analysis of mandibular trajectories at opening,
closing, lateral movements, propulsion, both in the shape
of their trajectory and their amplitude, is an indisputable
benchmark. It tells us about the presence or the absence
of a disk displacement, its nature as well as its severity
(Dupas, 1993; Douglass and De Vreugd, 1997). The
assessments of these movements must be reported on the
examination file with a Farrar diagram (fig. 4a, b, c, d)
(Casteyde, 2004; Chassagne et al., 2003; Pianello and
Ponchon, 2001; Dupas, 1993; Mesnay, 1994).
L’examen des trajectoires mandibulaires en ouverture,
fermeture, latéralité, propulsion, tant dans la forme de
leur trajet que dans leur amplitude, constitue un élément
de référence indiscutable. Il nous renseigne sur la
présence ou non du déplacement discal, sa nature ainsi
que sa sévérité (Dupas 1993 ; Douglass et De Vreugd,
1997). Les appréciations de ces mouvements doivent
être reportées sur la fiche d’examen sous la forme de
diagramme de Farrar (fig. 4a, b, c, d) (Casteyde 2004 ;
Chassagne et coll., 2003 ; Pianello et Ponchon, 2001 ;
Dupas 1993 ; Mesnay 1994).
4
Fig. 4 : Diagrammes de Farrar – (a) normal – (b) déplacement discal réductible au niveau de l’ATM droite – (c) déplacement discal irréductible
au niveau de l’ATM droite – (d) d’un désordre musculaire.
Farrar diagrams - (a) normal - (b) reducible disk displacement at the right TMJ - (c) irreducible disk displacement at the right TMJ - (d) muscular
disorder.
■ Amplitude: according to the authors, the standard
amplitude of the maximal opening varies between 50 and
53 mm. On the other hand, any opening lower than 40
mm must be considered as suspect (intra-articular causes:
DD, arthritis, synovial chondromatosis, primary or
secondary neoplasms, or extra-articular causes: myofascial
pain, myositis, myositis ossificans, scleroderma, fibrosis
of the masticatory muscles, trismus, zygomatic arch
fracture). The standard amplitude of propulsion movements
as well as right and left lateral movements is between 1013mm. Any smaller amplitude may be the consequence of
■ Amplitude
: la normalité de l’amplitude de l’ouverture
maximale varie selon les auteurs entre 50 et 53 mm. Par
contre, toute ouverture inférieure à 40 mm doit être
considérée comme suspecte (causes intra-articulaires :
DD, arthrite, chondromatose synoviale, néoplasme primaire
ou secondaire, ou causes extra-articulaires : douleurs
myofaciales, myosite, myosite ossifiante, sclérodermie,
fibrose des muscles masticateurs, trismus, fracture de
l’arcade zygomatique). La normalité de l’amplitude des
mouvements de propulsion, de latéralité droite et gauche
est de 10-13 mm. Toute réduction de l’amplitude de ces
210
OCCLUSODONTIE
déplacements laisse supposer un dérangement intraarticulaire (sauf si ce sont des contacts dentaires qui
s’opposent aux déplacements mandibulaires) (Hue 2005).
an intra-articular disorder (unless dental contacts hinder
the mandibular movements) (Hue, 2005).
■ Direction : la direction de l’ouverture buccale est très
révélatrice des troubles musculaires et/ou articulaires
(Hue 2005). En fait, il convient de regarder le trajet de
la mandibule lors de l’ouverture buccale, tout en
observant attentivement le déplacement de la pointe du
menton ou du point inter-incisif inférieur de l’OIM à
l’ouverture maximale (Chassagne et coll., 2003).
■ Direction: the direction of the oral opening is very
important to detect muscular and/or articular disorders
(Hue, 2005). It is actually good to look at the trajectory of
the mandible during oral opening, while observing
attentively the movement of the tip of the chin or the
inferior interincisive point of the MIO at maximal
opening (Chassagne et al., 2003).
Three situations can be observed (fig. 5a, b, c).
- Rectilinear opening: in this case, the median lower
inter-incisor point goes down in the median sagittal plane
without any lateral deviation, which shows the absence
of any dysfunction (fig. 5a).
- Mouth opening with lateral deviation: the median
lower inter-incisor point goes more or less brutally
laterally then replaces in the median sagittal plane, thus
showing an articular disorder such as a reducible disk
displacement (fig. 5b).
- Mouth opening with deflection: the median lower
inter-incisor point moves laterally even at the end of the
opening and remains lateralized - which indicates either
a unilateral irreducible disorder (fig. 5c) or a unilateral
spasm of certain levator muscles (Hue, 2005).
Trois situations peuvent être observées (fig. 5a, b, c) :
– ouverture rectiligne : dans ce cas, le dentalé s’abaisse
dans le plan sagittal médian sans déviation latérale, ce
qui témoigne l’absence de dysfonctionnement (fig. 5a) ;
– ouverture avec déviation : le dentalé se dirige plus ou
moins brutalement latéralement, puis se replace dans le
plan sagittal médian, traduisant ainsi un problème
articulaire de type déplacement discal réductible (fig. 5b);
– ouverture avec déflexion : le dentalé se déplace
latéralement même à la fin de l’ouverture, il reste
latéralisé, ce qui indique soit un problème discal
irréductible unilatéral (fig. 5c), soit une contracture
unilatérale de certains muscles élévateurs (Hue 2005).
5a
5b
5c
Fig. 5 : (a) ouverture rectiligne - (b) ouverture avec déviation (c) ouverture avec déflexion.
(a) rectilinear opening - (b) opening with deviation - (c) opening with
deflection.
211
OCCLUSODONTIE
The TMJ examination consists in:
L’examen de l’ATM fait appel :
■ The external palpation of the TMJ which may cause
a painful response of inflammatory or traumatic origin
(capsulitis, retrodiscitis, arthritis). The condyle external
poles as well as the retro-condyle zones are also
investigated. This palpation is made in resting position
and during the various movements.
■ À la palpation externe des ATM qui peut mettre en
évidence une réponse douloureuse d’origine inflammatoire ou traumatique (capsulite, rétrodiscite, arthrite).
Les pôles externes des condyles et les zones rétrocondyliennes sont ainsi explorés. Cette palpation s’effectue en position de repos et lors des différents
mouvements.
Ils se divisent essentiellement en quatre types, qu’il faut
savoir distinguer (Mesnay 1994 ; Naeije et coll., 2009) :
– claquement ou craquement : il correspond le plus
souvent à un franchissement par le condyle mandibulaire
du bourrelet postérieur du disque articulaire ;
– crissement ou crépitation : type de bruit de sable
mouillé, il correspond au frottement des extrémités
osseuses dénudées de leur revêtement articulaire, ou des
surfaces articulaires cartilagineuses très irrégulières l’une
sur l’autre signant une lésion anatomique dégénérative
(ostéoarthrose) ;
– bruits de chasse synoviale ou d’étirement ligamentaire
qui ressemblent à des chuintements et qui n’ont pas la
sonorité d’une recoaptation discale (claquement) ;
– bruit articulaire sourd manifestant le passage du
condyle au-delà de la tubérosité antérieure temporale
signant une subluxation condylienne (Huddlestonslater
et coll., 2004 ; Laplanche et coll., 2001).
- Noises coming from the gasses released by the
synovial fluid or ligamentary stretching sounding like
gentle hisses with no sonority of a recoaptation (clicking).
- Muffled articular sound due to the crossing of the
condyle beyond the anterior temporal tuberosity and
revealing a condyle subluxation (Huddlestonslater et al.,
2004; Laplanche et al., 2001).
■ À l’auscultation des ATM au moyen d’un stéthoscope
plaqué dans la région prétragienne présente l’avantage
d’amplifier la perception des bruits articulaires (Mesnay
1994 ; Rozencweig 1994).
■ The intra-auricular palpation tells us about the
crackles, the bangings and the crepitation. The little
finger pad feels the different vibrations (Rozencweig,
1994).
■
À la palpation intra-auriculaire, qui nous renseigne
sur les craquements, claquements et crépitations. La
pulpe des auriculaires découvre les différences de
vibrations (Rozencweig 1994).
The TMJ auscultation with a stethoscope placed on
the pretragian area amplifies the perception of articular
noises (Mesnay, 1994; Rozencweig, 1994).
À l’évaluation fonctionnelle des ATM. D’éventuels
tests cliniques complètent la démarche diagnostique,
particulièrement quand les signes cliniques du
déplacement discal ne sont pas évidents :
– test de comparaison des mouvements actifs et passifs :
en effectuant ce test, si la mobilisation mandibulaire
passive est indolore et le mouvement actif douloureux,
on soupçonne un désordre musculaire. Par ailleurs, si les
deux types de mouvements sont douloureux, une
implication articulaire est alors suspectée (fig. 6a, b)
(Rozencweig 1994 ; Dupas 2005) ;
– test de compression : le coton salivaire, mordu entre
les incisives, provoque une élévation condylienne et induit
une compression articulaire qui se révèle douloureuse en
cas de déplacement discal (fig. 7) (Dupas 2005) ;
■ TMJ functional evaluation. A few other clinical tests
may complete the diagnostic approach, particularly when
the clinical signs of the disk displacement are not
obvious.
- Comparative testing of active and passive movements:
if the passive mandibular mobilization is painless and the
active movement aches, we can suspect a muscular disorder.
If both types of movements are painful, an articular
implication is then suspected (fig. 6a, b) (Rozencweig,
1994; Dupas, 2005).
There are basically four types of noises that need to be
recognized (Mesnay, 1994; Naeije et al., 2009).
- Clicking or cracking: generally due to a crossing by
the mandibular condyle of the posterior ridge of the
articular disk.
- Crissing or crepitation: sounding like wet sand, it
corresponds to the friction of bone extremities deprived
of their articular covering, or of very irregular cartilaginous articular surfaces, revealing a degenerative
anatomical lesion (osteoarthritis).
■
■
- Compression test: the cotton swab, bitten between
incisors, provokes a rise of the condyle and leads to an
articular compression which is painful in case of discal
displacement (fig. 7) (Dupas 2005).
212
OCCLUSODONTIE
6a
6b
Fig. 6 : (a) mouvement actif - (b) mouvement passif.
(a) active movement - (b) passive movement.
Fig. 7 : Test de compression : coton salivaire mordu antérieurement.
Compression test: saliva swab bitten in anterior position.
7
213
OCCLUSODONTIE
– test de morsure ou distension capsulaire active
(Krogh-Poulsen) : la morsure d’un abaisse-langue ou
d’un enfonce-couronne interposé au niveau molaires
peut déclencher une douleur de manière ipsi- ou controlatérale (fig. 8). Lorsque l’enfonce-couronne est placé
du côté douloureux, une diminution de la douleur lors
de la contraction musculaire signe une atteinte
articulaire, alors qu’une augmentation de la douleur
évoque plutôt l’existence d’une pathologie musculaire.
Lorsque l’enfonce-couronne est interposé du côté opposé
au syndrome douloureux, l’apparition d’une douleur
contro-latérale pourrait être l’un des signes précurseurs
d’un dysfonctionnement au niveau de cette articulation
(Chasssagne et coll., 2003 ; Mesnay 1994 ; Dupas 2005 ;
Rozencweig 1994) ;
– test de compression en diduction (fig. 9) : une
pression mentonnière latérale peut induire une douleur
au niveau de l’ATM du côté pivotant. Si la localisation de
la douleur est postéro-condylienne, on peut dire qu’il
s’agit d’une atteinte de type rétrodiscite ou d’un conflit
latéral. En revanche, si sa localisation est antérocondylienne, on peut évoquer un spasme du ptérygoïdien
latéral (Dupas 2005).
- Biting test or active capsule distension (KroghPoulsen): biting a tongue depressor or a crown setter on
the molars can start a pain on the ipsi- or contra-side (fig. 8).
When the crown setter is placed on the painful side, a
decrease of the pain during the muscular contraction
shows an articular lesion, whereas an increase of the pain
rather evokes the existence of a muscular pathology.
When the crown setter is placed on the opposite side of
the painful syndrome, the appearance of a contralateral
pain could be one of the forerunners of an articular
dysfunction (Chasssagne et al., 2003; Mesnay, 1994;
Dupas, 2005; Rozencweig, 1994).
- Compression test with diduction (fig. 9): a lateral
pression on the chin can provoke a pain in the TMJ on the
rotating side. If the pain is posterior to the condyle, we
will diagnose either a retrodiscitis or a lateral conflict.
On the other hand, if the pain is anterior to the condyle,
we will think of a cramp of the lateral pterygoid (Dupas,
2005).
8
Fig. 8 : Test de morsure ou distension capsulaire active (Krogh-Poulsen).
Biting test or active capsular distension ( Krogh-Poulsen).
Fig. 9 : Test de compression en diduction. Le praticien pousse la
mandibule au-delà du point où la patiente s’est arrêtée.
Diduction compression test. The practitioner pushes the mandible
beyond the point where the patient stopped.
9
214
OCCLUSODONTIE
■ À la palpation des muscles masticateurs et cervicaux :
l’objectif étant de mettre en évidence les asymétries, les
tensions, les points gâchettes et les bandes douloureuses.
L’examen de la musculature est principalement palpatoire,
toujours bilatéral, et nécessite un peu d’expérience et
de « calibrage » de la part du clinicien pour apprécier le
volume, la forme, la texture et la douleur déclenchée
(Hue 2005 ; Hue 1994).
■ Palpation of masticatory and cervical muscles: the
aim is to point out the asymmetries, the tensions, the
trigger points and the painful spots. The examination of
the muscle structure is mainly palpatory, always bilateral
and requires little experience and “calibration” from the
practitioner who will assess: the volume, the shape, the
texture and the pain activation (Hue, 2005; Hue, 1994).
■ À l’examen de l’occlusion : il a pour but d’évaluer
objectivement les structures et les fonctions occlusales
par l’observation minutieuse des dents. Le diagnostic
occlusal peut être séparé en diagnostic des anomalies de
structure (forme, positions dentaires, organisation
occlusale) et diagnostic des fonctions occlusales
(fonction de centrage, de calage et de guidage). La
nosologie claire de ces anomalies permet une classification diagnostique précise et une évaluation du risque
sur les autres composantes structurelles de l’appareil
manducateur, particulièrement sur les ATM (Laplanche et
coll., 2004).
■ The occlusal examination: it aims at evaluating
objectively the structures and the occlusal functions with
a meticulous observation of teeth. The occlusal diagnosis
consists on one hand in the diagnosis of structural
anomalies (shape, dental positions, occlusal pattern) and
on the other hand, the diagnosis of the occlusal functions
(centring, wedging and guiding functions). The accurate
nosology of these anomalies allows a precise diagnostic
classification as well as an evaluation of the risk on the
other structural components of the manducatory tract,
particularly on the TMJ (Laplanche et al., 2004).
Additional examinations
Examens complémentaires
■ Exploration radiologique
Un simple cliché panoramique dentaire suffit à éliminer
les causes potentielles de douleur n’ayant aucun rapport
avec les DD, douleurs dentaires de loin les plus
fréquentes, tumeurs heureusement plus rares (Pharoah
1999). Cet examen visualise assez bien la forme des
condyles mandibulaires mais moins bien l’interligne
articulaire. Il peut être complété par la tomographie de
l’ATM (fig. 10) qui fournit de bons renseignements sur la
morphologie des structures articulaires, la position des
condyles, la course condylienne ainsi que la présence de
fractures, mais ne fournit aucune information sur le
disque, seul l’espace articulaire (reflet du complexe
disco-ligamentaire) est visualisé (Dargaud et coll., 2007 ;
Rozencweig 1994).
■ Radiological exploration
A simple dental panoramic X-ray allows to eliminate the
potential causes of pain which are not related to a DD,
dental pains being the most frequent and tumors,
fortunately scarcer (Pharoah, 1999). This examination
shows well enough the shape of the mandibular condyle
but less accurately the joint space. It can be completed
with a TMJ tomography (fig. 10) which provides precious
information on the morphology of the articular structures,
the position and trajectory of the condyle as well as the
existence of fractures, but gives no information about the
disk; the articular space (image of the disc and ligament
complex) can only be visualized (Dargaud et al., 2007;
Rozencweig, 1994).
Fig. 10 : Tomographie de profil de l’ATM droite (bouche fermée,
bouche ouverte) objectivant une limitation de la course condylienne.
profile tomography of right TMJ (closed mouth, open mouth)
objectifying a limitation of the condyle trajectory.
10
215
OCCLUSODONTIE
A dental scan can be needed if we suspect a TMJ
degenerative disease associated with the DD (fig. 11) or
a tumoral cause.
Le scanner peut être demandé si l’on craint une maladie
dégénérative des ATM associée au DD (fig. 11) ou si l’on
suspecte une cause tumorale.
Fig. 11 : Tomodensimétrie de l’ATM (bouche ouverte).
TMJ computed tomography (open mouth).
11
If we want to see the inside of the temporomandibular
joint and the position of the disk and its interaction with
the condyle, in particular in doubtful cases (ancient
pathology leading to a pseudo-normality: chronic
irreducible disk displacement) or in case of an indication
for TMJ surgery, a MRI can be prescribed. It is clearly
the examination of choice to view the TMJ soft tissues
(fig. 12a, b, c, d). It shows the position and the shape of
the disk (flattened, contained, perforated), the muscle
insertions (lateral pterygoid, temporal…). The tendon and
ligament insertions are very visible, the bilaminar zone
is less obvious, and the osseous elements appear less
sharply than on the scanner (Chassagne et al., 2003; Carr
et al., 2004; Dargaud et al., 2007; Rozencweig, 1994;
Limchaichan et al., 2006).
Si l’on souhaite voir l’intérieur des articulations temporomandibulaires et la position du disque et ses rapports
avec le condyle, notamment en cas de doute (pathologie ancienne tendant vers une pseudo-normalité : DDI
chronique) ou en cas d’indication de chirurgie de l’ATM,
l’IRM peut être prescrite. Elle constitue l’examen de référence des tissus mous des ATM (fig. 12a, b, c, d). Elle
visualise la position et la forme du disque (aplati,
refoulé, perforé…), les insertions musculaires (ptérygoïdien
latéral, temporal…). Les insertions ligamentaires et tendineuses sont bien visibles, la zone bilaminaire l’est
moins, et les éléments osseux apparaissent moins nettement qu’au scanner (Chassagne et coll., 2003 ; Carr et
coll., 2004 ; Dargaud et coll., 2007 ; Rozencweig 1994 ;
Limchaichan et coll., 2006).
12b
12a
Fig. 12a, b : Imageries par résonance magnétique des ATM (bouche fermée, bouche ouverte) objectivant : (a-b) un déplacement discal
irréductible au niveau de l’ATM droite.
TMJ MRI (closed mouth, open mouth) objectifying: (a-b) an irreducible disk displacement at the right TMJ.
216
OCCLUSODONTIE
12d
12c
Fig. 12c, d : Imageries par résonance magnétique des ATM (bouche fermée, bouche ouverte) objectivant : (c-d) une luxation condylienne.
TMJ MRI (closed mouth, open mouth) objectifying: (c-d) a condylar dislocation.
■ Exploration fonctionnelle de l’ATM
L’enregistrement graphique des déplacements condyliens
comme l’axiographie fournit aussi des éléments diagnostiques complémentaires (fig. 13a, b, c).
■ Functional exploration of the TMJ
The graphic recording of the condyle displacements such
as the axiographic recordings also provides additional
diagnostic elements (fig. 13a, b, c).
13a
13c
13b
Fig. 13a, b, c : (a) Axiographe de SAM – (b) Enregistrement avec le
micromètre de l’axiographe de SAM – (c) Tracé axiographique d’un
déplacement discal réductible tardif. (a) SAM axiograph - (b) Recording
with the micrometer of SAM axiograph - (c) Axiographic chart of a late
reducible disk displacement.
217
OCCLUSODONTIE
Il permet :
– d’élucider le type du déplacement discal réductible ou
irréductible ;
– d’objectiver la direction générale du déplacement discal :
antérieure pure et/ou une composante transversale (le
plus souvent médiale) ou postérieure ;
– de poser le pronostic en prenant en considération
l’amplitude du ressaut : en effet, plus celle-ci est faible,
plus le pronostic sera défavorable, car il objective un
état de remaniement avancé du bourrelet postérieur
discal dû au passage répété du condyle à ce niveau ; alors
qu’un ressaut de forte amplitude associé à un claquement
articulaire net est d’un bon pronostic, car cela suppose
que le DDR en présence est récent et, par conséquent,
que le bourrelet postérieur discal est bien différencié ;
– de guider ainsi le choix thérapeutique.
Enfin, l’axiographie permet la documentation et la
comparaison rétrospective après prise en charge
(Chassagne et coll., 2003 ; Dargaud et coll., 2007 ; Garcia
et coll., 1994 ; Sarlin 1997).
It allows:
- to clarify the type of reducible or irreducible disk
displacement;
- to objectify the global trajectory of the discal displacement: purely anterior and / or with a transversal component
(mostly medial) or posterior;
- to come up with a diagnosis by studying the protrusion
amplitude: indeed, the weaker it is, the more unfavorable
the diagnosis will be because it objectifies a state of
advanced reorganization of the posterior disk ridge due
to the repeated passage of the condyle in this area.
Whereas a high-amplitude protrusion associated with a
clear articular clicking is a good diagnosis because it
means the existent reducible disk displacement is recent
and consequently the posterior disk ridge is well
differentiated;
- thus to guide the therapeutic choice.
Finally, the axiographic recording allows the documentation
and the retrospective comparison after treatment (Chassagne
et al., 2003; Dargaud et al., 2007; Garcia et al., 1994;
Sarlin, 1997).
■ Analyse par vibration de l’ATM (sonographie)
Il s’agit d’un enregistrement électronique des bruits articulaires, ou les vibrations survenant dans l’ATM. Alors
que l’oreille humaine ne peut entendre beaucoup de fréquences qui surviennent dans l’ATM, les transmetteurs de
vibration, nommés « accéléromètres », enregistrent
toutes les fréquences avec une efficacité identique. Une
fois que la vibration a été enregistrée, elle peut être alors
comparée à d’autres types de vibrations. Ceci rend possible la catégorisation des différents types de conditions
internes et de suivre alors l’état articulaire au cours de
la prise en charge. La sonographie présente l’avantage de
pouvoir garder une trace de ces bruits articulaires et de
leur évolution dans le temps, et de bien préciser leur
chronologie d’apparition par rapport aux mouvements.
Cependant, elle n’a guère d’autre supériorité par rapport
à l’examen clinique (Chasssagne et coll., 2003).
■ TMJ
vibration analysis (sonography)
It is an electronic recording of the articular noises, or the
vibrations occurring in the TMJ. While the human ear
cannot hear many frequencies in the TMJ, the vibration
transmitters, also named “accelerometers” record all the
frequencies with an equal efficiency. Once the vibration
recorded, it can be compared with other types of
vibrations.
This makes possible the categorization of the various
types of internal conditions, and then allows to follow the
articular state during the treatment.
The sonography also keeps a track of the articular noises
and their evolution in time, and helps to specify their
chronological appearance with regard to the movements;
however, it has basically no other superiority over the
clinical examination (Chassagne et al., 2003).
■ Arthroscopie
C’est une technique invasive, délicate, qui demande un
bon entraînement de l’équipe chirurgicale (Chossegros et
coll., 2005). Elle permet d’examiner les surfaces articulaires
au niveau condylien et glénoïdien, de détecter les
anomalies de position, de mobilité ou de structure de
l’appareil discal, les réactions synoviales et, éventuellement, certains corps flottants (Dargaud et coll., 2007 ;
Rozencweig 1994). L’arthroscopie diagnostique n’est que
rarement réalisée en raison de la qualité des informations fournies par l’IRM. Elle est surtout envisagée quand
un geste thérapeutique sous arthroscopie est programmé
dans la même séance (Rozencweig 1994).
■ Arthroscopy
This invasive and delicate procedure is performed by a
highly trained surgical team (Chossegros et al., 2005).
It allows to examine the articular surfaces of the condyle
and the glenoid fossa, detect the anomalies of position,
mobility or structure in the discal apparatus, the synovial
reactions and the possible presence of loose bodies
(Dargaud et al., 2007; Rozencweig, 1994).
The diagnostic arthroscopy is rarely prescribed, because
of the quality of the information supplied by the MRI. It
is mostly performed when arthroscopic surgery is
scheduled at the same time (Rozencweig, 1994).
218
OCCLUSODONTIE
■ Tests psychométriques
Plusieurs tests psychométriques standardisés et validés
peuvent être utilisés pour évaluer les dimensions
psychosociales des problèmes causés par le dysfonctionnement dont souffre le patient (Mandredini et coll.,
2010).
■ Psychometric tests
Several standardized and validated psychometric tests can
be used to assess the psychosocial dimensions of the
problems caused by the dysfunction affecting the patient
(Mandredini et al., 2010).
II – Les déplacements discaux de l’ATM : prise en charge actuelle.
TMJ disk displacements: current treatments.
Les déplacements discaux représentent une entité
clinique particulièrement fréquente. Les patients atteints
de ce type de dysfonctionnement se présentent souvent
tardivement à la consultation suite à des symptômes
invalidants (douleur, handicap fonctionnel) qui nécessitent une prise en charge raisonnée. Dans ce travail,
nous aborderons spécifiquement la prise en charge des
déplacements discaux symptomatiques. Gardons à l’esprit
que ces derniers sont souvent associés à des dysfonctionnements musculaires.
Disk displacements represent a particularly frequent
clinical entity. The patients affected by this type of
dysfunction often consult long after the appearance of
invalidating symptoms (pain, functional handicap) which
require a reasoned treatment. In this study, we will
specifically cover the symptomatic disk displacements.
We will keep in mind that they are often associated to
muscular dysfunctions.
Objectifs de la prise en
charge des déplacements
discaux de l’ATM
Objectives of the
TMJ disk displacements
treatment
Les buts de la prise en charge de ces déplacements sont :
– soulager la douleur ;
– améliorer la fonction ;
– améliorer la qualité de vie des patients.
The treatment aims at :
- Relieving the pain;
- Improving the function;
- And improving the patients’ quality of life.
Ces objectifs ne sont atteints que par une approche
structurée qui vise à gérer les symptômes tout en
contrôlant les facteurs contributifs.
Face au polymorphisme clinique de ces désordres, aux
diverses affections concomitantes (notamment les
désordres musculaires) et facteurs aggravants ainsi que
l’histoire et le profil psychologique qui diffère d’un
patient à l’autre, la prise en charge thérapeutique doit
impérativement s’adapter à chaque situation clinique et
doit être fondée sur les meilleures preuves de son
efficacité.
These objectives will only be achieved by a structured
approach which aims at managing the symptoms while
controlling the contributory factors.
In view of the clinical polymorphism of these disorders,
the diverse concomitant affections (in particular the
muscular disorders) and aggravating factors as well as the
history and the psychological profile which differs from
a patient to another, the therapeutic care necessarily has
to adapt to every clinical situation and must be based on
the best proofs of its efficiency.
219
OCCLUSODONTIE
TMD management techniques
Moyens de prise en charge
Emergency therapeutic
Thérapeutiques d’urgence
In case of emergency (acute irreducible disk displacement),
the patient must be treated as soon as possible, and
accompanied throughout the acute phase to avoid the
chronicisation of his/her dysfunctions.
En cas d’urgence (DDI aigu), le patient devra être pris
en charge le plus tôt possible et accompagné tout au
long de la phase aiguë afin d’éviter la chronicisation de
ses dysfonctionnements.
Plusieurs techniques de repositionnement du disque
articulaire ont été décrites dans la littérature
odontologique (Solberg et Clark, 1980 ; Friedman 1993).
Nous décrirons ici les deux techniques les plus couramment utilisées : la technique extra-orale de Mongini et
celle intra-orale de Martini, si l’ouverture buccale du
patient le permet. Quelle que soit la technique adoptée,
le praticien doit l’expliquer préalablement au patient afin
d’obtenir sa coopération.
Dans la technique de Mongini, le patient assis effectue
des mouvements de latéralités progressifs afin de lubrifier
son articulation. Face à lui, le praticien accompagne ces
mouvements d’une main placée sur le menton (l’autre est
positionnée sur le maxillaire), en renforçant progressivement son emprise. Il applique une pression forte et
soudaine du côté opposé de l’atteinte afin de faire passer
la tête de la mandibule sous le disque déplacé. Si
l’amplitude en latéralité est récupérée lors de ce
mouvement, le disque est recoapté (Mongini 1995).
Dans la technique de Martini, le praticien placé derrière
le patient appuie d’un pouce sur les molaires du côté
atteint pour abaisser et protracter la mandibule, tandis
que l’index de l’autre main exerce sur le condyle une
pression vers le bas visant à le faire repasser sous le
disque déplacé (Martini et coll., 1996).
Le résultat obtenu doit être maintenu par la réalisation
et la pose extemporanée d’une gouttière occlusale. Cette
dernière doit être portée en permanence au moins
pendant trois semaines.
Several techniques of repositioning the articular disk were
described in the odontological literature (Solberg and
Clark, 1980; Friedman, 1993). We will describe the two
most widely used techniques: Mongini’s extra-oral
technique and Martini’s intra-oral technique when the
patient’s oral opening allows it. Whatever the technique,
the practitioner must explain it first to the patient in order
to obtain his/her cooperation.
With Mongini’s technique, the seated patient makes
progressive lateral movements to lubricate his/her joint.
In front of him, the practitioner accompanies the
movements with one hand placed on the chin (the other
one is placed on the jaw), while gradually strengthening
his/her influence. The practitioner will then apply a strong
and sudden pressure on the opposite side of the lesion so
that the head of the mandible goes under the displaced
disk. If the lateral amplitude recovers during this
movement, the disk is recoapted (Mongini, 1995).
In Martini’s technique, the practitioner, standing behind
the patient, presses his/her thumb on the molars on the
affected side to lower and protract the mandible, whereas
the index finger of the other hand applies a pressure on
the condyle, downward, to make it go back under the
displaced disk (Martini et al., 1996).
The result must be maintained by the making and the
extemporaneous setting of an occlusal splint which must
be worn permanently during at least 3 weeks.
Thérapie cognitivo-comportementale
Cognitive-behavioral therapy
Ces thérapeutiques permettent un apprentissage de la
gestion des pensées, des émotions et des comportements
désadaptés, causes ou conséquences de l’installation de
ces désordres.
This therapeutics teaches the management of the
thoughts, feelings and misadapted behaviors, which may
be the causes or the consequences of these kinds of
disorders.
Rééducation comportementale
Elle consiste à éduquer le patient, à lui apprendre à
autogérer son dysfonctionnement pour augmenter son
pouvoir d’action sur ses symptômes. Cette thérapie vise,
dans un premier temps, à faire prendre connaissance au
patient des caractéristiques globales de sa pathologie et
des facteurs étiologiques incriminés et, dans un second
temps, à lui apprendre à contrôler ses habitudes dysfonc-
Behavioral reeducation
It consists in educating the patient, teaching him/her to
deal himself/herself with his/her dysfunction in order to
optimize his/her power of action on the symptoms. At
first, this therapy helps the patient to get familiar with the
global characteristics of his/her pathology and
incriminated etiological factors, and secondly it teaches
him/her to control his/her dysfunctional habits (table 2),
■
■
220
OCCLUSODONTIE
by replacing them with beneficial behaviors. Let us note
that the success of this therapeutics depends essentially
on the patient’s cooperation, compliance and motivation
(Fricton and Schifman, 2004; Chow and Lee, 2009).
tionnelles (tableau 2), en leur substituant des
comportements bénéfiques. Notons que le succès de
cette thérapeutique dépend essentiellement de la
coopération, de l’observance et de la motivation du
patient (Fricton et Schifman, 2004 ; Chow et Lee 2009).
TABLEAU II - TABLE II
LISTE DE DIVERSES HABITUDES DYSFONCTIONNELLES ET PARAFONCTIONNELLES OBSERVÉES CHEZ CERTAINS PATIENTS SOUFFRANT DE DÉPLACEMENTS
DISCAUX DE L’ATM.
LISTING OF SEVERAL DYSFUNCTIONAL AND PARAFUNCTIONAL HABITS OBSERVED IN PATIENTS SUFFERING FROM TMD.
– Serrement des dents/Teeth clenching
– Grincement des dents/Teeth grinding
– Succion doigt ou pouce/Thumb or finger sucking
– Mordillement des lèvres, joue/Lip, cheek biting
– Mordillement crayon, glace, pipe/Pencil, ice-cream, pipe chewing
– Bâillement excessif/Excessive yawning
– Poussée linguale/Tongue thrust
– Onychophagie/Onychophagia
– Propulsion hâtive de la mandibule/Early mandibular propulsion
– Position ventrale durant le sommeil/Sleeping on stomach
– Appui latéral sur la mandibule/Lateral rest on mandible
– Manies au travail : propulsion, rétrusion et latérotrusion mandibulaire/Working habits : mandibular propulsion, retrusion and laterotrusion
– Gomme à mâcher/Gum chewing
– Succion orolabiale associée au tabagisme/Oral and labial sucking related to smoking
– Serrement et/ou poussée linguale lors des activités sportives/Teeth clenching during sports activities
– Mastication unilatérale.../Unilateral mastication…
Drug therapy
Thérapeutique médicamenteuse
Il s’agit de traitements adjuvants qui permettent de
réduire la douleur et l’inflammation avec un effet
thérapeutique maximum tout en réduisant les effets
secondaires. Les douleurs articulaires aiguës répondent
positivement à l’utilisation à court terme d’AINS (aspirine,
naproxène, indométacine, diclofénac de sodium, piroxicam)
(Fricton et Schifman, 2004 ; Singer et Dionne, 1997).
Une étude récente nous rapporte que la combinaison des
AINS et des exercices de rééducation entraîne une amélioration objective des symptômes cliniques dans 60 %
des cas présentant un déplacement discal réductible,
comparée à l’amélioration de 33 % des cas du groupe
contrôle n’ayant subi aucun traitement (Yuasa et Kurita,
2001). Les myorelaxants (cyclobenzarpine, méthocarbamol,
benzodiazépine diazépam…), souvent indiqués en cas
de douleurs musculaires et/ou articulaires associées à
des parafonctions intenses, se sont avérés modestement
bénéfiques (Fricton et Schifman, 2004 ; Chou et coll.,
2004).
It is an adjuvant therapy which allows to reduce the pain
and the inflammation with a maximal therapeutic effect
while reducing the side effects. The acute joint pains
positively respond to the short-term use of NSAIDs
(aspirin, naproxen, indomethacin, diclofenac sodium,
piroxicam) (Fricton and Schifman, 2004; Singer and
Dionne, 1997).
A recent study shows that the combination of NSAIDs
with rehabilitation exercices leads to an objective
improvement of the clinical symptoms in 60% of cases
presenting a reducible disk displacement compared with
33% of cases in the test group having undergone no
treatment (Yuasa and Kurita, 2001). Often prescribed in
case of muscular and/or articular pains associated with
intense parafunctions, myorelaxants (cyclobenzaprine,
methocarbamol, benzodiazepine, diazepam), have proved
poorly efficient (Fricton and Schifman, 2004; Chou et al.,
2004).
■ Les injections intra-articulaires de corticoïdes sont
souvent proposées dans le cadre thérapeutique des
polyarthrites rhumatoïdes. Ces injections procurent des
résultats incontestables sur le plan fonctionnel (douleur
et/ou mobilité), mais il ne s’agit que d’un traitement
■ Cortisone intra-articular injections are often proposed
in the therapeutic pattern of rheumatoid polyarthritis.
These injections get indisputable results on the functional
level (pain and/or mobility), but it is only a symptomatic
treatment which may be completed with an etiological
221
OCCLUSODONTIE
symptomatique qui doit être complété éventuellement
par un traitement étiologique. Il convient, bien entendu,
de respecter les contre-indications classiques à la corticothérapie et les précautions d’usage de la corticothérapie
locale (respect de l’antisepsie). Il a été rapporté que les
injections répétées de corticoïdes sont contre-indiquées,
car elles sont associées dans certains cas à des affections
dégénératives de l’articulation (Basterzi et coll., 2009).
treatment. It is naturally advisable to respect the classic
contraindications in the corticosteroid therapy and the
usual precautions of the local corticosteroid therapy
(importance of antisepsis). It was reported that repeated
cortisone injections are not recommended because they
are associated in some cases with degenerative joint
affections (Basterzi et al., 2009).
■ L’injection intra-articulaire d’acide hyaluronique
peut être bénéfique chez certains patients présentant un
déplacement discal réductible ou un déplacement discal
irréductible. L’injection de cette substance entraîne une
diminution très appréciable de l’intensité de la douleur
et une amélioration de l’amplitude de l’ouverture buccale.
Il a été montré que le hyaluronate et les glucocorticoïdes
ont un effet équivalent et entraînent une amélioration
des symptômes, des signes cliniques des déplacements
discaux, que ce soit à court ou à long terme (Basterzi et
coll., 2009 ; Manfredini et coll., 2010).
■ Intra-articular hyaluronic acid injections can have a
beneficial effect on some patients presenting a reducible
disk displacement or an irreducible disk displacement.
The injection of this acid considerably relieves the
intensity of the pain and improves the amplitude of the
oral opening. It was shown that the hyaluronate and the
glucocorticoids have an equivalent effect and improve the
symptoms as well as the clinical signs of the disk
displacements, on the short or long-term (Basterzi et al.,
2009; Manfredini et al., 2010).
■ Les rayonnements : le traitement par le laser de faible
intensité est considéré comme une option thérapeutique
des déplacements discaux symptomatiques par ses effets
analgésiques, anti-inflammatoires et régénératifs. Il a
été proposé que le laser infrarouge pénètre plus profondément que le laser ultraviolet ; il est plus efficace entre
les gammes de fréquence 700-1 000 Hz. Plusieurs études
ont montré des effets positifs de cette thérapie avec une
bonne tolérance de la part des patients et la réduction
de l’utilisation de médicaments (Carrasco et coll., 2008).
■ Radiations: low-level laser therapy is considered as a
therapeutic option for the symptomatic disk displacements by its analgesic, anti-inflammatory and regenerative
effects. It was suggested that the infrared laser penetrates
deeper than the ultraviolet laser, and is more effective
between the ranges of frequency 700-1000 Hz. Several
studies showed positive effects of this therapy with a good
tolerance for the patients and a reduction in medication
(Carrasco et al., 2008).
■ Apport de froid : il s’agit d’un mécanisme d’inhibition
par stimulation non nociceptive dans une zone tégumentaire du même métamère. Il paraît efficace pour diminuer
les douleurs aiguës et l’inflammation, et présente une
action de courte durée pour les douleurs chroniques. Il
semble être préféré au chaud par les patients (Fricton et
Schifman, 2004).
■ Cold therapy: it is an inhibition mechanism with nonnociceptive stimulus in a tegumentary zone of the same
metamer. It seems effective to decrease the sharp pains
and the inflammation, and presents a short-term action
for chronic pains. Patients seem to prefer cold to warmth
(Fricton and Schifman, 2004).
■ Kinésithérapie : les exercices de la mandibule visent
à aider les patients à gérer leurs douleurs associées aux
déplacements discaux, à améliorer la cinématique mandibulaire et à augmenter l’amplitude des mouvements
mandibulaires (Haketa et coll., 2010). Elles comprennent
les exercices de recoordination, de renforcement, d’étirement,
de contre-résistance (fig. 14a, b, c, d, e) :
– exercices de recoordination : ils consistent en des
mouvements répétitifs et limités. Le patient est invité à
effectuer une série de mouvements d’ouverture-fermeture
limités à la rotation, puis des mouvements de propulsionrétropulsion et de latéralité droite et gauche en ayant la
pointe de la langue sur la papille rétro-incisive. Ces mouvements sont réalisés à raison de 1 minute six fois par
jour ;
■ Physiotherapy: the exercises of the mandible aim at
helping patients to manage pains linked to disk
displacements, improve the mandibular kinematics, and
increase the amplitude of the mandibular movements
(Haketa et al., 2010). There are exercises of recoordination,
strengthening, stretching and resistance (fig. 14a, b, c, d, e).
- Recoordination exercices: they consist in repetitive
and limited movements. The patient is invited to make a
series of opening-closure rotating movements. Then,
movements of propulsion-retropulsion and right and left
lateral movements with the tip of his/her tongue on the
retro-incisive papillae. These movements are made during
one minute, six times a day.
222
OCCLUSODONTIE
14a
14b
14c
14d
Fig. 14 : Exercices de rééducation : (a-b) exercices d’étirement (un
coton salivaire ou un tube de pompe à salive peuvent être utilisés
pour faciliter les mouvements en l’absence d’interférences occlusales). (c-d-e) mouvements de contre résistance : à l’ouverture, à
la fermeture, à la latéralité droite.
Reeducation exercises : (a-b) stretching exercises (a saliva swab or a
saliva pump tube can be used to facilitate the movements in the absence
of occlusal interferences). (c-d-e) resistance exercises : in opening,
closure, right laterality.
14e
– exercices d’étirement : ils visent à augmenter l’amplitude des mouvements. Le patient place un rouleau de
coton entre les incisives maxillaires et mandibulaires
dans l’axe du nez, puis il est invité à faire rouler au
- Stretching exercises: they aim at increasing the amplitude
of the movements. The patient places a cotton roll
between the maxillary and mandibular incisors in the axis
of the nose and is invited to make it roll at a maximal
223
OCCLUSODONTIE
amplitude to the right and to the left.
Then, he/she places two cotton rolls at the molars on the
right and the left, then alternately pushes his/her chin
forward and backward as far as he/she can.
Finally, the patient makes movements of maximal
opening-closure by trying hard to make them in the
median sagittal plan.
- Resistance exercises: to strengthen the muscles of the
manducator system. The patient opens his/her mouth and
to resist the pressure, puts two fingers under his/her chin
(he/she will feel a light muscular resistance and has to
maintain the sensation during 6 seconds). He/she then
places two fingers on the inferior incisors edges, which
resist the closure.
The index finger is placed on the side of the chin, the
patient moves slightly his/her mandible in the same
direction, the index finger resists the movement.
Both index fingers are placed on the front of the chin
which the patient moves slightly forward. He/she feels a
light muscular resistance.
Several studies proved that physiotherapy is as efficient as
the occlusal orthotic therapy and the information of the
patient in the therapeutic approach of disk displacements
(Michelotti et al., 2004; Katsoulis and Richter, 2008).
maximum de l’amplitude à droite et à gauche. Ensuite, il
place deux rouleaux de coton au niveau des molaires à
droite et à gauche, puis fait avancer et reculer
alternativement le menton au maximum. Enfin, le
patient effectue des mouvements d’ouverture-fermeture
maximale en s’efforçant de les réaliser dans le plan
sagittal médian ;
– exercices de contre-résistance, ayant pour objectif
de renforcer les muscles de l’appareil manducateur. Le
patient ouvre sa bouche et, pour s’opposer à ce
mouvement, il place ses deux doigts sous le menton (il
va ressentir une légère résistance au niveau des muscles
et doit maintenir cette sensation pendant 6 secondes).
Il place ensuite deux doigts sur les bords incisifs
inférieurs, qui résistent à la fermeture. L’index est placé
sur le côté du menton, le patient déplace légèrement sa
mandibule de ce même côté, l’index s’oppose à ce
mouvement. Les deux index placés sur le devant du
menton, le patient fait avancer légèrement ce dernier. Il
ressent au niveau des muscles une légère résistance.
Plusieurs études ont démontré que la physiothérapie est
aussi efficace que le traitement par orthèse occlusale et
l’information du patient dans l’approche thérapeutique
des déplacements discaux (Michelotti et coll., 2004 ;
Katsoulis et Richter, 2008).
Interocclusal appliances
Les dispositifs interocclusaux
Often indicated in the treatment of temporomandibular
joint disorders, these appliances play several therapeutic
roles : neuromuscular reconditioning, articular recentring
and rearrangement of the condyle/disk relationships
(Yoshida et al., 2005; Mongini et al., 1996).
Souvent indiqués dans la prise en charge des désordres
temporomandibulaires, ces appareillages possèdent plusieurs modes d’action : reconditionnement neuromusculaire,
recentrage articulaire et réarrangement des relations
condylodiscales (Yoshida et coll., 2005 ; Mongini et coll.,
1996).
■ Neuromuscular
Gouttière de reconditionnement neuromusculaire
(fig. 15).
Cette gouttière, dont la surface est lisse, est indiquée en
première intention dans la prise en charge des déplacements discaux. Elle permet, en supprimant les contacts
dento-dentaires, d’éliminer les boucles de rétroactions
négatives, favorisant ainsi une activité musculaire
synchrone et optimale. Généralement, elle est portée la
nuit ou pendant certaines activités (professionnelles,
sportives, etc.). Les études cliniques récentes montrent
que ce type de dispositif entraîne une amélioration des
douleurs musculaires et/ou articulaires (Gary et coll.,
2009 ; Re et coll., 2009).
■
reconditioning splint (fig. 15).
Fitted with a smooth surface, this splint is indicated in the
first line treatment of disk displacements. By eliminating
the dento-dental contacts, it allows to eradicate the
negative feedback loops, thus favoring a synchronous and
optimal muscular activity. It is generally worn at night or
during certain activities (work, sports, etc.). The recent
clinical studies show that this kind of device can ease
muscular and/or articular pains (Gary et al., 2009; Re et
al., 2009).
224
OCCLUSODONTIE
Fig. 15 : Gouttière de reconditionnement neuromusculaire.
Neuromuscular reconditioning splint.
15
■ Repositioning splint (fig. 16).
The treatment of disk displacements with a repositioning
splint is only indicated in the presence of painful
symptoms and when the reduction of the disk is
practically possible, and this for the following reasons:
- the aggravation of disk displacements seldom happens;
- the therapeutic success is not convincing and the recurrence of articular noises after treatment by a previous
repositioning are frequent;
- besides, these displacements are not always painful.
■ Gouttière de repositionnement (fig. 16).
La prise en charge thérapeutique des déplacements
discaux par gouttière de repositionnement n’est indiquée
qu’en présence de symptomatologie douloureuse et
lorsque la réduction du disque est pratiquement possible,
et ce pour les raisons suivantes :
– l’aggravation des déplacements discaux est rare ;
– le succès thérapeutique n’est pas probant et les récidives
des bruits articulaires après traitement par repositionnement antérieur sont fréquentes ;
– de plus, ces déplacements ne s’accompagnent pas
toujours de douleurs.
Ce type de gouttière présente un mur de repositionnement ou des indentations profondes et a pour objectif,
dans la mesure du possible, de repositionner la mandibule
dans une position telle que le disque articulaire soit
correctement coapté. Le port de cette gouttière doit être
permanent et la nouvelle position doit être adoptée
spontanément par le patient. Des études ont montré que
leur efficacité pour supprimer les bruits articulaires, bien
qu’importante à court terme, diminuait à long terme.
D’autre part, ce traitement peut s’avérer long, complexe
et onéreux si un traitement stabilisateur est nécessaire
à la suite du traitement orthopédique (Perez 1996).
This type of splint features a repositioning wall or deep
indentations and aims, when possible, at resetting the
mandible in a position so that the articular disk is
correctly coapted. This splint must be worn on a permanent
basis and the new position must be spontaneously
adopted by the patient. Studies showed that their
efficiency to eliminate the articular noises, although
significant in the short term, decreases in the long term.
On the other hand, this kind of treatment can turn out to
be long, complex and expensive if a stabilizing treatment
is necessary after the orthopaedic treatment (Perez,1996).
Fig. 16 : Gouttière de repositionnement.
Repositioning splint.
16
225
OCCLUSODONTIE
■ Decompression splint (fig. 17).
This type of orthosis is mostly indicated in case of late
reducible disk displacement and irreducible disk
displacement (Basterzi et al., 2009).
It is made in a reference position, named the therapeutic
position, on an articulator programmed according to the
axiographic data.
When the splint is put into the mouth, the contacts of the
opposing teeth are made simultaneously and only at the
last maxillary teeth. The anterior teeth are in slight
inocclusion, not exceeding 1 mm. During the oral closure,
this leads to a mandibular tilt which decompresses the
TMJ. This kind of splint must be worn 24 hours a day,
even during meals.
■ Gouttière de décompression (fig. 17).
Ce type d’orthèse est essentiellement indiqué en cas de
déplacement discal réductible tardif et en cas de déplacement discal non réductible (Basterzi et coll., 2009).
Elle est réalisée dans une position de référence, dite
position thérapeutique, sur articulateur programmé selon
les données axiographiques.
Lors de la mise en bouche de cette gouttière, les
contacts des dents antagonistes se font simultanément
et uniquement au niveau des dernières dents maxillaires.
Les dents antérieures sont en légère inocclusion, ne
dépassant pas 1 mm. Celle-ci induit, lors de la fermeture
buccale, une bascule mandibulaire qui décomprime les
ATM. Cette gouttière est portée 24 heures sur 24, même
pendant les repas.
Le maintien de la mandibule dans la position thérapeutique, donnée par la gouttière pendant un temps
suffisant (6 à 12 mois), permet d’obtenir une densification fibreuse rétrodiscale (néo-disque) (Badel et
coll., 2009).
Le résultat obtenu par ces dispositifs doit être stabilisé
par des thérapeutiques occlusales définitives par
meulage, prothèse, orthodontie et/ou chirurgie orthognatique. Gardons à l’esprit que les patients pris en
charge par ces appareillages nécessitent une surveillance
à long terme, car bien après sédation de la symptomatologie et stabilisation du résultat dans une position
thérapeutique asymptomatique, ces patients restent
prédisposés à la récidive.
When the mandible remains in the therapeutic position,
induced by the splint during an appropriate period of time
(6 to 12 months), it leads to a retro-discal fibrous
densification (neo-disk) (Badel et al.,2009).
The results obtained with these appliances must be
stabilized by definitive occlusal therapeutics using
grinding, prosthesis, orthodontics and/or orthognathic
surgery. We shall keep in mind that the patients fitted with
these oral appliances require a long-term surveillance,
because long after the symptomatology sedation and the
result stabilization in an asymptomatic therapeutic
position, they remain predisposed to a recurrence.
Fig. 17 : Gouttière de décompression.
Decompression splint.
17
Les ajustements occlusaux
The occlusal adjustments
Il existe actuellement un consensus pour minimiser le
rôle de l’occlusion dentaire et prendre en compte l’aspect
multifactoriel de ces désordres. De nombreuses études
cliniques ont montré que les traitements occlusaux
comprenant les équilibrations occlusales, les réhabilitations prothétiques, l’orthodontie et/ou la chirurgie
orthognatique ont des effets imprévisibles sur les signes
There is currently a consensus to minimize the role of the
dental occlusion and take into account the multifactorial
aspect of these disorders. Numerous clinical studies
showed that occlusal treatments including occlusal
equilibrations, prosthetic rehabilitations, orthodontics
and/or orthognathic surgery have unpredictable effects on
the signs and symptoms of disk displacements and are
226
OCCLUSODONTIE
not better than reversible therapeutics. So, their indication
in the treatment of pains and/or functional disorders
linked to disk displacements in the absence of a iatrogenic
cause is not recommended (Fricton and Schifman, 2004;
Koh and Robinson, 2004).
et les symptômes des déplacements discaux et ne sont
pas supérieurs aux thérapeutiques réversibles. Ainsi, leur
indication dans la prise en charge des douleurs et/ou
troubles fonctionnels associés aux déplacements discaux
en l’absence de cause iatrogène n’est pas recommandée
(Fricton et Schifman, 2004 ; Koh et Robinson, 2004).
Une méta-analyse à partir du registre des essais contrôlés
conclut qu’il n’y a aucune preuve que l’ajustement
occlusal prévienne ou traite les déplacements discaux.
Retenons que lorsque la participation occlusale à ces
dysfonctionnements est avérée, un traitement occlusal
peut être engagé avec prudence en évaluant parfaitement les risques de cette thérapeutique (Koh et
Robinson, 2004).
A meta-analysis issued from the register of controlled
tests concludes that there is no proof that the occlusal
adjustment does not prevent nor treats the disk
displacements. Let us keep in mind that when the occlusal
participation in these dysfunctions does exist, an occlusal
treatment can be started with caution after assessing
accurately the risks of this therapeutics (Koh and
Robinson, 2004).
Surgical therapeutics
Thérapeutique chirurgicale
■ TMJ surgery
Although surgery plays a very important role in the
treatment of articular disorders, its use is nowadays
scarcer and scarcer. In the disk displacement treatment
pattern, surgery must be performed in exceptional cases
to eliminate functional and/or major algic disorders which
do not respond to non-invasive therapeutics, because of
the complexity of the surgical techniques and the
difficulties related to the therapeutic follow-up after
surgery. Pre- and post-surgery physiotherapy as well as
behavioral solutions aimed at decreasing the dysfunctional and parafunctional habits are necessary to increase
the chances of success and limit the complication risks.
Four techniques may be used: the arthroscopy, the
discoplasty, the discectomy and the condylectomy
(Kohaut, 2006).
■ Chirurgie de l’ATM
Bien qu’elle joue un rôle très important dans la prise en
charge des désordres articulaires, de nos jours le recours
à la chirurgie est de plus en plus rare. Dans le cadre de
la prise en charge des déplacements discaux, elle ne doit
être qu’une thérapeutique d’exception visant à supprimer
des troubles fonctionnels et/ou algiques majeurs n’ayant
pas cédé aux thérapeutiques non invasives, en raison de
la complexité des techniques chirurgicales et de la
difficulté qu’impose le suivi thérapeutique de ces
interventions. La physiothérapie pré- et postopératoire
et les solutions comportementales destinées à diminuer
les attitudes dysfonctionnelles et parafonctionnelles sont
nécessaires pour augmenter les chances de succès et
limiter les risques de complication. Quatre techniques
sont susceptibles d’être utilisées : l’arthroscopie, la
discoplastie, la discectomie et la condylotomie (Kohaut
2006).
Selon des études contrôles effectuées sur des patients
souffrant de déplacements discaux, il n’y a aucune
évidence sur l’efficacité à long terme du traitement
chirurgical, bien qu’une amélioration du fonctionnement
mandibulaire a été rapportée dans une étude sur un suivi
de 8 ans auprès de 70 patients (Tolvanen et coll., 1998).
According to control studies conducted on patients
suffering from disk displacements, there is no proof of
the long-term efficiency of surgical treatment although
an improvement in the mandibular functioning was
reported in a study on a eight-year follow-up with 70
patients (Tolvanen et al., 1998).
227
OCCLUSODONTIE
Conclusion
La synthèse des différents éléments constitutifs du diagnostic favorise le dépistage des déplacements
discaux existants et des facteurs de risque, permettant ainsi de guider efficacement le clinicien dans son
information au patient, dans ses décisions thérapeutiques et dans l’organisation de la prise en charge.
La gestion optimale des déplacements discaux de l’ATM est tributaire d’un diagnostic correct et d’une prise
en charge adaptée. Pour cela, le praticien doit entreprendre une démarche raisonnée :
– lors de l’interrogatoire, relever pour chaque patient les facteurs étiologiques déclenchant et perpétuant
ce type de dysfonctionnement et savoir les distinguer ;
– évaluer les mécanismes pathogéniques ;
– mettre en évidence les structures endommagées ainsi que la nature et le degré de leur atteinte par un
examen clinique rigoureux, complété si nécessaire par des examens complémentaires ;
– évaluer la douleur et le degré du handicap fonctionnel ainsi que leurs répercussions sur le statut
biopsychosocial du patient.
À partir de ces éléments, le praticien décidera alors soit de s’abstenir, soit de prendre en charge le patient
ou soit de l’orienter vers une consultation spécialisée. Quand le praticien optera pour la deuxième solution, il
doit privilégier les thérapeutiques simples, efficaces, les mieux validées et les moins risquées. En effet, les
thérapeutiques dites non invasives donnent dans la plupart du temps d'excellents résultats, en particulier par les
conseils qui peuvent être donnés aux patients avec l'aide d'une kinésithérapie appropriée.
The synthesis of the various constituent elements of the diagnosis helps the screening of existing disk
displacements and risk factors, thus allowing to guide effectively the practitioner in its information to the patient,
its therapeutic decisions and the treatment pattern.
The optimal management of the TMJ disk displacements depends on an accurate diagnosis and an adapted
treatment. For that purpose, the practitioner has to conduct a reasoned approach:
- During the patient interview, find the etiologic factors activating and perpetuating this kind of dysfunction
and know how to recognize them;
- Assess the pathogenic mechanisms;
- Point out the damaged structures as well as the nature and the degree of the lesions with a rigorous clinical
examination completed if necessary with additional examinations;
- Evaluate the pain and the degree of the functional handicap as well as their repercussions on the patient's
biopsychosocial model.
With all these elements, the practitioner will decide either not to do anything or to take care of the patient
or direct him to a specialized consultation. When the practitioner chooses the second solution, he will favor simple,
effective, highlly validated and least risk therapeutics. Indeed, the so-called non invasive therapeutics are most of
the time successful, particularly with the advice given to the patients and the help of an appropriate physiotherapy.
Traduction : Marie Chabin
Demande de tirés-à-part :
Dr. Anissa ABDELKOUI - Faculté de médecine dentaire, Rabat, avenue Allal El Fassi, rue Mohammed Jazouli,
Madinat Al Irfane, BP 6212, Rabat-Instituts – Maroc.
228
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I – Les déplacements discaux de l`ATM

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