Sevrage de la ventilation mécanique chez un malade difficile

SEVRAGE DE LA VENTILATION
MECANIQUE CHEZ LE PATIENT
DIFFICILE
XXI Conférence de Consensus SRLF 2001
Revue de la littérature.
COSTA MAGDA
DESC REA
Toulouse 2007
DEFINITION (1)
Sevrage Respiratoire = Procédure permettant
l’Interruption de la ventilation mécanique pendant 48h
ƒ
3 étapes:
9
9
9
ƒ
Recherche des pré requis à l’épreuve de VS
L’épreuve de VS
Période de 48h au terme de laquelle le sevrage est considéré
comme réussi ou non.
Sevrage Difficile = Echec de la première tentative de VS ou reventilation
nécessaire dans les 48h
DEFINITION (2)
Sevrage Simple (75%)
Recherche Quotidienne
-
des critères de Sevrages
+
Test de Ventilation
Spontanée
+
Intubation
AGGRAVATION
Extubation
Sevrage Difficile
Echec de
Sevrage
(5%)
Assistance ventilatoire
+/- Réintubation (15%)
Recherche Quotidienne
des critères de Sevrages
Test de Ventilation
Spontanée
GUERISON ……. (41 à 59% temps hospitalisation en réa)
J 30
CRITERES GENERAUX PREDICTIFS
DE SEVRAGE DIFFICILE
ƒ Liés au Terrain:
9
9
9
9
BPCO sous-jacente (b)
Maladie Neuromusculaire (c)
Insuffisance Cardiaque Gauche (c)
Coronaropathie (c)
ƒ Liés à l’épisode aigu:
9 Durée de la Ventilation Mécanique (b)
9 Score de Gravité initial élevé (b)
9 Anxiété et environnement psychologique défavorable (c)
CRITERES RESPIRATOIRES PREDICTIFS
DE SEVRAGE DIFFICILE
„
„
Nombreux indices étudiés.
Rapport F/Vc 2min après mise en VS : intérêt discutable, non
recommandé.(b,3)
≠ CRITERES D’EXTUBATION DIFFICILE:
9
9
9
9
Enfant, sexe féminin
Pathologie Centrale, trouble de la déglutition
Encombrement bronchiques, toux inefficace
Obstacle laryngo-trachéal
Pas d’indication à retarder le sevrage
ventilatoire mais prudence lors de l’extubation
PRE REQUIS À L’EPREUVE DE VS (1)
„
Sous estimation des Possibilités
d’extubation par le jugement
clinique.
A prospective study of unplanned endotracheal extubation
AJ Betbesé, Critical Care Medecine, 1998;28:1180
„
Surmortalité hospitalière lors de
l’échec d’extubation
PRE REQUIS À L’EPREUVE DE VS (2)
„
Critères Généraux (c,3)
„
„
„
„
Absence de vasopresseur et
d’inotrope
Absence de sédation
Réponse cohérente aux
ordres simple
Toux Adéquate
„
Critères Respiratoires
„
„
„
„
FiO2 ≤ 50%
PaO2/Fi02 > 200
PEEP ≤ 5 cmH20
Paramètres de mécanique
respiratoire (c,3)
Le médecin peut s’affranchir d’un ou plusieurs de
ces critères pour décider de l’épreuve de VS
Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously
W. Ely NEJM 1996;335:1864-9
PRE REQUIS À L’EPREUVE DE VS (3)
„
„
Recherche
„ QUOTIDIENNE,
„ PRECOSE,
„ en règle générale par le
personnel infirmier +/- les
kinésithérapeutes
INTERVENTI
ON GROUP
(N=149)
PROTOCOLISES (a,1)
CONTROL
GROUP
(N=151)
P Value
Median number of days (interquartile range)
Weaning Time
1 (0-2)
3 (2-7)
<0,001
Mechanical
Ventilation
4,5 (2-9)
6 (3-11)
0,003
Intensive Care
8 (4-18)
9 (5-16)
0,17
Hospital Care
14 (9-26)
15,5 (6-30)
0,93
Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously
W. Ely NEJM 1996;335:1864-9
MODALITES DE L’EPREUVE DE VS (1)
Pièce en T? VS+AI? VACI?
ƒ La VACI (SIMV) allonge
la durée du sevrage ventilatoire
(a,1)
Dérèglement des centres
respiratoires ?
ƒ L’épreuve de VS sur tube
en T tend à sous estimer la
capacité du patient à être sevré.
Brochard et al, AJRCCM 1994,150:896
MODALITES DE L’EPREUVE DE VS (2)
Pièce en T 2H = VS+AI= 7cmH20
Esteban et al, Extubation outcome after spontaneous Breathing Trial with T-tube or pressure
support ventilation, AJRCCM,1997; 156, 459-65
MODALITES DE L’EPREUVE DE VS (3)
Pièce en T 2H = Pièce en T 30min
„
Taux de succès à 48h identique mais résultat non statistiquement
significatif (76%-73% population de 270 par groupes p=0,43)
Effect of spontanneous breathing trialduration on outcome of attemps to discontinue mechanical
ventilation Estaban et al. AJRCCM, 1999;159:512-18
„
Recommandations:
- Patient informé, rassuré et encouragé (3)
- Installé en position demi assise (3)
- Aspiration trachéale Préalable (3)
- VS + AI= 7cm si pas d’humidificateur
(9cm si Humidificateur) ballonet gonflé
(a,1) +++
Ou
- Epreuve sur Tube en T de 2h.
SEVRAGE DIFFICILE (1)
Signes de Mauvaise Tolérance:
- Fr > 35/min
- SpO2 < 90%
- Variation de plus de 20% de la Fc ou PAS
- Sueurs, agitation, troubles de la vigilance
Si Absents
- cherche de critère d’Extubation.
„
„
ƒ Si présents: Echec VS
ƒ Gaz du sang artériels
ƒ Reprise de la VM
ƒ Recherche étiologie:
Si Reventilation dans les 48
- Insuffisance Cardiaque,
premières heures post épreuve de
- surcharge
sevrage = échec
- Dysfonction
15% de ReIntubation
diaphragmatique
- Sepsis
- Neuropathie
- Facteur Psychologiques …
MODALITES DE VENTILATION DU
SEVRAGE DIFFICILE
„
2 modes ventilatoires recommandés: (b,2)
ƒ VS +AI avec
9 Titration de l’AI jusqu’à obtention d’une Fr entre 20 et 30
cycles/min
9 Réévaluation de la sensibilité du déclenchement, réglage de la
pente de débit inspiratoire et du cyclage I/E.
9 Décroissance progressive de l’AI
9 Recherche journalière des critères de Sevrage
ƒ Ventilation Volume Assistée contrôlée avec
9 Réalisation journalière d’essais de VS de durée croissante.
ƒ Importance d’une sédation protocolisée et adaptée.
MODALITES DE VENTILATION DU
SEVRAGE DIFFICILE: PLACE DE LA VNI
„
„
Pas de recommandation en dehors de l’échec de sevrage par la conférence
de consensus
Dans la littérature, études portant uniquement sur les patients BPCO.
Recherche Quotidienne
des critères de Sevrages
+
Test de Ventilation
Spontanée
Intubation
AGGRAVATION
Extubation
-
VNI
GUERISON ……. (41 à 59% temps hospitalisation en réa)
J 30
MODALITES DE VENTILATION DU
SEVRAGE DIFFICILE: PLACE DE LA VNI
ƒ Diminution du temps de
séjour
ƒ Diminution des Infection
nosocomiales
ƒ Diminution de nombre
d’échec de sevrage
ƒ Amélioration du taux de
survie à 60 jours.
Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to
chronic obstructive pulmonary disease. A randomized, controlled trial.
Nava et al. Ann Intern Med 1998;128:721-8
MODALITES DE VENTILATION DU
SEVRAGE DIFFICILE: PLACE DE LA VNI
ƒ Diminution du temps
d’extubation de 3jours en
moyenne
MAIS
ƒ Durée de Ventilation plus longue
dans le groupe VNI
ƒ Pas de différences significative
pour les autres paramètres.
(complication VM, durée séjour,
survie..)
Non Invasive ventilation as a systematiquc extubation and weaning technique in acute-on-chronic
respiratory failure. A prospective, randomized controlled study,
Girault et al. AJRCCM 1999; 160:86-92
CAS PARTICULIERS: (1)
LE PATIENT BPCO
„
„
Pré requis à l’épreuve de VS idem
Modalités de l’épreuve de VS idem (a,1)
„
Intérêt des Broncho-dilatateurs en cas de bronchospasme.(b,2)
Corticothérapie systématique en tant qu’aide au sevrage non évaluée.
„
Epreuve VS réussie mais défaillance dans les 48 premières heures --) VNI (b,2)
„
Après 1er échec d’épreuve de VS:
„ Recherche des Facteurs de sevrage difficile autres (cardiopathie…)
„ Ventilation VS+AI ou VVCA avec Détection des efforts inefficaces +++
„ Pas de Preuve suffisante pour recommandée la VNI dans ce contexte.
„
Prise en charge possible dans des unités spécialisées hors réanimation
„
CAS PARTICULIERS: (2)
ATTEINTE NEUROLOGIQUE
CENTRALE
„
Pré Requis spécifique à l’épreuve de VS:
Absence d’HTIC
Reste de la Procédure de sevrage idem
Critères réussite sevrage difficile:
„
Recours plus facile à la trachéotomie
„
„
Predictor of successful Extubation in neurosurgical patient,
Ely et al, AJRCCM 2001, 163; 657-64
CAS PARTICULIERS: (3)
ATTEINTE NEUROMUSCULAIRE
„
„
„
Pré requis à l’épreuve de VS idem
Epreuve de VS de 12h minimum.
Recours privilégié à la trachéotomie.
Autres Cas Part:
- Cardiopathe: optimisation volémique
privilégier association vasodilatateur +/- diurétique
Sevrage progressif +++
- Patient Chirurgicaux: dysfonction diaphragmatique post-op --) transitoire.
- Pédiatrie: difficulté d’extubation plus que de sevrage:
corticothérapie 6 à 12h avant extubation (b).
ECHEC DE SEVRAGE
„
Dépendance ventilatoire partielle ou totale malgré 30 j de tentative de
sevrage = 5%
„
„
„
„
Intérêt de la VNI (diminue le taux de recours à la trachéotomie chez
les patient BPCO) (b,2)
Intérêt de la trachéotomie (b)
Nécessité d’une véritable Réhabilitation: entraînement à l’exercice,
assistance nutritionnelle, Kinésithérapie, éducation du malade…
Prise en charge possible en dehors Rea
„ Weaning Center
„ A domicile…
CONCLUSION
„
Enjeux majeur.
„
Importance de la recherche quotidienne de critères de
Sevrage ventilatoire
„
Nécessité de mise en place de protocole de sevrage à
adapter secondairement selon les sous catégories de
patients.
„
Place de la VNI précoce dans le sevrage difficile à
préciser