Fiche d`inscription

ORGANISATION AFRICAINE DE
LA PROPRIETE INTELLECTUELLE
(OAPI)
AFRICAN INTELLECTUAL
PROPERTY ORGANISATION
(OAPI)
Nom ou raison sociale : ………………………………………………………………………
(Name or company name)
Prénoms (First names): …………………………………………………………………………….
Pseudonyme (Pseudonym):………………………………………………………………………..
Date et lieu de Naissance : .............................................................. …………………….
(Date and Place of Birth)
Nationalité (Nationality): ........................................................ ……………………………….
Adresse (Address): ……………………………………………………………………………….
Téléphone(Phone):............................................................................. ……………………
Email : ………………………………………………………………………………………
Titre de l’œuvre présentée : ...............................................................................................
(Title of the work presented)
Langue(s) de l’œuvre: ................................................................................………………
(Language(s) of the work)
Durée de l’œuvre (Length):
Fait en double à ……………………………… le ........ ………………..
Done in duplicate at
the
Je certifie avoir pris connaissance du Règlement du concours
(I acknowledge having taken note of the Contest Rules)
Signature (Précédée de la mention) ‘‘LU et APPROUVE’’
Signature (Preceded by the indications “READ and ACCEPTED”)
VISA DE L’OAPI /OAPI VISA