21/10/2013 MARIANI Natacha L2 TSSIBG J. Chiaroni 14 pages Les

TSSIBG – Les groupes sanguins
21/10/2013
MARIANI Natacha L2
TSSIBG
J. Chiaroni
14 pages
Les groupes sanguins
Plan
A. Les groupes sanguins érythrocytaires
I. Définition de la notion de groupes sanguins
II. Pourquoi en tenir compte en transfusion sanguine ?
III.
Quels antigènes - quels anticorps ?
IV.Le système ABO
V. Les systèmes protéiques
VI.
A quoi servent les groupes sanguins ?
VII.
Existe-t-il une répartition géographique préférentielle ? Quels facteurs peuvent contribuer
à cette répartition ?
B. Groupes sanguins et sécurité transfusionnelle
I. Il faut éviter la rencontre
II. Les analyses pré-transfusionnelles
III.
Les règles de compatibilité ABO
IV.Les règles de compatibilité dans les autres systèmes
V. Maîtriser l'acte transfusionnel
C. Conséquences de la rencontre
I. Conséquences biologiques de la rencontre
II. Conséquences cliniques de la rencontre
D. Le diagnostic de la rencontre
→ Objectifs pédagogiques
- décrire les principaux antigènes et anticorps des groupes sanguins érythrocytaires
- prescrire les analyse pré-transfusionnelles adéquates
- comprendre et appliquer les règles de compatibilité érythrocytaire, en vue d'assurer la sécurité immunohémolytique des transfusions.
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A. Les groupes sanguins érythrocytaires
I. Définition de la notion de groupes sanguins
- « groupe » = ensemble d'individus appartenant à la même espèce qui possèdent un point commun (pour les
groupes sanguins, le point commun est donc le sang)
Il faut bien comprendre que la notion de groupes sanguins est extrêmement large. En effet, il existe des groupes
sanguins sur les globules rouges, sur les plaquettes, sur les globules blancs, sur les immunoglobulines, c'est-àdire des éléments qui présentent des variabilités entre les individus et que l'on est capables de détecter et qui
sont génétiquement transmises, qui répondent à la définition de groupe sanguin.
- concept de « solitude biologique » = chaque individu est unique (polymorphisme humain)
Ce concept est largement utilisé, par exemple en médecine légale (scène de crime) ou encore en recherche de
paternité.
- les groupes sanguins ne sont qu'une partie de ce polymorphisme humain.
- Les groupes sanguins érythrocytaires (du globule rouge) sont des antigènes définis par des anticorps
spécifiques, et génétiquement induits. Ils sont exprimés sur des molécules de la membrane érythrocytaire.
II. Pourquoi en tenir compte en transfusion sanguine ?
Les groupes sanguins érythrocytaires sont immunogènes (capacité à induire une réponse immunitaire). C'est
pourquoi on parle plus de ces groupes que des groupes sanguins des immunoglobulines ou de l'albumine, par
exemple.
Ils s'opposent donc à la transfusion incompatible.
L'introduction d'un antigène érythrocytaire « étranger » va entraîner la synthèse de l'anticorps correspondant.
Si on réintroduit l'antigène, il va y avoir fixation de l'anticorps sur l'antigène, ce qui condamne l'hématie
transfusée à la destruction. On a donc une hémolyse.
Les conséquences de cet accident transfusionnel sont doubles.
→ persistance du besoin transfusionnel, car le manque de globules rouges n'est pas corrigé.
→ nocivité du conflit immunogène, qui peut aller jusqu'à tuer le malade.
La transfusion incompatible est non seulement inefficace, mais elle va aggraver l'état du patient.
Pour garantir la sécurité immunologique des transfusions de globules rouges, il faut éviter la rencontre in vivo
entre antigène et anticorps.
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III.
Quels antigènes – quels anticorps ?
Il y a 350 antigènes présents sur l globule rouge.
Ces antigènes sont regroupés en systèmes (ex : système ABO)
Le 1er système qui a été décrit est le système ABO.
Aujourd'hui, on connaît 340 antigènes répartis en 34 systèmes.
Cependant l'agressivité des anticorps n'est pas la même pour tous. Globalement, avec les systèmes ABO, RH
(rhésus), KEL (Kell), FY (Duffy), JK (Kidd) et MNS, on assure une compatibilité de 98% des transfusions.
Certains de ces systèmes sont des sucres (ex : ABO) et les autres sont des protéines (ex : Rhésus).
En 1900 : classement des gens par groupes sanguins A, B, O ou AB.
En 1929 : classement en prenant des familles et en appliquant les règles mendéliennes => on se rend compte
que les groupes sanguins sont codés génétiquement (A et B dominent O et sont co-dominants entre eux).
Dans les années 60, on se rend compte que les caractères A et B sont des sucres. Or les gènes codent pour des
protéines, donc les groupes sanguins ne pourraient pas être directement codés par le génome. Il faut donc un
intermédiaire, contrairement au système rhésus, qui lui est protéique.
IV.Le système ABO
Il contient 2 antigènes : A et B
Ce sont des sucres, donc des produits secondaires des gènes.
•
Le gène code pour une enzyme qui pose A ou B sur un sucre appelé H et qui est déjà sur le globule
rouge.
L'antigène H est donc converti en A (groupe A) ou converti en B (groupe B) ou non converti (groupe
O).
Chez un individu de groupe O, ce gène code soir pour rien, soit pour une enzyme qui ne marche pas.
Donc sur le globule rouge de l'individu de groupe O, on a un antigène H sans A ni B, c'est-à-dire non
converti.
Du phénotype, on ne peut pas toujours déduire le génotype.
ex : groupe A : A/A ou A/O
99,99% de la population possède du H.
L'absence d'antigène H (phénotype Bombay) empêche l'expression des antigènes A et/ou B, même si
les gènes sont là.
Les antigènes de ce système ont une maturation post-natale. C'est-à-dire qu'il y a une augmentation du
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nombre d'antigènes après la naissance.
- Ce phénomène explique que l'incompatibilité foeto-maternelle ABO soit moins grave que
l'incompatibilité foeto-maternelle rhésus.
ex : si la mère est O et l'enfant est A => la mère a des anticorps qui peuvent traverser le
placenta et détruire les globules rouges du fœtus. Mais comme il y a maturation post-natale, c'est
comme si il y avait moins de cibles pour les anticorps sur les globules rouges du fœtus. Ce n'est pas le
cas pour le rhésus où les antigènes apparaissent très tôt.
- L'autre conséquence est que la validation définitive du groupe ABO d'un nouveau-né ne peut se
faire qu'après l'âge de 6 mois.
Le système ABO est largement répandu dans la nature : ubiquitarité dans l'organisme et dans la nature.
- les gènes A et B sont actifs dans toutes les cellules de l'organisme.
- le gène H est actif dans les cellules endothéliales.
L'antigène n'existe que parce qu' l'anticorps spécifique à cet antigène existe.
Les anticorps du système ABO sont les anticorps anti-A et anti-B
Ils ont 2 caractéristiques principales :
- ils sont « naturels »
◦ ils préexistent à toute stimulation inter-humaine
◦ ils sont nés de l'hétérostimulation (bactéries). C'est une stimulation environnementale,
possible du fait de l'ubuquitarité environnementale du système ABO
◦ ils sont dirigés contre les antigènes absents du globules rouges.
- ils sont réguliers
◦ ils sont toujours présents
◦ il existe un risque constant, c'est-à-dire qu'il faut respecter les règles de compatibilité dès
la 1ère transfusion car les anticorps sont déjà là (contrairement au système rhésus dans
lequel les anticorps ne sont pas déjà présents et pour lequel il faut un 1er contact avant
que les anticorps anti-rhésus soient synthétisés).
Le groupage ABO détecte simultanément les antigènes (sur le globule rouge) et les anticorps (dans le plasma).
On a donc des preuves globulaires et des preuves plasmatiques.
Pour les globules rouges, on teste des anticorps anti-A et anti-B, et pour tester le plasma on utilise des globules
rouges A et des globules rouges B.
Si il y a réaction immunitaire, on observera une agglutination.
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En France, 45% des individus sont de groupe A, 9% sont de groupe B, 43% sont de groupe O et 3% sont de
groupe AB.
Aujourd'hui on révèle l'agglutination sur une espèce de colonne dans laquelle on centrifuge les globules rouges
au contact du plasma contenant des anticorps anti-A ou anti-B. Si il y a agglutination, les globules rouges ne
passent pas la colonne de filtration.
V. Les systèmes protéiques
Les antigènes membranaires sont des protéines, et donc des produits primaires du gène
Par exemple, le rhésus : le gène D code pour un antigène D qui va se retrouver sur le globule rouge. Dans ce cas
on aura un individu rhésus +.
Ces antigènes sont d'emblée matures (dès la 7° SA).
Système protéiques principaux :
Système
Antigènes
Rh
D
C/c et
E/e
Kell
Duffy
Kidd
MNS
K
Fya/Fya
jka/jkb
S/s
→ Le système rhésus comporte 50 antigènes.
- antigène D :
l'antigène D est présent si le gène D est présent. : D+ (85%)
l'antigène D est absent si le gène D est absent : D- (15%)
le phénotype D+ peut correspondre à un génotype D/D ou D/d
le phénotype D- correspond forcément à un génotype d/d
- 2 allèles C et c co-dominants
génotype C/c => phénotype C+ et c+ (50%)
génotype C/C => phénotype C+ et c- (20%)
génotype c/c => phénotype C- et c+ (30%)
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- 2 allèles E et e co-dominants
génotype E/e => phénotype E+ et e+
génotype E/E => phénotype E+ et e- (2%)
génotype e/e => phénotype E- et e+ (70%)
→ Le système Kell :
- 2 allèles K et k co-dominants
Si l'allèle K est présent, on aura un phénotype Kell+ (9ù des cas) qui peut correspondre à un
génotype K/k ou K/K.
Si l'allèle K est absent, on aura un phénotype Kell – (91% des cas) qui correspond à un génotype
k/k.
→ 6 autres antigènes, qui appartiennent à des systèmes différents :
- système Duffy : 2 allèles Fya et Fyb co-dominants
On a 3 phénotypes largement majoritaires possibles :
Fy (a+ / b+)
Fy (a+ / b-)
Fy (a- / b+)
Un 4° phénotype est possible mais est estrêmement rare : Fy (a- / b-) ou Duffy nul.
- système Kidd : 2 allèles Jka et Jkb co-domiannts
phénotypes possibles : Jk(a+ / b+) ; Jk (a+/b-) ; Jk(a- / b+)
- système MNS : 2 allèles S et s co-dominants
phénotypes possibles : S+/s- ; S+/s- ; S-/ s+
Exploration de ces systèmes :
- antigène D : typage D indissociable du groupage ABO : on parle d'analyse ABO.D.
- allèles C et c, allèles E et e, ainsi que le système Kell (K) : exploration par phénotypage RHK.
- systèmes Duffy, Kidd et MNS : exploration par phénotypage étendu.
Les anticorps plasmatiques présentent 2 caractéristiques principales :
- ils sont « allo immuns »
Les antigènes sont spécifiques de l'espèce humaine.
Les anticorps nécessitent une stimulation inter-humaine, car il ne peut plus y avoir de stimulation
environnementale.
Les anticorps sont dirigés contre les antigènes absents du globule rouge.
Immunogénicité : D>K>E c>Jka>Fya>S
- ils sont irréguliers
Ils sont parfois présents (l'anticorps n'est pas fabriqué de manière obligatoire).
Il existe donc un risque potentiel.
Ils sont détectés par une analyse qui consiste à rechercher les anticorps anti-érythrocytaires (RAI).
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Au total, il existe 4 analyses fondamentales pour explorer les antigènes et les anticorps :
- le groupage ABO.D
- le phénotypage Rh.Kell (RHK)
- le phénotypage étendu
- la RAI
VI.
A quoi servent les groupes sanguins ?
- stabilité membrane
- récepteurs
-…
=> ils ont diverses formes et fonctions.
VII.
Existe-t-il une répartition géographique préférentielle ? Quels facteurs peuvent contribuer à
cette répartition ?
On a remarqué qu'il existait effectivement une répartition géographique préférentielle.
2 phénomènes peuvent expliquer cette répartition : la sélection naturelle ( acquisition d'un marqueur
permettant de mieux résister à une maladie) ou l'histoire des migrations (histoire du peuplement de la Terre).
Par exemple (pour la migration), si à partir d'une population initiale on a une migration d'une partie de la
population, le hasard peut faire que la répartition des groupes sanguins dans cette partie se la population ne soit
pas égale : un d'eux peut être majoritaire.
Exemple du système ABO :
Constat : B n'a pas passé Behring
A n'a pas passé le Rio grande
O a atteint la terre de feu.
On s'est rendu compte que les individus de groupe O
ont une plus grande résistance au paludisme (surtout à la
forme la plus grave, la forme cérébrale) que le groupe A.
Pour le groupe B : 9% des cas sont de groupe B en
Europe alors qu'il y en a jusqu'à 40-50% en Asie, où est
apparu pour la 1ère fois le choléra (delta du Gange). Le B est
en effet plus résistant au choléra que les autres. La pression
sélective a contribué à cette répartition du groupe B.
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Exemple du système Duffy :
Il existe un 4° phénotype possible : aucun des 2 allèles. C'est un phénotype exceptionnel au-delà de
l'Afrique, MAIS il est présent chez 70-100% des populations africaines.
Explication : Sélection ou migration ?
Avant on pensait que c'était dû à la sélection car le Duffy est un récepteur au paludisme. La
présence de ce phénotype (Duffy nul) correspondait aux zones où il y avait le moins de cas de la forme de
paludisme auquel le Duffy était résistant (paludisme vivax). On a donc cru que vivax avait disparu à cause du
Duffy nul.
On s'est rendu compte qu'en fait Duffy nul n'est pas résisatnt à vivax et que l'absence de vivax en Afrique avait
une autre explication : il n'y est en fait jamais apparu.
Aujourd'hui on n'a donc toujours pas d'explication à cette répartition du Duffy nul.
La répartition préférentielle peut entraîner des situations de blocage. Par exemple si une population présentant
un phénotype majoritaire migre dans une région où la population ne possède presque pas ce phénotype, il peut
être difficile de trouver du sang compatible en cas de besoin transfusionnel.
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B. Groupes sanguins et sécurité transfusionnelle
I. Il faut éviter la rencontre
Il faut éviter, pour tout le monde, la rencontre entre antigène et anticorps, c'est-à-cire qu'il e faut pas apporter les
antigènes correspondants aux anticorps du receveurs.
Il faut également éviter, pour certains, l'apparition de nouveaux anticorps, c'est-à-dire ne pas apporter les
antigènes absents chez certains receveurs.
Comment éviter la rencontre ?
- analyses pré-transfusionnelles
- prescrire la bonne poche
- maîtriser l'acte.
II. Les analyses pré-transfusionnelles
→ Chez TOUS les patients, en absence de résultats connus ou complets, il faut réaliser :
- un groupage ABO.RH1 (ABO.D) qui consiste en 2 déterminations sur 2 prélèvements différents.
- un phénotypage Rh et Kel1 (K) qui consiste en 2 déterminations sur 2 prélèvements différents.
- une RAI, qui a une validité de 72h car les anticorps sont fluctuants.
→ Chez certains patients immunisés ou polytransfusés itératifs (atteints de drépanocytose ou encore de
thalassémie, qui sont des maladies nécessitant des transfusions très fréquentes), il faut réaliser avant toute
transfusion :
- un phénotypage étendu (FY ; JK ; S/s), qui consiste en 2 déterminations sur 2 prélèvements différents.
III.
Les règles de compatibilité ABO
→ transfusion de globules rouges
Il ne faut pas apporter les antigènes correspondants aux anticorps du receveur.
Donneur universel : O (car les globules rouges du groupe O ne portent ni l'antigène A ni l'antigène B)
→ transfusion de plasma
Il ne faut pas apporter les anticorps correspondants au antigènes du receveur.
Donneur universel : AB (car un individu de groupe AB possède les antigènes A et B, et ne possède donc
ni les anticorps anti-A ni les anticorps anti-B).
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IV. Les règles de compatibilité dans les autres systèmes
On différencie 2 cas : RAI négative ou RAI positive.
→ RAI négative (absence d'anticorps anti-érythrocyaires)
Chez tous les patients :
Il faut respecter la compatibilité D.
Chez les femmes avant la ménopause :
Il faut respecter impérativement la compatibilité Rh et Kell.
C'est-à-dire qu'il ne faut pas lui apporter les antigènes qu'elle ne possède pas.
Ex : mère Kell – et enfant Kell +.
Si il s'agit d'une 1ère grossesse, on aura une réponse primaire de la mère, donc une réponse retardée. Le temps
qu'elle s'immunise, elle a déjà accouché.
Si elle a déjà les anticorps, on aura une réponse brutale, qui entraînera une maladie fœtale ou du nouveau-né
qui peut être très grave.
Chez les polytransfusés itératifs ou chez tous les patients avec une espérance de vie raisonnable :
Il faut respecter si possible la compatibilité Rh et Kell.
CAR il faut éviter si possible de faire apparaître des anticorps chez les patients qui n'en possèdent pas, car leur
présence est plus dangereuse que leur absence (réaction brutale si les anticorps sont présents, alors que s'ils ne
sont pas présents, on aura d'abord une réaction primaire lors de la 1ère introduction de l'antigène étranger).
→ RAI positive (présence d'anticorps anti-érytrhocytaires)
Il ne faut jamais apporter l'antigène correspondant à l'anticorps.
Il faut respecter les compatibilités dans d'autres systèmes :
- si on a un anticorps reconnaissant un antigène du phénotype RH et Kell :
=> il faut respecter impérativement la compatibilité RH et Kell.
- si on a un anticorps reconnaissent un antigène du phénotype étendu :
=> il faut respecter impérativement la compatibilité Rh et Kell
=> il faut respecter si possible la compatibilité du phénotype étendu
Il faut toujours réaliser une épreuve de compatibilité au laboratoire avant la transfusion.
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V. Maîtriser l'acte transfusionnel
- éviter les erreurs de malades
au moment du prélèvement => règles d'identification et d'exécution
au moment de la transfusion => contrôle ultime au lit du malade.
- vérification de l'identification du malade
- vérification de l'adéquation des résultats aux caractéristiques de la poche
- carte de contrôle de la compatibilité ABO (safety card)
Ne jamais transfuser quand il y a agglutination pour la poche et pas d'agglutination pour le sang du
patient. (car cela veut dire que l'anticorps testé est présent dans la poche mais pas dans le sang du malade, et si
on transfuse le patient avec le sang de la poche, on lui apportera des anticorps qu'il n'a pas).
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C. Conséquences de la rencontre
I. Conséquences biologiques de la rencontre
Les anticorps fixent ou pas le complément.
Les anticorps anti-D ne fixent pas le complément. Si un globule rouge avec un anticorps anti-D
fixé sur l'antigène arrive quelque part où il existe des récepteurs pour cet anticorps, il y aura phagocytose par un
macrophage, et on aboutira à une hémolyse tissulaire (c'est surtout dans la rate que l'on trouve de tels
récepteurs, donc prédominance splénique).
Il existe des anticorps qui fixent le complément (qui est un système de protéines qui agissent en
chaîne) :
- si le complément n'est pas activé jusqu'au bout : l'anticorps fixé au GR fixe le complément. Le
globule rouge est donc enveloppé de C3b (une des protéines de la chaîne du complément). Si ce globule rouge
arrive quelque part où il y a des récepteurs pour le C3b, on aura une hémolyse intra-tissulaire (à prédominance
hépatique).
- si le complément est activé jusqu'au bout : l'anticorps fixé au globule rouge sera fixé à la fin de
la chaîne à c9. c9 n'a pas besoin de récepteurs : il crée des trous membranaires dans les globules rouges, ce qui
entraîne une explosion du globule rouge. On a donc une hémolyse intra-vasculaire.
II. Conséquences cliniques de la rencontre
Elle sont très variables et on ne peut pas les prévoir.
•
choc hémolytique avec CIVD (coagulation intravasculaire directe)
Le globule rouge éclate, ce qui aboutit à la libération de l'hémoglobine qui est donc libre dans le
plasma. On a une hémoglobinémie.
L'hémoblogine circule et arrive au niveau du rein où elle sera filtrée et éliminée. On a donc une
hémoglobinurie.
Le patient est en état de choc ( = chute de la tension).
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•
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•
•
hémoglobinurie isolée
ictère post-transfusionnel
réaction frisson hyperthermie
inefficacité transfusionnelle
D. Le diagnostic de la rencontre
Il faut se poser 3 questions :
→ Y-a-t'il eu un accident hémolytique ?
=> recherche de stigmates d'hémolyse :
mesure de l'haptoglobine : si il y a eu une chute, cela veut dire qu'elle a été consommée par de l'hémoglobine
libre
=> recherche de signes d'ictère : mesure de la bilirubine, qui dégrade l'hème.
→ Cet accident est-il immunologique ?
=> Il faut faire un test direct à l'antiglobuline.
Si il est positif, les globules rouges dans les vaisseaux du patient sont recouverts d'anticorps, donc agglutinés
(en réalité, on a une double population : certains globules rouges sont agglutinés, d'autres ne le sont pas).
→ Quel est le coupable ?
=> On fait une analyse : élution directe (on détache l'anticorps pour l'identifier).
Exemples de questions :
– Opposez les systèmes ABO et RH sur les caractéristiques (au moins 3) de leurs antigènes et de leurs
anticorps.
– Quels sont les génotypes possibles d’un sujet?
• De groupe A
• De groupe O
– Quel est le mécanisme qui suscite l’apparition des anticorps naturels du système ABO?
– Quels dont les mécanismes de destruction d’une hématie incompatibles par le système immunitaire?
– Définissez le phénotypage RH et Kell
– Définissez le phénotypage étendu
– À quoi sert la RAI?
–
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Femme de 30 ans est hospitalisée pour anémie dont l’intolérance clinique amène à prescrire une
transfusion de 2 CGR. Prescrire les analyses destinées à assurer la sécurité transfusionnelle
Cette patiente est A, D+, C+, E-, c+, e+, K- et sans anticorps anti-érythrocytaires
• Ecrire les génotypes possibles des systèmes ABO et RH sur la base des phénotypes observés pour
chacun des antigènes
• Citer, en les justifiant, les caractéristiques immuno-hématologiques des unités que vous
sélectionnez
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–
• Prescrivez vous, par précaution, une épreuve de compatibilité au laboratoire ?
• Quelles précautions particulières prenez vous au moment de la pause de la transfusion ?
Cette patiente est réhospitalisée 6 mois plus tard pour une nouvelle transfusion de 2 CGR. Les analyses
pratiquées cette fois ci révèlent un anti-Fya. Citer les caractéristiques des unités que vous sélectionnez
afin d’assurer la sécurité immuno-hémolytique de cette transfusion
Au cours du passage de la deuxième unité des signes d’intolérance apparaissent.
• Quelle est votre conduite immédiate ?
• Quelles analyses prescrivez vous en vue d’étiqueter avec précision un incident immuno-hémolytique
?
Dédicace spéciale, merveilleuse, élogieuse et adorable (comme moi) destinée à Alexandra Koutzouzian !
Merci ENCORE d'être au comité de relecture, tu peux pas savoir à quel point ça m'a soulagée d'apprendre que
ce serait toi qui relirait mes ronéos. Tu as ma gratitude éternelle !
T'es géniale, même quand tu es la niaiserie incarnée !
Merci pour tes petites remarques en cours d'anat, que j'avais pas entendues sur le moment, mais qui sont bien
passées dans mon enregistrement ! Petite comique ;) (Je te ferai une liste, c'est très drôle).
Et merci du coup d'avoir été en cours avec moi !
Tu la voulais cette dédicace ? Tu l'as eue, tu la mérites.
P.S. : tu me dois des sous.
Finalement, poutous à tout le monde <3 (quand même).
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