Tabagisme et dépendance au tabac

Transcription

Tabagisme
et dépendance
au tabac:
au cœur de la
maladie cardiovasculaire
Par Diane Lafontaine, B. Pharm., M. Sc. — Panacée Conseil Inc.
TABAGISME ET DÉPENDANCE AU TABAC
DOCUMENT D’AUTO-APPRENTISSAGE
Table des matières
Objectifs d’apprentissage
3
1. Perspective clinique
3
1.1 Les effets dévastateurs du tabagisme
3
1.2 Les professionnels de la santé : un rôle important à jouer
3
1.3 Définition de l’accoutumance
4
1.4 La dépendance au tabac : une maladie chronique
5
1.5 Lien entre tabagisme et maladie cardiovasculaire
5
1.6 Autres effets nuisibles du tabagisme
6
1.7 Abandon du tabac et santé cardiovasculaire
6
1.8 Dépistage du tabagisme
6
2. Traitement de la dépendance au tabac
11
2.1 Symptômes physiques et psychologiques du sevrage du tabac
11
2.2 Changement de comportement
12
2.3 Aides pharmacologiques pour l’abandon du tabac
13
2.4 Aides pharmacologiques de premier recours
13
2.5 Aides pharmacologiques de deuxième recours
21
2.6 Les médecines douces
22
2.7 Choix thérapeutique en fonction du tableau clinique
23
3. Ajustement du traitement
26
4. Suivi
26
4.1 Efficacité thérapeutique
26
4.2 Tabagisme et interactions médicamenteuses
27
4.3 Observance thérapeutique
30
Conclusion
33
Annexe A
34
Références
35
Questionnaire de formation continue
40
Tabagisme et dépendance au tabac : au cœur de la maladie cardiovasculaire Document d’auto-apprentissage
2
Objectifs d’apprentissage
Le présent document vise à donner au pharmacien* un aperçu des solutions de soutien au renoncement au
tabac dans une perspective globale de prévention de la maladie cardiovasculaire. Le modèle de prise en charge
présenté ici s’appuie sur une méthode systématique comprenant le dépistage, l’amorce du programme de
renoncement au tabac, l’ajustement du traitement et le suivi du patient. Tout au cours du présent document,
le pharmacien trouvera des exemples d’intervention rapide visant à protéger la santé du cœur.
À la fin de la présente activité, le pharmacien devrait être en mesure :
=
d’expliquer ce qu’est la dépendance aux produits du tabac;
=
d’observer le cheminement du fumeur et d’aider celui-ci à franchir les diverses étapes;
=
de conseiller des traitements pharmacologiques appropriés;
=
de mettre en œuvre des stratégies appropriées pour soutenir des efforts de renoncement au tabac;
=
de faire un suivi efficace auprès du fumeur faisant des efforts pour cesser de fumer
pour l’empêcher de recommencer à fumer.
1. Perspective clinique
1.1 Les effets dévastateurs du tabagisme
Les affections causées par le tabac sont toujours à l’état endémique dans le monde. L’Organisation mondiale
de la santé prédit que d’ici 2020, le nombre annuel de décès causés par le tabagisme atteindra 8,4 millions, soit
4 millions de décès annuels de plus qu’en 2001.1 Concrètement cela signifie que si on empilait les corps de
toutes les personnes qui mourront d’une affection causée par le tabac d’ici 2020, on obtiendrait une tour d’une
hauteur de 180 km.1
Au Canada, le tabagisme constitue un grave problème de santé; il s’agit de la première cause de décès évitable.2
Malgré une multitude de programmes de prévention de l’usage du tabac, plus de 4,5 millions de Canadiens de
15 ans et plus sont des fumeurs actuels3 et le tabagisme est toujours la cause du décès prématuré de quelque
45 000 personnes.4 En vérité, 50 p. 100 de tous les fumeurs réguliers mourront des conséquences du tabagisme.5
Les effets nocifs du tabagisme et de la fumée secondaire du tabac sont bien documentés. La fumée du tabac
contient plus de 4 000 substances chimiques, dont 50 au moins sont cancérogènes.6
1.2 Les professionnels de la santé : un rôle important à jouer
Il existe des mesures efficaces de lutte contre le tabagisme. Les résultats de travaux de recherche révèlent que
les professionnels de la santé, dont les pharmaciens, peuvent contribuer à hausser la fréquence du renoncement au tabac en fournissant de l’information et du soutien.7, 8
*Nota : Afin de faciliter la lecture du présent document, nous avons utilisé le masculin
comme genre neutre pour désigner aussi bien les femmes que les hommes.
3
Malgré les bienfaits éprouvés du soutien, de 2 à 15 p. 100 seulement des fumeurs qui sont suivis par un
médecin reçoivent une forme quelconque d’aide, que ce soit des conseils sur la manière de cesser de fumer,
de l’information sur des programmes de soutien ou une ordonnance d’un médicament aidant à cesser de fumer.9
On estime aussi qu’ordinairement, un traitement n’est offert qu’aux patients souffrant déjà d’une maladie
causée par le tabac.8 Le dépistage systématique des fumeurs et la participation à des activités de renoncement
au tabac sont deux aspects sur lesquels tous les professionnels de la santé devraient se pencher davantage,
d’autant plus que le tabagisme est associé aux trois principales causes de morbidité et de mortalité au Canada :
la maladie pulmonaire, le cancer et la maladie cardiovasculaire.10, 11, 12
Il est difficile d’identifier une autre affection qui, malgré des interventions efficaces et facilement accessibles,
demeure associée à une négligence, à une fréquence et à un taux de mortalité similaires à ceux du tabagisme.
On consacre beaucoup d’énergie à sensibiliser les cliniciens et à inculquer le principe selon lequel ne pas traiter
le tabagisme serait perçu comme le défaut de donner des soins de santé appropriés.
1.3 Définition de l’accoutumance
La nicotine compte parmi les substances toxicomanogènes les plus puissantes, entraînant une tolérance
physique, un syndrome de sevrage et un état de besoin (parfois appelé dépendance psychologique).13 En effet,
cette substance cause autant d’accoutumance que l’alcool, la cocaïne ou les opiacés tels l’héroïne.14,15
Lorsque la fumée de cigarette est inhalée, la nicotine met sept (7) secondes à atteindre le cerveau. En stimulant
les récepteurs nicotiniques présynaptiques du système nerveux central, la nicotine cause la libération de
norépinéphrine, d’acétylcholine, de dopamine, de sérotonine et de bêta-endorphines. La libération de ces
neurotransmetteurs est associée au plaisir, à la détente, à l’augmentation de la capacité mémorielle et des performances7. Par ailleurs, une hausse de la concentration de nicotine dans le sang déclenche la libération d’adrénaline et provoque une légère augmentation de la glycémie, ce qui contribue à procurer une sensation de
«décharge» ou un regain d’énergie.11 Inversement, une diminution de la concentration de nicotine est associée à une sensation de désagrément, à l’anxiété, au stress et à une sensation de baisse de la performance.7 Les
sensations agréables autant que désagréables renforcent le comportement du fumeur.7 Avec le temps, un
phénomène de tolérance physique apparaît ; le fumeur a besoin de plus en plus de nicotine pour obtenir les
mêmes effets parce que son cerveau s’adapte progressivement à l’excitation produite par la nicotine.7
Le syndrome de sevrage à la nicotine est l’un des principaux signes de la dépendance à la nicotine. Il apparaît
ordinairement au cours des 24 heures suivant la suppression brusque de la nicotine ou après une réduction de
la consommation.9 Voici comment se manifeste le syndrome de sevrage : 9
=
dysphorie ou humeur déprimée ;
=
insomnie ;
=
irritabilité, contrariété ou colère ;
=
angoisse ;
=
difficulté à se concentrer ;
=
agitation ;
=
augmentation de l’appétit.
Les symptômes les plus graves apparaissent au cours de la première semaine, bien que l’envie irrésistible de
fumer puisse persister pendant des mois et peut-être même des années.16 D’habitude, plus la consommation
de nicotine est élevée, plus les symptômes de sevrage sont graves et plus l’arrêt est difficile, mais cela varie
beaucoup.9 Les variations génétiques du métabolisme nicotinique constituent un autre facteur de dépendance
à la nicotine.13 Certaines études révèlent que les personnes dont le métabolisme nicotinique est lent parviennent plus facilement à cesser de fumer que celles dont le métabolisme est rapide.17 La personnalité (p. ex.
propension à prendre des risques) et certains troubles mentaux, en particulier la schizophrénie, le trouble bipolaire, la dépression et le trouble déficitaire de l’attention, sont associés avec un risque élevé d’abus.13
4
Certains auteurs décrivent la toxicomanie comme un état d’hypersensibilité du système de récompense du
cerveau aux effets directs d’une substance et à tous les autres stimuli extérieurs qui ne sont pas directement
reliés à celle-ci.13 L’auto-administration de nicotine a une importante composante psychologique, qui est renforcée par les activités quotidiennes et certains facteurs sociaux.7 Chaque fois qu’il s’allume une cigarette, le
fumeur prend en moyenne 10 à 12 inhalations de fumée, ce qui équivaut à prendre 10 à 12 doses d’une drogue
procurant un sentiment de bien-être.18 Il n’est donc pas étonnant que bon nombre de fumeurs décrivent leur
plaisir de fumer comme quelque chose faisant partie de leur image ou de leur vie sociale. Le fumeur qui essaie de réduire sa consommation de tabac se rappelle constamment de l’élément manquant associé à son
plaisir de fumer (p. ex. rituel matinal du café-cigarette, rencontres avec des amis pour prendre un verre).11 La
compulsion est une impulsion irrésistible et irrépressible à consommer la substance; elle amène la personne
à s’assurer qu’elle pourra toujours s’en procurer.19 Les stratégies visant l’identification des synchronisateurs
comportementaux constituent une composante essentielle du programme d’abandon du tabac.
Cesser de fumer est loin d’être une tâche facile. Cela sous-entend apporter d’importants changements à son
mode de vie, à ses valeurs, à son comportement en société et à son mode de penser. Mais surtout, cela
exige une grande capacité d’adaptation.
1.4 La dépendance au tabac : une maladie chronique
Le manque d’initiative de la part des cliniciens envers les programmes d’abandon du tabac est entre autres
attribuable au fait que les données sur l’abstinence à long terme trouvées dans la documentation médicale
sont décourageantes. Par conséquent, les cliniciens sont portés à penser que les interventions sont inutiles.
Mais ce jugement peut cacher la vraie nature de la dépendance au tabac, qui est en fait une maladie chronique
associée à des risques de rechute.8 Si on adoptait une attitude plus constructive, on reconnaîtrait la chronicité de la dépendance au tabac et s’attendrait à ce que le patient ait des périodes de rechute et de rémission.8
Rechute et chronicité vont de pair ; ce n’est ni la défaillance du clinicien ni celle de son patient qui est en
cause. La vérité, c’est que la cessation tabagique ne nécessite pas des soins de courte durée, mais plutôt
des soins de longue durée.
À titre de professionnel de la santé, il faut se rappeler que la guérison n’est pas une destination, mais plutôt
un voyage !
1.5 Lien entre tabagisme et maladie cardiovasculaire
Il existe de très nombreuses preuves que le tabagisme accroît la morbidité et la mortalité, qu’il s’agisse de
maladies cardiovasculaires, de coronaropathies, de mort subite, de maladies vasculaires périphériques, d’accident vasculaire cérébral ou d’anévrisme de l’aorte. Les données de la Framingham Heart Study révèlent que
les femmes et les hommes n’ayant jamais fumé vivent respectivement en moyenne 4,9 ans et 6,2 ans de plus
sans souffrir de maladies cardiovasculaires comparativement aux fumeurs.20
Le tabagisme est un facteur indépendant de risque de coronaropathie. La présence simultanée d’autres facteurs
de risque, comme les antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires, augmente de beaucoup ce risque.21
Le tabagisme a beaucoup d’effets néfastes sur l’appareil cardiovasculaire ; il provoque une hausse de la tension
artérielle et une diminution de la résistance à l’exercice physique. Il favorise la formation de caillots sanguins et
réduit le taux de lipides de haute densité (HDL-C).21
5
1.6 Autres effets nuisibles du tabagisme
Le tabagisme est aussi nuisible à l’appareil respiratoire : il peut causer le cancer du poumon, de la gorge ou du
larynx, la bronchite et la maladie pulmonaire obstructive chronique.22 Il peut aussi toucher l’appareil reproducteur
(impuissance masculine, nouveau-né de faible poids à la naissance, fausse couche), l’appareil gastro-intestinal
(cancer de l’œsophage ou de la bouche, parodontopathie, perte de dents) et l’appareil urinaire (cancer de la
vessie, du rein ou du col de l’utérus).22
Par ailleurs, la fumée secondaire du tabac constitue un grave risque pour la santé des non-fumeurs. Les deux tiers
de la quantité de fumée de cigarette sont libérés dans l’air. La fumée secondaire renferme plus de substances
cancérogènes que la fumée inhalée par le fumeur. Au Canada, l’exposition à la fumée secondaire compte pour
environ 300 décès causés par le cancer du poumon annuellement; elle est aussi associée aux maladies du cœur
et au cancer du sinus.22 Les enfants exposés à la fumée secondaire du tabac sont plus sujets à la bronchite, à la
pneumonie, à l’otite moyenne, à l’asthme et à la mort subite du nourrisson.23
1.7 Abandon du tabac et santé cardiovasculaire
Bon nombre d’études montrent l’existence d’une forte corrélation entre abandon du tabac et réduction du risque
de maladie cardiovasculaire.
Voici les changements observables chez le sujet qui cesse de fumer : 24
=
Au bout de huit (8) heures, la concentration sérique de monoxyde de carbone diminue
et la concentration sérique d’oxygène augmente pour atteindre des niveaux physiologiques normaux.
=
Deux jours seulement après l’abandon du tabac, le risque d’infarctus du myocarde commence à diminuer.
=
Au bout de trois (3) jours, la capacité pulmonaire aura augmenté au point que la respiration est plus facile.
=
Au bout d’un an, le risque d’infarctus du myocarde est réduit de moitié.
Les preuves semblent indiquer que l’abandon du tabac peut même avoir des effets bénéfiques chez le sujet
ayant déjà souffert d’une affection liée au tabagisme.25 Chez la personne qui souffre d’une cardiopathie
ischémique, le renoncement au tabac réduit le risque d’un autre infarctus et le risque de décès causé par une
maladie cardiovasculaire.25 Chez la personne souffrant d’une maladie obstructive périphérique, l’abandon du
tabac réduit le risque d’amputation et augmente la durée de vie.25
1.8 Dépistage du tabagisme
Le dépistage du tabagisme ouvre la voie à des interventions fructueuses. En exécutant une ordonnance ou en
fournissant des conseils, le pharmacien doit poser une question claire pour savoir si le patient fume et obtenir
des renseignements sur son milieu de vie. Voici deux exemples de question à lui poser : « Y a-t-il des fumeurs
à la maison? » « Avez-vous déjà consommé un produit du tabac? » Si le patient fume, son profil pharmaceutique
devrait l’indiquer.
Tout fumeur devrait recevoir des conseils clairs, précis et adaptés à son cas.8 Le pharmacien devrait lui expliquer
que l’abandon du tabac est la meilleure chose qu’il puisse faire pour sa santé. Sachez reconnaître les fumeurs
mondains et les fumeurs légers, car nombreux sont ceux qui ne se considèrent pas comme des fumeurs. Le
fumeur de cigare ou de pipe devrait aussi être identifié et recevoir les mêmes conseils que le fumeur de cigarette.8
Les patients asthmatiques, hypertendus, diabétiques ou souffrant d’une maladie du cœur sont particulièrement
sujets à souffrir des complications du tabagisme. Le pharmacien pourrait promouvoir l’abandon du tabac en
commençant par cibler les patients appartenant à ces groupes.
6
Intervention rapide visant à protéger la santé du cœur
Convaincre le patient de cesser de fumer en utilisant les bons arguments.
=
Le patient doit percevoir un danger pour sa santé.
=
Le risque d’effets nuisibles doit être réel et perceptible.
=
Le patient doit croire que les aides au renoncement au tabac sont efficaces.
=
Le patient doit se sentir capable de cesser de fumer.
Le clinicien doit changer sa perception du succès thérapeutique. Une intervention fructueuse n’est pas synonyme
d’une vie sans fumée. Il s’agit plutôt de reconnaître que le fumeur devient de plus en plus motivé à cesser de
fumer. Le dépistage du tabagisme actuel ou des antécédents de tabagisme permet de savoir à quelle étape de
changement le patient en est rendu. En d’autres termes, il permet de sonder son intention de cesser de fumer.
Le modèle transthéorique des étapes du changement de Prochaska, qui comporte cinq étapes, permet de
personnaliser l’approche des soins au patient.
Voici les cinq étapes du changement selon ce modèle :
Préréflexion : Le fumeur est satisfait de sa situation et n’a pas l’intention
de modifier son comportement dans les six mois à venir. Il fait très peu d’efforts
pour cesser de fumer parce qu’il aime fumer.14,15
Réflexion : Le fumeur commence à comprendre que le tabagisme comporte
plus d’inconvénients que d’avantages.15 Il songe sérieusement à cesser de fumer
dans les six mois à venir, mais ne s’est pas encore engagé à agir.14
Préparation : Le fumeur songe sérieusement à cesser de fumer dans le mois
à venir et commence à élaborer des stratégies.
Action : Le fumeur a commencé à modifier son comportement et à s’adapter
à une nouvelle vie sans fumée.14 Cette étape s’étend sur une période de six mois
après qu’il ait changé son comportement pour cesser de fumer.
Maintien : Le fumeur ne fume plus depuis au moins six mois.11 Le renforcement positif
est important car certaines personnes conservent le goût de fumer pendant des années.
En posant des questions pertinentes, le pharmacien trouvera à quelle étape le patient en est rendu. Le tableau 1
présente quelques façons d’aborder le patient. Si le clinicien se heurte à une résistance, c’est qu’il aura sauté certaines étapes et sera rendu plus loin que le patient.26 Il vaudrait mieux qu’il revienne en arrière, qu’il écoute attentivement le patient, qu’il fasse preuve d’empathie et qu’il pose de nouveau des questions suscitant la réflexion.26
Après avoir mesuré la disposition du patient à cesser de fumer, le pharmacien doit lui venir en aide afin de le
faire progresser selon le modèle de Prochaska, en lui donnant des conseils et en lui présentant des aides
thérapeutiques, s’il y a lieu. En incitant le patient à progresser d’une seule étape au cours du mois à venir, le
pharmacien doublera les chances d’abandon du tabac au cours des six mois qui suivent.14
Pour donner de bons résultats, le counseling doit être adapté à la disposition du patient à cesser de fumer. Le
tableau 1 présente diverses suggestions visant à optimiser les interventions.
7
Tableau 1. Objectifs du counseling et suggestions pour établir les étapes du changement 7, 14, 15, 26, 27
QUESTIONS À POSER
ÉTAPE
DU CHANGEMENT
COMPORTEMENTAL
OBJECTIFS
DE L’INTERVENTION
ET DÉFIS À RELEVER
SUGGESTIONS POUR
LES CLINICIENS
Avez-vous l’intention
d’arrêter de fumer au
cours des six prochains
mois ?
Préréflexion
Le patient ne désire
pas modifier son
comportement ; il est
peu réceptif.
Expliquer de façon claire, non équivoque
et personnalisée que cesser de fumer est
la meilleure décision pour préserver
sa santé : p. ex. : « Renoncer au tabac
est la décision à prendre pour la personne souffrant d’une maladie du cœur. »
Avez-vous déjà tenté
d’arrêter de fumer ou
de réduire votre
consommation de
cigarettes par le passé ?
Quand ?
Évaluer pourquoi le
patient n’a pas l’intention
de cesser de fumer afin
de maximiser l’efficacité
des interventions
ultérieures.
Lui faire part des bienfaits
et des inconvénients liés
à la désaccoutumance
au tabac.
« Arrêter de fumer sera bénéfique
pour l’enfant que vous portez. »
« Qu’est-ce qui vous empêche de
cesser de fumer ? »
«Quels seraient les bienfaits de l’abandon
du tabac pour vous et les autres ? »
Montrer votre intention d’aider le patient
et de répondre à ses questions : « Je suis
disposé à vous fournir de l’information et
de l’aide quand vous serez prêt. »
Quelles raisons vous
incitent à arrêter
de fumer ?
Réflexion
Pourquoi hésitez-vous
à essayer ?
Le patient manifeste
un intérêt accru pour
la documentation et
l’information portant sur
la désaccoutumance
au tabac.
Qu’est-ce qui vous
aiderait à arrêter ?
Promouvoir la confiance
en soi du patient.
Faire preuve d’empathie, écouter le fumeur.
Montrer que vous comprenez à quel
point il est difficile de cesser de fumer.
Aborder les idées préconçues sur la
désaccoutumance au tabac : p. ex.,
« Si vous faites une nouvelle tentative,
vous aurez plus de chances de réussir. »
« La plupart des gens ne prennent
pas beaucoup de poids. »
Connaissez-vous les
types d’aide dont vous
pourriez bénéficier pour
arrêter de fumer ?
Insister sur le fait que l’emploi d’aides
pharmacologiques associé à une
intervention appropriée augmente
les chances de réussite.
Quelle petite mesure
pourriez-vous prendre
en vue de cesser
de fumer ?
Fournir des renseignements sur les
méthodes d’aide de désaccoutumance
au tabac qui sont couramment utilisées.
Manifester de nouveau votre intention
d’aider le patient et réitérer
votre disponibilité.
Préparation
Avez-vous adopté de
nouveaux comportements,
comme réduire votre
consommation de tabac
ou retarder l’heure de la
première cigarette
de la journée ?
Période propice pour
intervenir pour le clinicien.
Utiliser le renforcement
positif pour appuyer la
décision du patient
d’arrêter de fumer.
Favoriser les échanges.
Questionner le patient sur les motifs
qui le poussent à arrêter de fumer et sur
les difficultés qu’il a eues dans le passé.
>
8
QUESTIONS À POSER
ÉTAPE
DU CHANGEMENT
COMPORTEMENTAL
Avez-vous informé les
personnes de votre
entourage de votre
intention d’arrêter
de fumer?
OBJECTIFS
DE L’INTERVENTION
SUGGESTIONS POUR
LES CLINICIENS
Connaître les antécédents
médicaux et les antécédents de tabagisme* qui
permettront d’évaluer quel
type de thérapie est la
plus indiquée.
Conseiller au patient de fixer une date de
cessation et de s’y préparer : p. ex., informer la famille et les amis afin de bénéficier de leur appui, nettoyer la voiture, jeter
les cendriers, définir des stratégies pour
faire face aux envies irrésistibles de fumer.
Fixer des objectifs.
Conseiller au patient le médicament
qui lui conviendrait le mieux.
Donner des conseils sur
la façon d’utiliser les
médicaments disponibles
et fournir de la
documentation
d’auto-apprentissage.
Lui faire comprendre que les auxiliaires
pour la cessation tabagique facilitent
le sevrage sans pour autant supprimer
les envies irrésistibles de fumer.
Déceler les préférences du patient en
matière de traitement et en tenir compte
au moment de choisir la méthode
de traitement.
Dire au patient que vous êtes disposé
à l’aider et à soutenir ses efforts
d’abandonner le tabac.
Êtes-vous parvenu à
arrêter de fumer au
cours des six derniers
mois ?
Action
Augmenter la fréquence
et la durée des séances
d’intervention.
positif.
Énumérer les situations
qui sont ou seront
susceptibles de provoquer
une rechute et trouver des
façons de bien les gérer.
Montrer au fumeur comment reconnaître
les situations susceptibles de le faire
rechuter (côtoyer des fumeurs, vivre
des situations stressantes, consommer
de l’alcool) et comment les éviter.
Aider le fumeur à adopter des stratégies
d’adaptation en présence de tentations ou
d’habitudes (p. ex., utiliser le monologue
intérieur positif « Beaucoup de mes amis
ont réussi à arrêter et je vais y parvenir
moi aussi. » ; éviter d’accompagner des
personnes qui fument après les repas).
Si le patient a déjà fait des tentatives de
renoncement par le passé, demander les
motifs d’échec et adopter de nouvelles
stratégies en conséquence.
Élaborer des stratégies pour atténuer les
sautes d’humeur, comme adopter un nouveau mode de vie pour diminuer le degré
de stress, se faire plaisir souvent, utiliser
des stratégies cognitives pour se distraire
quand les envies irrésistibles se présentent.
Déterminer avec le patient des façons
simples de se faire plaisir et lui recommander de se récompenser souvent
pour ses réussites.
Encourager le patient à vous rendre visite
fréquemment et à communiquer souvent
avec vous.
9
>
QUESTIONS À POSER
ÉTAPE
DU CHANGEMENT
COMPORTEMENTAL
OBJECTIFS
DE L’INTERVENTION
SUGGESTIONS POUR
LES CLINICIENS
Êtes-vous non-fumeur
depuis six mois ou plus?
Maintien
positif.
Demander au patient à quelle étape
il en est rendu et ce qu’il pense d’une
vie sans tabac.
Si oui, le patient est à
l’étape du maintien.
S’assurer que le patient a toujours
recours à une aide pharmacologique
et intervenir en fonction de la
réponse obtenue.
Vous sentez-vous en
pleine maîtrise dans les
situations que vous jugiez
auparavant fortement
susceptibles de vous
inciter à fumer ?
Examiner les écarts qui se sont produits
et les inquiétudes qu’ils soulèvent.
Rappeler au patient les bienfaits d’une
vie sans fumée.
Féliciter le patient d’avoir atteint
un objectif difficile.
Êtes-vous non-fumeur
depuis six mois ou plus?
Rechute
Si non, le patient est à
l’étape de rechute.
Trouver les causes
de la rechute et de
nouvelles stratégies
pour composer avec
les facteurs qui
déclenchent l’envie
de fumer.
Juger s’il est pertinent de
prolonger les efforts de
désaccoutumance au
tabac ou s’il vaut mieux
mettre fin au traitement
et fixer une nouvelle date
de cessation.
Éviter de laisser entendre que le patient
a échoué à certains égards.
Juger si le patient a suivi correctement
le traitement d’aide à la
désaccoutumance au tabac.
Souligner le fait que chaque fois qu’il
tente de renoncer au tabac, le fumeur
augmente ses chances d’atteindre
l’abstinence à long terme.
Prévoir une nouvelle tentative pour
cesser de fumer.
Pour que le patient reste motivé, lui dire
qu’il pourra mettre à profit l’expérience
et les connaissances acquises quand
viendra le temps de tenter de nouveau
d’arrêter de fumer.
Faire preuve d’empathie tout en
recommandant au patient de songer
de nouveau à arrêter de fumer.
* On entend par « antécédents de tabagisme » le nombre de cigarettes fumées, le besoin urgent de fumer la première cigarette au réveil,
le nombre de tentatives de désaccoutumance au tabac dans le passé, les méthodes utilisées lors de ces tentatives, la durée de la période
d’abstinence selon les méthodes utilisées, l’adhésion aux méthodes utilisées et la pertinence des méthodes utilisées.
Adaptation de Kuz G., Pharmacy Practice, 1999.
10
2. Traitement de la dépendance au tabac
Le traitement de la dépendance au tabac doit consister à donner des conseils et à montrer des techniques de changement
du comportement pour soulager les symptômes physiques et psychologiques du sevrage.
2.1 Symptômes physiques et psychologiques du sevrage du tabac
Les symptômes physiologiques du sevrage du tabac sont nombreux. En les reconnaissant, le clinicien pourra intervenir de
façon plus efficace.
Le tableau 2 présente les symptômes signalés le plus souvent par les patients et des façons de les soulager.
Tableau 2. Traitement des symptômes du sevrage de la nicotine 9, 14, 28
SYMPTÔME
CAUSE
DURÉE
CONSEIL
Toux
L’organisme se débarrasse
du mucus qui s’est accumulé
dans les voies respiratoires
Quelques jours
Boire beaucoup de liquide, utiliser des pastilles
contre la toux, prendre des bonbons durs et
du sirop contre la toux avant de se coucher.
1 ou 2 jours
Redoubler de vigilance ; se lever et changer
doucement de position ; boire de l’eau.
Sensation de tête légère Oxygénation accrue
de l’organisme
Maux de tête
Hausse de la concentration
1 ou 2 semaines
d’oxygène dans l’organisme
et réduction de la concentration
de monoxyde de carbone
Prendre des analgésiques ; boire beaucoup
d’eau ; faire des exercices de relaxation ;
prendre des bains chauds.
Constipation,
gaz intestinaux,
maux d’estomac
Diminution de la vitesse du
transit intestinal
1 ou 2 semaines
Boire beaucoup de liquide, consommer plus
de fibres alimentaires (céréales de grain
entier, légumes) ; faire de l’exercice physique.
Irritabilité
État de manque de nicotine
De 2 à 4 semaines
Marcher, réduire la consommation de caféine,
respirer profondément ; prendre des bains
chauds ; savoir que ce symptôme disparaîtra.
Insomnie
Effet de la nicotine sur
l’activité cérébrale
De 2 à 4 semaines
Réduire la consommation de café et éviter d’en
d’en prendre après 16 heures ; faire des
exercices de relaxation ; prendre des
douches chaudes.
Fatigue
Manque de stimulation
par la nicotine
De 2 à 4 semaines
Faire de l’exercice physique ; faire des siestes,
prendre beaucoup de repos.
Difficulté à se
concentrer
Adaptation au manque de
stimulation par la nicotine
Quelques
semaines
Planifier son travail ; éviter le stress ;
s’accorder plus de temps ; faire des
exercices de relaxation.
Faim, augmentation
de l’appétit
Confusion entre l’envie
irrésistible de fumer et
une fringale.
Quelques mois
Boire de l’eau ou des boissons
hypocaloriques ; prendre des collations
hypocaloriques ; faire plus d’exercice
physique.
Le fait de goûter plus
augmente le plaisir de manger.
Le tabagisme hausse le
métabolisme de 5 à 10 %.
>
11
Tableau 2. Traitement des symptômes du sevrage de la nicotine 9, 14, 28
SYMPTÔME
CAUSE
DURÉE
CONSEIL
Dysphorie ou
état dépressif
Adaptation à l’absence de
nicotine et de tabac
Quelques
semaines
Parler à un ami, sortir, demander de l’aide.
Envie impérieuse
de fumer
Sevrage de la nicotine,
une substance causant
de la dépendance.
Quelques
semaines;
peut-être
même quelques
mois ou années
Réfréner l’envie de fumer en se souvenant
qu’elle ne dure que quelques minutes;
respirer profondément ; se divertir ; boire de
l’eau ; faire une promenade.
Nostalgie des rituels
tabagiques
Changer les habitudes associées au
tabagisme : p. ex. opter pour des milieux sans
fumée. La consommation d’alcool peut causer
la rechute; le patient doit songer à réduire sa
consommation d’alcool ou encore s’abstenir,
et éviter de rester trop longtemps à la table
après les repas.
Adaptation de Pbert L et coll., Medscape Pharmacist, 2005.
2.2 Changement de comportement
Selon le Tobacco Use and Dependance Guideline Panel 8 des États-Unis (comité d’étude sur les lignes directrices sur le traitement du tabagisme et de la dépendance au tabac), il existe trois types d’orientation et de thérapie
comportementale efficaces, qui sont associés à des taux élevés d’abstinence : 1) donner au fumeur des conseils pratiques visant l’acquisition d’aptitudes à résoudre les problèmes ; 2) offrir du soutien social dans le cadre
thérapeutique et 3) aider le fumeur à obtenir du soutien social à l’extérieur du cadre thérapeutique. Selon ce
groupe d’experts, ces types d’orientation et de thérapie comportementale doivent faire partie de tout programme de renoncement au tabac.
Tout le long du présent document, nous expliquerons comment mettre en application ces principes.
Intervention rapide pour protéger la santé du cœur
Inciter le patient à obtenir du soutien auprès d’un groupe d’entraide.
Il est plus facile de cesser de fumer lorsqu’on est soutenu par une personne ayant arrêté de fumer.
On a prouvé que chez les patients ayant bénéficié de soutien, le taux de réussite à court terme était
de 12 à 27 % (p < 0,01) supérieur à celui enregistré chez les fumeurs n’en n’ayant pas eu.22
12
2.3 Aides pharmacologiques pour l’abandon du tabac
L’abandon du tabac sans aide pharmacologique (sevrage brutal) est associé à la fréquence de rechute élevée.29
Parmi les Américains adultes ayant tenté de cesser de fumer, 7 p. 100 environ étaient toujours abstinents un
an après.8 Dans l’ensemble, chez les personnes ayant recours à des méthodes d’auto-assistance et à divers
programmes de renoncement au tabac, le taux de succès après un an varie entre 8 et 25 p. 100.30
La grande majorité des personnes qui essaient de cesser de fumer bénéficieront de l’intervention précoce
d’un professionnel. La pharmacothérapie double ou triple les chances d’abstinence.8 Le pharmacien saura être
réceptif et reconnaître le moment où le patient est disposé à faire des efforts pour cesser de fumer.
On se sert souvent du Test sur la dépendance de Fagerström (voir l’annexe A)31 pour mesurer le degré de
dépendance au tabac. Bien qu’il puisse être utile, cet outil risque d’être trop long pour le clinicien occupé et
de le dissuader d’intervenir. Il n’est pas nécessaire de mesurer la dépendance physiologique pour recommander une pharmacothérapie.8
Voici deux questions très pertinentes pour connaître le degré de dépendance d’un fumeur : 14
=
Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?
=
Combien de temps après le réveil fumez-vous votre première cigarette ?
Si le patient fume plus de 15 cigarettes par jour et qu’il fume sa première au cours des 30 minutes qui suivent
son réveil, il est probable que la dépendance à la nicotine joue un rôle important dans la conservation du
comportement.9
Chez tous les fumeurs, notamment ceux qui sont très dépendants de la nicotine, les traitements de
substitution par la nicotine et les médicaments ne contenant pas de nicotine doivent être recommandés
et de préférence en association avec une thérapie comportementale.8, 32 La dépendance au tabac est une
maladie chronique nécessitant souvent des interventions répétitives. Il existe cependant des traitements efficaces menant à l’abstinence à long terme ou même permanente.
2.4 Aides pharmacologiques de premier recours
Le Tobacco Use and Dependence Guideline Panel des États-Unis a recueilli des preuves solides que les agents
de remplacement par la nicotine et le bupropion administré par voie orale sont efficaces pour traiter la dépendance à la nicotine.8 Ces agents sont considérés comme des agents de premiers recours puisqu’ils permettent
d’augmenter le taux d’abstinence à long terme de façon fiable.8 Depuis la parution de leur étude, un nouvel
agent, la varénicline, a fait son apparition dans le commerce. Les résultats d’études cliniques révèlent que ce
nouvel agent semble être aussi efficace que le bupropion ; les experts médicaux recommandent de le considérer comme une aide pharmacologique de premier recours.33
Parmi les aides pharmacologiques approuvées, citons les agents de remplacement par la nicotine (sous forme
de gomme à mâcher, de timbre transdermique et d’inhalateur) et deux médicaments administrés par voie orale,
ayant deux mécanismes d’action distincts : le bupropion et la varénicline.
13
Tableau 3. Aides pharmacologiques de premier recours 8, 12, 34, 35, 36, 37, 38
PRODUIT
Timbre
transdermique
DOSE
Un timbre de 7, 14
ou 21 mg
aux 24 heures.
DURÉE
D’UTILISATION
10 semaines
EFFETS
INDÉSIRABLES
FRÉQUENTS
MISES EN GARDE
RECOMMENDATIONS
Irritation cutanée,
insomnie, rêves
d’apparence réelle,
cauchemars
Tous les matins, appliquer un De 14 à 25 $
nouveau timbre sur une zone
non velue, située entre la taille
et le cou. Si le sommeil est
perturbé, retirer le timbre
avant d’aller au lit. Utiliser
une crème à base d’hydrocortisone pour soulager
les irritations bénignes.
Chez les patients
souffrant d’une
maladie CV récente
ou instable, pesant
moins de 45 kg ou
fumant moins
d’1/2 paquet de
cigarettes par jour,
commencer par
14 mg/jour.
Gomme de
polacrilex de
nicotine
On recommande une De 8 à 12
dose de 2 mg si la
semaines
consommation est
< 25 cigarettes/jour
(échelle de tolérance
à la nicotine de
Fagerström ≤ 6)
ou 4 mg si la
consommation est
≥ 25 cigarettes/jour
(échelle de tolérance
à la nicotine de
Fagerström ≥ 7).
COÛT PAR
SEMAINE
(prix de vente
au détail)
Au cours des 2 semaines
suivant un IM et chez les patients souffrant d’une arythmie grave ou d’une affection
cardiovasculaire évolutive, il
faut faire preuve de prudence.
Irritation de la
bouche ou de la
gorge, mâchoires
douloureuses,
troubles de
dentition,
stomatite,
gingivite, stomatite
aphteuse, glossite,
dyspepsie,
hoquet.
Mastiquer la gomme
lentement jusqu`à la
perception de l’arôme ou
d’un picotement, puis, laisser
la gomme entre la gencive
et la joue. Lorsque le goût
ou le picotement a disparu
(après 1 minute environ),
reprendre le cycle
mastication-pause et garder
en bouche pendant
30 minutes environ.
Entre
19 à 40 $
si le patient
consomme
entre 10 et
20 morceaux/
jour
Éviter de boire ou de manger
au cours des 15 minutes
précédentes et durant
l’utilisation. La plupart des
effets indésirables sont liés
à la vitesse et à la technique
de mastication.
Posologie :
1 morceau/heure ou
2 heures pendant le
premier mois ;
1 morceau/2 à
4 heures pendant le
2e mois ; 1 morceau/
4 à 8 heures pendant
le 3e mois. Les
3 mois suivants,
utiliser au besoin ;
Ne pas dépasser
20 morceaux/jour.
Inhalateur
de nicotine
De 6 à 12
De 3 à 6 mois
cartouches/jour
(4 mg par cartouche).
Irritation de la
bouche et de la
gorge, toux,
maux de tête
Réduire
progressivement
la consommation
pendant les
6 à 12 dernières
semaines.
Utiliser l’inhalateur lorsque
Entre
l’envie de fumer s’exprime.
32 et 64 $
Inhaler pendant 5 à 10 minutes.
Chaque cartouche permet une
inhalation continue de 20 minutes. Cesser d’utiliser lorsque
la consommation quotidienne
est de 1 ou de 2 cartouches.
Éviter de manger ou de boire
pendant l’inhalation et pendant
les 15 minutes précédentes.
>
14
Tableau 3. Aides pharmacologiques de premier recours 8, 12, 34, 35, 36, 37, 38
PRODUIT
Bupropion
Varénicline
DOSE
DURÉE
D’UTILISATION
150 mg par jour
pendant 3 jours,
puis 150 mg 2 fois
par jour; cesser
de fumer après
une semaine
de traitement.
De 7 à 12
semaines
Pendant les trois
premiers jours :
0,5 mg par jour ;
Entre le 4e et le
7e jour : 0,5 mg
2 fois par jour ;
Du 8e jour à la fin
du traitement : 1mg
2 fois par jour ;
Cesser de fumer 1
semaine ou 2 après le
début du traitement.
Réduire progressivement la dose entre
la 12e et la 24e
semaine pour
réduire au maximum
les symptômes
du sevrage (irritabilité,
envie irrésistible
de fumer, dépression,
insomnie).
12 semaines
On recommande
aux patients
parvenant à cesser
de fumer au bout
de 12 semaines
de prolonger le
traitement pour
12 autres
semaines afin
d’augmenter leurs
chances
d’abstinence
à long terme
EFFETS
INDÉSIRABLES
FRÉQUENTS
MISES EN GARDE
RECOMMENDATIONS
Insomnie,
sécheresse de la
bouche, agitation,
trouble de
concentration,
nausées
Limiter la consommation
d’alcool.
Nausées, maux
de tête, rêves
étranges,
constipation,
et vomissements
COÛT PAR
SEMAINE
(prix de vente
au détail)
15 $
Surveiller la tension artérielle.
Aucune adaptation
posologique nécessaire
chez le fumeur léger.
Prendre avec un grand verre
d’eau, avec ou sans repas.
À déterminer
Une adaptation de la
posologie peut aider à
réduire les nausées.
Ne pas prendre en
association avec un
traitement de remplacement
par la nicotine (TRN).
Adaptation de Tscheng D, Pharmacist Letter 2004. Tom WC. Pharmacist Letter 2006.
2.4.1 Traitement de remplacement par la nicotine (TRN)
Le TRN est essentiellement une source de nicotine exempte de contaminants (comme le goudron, le monoxyde
de carbone).32 Par rapport à la cigarette, la concentration sérique de nicotine est plus faible et la vitesse de
libération de nicotine est beaucoup plus lente.15 Le TRN vise à fournir des quantités suffisantes de nicotine
pour réduire la gravité des symptômes du sevrage et par conséquent, hausser les taux d’abstinence.22 Le taux
de réussite varie selon le degré de dépendance à la nicotine du fumeur et le soutien obtenu.32
Le tableau 3 montre les schémas posologiques habituels des TRN. Il en existe de nouveaux, considérés comme
des options valables.
Traitement de longue durée: L’abstinence à long terme est plus difficile à atteindre chez certains fumeurs.
Le TRN de longue durée peut aider le fumeur à rester abstinent ou prolonger la période d’abstinence.8
L’objectif ultime du traitement est l’abstinence complète, mais il est préférable de suivre un TRN à long
terme que de reprendre ses habitudes de fumer.8 Au cours d’un essai clinique appelé Lung Health Study
(étude sur la santé pulmonaire), qui a été effectué auprès de plus de 3 000 sujets, aucune preuve clinique
de risque à long terme n’a été observée, même chez ceux ayant continué à utiliser de la gomme à mâcher
pendant plus de cinq ans.39 Il est cependant intéressant de noter que les sujets n’ayant pas continué à
utiliser la gomme à mâcher après un an avaient de meilleures chances de rester abstinents au cours des
cinq ans du suivi de l’étude.39 On doit donc inciter le patient à devenir abstinent dans un délai raisonnable.
15
Traitement intermittent et traitement associatif : La gomme et le timbre de nicotine sont utiles quand
le fumeur n’est pas encore disposé à cesser de fumer ou qu’il est incapable d’abandonner le tabac. Chez
certains fumeurs, le sevrage du tabac est un objectif irréaliste. Le TRN peut venir en aide au fumeur
désirant cesser de fumer temporairement pour des raisons d’ordre personnel ou médical (p. ex. pour rendre visite à des parents qui ne fument pas, se préparer à une intervention chirurgicale). Dans certains cas,
le TRN peut grandement aider à réduire la consommation de tabac (p. ex. abstinence durant les heures
de travail).15 L’atteinte de cet objectif provisoire réaliste peut mener vers le sevrage du tabac.
Certains patients craignent de passer d’un type de dépendance (dépendance au tabac) à un autre (dépendance
au TRN). Le pharmacien doit expliquer que c’est la nicotine qui cause la dépendance et la sensation d’euphorie ;
les autres constituants de la fumée peuvent causer le cancer. La cigarette cause des hausses brusques de concentration de nicotine dans le sang, ce qui explique en grande partie pourquoi elle cause une forte dépendance. 8
Il est essentiel d’expliquer au patient que suivre un TRN est plus sûr que continuer de fumer et que l’efficacité
du TRN a été prouvée pour le sevrage du tabac. La libération à vitesse constante de faibles doses de nicotine
et la diminution progressive de la quantité libérée font que la plupart du temps, il est facile d’interrompre le
traitement.8 Il est vrai que de nombreux fumeurs ont essayé en vain d’arrêter de fumer en ayant recours à un
TRN, mais ce n’est pas une raison pour ne pas essayer ultérieurement ce mode d’aide à la cessation tabagique.
Le pharmacien doit prendre le temps d’examiner les raisons des échecs antérieurs. Le plus souvent, l’échec
est attribuable à des attentes irréalistes (le TRN ne remplace pas la cigarette et ne supprime pas les symptômes du sevrage), à un mode d’utilisation erroné ou à une durée d’utilisation trop courte.32
> Traitement de remplacement par la nicotine transdermique
Les résultats de plusieurs essais cliniques fournissent des preuves convaincantes de l’efficacité du traitement de
remplacement par la nicotine transdermique.8 Fiore et ses collaborateurs ont réalisé une méta-analyse regroupant
plus de 5 000 sujets et comparé le taux de sevrage du tabac enregistré chez des utilisateurs de timbres transdermiques à celui ayant été enregistré chez des sujets ayant pris un placebo.40 Le taux d’abstinence attestée biochimiquement enregistré après six mois était de 22 p. 100 chez les utilisateurs de timbres transdermiques alors qu’il
était de 9 p. 100 chez les sujets ayant pris un placebo. Par rapport au placebo, le timbre de nicotine a permis de
doubler le taux d’abstinence à long terme.40
La plupart des patients peuvent amorcer le traitement avec une dose quotidienne de 21 mg.34 Les personnes
qui fument moins de 10 cigarettes par jour, pèsent moins de 45 kg (100 lb) ou souffrent d’une maladie cardiovasculaire récente évolutive débutent plutôt avec une dose quotidienne de 14 mg.34, 41
Pour que le timbre reste en place pendant 24 heures, le site d’application doit être propre, sec et non velu.34, 41
Il faut appliquer le timbre et exercer une pression dessus pendant au moins 10 secondes.34 Le timbre doit être
jeté et remplacé s’il s’est décollé de la peau.34
L’emploi de timbres transdermiques peut causer une réaction cutanée au point d’application chez certaines
personnes. Cette réaction est généralement bénigne et passagère et l’abandon du traitement ne s’impose que
dans moins de 5 p. 100 des cas.8 L’application d’une crème à base d’hydrocortisone (à 1 %) ou de triamcinolone
(à 0,5 %) procure habituellement un soulagement.8 L’utilisation de plusieurs sites d’application par rotation peut
prévenir les réactions.8
Le traitement doit être abandonné en cas de réactions locales graves ou persistantes (p. ex. érythème marqué,
prurit, œdème) au point d’application ou de réaction cutanée généralisée (urticaire, eczéma généralisé).34
On a signalé des cas où l’emploi de timbres transdermiques avait provoqué une tachycardie. En cas de symptômes cardiovasculaires graves, le traitement doit être abandonné et il faut recommander au patient de consulter
son médecin.34
Le traitement de remplacement par la nicotine transdermique cause parfois des troubles du sommeil, comme
l’insomnie ou des cauchemars. Dans ces cas, le retrait du timbre avant d’aller au lit pourrait être utile.8
16
L’activité physique exigeante peut faire augmenter la vitesse d’absorption de la nicotine à partir du réservoir qui
se forme dans la peau, sous le timbre. Ce phénomène s’explique par l’augmentation de la température de la
peau et de l’irrigation provoquée par l’exercice physique. Trois cas sont signalés dans le numéro 1 du volume
6 du Bulletin canadien sur les effets indésirables des médicaments, publié en janvier 1996.42
Dafoe et Huston recommandent de retirer le timbre de nicotine avant d’entreprendre une activité physique de
longue durée. D’ici à ce que d’autres études élucident le problème, il est donc préférable de retirer le timbre
de nicotine avant d’entreprendre une activité physique exigeante et prolongée.34
> Gomme de polacrilex de nicotine
Les résultats d’une méta-analyse de treize études ont confirmé que la gomme de polacrilex de nicotine était
plus efficace que le placebo. Selon l’analyse, la gomme de nicotine à 2 mg permet d’obtenir un taux d’abstinence
à long terme de 30 à 80 p. 100 supérieur à celui qu’on obtient avec un placebo.8 Par ailleurs, après une revue
attentive de la documentation, il semble que la gomme de nicotine à 4 mg soit plus efficace que la gomme à 2 mg
lorsqu’elle sert d’auxiliaire antitabagique chez les fumeurs fortement dépendants.8
Il est essentiel que le pharmacien explique bien la technique de mastication. Si la mastication est trop rapide
ou à intervalles trop fréquents, la libération de nicotine sera rapide. L’ingestion de la nicotine se ferait par le
tractus gastro-intestinal plutôt que par les muqueuses buccales. Cette modification du lieu d’absorption risque
de réduire l’efficacité de la gomme, de laisser un goût désagréable dans la bouche et de provoquer l’apparition
de symptômes semblables à ceux de l’abus de tabac : nausées, hoquet, sensation de tête légère.31 Une bonne
technique de mastication peut contribuer à réduire les effets indésirables.43
Il arrive souvent que le patient n’utilise pas assez de gomme de polacrilex de nicotine et ainsi n’en retire pas
tous les bénéfices. La durée du traitement ou encore le nombre de morceaux de gomme de nicotine pris par
jour peut être insuffisant.8 La prise à heures fixes, pendant au moins trois mois, pourrait être plus bénéfique que
l’utilisation à volonté.8 Pendant le premier mois du traitement, un seul morceau de gomme par heure environ
suffit pour la plupart des patients, jusqu’à concurrence de 10 à 12 morceaux de gomme par jour. Le patient peut
adapter la posologie pour réduire les effets indésirables.43 Quelle que soit la concentration en nicotine, le patient ne doit pas prendre plus de 20 morceaux de gomme par jour.43
Les produits de remplacement de la nicotine pris oralement permettent d’atteindre rapidement (dans un délai
de 20 à 30 minutes) les concentrations sanguines maximales de nicotine. On peut donc les utiliser à volonté
pour maîtriser les envies irrésistibles de fumer.43
La consommation de boissons acides (café, jus, boissons gazeuses) entrave l’absorption de la nicotine par la
muqueuse buccale. Il faut donc éviter de manger et de boire, sauf de l’eau, pendant l’utilisation et au cours des
15 minutes précédant celle-ci.8, 43
> Inhalateur de nicotine
L’inhalateur de nicotine est conçu pour soulager les symptômes du sevrage et en même temps satisfaire le
besoin de porter la main à la bouche, rituel qui est associé au tabagisme. Par rapport à l’inhalateur de placebo,
l’inhalateur de nicotine permet de plus que doubler le taux d’abstinence à long terme.8
17
La plus grande partie de la nicotine est absorbée par les muqueuses de la bouche et de la gorge, et non pas par
les poumons.44 Une bouffée de l’inhalateur fournit beaucoup moins de nicotine qu’une bouffée de cigarette. Les
concentrations plasmatiques de nicotine sont ordinairement 30 p. 100 inférieures à celles qui sont atteintes avec
la fumée de cigarette.44 Le patient doit utiliser l’inhalateur chaque fois qu’il a envie de fumer. L’inhalation doit durer
de 5 à 10 minutes ; la quantité de nicotine d’une cartouche est suffisante pour 20 minutes d’inhalation active. Il
faut mettre le bout effilé de l’inhalateur dans la bouche et aspirer par respirations profondes ou courtes. Lorsqu’on
ne se sert pas de l’inhalateur, il faut ranger l’embout buccal et les cartouches dans le boîtier en plastique et s’assurer qu’il est hors de portée des enfants et des animaux domestiques. Si le sceau est brisé, la stabilité de la nicotine est compromise. La cartouche doit être utilisée au cours des 24 heures suivant la pose sur l’embout buccal.45
Les cartouches se conservent à température ambiante (entre 15 et 30 °C), à l’abri de la lumière et de l’humidité.44
Au début, le patient doit utiliser l’inhalateur plus longtemps et plus souvent pour maîtriser ses envies irrésistibles
de fumer. La posologie recommandée est de 6 à 12 cartouches par jour.44 Durant les premiers jours, il pourrait être
nécessaire d’adapter la dose selon les besoins du patient. Après trois mois de traitement, on devrait réduire progressivement la dose pendant une autre période de 6 à 12 semaines.44
La pose de la cartouche de nicotine sur l’embout buccal exige une certaine dextérité. C’est pourquoi on doit tenir
compte des limitations physiques ou intellectuelles du patient. Pour certains, le fait que le dispositif ne puisse pas
s’utiliser de façon discrète en public peut constituer un obstacle.
L’inhalateur fournit moins de nicotine à basse température. Par temps froid, il faut conserver l’inhalateur et les
cartouches dans une poche intérieure du manteau ou un endroit tempéré.44
La consommation de boissons acides, comme le café, le thé, les jus et les boissons gazeuses, entrave l’absorption de la nicotine par la muqueuse buccale. Il faut donc éviter de manger et de boire, sauf de l’eau, pendant l’inhalation et au cours des 15 minutes qui la précèdent.44
Une irritation locale de la bouche et de la gorge a été observée chez 40 p. 100 des patients utilisant un inhalateur
de nicotine. La toux (32 p. 100) et la rhinite (23 p. 100) ont été fréquentes. En règle générale, ces effets indésirables étaient bénins et leur fréquence a diminué avec l’interruption du traitement.8
> Traitement par association de produits de remplacement de la nicotine
L’association de plusieurs produits de remplacement de la nicotine semble logique pour obtenir un meilleur
soulagement des symptômes du sevrage.32
Il est prouvé que l’utilisation de timbres de nicotine en association avec la gomme de nicotine, un inhalateur de
nicotine ou un vaporisateur nasal de nicotine (offert aux États-Unis) permet d’obtenir un taux d’abstinence à long
terme plus élevé que le TRN sans autre aide pharmacologique.46
Le mécanisme par lequel le TRN par association agit est le suivant : le premier agent pharmacologique permet de
maintenir une concentration relativement constante de nicotine dans l’organisme alors que le deuxième fournit
un supplément ponctuel pour maîtriser l’envie irrésistible de fumer. Le TRN par association augmente le risque
de surdose de nicotine. Le Tobacco Use and Dependence Guideline Panel des États-Unis recommande de n’y avoir
recours que lorsque le patient est incapable de cesser de fumer à l’aide d’un seul auxiliaire antitabagique.7 Il faut
aussi se rappeler que le TRN par association est plus coûteux que le traitement par un seul agent.8
18
2.4.2. Le bupropion
Le bupropion est d’abord un antidépresseur atypique. On a perfectionné sa molécule pour que cet agent puisse
servir à titre d’aide antitabagique. Le mécanisme d’action du bupropion n’est pas encore élucidé, mais on croit
que son action s’effectue par l’intermédiaire de mécanismes noradrénergiques et dopaminergiques qui jouent
un rôle important dans la dépendance à la nicotine et le sevrage.32, 35, 37 On croit aussi que le bupropion agit
comme un antagoniste non compétitif des récepteurs nicotiniques neuronaux de l’acétylcholine.
> Le bupropion à titre de monothérapie
L’efficacité du bupropion a été démontrée lors d’une étude chez 615 fumeurs. Au cours de la première année,
23 p. 100 des fumeurs ayant été traités par le bupropion sont devenus abstinents, par rapport à 12,4 p. 100 de
ceux qui avaient reçu un placebo.47 Des résultats comparables ont été obtenus après la méta-analyse de deux
études multicentriques de grande envergure.8 Bien qu’aucun essai comparatif n’ait été publié jusqu’ici, il semble
que le bupropion permette d’obtenir des taux d’abstinence comparables à ceux qui sont obtenus avec le TRN.7
Le bupropion peut causer des troubles du sommeil. Pour réduire l’insomnie grave, on peut prendre la deuxième
dose de la journée plus tôt en après-midi (au moins 8 heures après la première dose).8
Il pourrait être nécessaire de réduire la dose du bupropion chez les patients souffrant d’insuffisance rénale ou
hépatique.35 Le médecin doit consulter la monographie du médicament pour obtenir les précisions sur l’ajustement
de dose dans ces cas particuliers.
L’hypertension artérielle, qui nécessite des soins immédiats dans certain cas, a été signalée chez certains
patients prenant du bupropion sans autre agent ou en association avec un TRN.35 Ces effets indésirables se sont
produits autant chez des patients n’ayant jamais souffert d’hypertension artérielle que chez certains en ayant
déjà souffert, mais la plupart avaient des antécédents d’hypertension artérielle.35 La surveillance de la tension
artérielle est recommandée chez les patients traités par le bupropion.35 Les patients souffrant d’une maladie cardiovasculaire doivent être suivis de près.
Le traitement par le bupropion est associé à de rares mais graves crises convulsives (moins d’un cas sur 1 000).
Les risques sont comparables à ceux qui sont associés à d’autres antidépresseurs d’usage répandu, comme la
fluoxétine.32 Pour réduire le risque de crises convulsives, aucune dose unique ne doit être supérieure à 150 mg
et la dose totale quotidienne ne doit pas excéder 300 mg.35 Les doses devraient aussi être espacées d’au moins
8 heures.35 La consommation modérée ou forte d’alcool (plus de quatre consommations par jour) peut abaisser
le seuil convulsif et doit être déconseillée pendant le traitement par le bupropion.35
Le traitement par le bupropion est contre-indiqué chez les patients prenant d’autres médicaments contenant
du bupropion (p. ex. comme antidépresseur), ayant pris un inhibiteur de la monoamine oxydase au cours des
14 jours précédents ou souffrant de troubles convulsifs, de boulimie ou d’anorexie mentale.8, 35
Si le patient n’a pas cessé de fumer au bout de la septième semaine de traitement, le traitement devrait être
interrompu et la démarche antitabagique devrait être réévaluée.35
> Le bupropion en association avec un TRN
Lorsque le patient est arrivé à la date qu’il s’était fixé pour cesser de fumer, il peut sans danger faire l’ajout
d’un TRN au traitement par le bupropion. La posologie du bupropion reste la même, que cet agent soit pris
seul ou en association avec un TRN. Le traitement associatif par timbre de nicotine et bupropion permet
d’obtenir un taux d’arrêt plus élevé que le traitement par un seul produit.46
19
2.4.3 La varénicline
Nouveau médicament ne renfermant pas de nicotine, la varénicline est un agoniste partiel des récepteurs nicotiniques neuronaux de l’acétylcholine α4β2.33 Les récepteurs nicotiniques α4β2 interviennent dans la dépendance à la nicotine.20 Lorsqu’elle se lie à ces récepteurs, la varénicline déclenche la libération en concentration
faible ou modérée de dopamine (de 35 à 60 p. 100 de la réponse à la nicotine), ce qui simule ainsi l’effet de la
nicotine et soulage les symptômes du sevrage.20 La varénicline agit aussi comme un antagoniste, en inhibant
la liaison de la nicotine, ce qui permet de réduire la sensation de plaisir liée au tabagisme.20, 33
Au cours de deux études à double insu, avec répartition aléatoire, on a comparé l’efficacité de la varénicline à
celle du bupropion.33 Dans les deux études, la varénicline a été plus efficace que le placebo (p < 0,001) et le
bupropion (p < 0,001) pour l’atteinte de l’abstinence continue (sans une seule bouffée de cigarette tolérée) entre
la 9e et la 12e semaine et plus efficace que le placebo pour l’atteinte de l’abstinence continue entre la 9e et la
52e semaine (p < 0,001). Dans une étude, la varénicline a été plus efficace que le bupropion pour l’atteinte de
l’abstinence entre la 9e et la 52e semaine (p = 0,004),48 alors que dans l’autre, les données comparatives n’ont
pas atteint le seuil de signification statistique (p = 0,057).49
Le patient doit d’abord commencer par fixer une date à partir de laquelle il cessera de fumer. Il commencera à
prendre la varénicline une semaine ou deux avant cette date.33, 38 Son traitement devrait durer au moins 12 semaines. S’il réussit à cesser de fumer au bout de 12 semaines de traitement, il devrait continuer à prendre le
médicament pendant 12 autres semaines pour augmenter ses chances d’abstinence à long terme.33, 38
Au cours des essais cliniques, on a observé une augmentation liée à la dose des nausées, de l’insomnie, des
rêves étranges et de la dysgueusie.38 Les nausées ont été les effets indésirables associés au traitement à la varénicline qui ont été signalés le plus souvent.38 Elles ont été bénignes, modérées et souvent passagères. Chez certains sujets cependant, elles ont persisté pendant plusieurs mois.38 La fréquence des nausées était liée à la dose
et une adaptation posologique a été utile pour réduire leur fréquence.38, 50 Environ 30 p. 100 des patients ayant pris
de la varénicline, à raison de 1 mg 2 fois par jour, à la suite d’une augmentation progressive de la posologie, se
sont plaints de nausées.38 Chez les patients ayant pris de la varénicline, à raison de 0,5 mg 2 fois par jour à la suite
d’une augmentation progressive de la posologie, la fréquence des nausées a été de 16 p. 100.38 Au cours des
études portant sur les effets d’un traitement de 12 semaines, environ 3 p. 100 des sujets ayant pris de la varénicline, à raison de 1 mg 2 fois par jour, ont dû interrompre prématurément leur traitement en raison des nausées.38
Chez les patients souffrant de nausées intolérables, la réduction de la dose devrait être envisagée.38
On n’a pas observé d’interactions médicamenteuses significatives sur le plan clinique avec la varénicline.51 La
varénicline ne modifie pas les propriétés pharmacocinétiques de la warfarine, de la digoxine, de la cimétidine,
de la metformine, du bupropion ou de la nicotine transdermique lorsqu’ils sont utilisés en association.38, 51 Les
résultats d’études in vitro n’ont pas prouvé que la varénicline altérait les isoenzymes du cytochrome P450.38, 51
Lorsque le patient n’a pas réussi à cesser de fumer à la fin des 12 semaines du premier traitement, on devrait
l’inciter à examiner les causes de son échec et à faire un autre essai.33
Chez les sujets souffrant d’insuffisance rénale grave (moins de 30 mL/min), la dose initiale est de 0,5 mg une
fois par jour. On peut l’augmenter jusqu’à concurrence de 0,5 mg 2 fois par jour.33 Le traitement à la varénicline
n’est pas recommandé chez le patient souffrant d’insuffisance rénale terminale.38
La varénicline ne doit pas s’utiliser en association avec un TRN ; la fréquence des effets indésirables (nausées,
céphalées, vomissements, étourdissements, dyspepsie et fatigue) sera plus élevée qu’avec les timbres de nicotine seulement.33 On ne dispose pas de données cliniques montrant l’utilité de ce traitement par association.33, 38
20
2.5 Aides pharmacologiques de deuxième recours
Les aides pharmacologiques de deuxième recours n’ont pas encore été approuvées pour le traitement de la
dépendance au tabac par les autorités de réglementation sanitaire. On se préoccupe davantage de leurs éventuels
effets indésirables que de ceux des agents pharmacologiques de premier recours. Les patients devraient être
surveillés de près.8 Les aides pharmacologiques de deuxième recours devraient être utilisées lorsque les aides
pharmacologiques de premier recours sont contre-indiquées ou n’ont pas permis d’obtenir de bons résultats.8
> La nortriptyline
Les résultats de deux essais cliniques bien menés ont révélé que le traitement par la nortriptyline avait permis
d’obtenir un taux d’abstinence à long terme supérieur à celui qui avait été obtenu avec un placebo.8 Puisque le
nombre d’études portant sur la nortriptyline est restreint et que la taille des échantillons utilisés dans ces études
est réduite, compte tenu aussi du profil des effets indésirables et que les autorités de réglementation n’ont pas
encore approuvé la nortriptyline pour le traitement de la dépendance au tabac, le Tobacco Use and Dependence
Guideline Panel a recommandé que la nortriptyline serve d’agent de deuxième recours.8
La posologie recommandée est de 25 mg 3 ou 4 fois par jour.8 Le patient doit commencer par prendre une
faible dose pendant 10 à 28 jours avant la date d’abandon du tabac et l’augmenter au besoin.15 Il n’est pas
recommandé de dépasser 100 mg par jour.8
> La clonidine
Les résultats de cinq essais cliniques bien menés ont révélé que le traitement par la clonidine avait permis
d’obtenir un taux d’abstinence presque deux fois supérieur à celui obtenu avec un placebo. 8 Au cours de ces
essais, la dose orale quotidienne de clonidine a varié de 0,1 à 0,75 mg.8,15 La posologie de départ a été de
0,1 mg 2 fois par jour ; au besoin, celle-ci a été augmentée par paliers de 0,1 mg/jour par semaine.8 La dose
a été prise pendant une durée variable, entre 3 et 10 semaines.8
Il faut noter que l’abandon brusque du traitement par la clonidine peut causer une hypertension artérielle rebond se traduisant par de la nervosité, des céphalées, des tremblements accompagnés ou suivis d’une
hausse rapide de la tension artérielle et d’une hausse des concentrations de catécholamines.8
La clonidine sert principalement d’antihypertenseur.8 Comme elle abaisse la tension artérielle chez la plupart
des patients, elle devrait être administrée avec prudence.
21
Tableau 4. Aides pharmacologiques de deuxième recours 8, 12, 15
AGENT
POSOLOGIE
DURÉE
D’UTILISATION
EFFETS
INDÉSIRABLES
FRÉQUENTS
MISES EN GARDE
COÛT PAR
SEMAINE
(prix de vente
au détail)
Nortriptyline**
De 75 à 100 mg/jour
12 semaines
Sécheresse
de la bouche,
sédation,
étourdissements,
vision trouble,
tremblement
des mains
Peut causer la sédation,
utiliser avec prudence lors
de la conduite automobile.
7$
Clonidine**
De 0,1 à 0,3 mg
BID ; commencer
dès la date
d’abandon ou au
cours des 3 jours
précédents
De 3 à
10 semaines
Sécheresse de la
bouche,
somnolence,
constipation,
hypotension
orthostatique
La clonidine abaisse la tension 2 à 4 $
artérielle chez la plupart des
patients ; elle devrait être
administrée avec prudence.
Ne pas cesser brusquement
sous risque de causer une
hypertension rebond.
** N’est pas approuvé à titre d’aide pour l’abandon du tabac ni par la Food and Drug Administration des États-Unis
ni par la Direction des produits thérapeutiques du Canada.
Adaptation de Tscheng D, Pharmacist Letter 2004. Tom WC. Pharmacist Letter 2006.
2.6 Les médecines douces
Il n’a pas été prouvé que certaines autres méthodes, comme l’hypnose ou l’acupuncture, sont efficaces pour
cesser de fumer.8 C’est la conclusion à laquelle est arrivé un groupe de chercheurs (The Cochrane Collaboration) après une revue systématique des preuves.8
Intervention rapide pour la santé du cœur
Comment conseiller une aide antitabagique au patient ?
Le meilleur produit sera celui que le patient utilisera. Le patient sera plus fidèle au traitement
si vous prenez cinq minutes pour examiner :
=
l’innocuité,
la tolérabilité,
= l’efficacité,
= le prix,
= la simplicité d’emploi.
=
22
2.7 Choix thérapeutique en fonction du tableau clinique
En règle générale, le choix d’une stratégie d’intervention doit dépendre de certains facteurs : état pathologique
du patient, contre-indications, préférences du patient, tentatives fructueuses ou infructueuses avec certaines
aides pharmacologiques et coût du traitement. Le pharmacien doit évaluer le progrès réalisé en invitant le patient à se présenter souvent à la pharmacie et en assurant un suivi téléphonique à intervalles réguliers. Il retiendra que les chances de réussite augmentent avec l’assiduité des interventions et des conseils thérapeutiques. 8
> Le gain pondéral
L’abandon du tabac cause souvent un gain pondéral.8 Quatre personnes sur cinq qui cessent de fumer prennent
du poids. Les bienfaits pour la santé de l’abandon du tabac compensent largement le gain pondéral, mais pour
bon nombre de personnes, la prise de poids constitue un problème. Plus sa consommation quotidienne de
tabac était importante, plus la personne est sujette à prendre du poids en cessant de fumer. Le gain pondéral
se produit principalement pendant les six premiers mois suivant l’arrêt. Par la suite, la plupart des personnes
perdent les kilos gagnés.
Selon les résultats d’une étude réalisée aux États-Unis (Lung Health Study), le gain pondéral est de 4,9 kg chez
l’homme et de 5,2 kg chez la femme au cours de l’année qui suit l’abandon du tabac.8 Si l’on considère que la
surcharge imposée au cœur par la consommation quotidienne d’un paquet de cigarettes équivaut à un
surplus de poids de 40 kg, le gain de poids causé par l’abandon du tabac est vraiment négligeable.8 Par ailleurs,
certaines données révèlent qu’en dépit de ce léger gain pondéral, on observe une amélioration du bilan lipidique
et de la répartition du tissu adipeux.8
Certaines études révèlent que la personne qui cesse de fumer mange plus. L’ancien fumeur a tendance à avoir
des envies irrésistibles de friandises et d’aliments gras. Le réveil du goût et de l’odorat peut contribuer à l’augmentation de l’appétit. D’autres études révèlent que la personne qui cesse de fumer consomme plus d’alcool.
Tous ces facteurs peuvent contribuer au gain pondéral. En ayant conscience de ces facteurs, le patient pourra
diminuer son apport alimentaire.
On a montré que le bupropion et les agents de remplacement par la nicotine, notamment la gomme de nicotine,
retardent mais n’empêchent pas le gain pondéral.8 La varénicline semble n’avoir aucune incidence sur le poids.52
> La maladie cardiovasculaire concomitante
L’utilisation d’aides pharmacologiques pour la cessation du tabac chez la personne souffrant d’une maladie
cardiovasculaire soulève des inquiétudes.
La nicotine fait augmenter les besoins en oxygène du cœur, ce qui entraîne une constriction de certains lits
vasculaires et peut causer des anomalies dans les cellules endothéliales.32 Les substances chimiques contenues dans la cigarette font augmenter la coagulabilité du sang et, par conséquent, le risque d’événements
cardiovasculaires aigus, alors que la nicotine transdermique n’a pas cet effet. 53 La fumée de cigarette est
aussi réputée pour accélérer la progression de l’artériosclérose et causer des événements cardiovasculaires
aigus parce qu’elle a des effets néfastes sur les lipides, cause des anomalies dans l’endothélium, favorise la
thrombose et accroît la concentration de fibrinogène et la viscosité du sang.53
Ni la gomme de nicotine ni le timbre de nicotine ne modifient le taux des lipoprotéines plasmatiques. Les résultats d’essais cliniques sur le TRN chez des patients souffrant d’une maladie coronarienne sous-jacente stable laissent entendre que la nicotine ne fait pas augmenter le risque cardiovasculaire.53 Les risques associés
au TRN pour les fumeurs, et même ceux qui souffrent d’une maladie cardiovasculaire sous-jacente, sont
faibles et largement compensés par les éventuels bienfaits de l’abandon du tabac.8
23
Comme il est indiqué dans les monographies des produits de remplacement par la nicotine, le TRN est contre-indiqué au cours de la période qui suit immédiatement un infarctus du myocarde, chez le patient souffrant
d’une arythmie qui menace sa vie, d’une angine de poitrine grave ou évolutive ou le patient ayant subi un accident vasculaire cérébral récent.34 Ces patients sont rarement ambulants lorsqu’ils consultent.34,43,44 Dans
tous les cas, il faut peser les bienfaits et les risques du traitement chez ces patients. En cas d’apparition de symptômes cardiovasculaires graves, le TRN doit être interrompu.8, 34, 43, 44
Le TRN n’est pas un facteur de risque cardiovasculaire indépendant.8 Il n’est pas nécessaire de l’éviter chez
le patient ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire mais dont l’état actuel est stable.8
Selon l’Ontario Medical Association (OMA), il est plus dangereux pour un patient cardiaque de continuer de
fumer que de suivre un TRN.54 Toujours selon l’OMA, compte tenu de la gravité de son état, le patient cardiaque ne parvenant pas à cesser de fumer devrait être le premier à songer à recourir à un TRN.54
> Les contraceptifs oraux
La fumeuse qui prend un contraceptif oral accroît considérablement son risque de maladie coronarienne et d’accident vasculaire cérébral par rapport à la femme qui ne fume pas et qui prend un contraceptif oral.55 On laisse
entendre que la fumeuse régulière de plus de 35 ans ne devrait pas prendre de contraceptif oral.55 Par conséquent, on devrait lui recommander de cesser de fumer et de suivre un TRN ou un substitut ne contenant pas
de nicotine.55
> La grossesse
La fumeuse enceinte court plus de risques de complications durant sa grossesse et à accoucher prématurément.8 Les nouveau-nés de mères fumeuses ont tendance à être plus petits ou de poids insuffisant, à souffrir de troubles respiratoires ou cardiovasculaires, ou à mourir subitement au cours de la première année de
vie.8 La nicotine et le monoxyde de carbone sont considérés comme des agents causals.
Il semble que ce soit au cours du deuxième et du troisième trimestre de la grossesse que les effets de la
nicotine soient les plus nocifs pour le développement du cerveau fœtal humain.8
À l’heure actuelle, on ne dispose que de peu de données scientifiques sur l’efficacité du TRN pendant la
grossesse et on ne connaît pas la dose de nicotine pouvant être administrée sans danger pendant la grossesse.8
On devrait inciter la fumeuse à abandonner le tabac, d’abord sans aide pharmacologique.8 D’un autre côté, le
TRN est susceptible d’être moins néfaste que le tabagisme durant la grossesse parce la dose totale de nicotine est faible et qu’il n’y a pas d’exposition au monoxyde de carbone ou à d’autres substances toxiques.15
Selon les lignes directrices de pratique clinique relatives au traitement du tabagisme et de la dépendance
au tabac,8 publiées en 2000 par le Department of Health and Human Services des États-Unis, et celles de
l’OMA (publiées en 1999), le TRN est une option à considérer lorsque la femme est incapable de cesser de
fumer sans traitement de substitution. Son utilisation doit être étroitement surveillée.54
Comme bon nombre des effets de la nicotine durant la grossesse sont liés à la dose, on ne devrait recourir
au TRN que lorsque la dose libérée est équivalente ou inférieure à celle qui est fournie par la consommation de cigarettes par la patiente.8 Par ailleurs, comme on ne connaît pas les effets de l’exposition continue
à la nicotine sur le développement du cerveau fœtal, on favorisera une administration intermittente, sous
forme de gomme à mâcher ou d’inhalateur ou encore de timbre transdermique dont la durée d’utilisation
quotidienne ne devrait pas dépasser 16 heures.8
Le pharmacien devrait bien faire comprendre à la fumeuse enceinte qu’elle devrait cesser de fumer dès
24
que possible. Le changement de comportement devrait être orienté vers la résolution de problèmes, la recherche de soutien social et l’utilisation de programmes individuels de désaccoutumance du tabac spécifiquement conçus pour la femme enceinte. Les taux de rechute postpartum sont élevés et le renforcement positif
est important au cours du dernier trimestre de la grossesse.
> Les différences liées au sexe
D’après les données de quelques études, il semble que certains traitements, comme le TRN, soient moins efficaces chez la femme.8 Les facteurs de stress et les obstacles à l’abandon du tabac pourraient être différents chez
la femme qui tente de cesser de fumer, p. ex. risque plus élevé de dépression, crainte du gain pondéral, cycles
hormonaux, etc.8 Ceci laisse entendre que la femme pourrait bénéficier de certains traitements visant à réduire
la comorbidité, bien que les études sur ce sujet soient peu nombreuses.
La femme semble réagir plus fortement au stimulus sensoriel produit par le tabac. L’abandon du tabac semble
donc la priver de façon plus importante de la perte de ces repères sensoriels. L’inhalateur de nicotine pourrait
constituer un choix judicieux chez cette sous-population, car il remplace une part des signaux sensoriels et
soulage les symptômes du sevrage.
Voici des arguments incitatifs auxquels la femme au stade de la préréflexion ou de la réflexion pourrait être
sensible : 56
=
=
La fumeuse qui prend un contraceptif oral s’expose à un risque plus élevé de crise cardiaque
et d’accident vasculaire cérébral que la femme qui ne fume pas et qui prend un contraceptif oral.
L’abandon du tabac est salutaire pour le cœur. Le risque de maladie coronarienne
est quatre fois plus élevé chez la fumeuse.
=
L’abandon du tabac réduit les rides et les taches jaunes sur les doigts ; il réveille le goût et l’odorat.
=
L’abandon du tabac réduit le risque de cancer de l’utérus.
=
L’abandon du tabac réduit le risque d’infertilité, de complications durant la grossesse,
de ménopause précoce et d’ostéoporose.
> Les troubles psychiatriques
Il est prouvé que la fréquence de la dépression et de l’anxiété est plus élevée chez les fumeurs.57 Dans l’ensemble, la fréquence du tabagisme chez les patients souffrant de troubles psychiatriques varie de 50 à 90 p. 100, alors
qu’il est de 21 p. 100 dans la population générale.58 On croit que des facteurs neurobiologiques et psychosociaux
pourraient jouer un certain rôle.58 Par ailleurs, l’abandon du tabac est un défi pour cette population parce que le
syndrome du sevrage risque d’exacerber les troubles psychiatriques et qu’il faut tenir compte des interactions
médicamenteuses.58 Il est préférable d’aborder la question de l’abandon du tabac chez les patients qui sont stables.
Ceci permet de réduire les difficultés causées par l’ajustement des doses d’antidépresseur ou de neuroleptique.58
Le tabagisme provoque une induction du cytochrome hépatique P450, surtout du CYP1A2, ce qui risque d’entraîner une baisse de la concentration sérique de l’agent neuroleptique pouvant atteindre 50 p. cent.58 Le fumeur
traité avec certains agents neuroleptiques peut nécessiter une dose plus élevée; il faut donc s’informer des
changements de consommation de tabac survenus chez le fumeur dont l’état est resté stable pendant qu’il prenait ses médicaments.59 Il faut aussi ajuster la dose des neuroleptiques une fois que le fumeur a cessé de fumer.
Les hydrocarbures contenus dans la fumée de cigarette risquent d’augmenter le métabolisme de la clozapine,
de l’olanzapine et de certains antidépresseurs comme l’imipramine, la fluvoxamine et la trazodone.59 Une surveillance étroite s’impose. On trouvera plus de précisions au tableau 5 du chapitre 4.2 intitulé Tabagisme et
interactions médicamenteuses.
25
Le tabagisme ne semble avoir aucun effet sur la concentration du bupropion ou de la venlafaxine.58
Chez le patient ayant des antécédents de dépression, le bupropion est un choix intéressant puisqu’on a démontré son efficacité autant pour traiter la dépression que pour aider à cesser de fumer.8 La nortriptyline est aussi
efficace dans ces deux cas, mais elle demeure un agent de deuxième recours.8
Le patient schizophrène a tendance à être très dépendant de la nicotine.58 En règle générale, il faut donc avoir
recours à un programme de désaccoutumance plus énergique dans son cas.58
3. Ajustement du traitement
Les résultats de travaux de recherche révèlent que bon nombre de fumeurs recommencent à fumer au cours
de la première ou de la deuxième semaine suivant la date à laquelle ils ont cessé de fumer.8 Il serait souhaitable
que le pharmacien établisse un calendrier de visites de suivi pour examiner les difficultés susceptibles de se
présenter durant cette étape critique. Il est aussi utile de rappeler au patient que les symptômes du sevrage
sont des signes de guérison de l’organisme.
Il est important que le pharmacien félicite le patient qui, lors d’une visite de suivi, l’informe qu’il n’a pas recommencé à fumer. Cette visite donne l’occasion d’examiner les problèmes et les aides pharmacologiques qui ont
été utilisés.
Si les envies de fumer sont insurmontables, le pharmacien doit songer à proposer au patient une pharmacothérapie s’il n’en a pas déjà utilisé une, ou de passer à un traitement par association (voir le chapitre 2.4).
Si le patient a recommencé à fumer, le pharmacien doit examiner les circonstances dans lesquelles le patient a
rechuté, l’inciter à s’engager de nouveau à cesser de fumer, examiner les problèmes et les difficultés anticipées,
revoir le mode d’emploi de l’aide pharmacologique et songer à un traitement plus intensif prescrit par le médecin.
S’il a le temps de faire cette démarche, le pharmacien demandera au patient l’autorisation de lui téléphoner à son
domicile pour faire du renforcement positif.
4. Suivi
4.1 Efficacité thérapeutique
Il existe une relation très étroite entre l’intensité du counseling et son efficacité. Les résultats d’une méta-analyse
révèlent que le counseling d’un professionnel de la santé — même de moins de trois minutes — hausse les taux
de réussite des programmes de cessation du tabac8. Le counseling faisant intervenir un contact personnel (par
rencontres individuelles, rencontres avec un groupe ou conversations téléphoniques) réussit invariablement et
son efficacité s’accroît avec l’intensité de l’intervention8 (nombre de minutes du contact personnel).
Le pharmacien doit déceler les problèmes liés à l’usage erroné d’une aide pharmacologique, à une mauvaise
posologie, à des envies de fumer persistantes et à des réactions indésirables aux médicaments.14
Le fumeur peut utiliser la gomme de nicotine ou un timbre transdermique à long terme pour prolonger sa
période d’abstinence. Cette stratégie peut être utile chez le sujet se plaignant de symptômes de sevrage
persistants. Pour une minorité de sujets, il peut être nécessaire de poursuivre le traitement au-delà de 12 semaines;
cette décision dépend de chaque personne.8
26
Le pharmacien doit rassurer le patient qui sent sa motivation s’émousser. Ce sentiment est fréquent. Il doit lui
recommander certaines activités gratifiantes et lui rappeler que la reprise (même une seule bouffée) fera augmenter ses envies de fumer et qu’elle rendra l’abandon encore plus difficile.
Si le patient a fumé entre deux périodes de suivi, le pharmacien doit éviter de sous-entendre qu’il s’agit d’un
échec. Il doit plutôt insister sur le fait que chaque effort le rapproche de l’abstinence à long terme. Il doit aussi
soutenir sa motivation en lui expliquant qu’il est maintenant mieux armé pour faire un autre essai.
En moyenne, la plupart des fumeurs réussissent à cesser de fumer après quatre ou cinq tentatives.8 Certaines
données semblent indiquer que de 6 à 38 p.100 des fumeurs qui échouent essaient de nouveau de cesser de
fumer au cours de l’année qui suit leurs premiers efforts.8 Compte tenu de la fréquence relativement élevée des
nouvelles tentatives, il est important de garder le contact avec le patient qui fume, même après une rechute, pour
faciliter la poursuite des efforts.
4.2 Tabagisme et interactions médicamenteuses
De nombreuses interactions entre le tabagisme et les médicaments ont été documentées. Les interactions pourraient être davantage imputables aux hydrocarbures aromatiques polycycliques contenus dans la fumée du tabac
qu’à la nicotine en elle-même.60 Il est parfois nécessaire d’ajuster la dose d’un médicament lorsque le patient
recommence ou cesse de fumer. Le tabagisme peut modifier la pharmacocinétique et la pharmacodynamie de
certains médicaments.60
La modification de la pharmacocinétique peut faire augmenter la clairance plasmatique, diminuer l’absorption,
stimuler les enzymes du cytochrome P450 ou causer une combinaison de ces modifications.59 L’effet prédominant de la fumée du tabac sur la pharmacocinétique des médicaments est médié par une stimulation de l’activité des enzymes du cytochrome hépatique P450, surtout du CYP1A1, du CYP1A2 et possiblement du CYP2E1.60
Des hydrocarbures volatils contenus dans la fumée de cigarette semblent aussi favoriser la glucuronidation de
certains médicaments comme la mexilétine et le propranolol.59, 61 Il est aussi prouvé que la fumée de tabac augmente la clairance de la théophylline, de l’imipramine, de la clozapine, de la tacrine, de l’insuline, de la flécaïnide,
du propoxyphène, du propranolol, du diazépam et du chlordiazépoxide.58, 59, 60 Certains fumeurs pourraient nécessiter des doses plus fortes de médicaments sur lesquels agit le cytochrome CYP1A2. D’autres, par contre, pourraient devoir réduire leurs doses s’ils ont cessé de fumer et que cesse par le fait même l’induction de l’activité
enzymatique.
Les interactions pharmacodynamiques modifient la réponse prévue aux médicaments en faisant intervenir une
réponse pharmacologique (p. ex. stimulation des récepteurs adrénergiques par la nicotine c. bradycardie causée
par un bêta-bloquant).59 La fumée du tabac et d’autres formes de nicotine peuvent accroître la concentration du
cortisol circulant et des catécholamines.62 Par conséquent, il pourrait être nécessaire d’ajuster la dose de certains
médicaments dont l’effet est modifié par le cortisol ou les catécholamines, comme l’insuline, selon les changements apportés au traitement par la nicotine ou la consommation de tabac.61 Parmi les médicaments en cause
dans des interactions pharmacodynamiques avec la nicotine, citons les antihypertenseurs, les antiangineux, les
hypolipémiants, les contraceptifs oraux et les inhibiteurs du récepteur H2 de l’histamine.60, 62, 63
L’âge, l’alimentation, le stress, les maladies hépatiques, les hormones et des substances chimiques endogènes
peuvent aussi influer sur le métabolisme du médicament.61 Parmi les autres facteurs d’interaction médicamenteuse, citons des questions relatives à l’administration des doses (horaire, séquence d’administration, voie
d’administration et durée du traitement) et certaines caractéristiques pharmacologiques (indice thérapeutique
étroit, rapport d’extraction élevé, multiples voies métaboliques). La quantité de fumée de tabac nécessaire pour
produire un effet clinique significatif n’a pas encore été établie.59
Il faudrait mener d’autres études pour pouvoir tirer des conclusions définitives. Pour le moment, le tableau 5 résume les renseignements dont on dispose sur les interactions médicamenteuses avec le tabac de même que
des suggestions de soins cliniques.
27
Tableau 5. Effet du tabac sur les médicaments 34, 36, 43, 44, 59, 60-72
AGENT POUR LESQUELS
UNE RÉDUCTION DE DOSE
PEUT ÊTRE NÉCESSAIRE SI LE
PATIENT CESSE DE FUMER
DEGRÉ DE
SIGNIFICATION
CLINIQUE
EFFET DE LA FUMÉE
DE TABAC OU DE
LA NICOTINE
SIGNES CLINIQUES
À SURVEILLER À
L’ABANDON DU TABAC
Analgésiques
(acétaminophène,
pentazocine, propoxyphène,
phéylbutazone)
+
Stimulation des enzymes
hépatiques (Pk)
Somnolence, nausées,
transpiration, confusion
Augmentation du métabolisme
du propoxyphène (15 %) et de
la pentazocine (40 %)
Stimulation du SNC (Pd)
Inhibiteurs des récepteurs
adrénergiques (p. ex. prazosine,
labétalol)
Faible
Augmentation du taux des
catécholamines circulantes
Étourdissements, hypotension
Anticoagulants
(héparine, warfarine)
Faible
Stimulation de l’activité
des enzymes hépatiques (Pk)
Saignements plus abondants
(saignement des gencives,
épistaxis, urines rosées,
hématomes)
Accroissement de l’agrégation
plaquettaire (Pd)
Antiarythmiques
(flécaïnide, mexilétine)
Faible
Stimulation de l’activité des
enzymes hépatiques (Pk)
Pouls, étourdissements
Clairance accrue (de 25 à 61 %)
Antagonistes du récepteur
H2 de l’histamine (cimétidine,
ranitidine, nizatidine et autres)
Faible
Risque élevé d’ulcères
gastro-duodénaux (Pd)
Examiner s’il y a lieu de
poursuivre le traitement après
l’élimination du principal facteur
de risque.
Neuroleptiques atypiques
(clozapine, olanzapine,
rispéridone)
++
enzymes hépatiques (Pk);
Surveilller les concentrations
sanguines.
Le tabagisme peut causer
une baisse des concentrations
sériques allant jusqu’à 50 %.
Surveiller la sédation et la
tension artérielle.
Songer sérieusement à réduire
la dose chez le gros fumeur
qui cesse de fumer.
Benzodiazépines
(alprazolam, diazépam,
oxazépam)
+
Somnolence, fatigue
Réduction de l’effet anxiolytique
entraînant une augmentation
de la posologie (Pd).
Bêta-bloquants
(propranolol)
+
Augmentation de la clairance
par oxydation et glucuronidation
pour le propranolol de 77 % (Pk).
Surveiller le rythme cardiaque
et la tension artérielle.
Stimulation des récepteurs
adrénergiques médiée
par la nicotine (Pd).
Le fumeur pourrait nécessiter
de plus fortes doses.
>
28
AGENT POUR LESQUELS
DEGRÉ DE
SIGNIFICATION
CLINIQUE
EFFET DE LA FUMÉE
DE TABAC OU DE
LA NICOTINE
SIGNES CLINIQUES
À SURVEILLER À
Caféine
++
Nervosité, insomnie
Hausse de 56 % de la clairance
Chlorpromazine
+
Tension artérielle et sédation
Diminution de 24 % de la
concentration sérique
Fluvoxamine
++
concentration plasmatique
Le fumeur pourrait nécessiter
de plus fortes doses mais la
modification de la posologie
n’est habituellement pas
recommandée lorsqu’il
abandonne le tabac.
L’effet d’autres ISRS n’a pas
été examiné en profondeur –
le tabagisme ne semble pas
modifier l’effet de la venlafaxine.
Furosémide
+
Réduction de l’effet diurétique (Pd)
Tension artérielle, essoufflement
Halopéridol
+
Parkinsonisme, sécheresse de la
bouche, rétention urinaire
concentration sérique
Insuline
Faible
Diminution de l’absorption
Une diminution de la dose
de l’insuline administrée par voie pourrait être nécessaire lorsque
sous-cutanée consécutive à une
le tabac est abandonné.
vasoconstriction périphérique (Pk)
Surveiller la glycémie.
La fumée du tabac peut provoquer la
libération d’adrénaline, qui s’oppose à l’action de l’insuline et à celle
de l’hormone de croissance (Pd)
Mirtazapine
+
Somnolence, sécheresse
de la bouche
Antidépresseurs tricycliques
(imipramine)
+
Somnolence, hypotension
Théophylline
++
Les concentrations sanguines
devraient être surveillées si le
patient commence à fumer,
cesse de fumer ou que sa
consommation de tabac change.
Hausse de 58 à 100 %
de la clairance
Mesurer les concentrations
sanguines 5, 6 ou 7 jours après
l’abandon du tabac.
La fumée secondaire fait aussi
augmenter la clairance.
29
>
AGENT POUR LESQUELS
DEGRÉ DE
SIGNIFICATION
CLINIQUE
EFFET DE LA FUMÉE
DE TABAC OU DE
LA NICOTINE
SIGNES CLINIQUES
À SURVEILLER À
Trazodone
Faible
Fatigue, étourdissements,
sécheresse de la bouche
Les concentrations sanguines
peuvent diminuer de 25 %.
Pk : Interaction médicamenteuse changeant des paramètres pharmacocinétiques (absorption, distribution, métabolisme ou élimination).
Pd : Interaction médicamenteuse changeant des paramètres pharmacodynamiques
(change la réponse prévue ou l’action d’un autre médicament).
Nota – Le tableau 5 donne un aperçu de la documentation et ne saurait remplacer les renseignements à l’usage
des prescripteurs dans les monographies. Comme on dispose toujours de nouveaux renseignements,
ce tableau ne saurait être tenu pour exhaustif.
Selon les résultats d’études pharmacocinétiques, les doses des substrats de CYP1A2 dont l’indice thérapeutique est étroit doivent être réduites dès que le gros fumeur cesse de fumer.73 Certains auteurs recommandent
une réduction de la dose quotidienne de 10 p. 100 jusqu’au 4e jour suivant l’arrêt tabagique, le processus étant
accompagné d’un suivi clinique approprié.73
4.3 Observance thérapeutique
Selon les résultats d’une étude sur l’adhésion du TRN au Québec contenus dans la base de données des demandes de remboursement du gouvernement pour 2000-2001, 50 p. 100 des patients abandonnent le TRN
avant un mois.74 C’est beaucoup moins que la durée de traitement recommandée, qui est de 8 à 12 semaines.
La tâche du pharmacien n’est donc pas facile s’il veut intervenir pour optimiser l’adhésion. Il faut retenir qu’il
existe un lien entre durée et intensité du counseling et efficacité thérapeutique.
Partout au Canada, il existe de nombreux programmes de désaccoutumance du tabac et de nombreux groupes
de soutien aux fumeurs. Voici quelques références utiles.
> Santé Canada ; Sur la voie de la réussite _ Guide pour devenir un non-fumeur
http://www.hc-sc.gc.ca/hl-vs/pubs/tobac-tabac/orq-svr/support-aide08_f.html
=
Résidents de Terre-Neuve et du Labrador : 1 800 363-5864
=
Résidents du Nouveau-Brunswick et de la Nouvelle-Écosse : 1 877 513-5333
=
Résidents de l’Île-du-Prince-Édouard : 1 888 818-6300
=
Résidents du Québec : 1 888 853-6666
=
Résidents de l’Ontario : 1 877 513-5333
=
Résidents du Manitoba et de la Saskatchewan : 1 877 513-5333
=
Résidents de l’Alberta : 1 866 332-2322
=
Résidents de la Colombie-Britannique : 1 877 455-2233
Pour obtenir de l’information ou de l’aide, les résidents du Yukon, des Territoires du Nord-Ouest et du Nunavut
sont priés de communiquer avec un représentant du service de santé publique de leur localité ou de téléphoner au 1 800 O Canada.
30
> J’Arrête
=
http://www.jarrete.qc.ca/carte_quebec.html
=
http://www.santepub-mtl.qc.ca/tabagie/abandontabac.html
=
http://www.cscapitale.qc.ca/bottindesressources/centre_d'abandon_tabac.htm
Sur les sites Web dont les adresses sont fournies ci-dessus, on trouve une liste de services gratuits offerts aux
personnes désireuses de cesser de fumer. On trouve aussi certaines ressources s’adressant aux adolescents. On
peut s’inscrire au Défi J’arrête, j’y gagne! en se rendant à l’adresse suivante: http://defitabac.qc.ca/defi/en/index.html
> Guides pour arrêter de fumer : Une étape à la fois
Société canadienne du cancer (www.cancer.ca/tobac/)
Les guides pour arrêter de fumer intitulés Une étape à la fois ont été conçus à la lumière des résultats des
derniers travaux de recherche. Ils sont élaborés et revus par un comité de spécialistes indépendants experts.
Le contenu éditorial relève de la Société canadienne du cancer.
1 888 939-3333
> Association pulmonaire du Canada
Les divisions provinciales peuvent aider les patients désireux de cesser de fumer à trouver des lignes d’aides,
des groupes de soutien et d’autres ressources dans leur région.
Pour obtenir des renseignements sur les programmes d’aide, communiquer avec les divisions provinciales de
l’Association pulmonaire du Canada.
British Columbia Lung Association
Sans frais : 1 800 665-LUNG (5864)
Courriel : [email protected]
Lung Association of Alberta & NWT
Sans frais : 1 888 566-LUNG (5864)
Lung Association of Saskatchewan
Sans frais : 1 888 566-LUNG (5864)
Manitoba Lung Association
Numéro de téléphone : (204) 774-5501
Ontario Lung Association
Sans frais : 1 800 972-2636
L'Association pulmonaire du Québec
Sans frais : 1 800 295-8111
31
New Brunswick Lung Association
Sans frais : 1 800 565-LUNG (5864)
Lung Association of Nova Scotia
Numéro de téléphone : (902) 443-8141
Prince Edward Island Lung Association
Sans frais : 1 888 566-LUNG (5864)
Newfoundland & Labrador Lung Association
Sans frais : 1 888 566-LUNG (5864)
> Ressources pour cesser de fumer offertes à Toronto
On trouvera sur ce site de nombreuses ressources d’auto-assistance ou de groupes de soutien.
=
www.toronto.ca/health
=
http://www.toronto.ca/health/quit_smoking.htm#b
> Vivez sans fumée!
=
http://www.hc-sc.gc.ca/hl-vs/tobac-tabac/index_f.html
Le lien ci-dessus mène à la page d’accueil d’un site très élaboré de Santé Canada fournissant des données sur
les effets sur la santé et la toxicité du tabac et de la fumée secondaire. Ce site fournit aussi des ressources pour
cesser de fumer.
> Vie 100 fumer
=
http://www.quit4life.com/index_f.asp
Ce site s’adresse spécialement aux adolescents et aux jeunes adultes (de 12 à 18 ans). La démarche qu’il propose comporte quatre étapes suivantes : « Prépare-toi mentalement », « Fais marcher tes méninges », « Cherche
du soutien » et « Prends-toi en main ». On l’a remanié de façon à offrir un programme interactif et personnalisé
de quatre semaines.
32
Conclusion
Le médecin a maintenant à sa disposition un vaste éventail d’aides antitabagiques dont l’efficacité a été prouvée. L’utilisation d’une aide pharmacologique combinée à une thérapie comportementale lui permettra d’obtenir
les meilleurs résultats.
Le pharmacien doit jouer un rôle important dans l’abandon du tabac en soulignant l’importance de l’adhésion
thérapeutique pour augmenter les chances de réussite. Il doit offrir un encadrement adéquat. De plus, le pharmacien doit montrer au patient le mode d’emploi des produits qu’il utilise. Pour donner de bons résultats, le
counseling doit englober l’examen d’attentes réalistes. L’utilisation d’aides antitabagiques doit faire partie d’une
démarche globale et le patient doit avoir la motivation d’atteindre un but.
Le voyage qui mènera le patient vers une vie sans fumée lui permettra de recouvrer la santé du cœur !
33
Annexe A
Test sur la dépendance de Fagerström 31
A = 0 POINT
B = 1 POINT
C = 2 POINTS
1. Combien de temps après le
réveil fumez-vous votre
première cigarette ?
Après 30 min.
Au cours des
30 min. qui suivent
2. Trouvez-vous difficile de vous
abstenir de fumer dans des
endroits où c’est interdit,
comme dans les bibliothèques,
les cinémas, les cabinets
de médecin ?
Non
Oui
–
3. Quelle est la cigarette qui
vous procure le plus de plaisir
dans la journée ?
Une autre que la
première du matin
La première du matin
–
4. Combien de cigarettes
fumez-vous par jour ?
De 1 à 15
Entre 16 et 25
Plus de 25
5. Fumez-vous plus le matin que
dans le reste de la journée ?
Non
Oui
–
6. Fumez-vous lorsque vous êtes
très malade et alité la plus
grande partie de la journée ?
Non
Oui
–
7. Quelle est la teneur en
nicotine de votre marque
de cigarettes ?
Faible
Moyenne
Élevée
8. Combien de fois inhalez-vous
la fumée de votre cigarette ?
Jamais
Parfois
Toujours
SCORE
Total*
* Le score maximal est de 11 points. Un score ≥ 7 indique une forte dépendance à la nicotine.
Un score ≤ 6 indique une faible dépendance à la nicotine.
34
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Version électronique. Monographie de la mexilétine.
Version électronique. Monographie de l’héparine.
Version électronique. Monographie de COUMADINMC.
Version électronique. Monographie de CLOZARILMC.
Version électronique. Monographie de TALWINMC.
Version électronique. Monographie de la chlorpromazine.
38
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au 31 janvier 2002, Régie de l’assurance médicament du Québec, 1er mai 2002.
39
Questionnaire de formation continue
1. Lequel de ces énoncés sur le traitement de remplacement par la nicotine (TRN) est vrai ?
a.
b.
c.
d.
Le timbre de nicotine permet d’obtenir un taux d’abandon du tabac trois fois plus élevé.
Le TRN n’est utile que chez le gros fumeur.
Le TRN est plus efficace que le bupropion.
Le TRN est efficace en soi, mais les chances de réussite sont meilleures
lorsqu’il est associé au counseling.
2. Monsieur Lamarche fume depuis 15 ans. Le mois dernier, il a ressenti des douleurs thoraciques
à l’effort. Son médecin lui a appris qu’il souffrait d’angine de poitrine et
qu’il devait cesser de fumer dès que possible.
Lequel de ces énoncés est vrai ?
a. Monsieur Lamarche ne bénéficierait pas d’un TRN car la nicotine fournie par le TRN augmente les
besoins en oxygène du cœur et risque d’aggraver considérablement les symptômes de l’angine de poitrine.
b. D’après les preuves obtenues jusqu’ici et les avis des spécialistes, il semble que le risque associé
au TRN chez le patient présentant une maladie cardiovasculaire stable soit faible.
c. Monsieur Lamarche aurait de meilleures chances de cesser de fumer s’il essayait
sans l’aide de médicaments.
d. Monsieur Lamarche devrait faire l’essai de l’hypnose.
3. Madame Labrie, qui a 32 ans, est une patiente régulière. Elle prend un contraceptif oral
et une préparation multivitaminique. Elle affirme que ses valeurs de tension artérielle
sont à la limite de la normale.
Lequel de ces énoncés est vrai ?
a. Il convient d’évaluer son cas pour déterminer si elle est une fumeuse régulière
ou occasionnelle et connaître ses antécédents de tabagisme.
b. Il est peu probable qu’une faible consommation ait une incidence sur la santé
de la patiente compte tenu de son âge.
c. L’utilisation d’un contraceptif oral est sans danger avant 50 ans, peu importe que la femme fume ou non.
d. Le tabagisme n’est pas une habitude saine mais il ne touche que l’appareil respiratoire.
40
4. Véronique, qui a 17 ans, est la fille de la caissière de la pharmacie.
Elle vous consulte parce qu’elle désire cesser de fumer, mais les risques de gain pondéral
l’inquiètent vraiment. Elle fume de 5 à 10 cigarettes par jour.
Lequel de ces énoncés est faux ?
a. Son gain pondéral correspondra à 20 p. 100 ou plus de son poids corporel si elle cesse de fumer.
b. Elle risquerait de prendre moins de poids en suivant un traitement par le bupropion
ou si elle utilisait de la gomme de nicotine.
c. Le tabagisme est une agression pour l’organisme. Fumer un paquet de cigarettes
par jour représente un risque équivalent à un gain pondéral de 40 kg.
d. Une bonne alimentation et un programme d’exercice physique contribuent à limiter
le gain pondéral associé à l’abandon du tabac.
5. Monsieur Poliquin souffre d’une maladie pulmonaire obstructive chronique depuis environ
sept ans. Son médecin vient de lui remettre une ordonnance d’antibiotique. Après lui avoir fourni
tous les renseignements d’usage, vous lui demandez s’il est disposé à cesser de fumer. Il vous
répond qu’il sait que le tabagisme nuit à sa santé mais il veut garder ce dernier plaisir dans sa vie.
Que pensez-vous de son cas ?
a.
b.
c.
d.
Monsieur Poliquin est probablement au stade de la réflexion.
À ce stade, le meilleur conseil à lui donner, c’est de joindre un groupe de soutien.
Il est trop tard. Sa maladie respiratoire est irréversible. Vous ne pouvez pas l’aider.
Vous pouvez lui faire comprendre, d’une manière claire et personnalisée,
que l’abandon du tabac est la meilleure solution pour préserver sa santé.
6. Lequel de ces énoncés est vrai ?
a. La gomme de nicotine ne doit servir que chez le patient qui s’abstient de fumer.
b. Le picotement dans la bouche causé par la gomme de nicotine indique
une allergie au produit. Il faut cesser de l’utiliser.
c. Le patient doit s’abstenir de prendre une boisson chaude une heure avant
ou deux heures après la prise de gomme de nicotine.
d. Au début, la gomme de nicotine se prend à heures fixes, un morceau à l’heure environ
jusqu’à concurrence de 10 à 12 morceaux par jour pendant le premier mois.
41
7. Monsieur Lee a essayé de cesser de fumer l’an dernier. Il se souvient qu’il a eu beaucoup
de difficulté et qu’il n’est resté abstinent que durant deux semaines. Il se souvient aussi qu’il ne
se sentait pas bien. Il se sentait nerveux, toussait plus, était essoufflé et souffrait d’insomnie.
Lesquels de ces énoncés sont vrais ?
1. Le fait que les tentatives de Monsieur Lee ont été infructueuses l’an dernier
ne lui donne pas de bonnes chances de réussir cette année.
2. La toux chez celui qui cesse de fumer n’est pas un symptôme habituel.
Monsieur Lee devrait consulter son médecin au cas où sa toux cache une affection grave,
comme le cancer du poumon.
3. L’abandon du tabac peut causer de l’insomnie parce que la nicotine touche les fonctions cérébrales.
Le patient devrait s’assurer d’avoir une bonne hygiène du sommeil et faire preuve de patience ;
son symptôme disparaîtra graduellement au cours du premier mois.
4. Monsieur Lee devrait faire l’essai d’une aide pharmacologique pour la désaccoutumance du tabac.
Il doublerait ainsi ses chances de réussite.
Réponses :
a. 1, 2
b. 2, 3
c. 1, 2, 3
d. 3, 4
8. Quels sont les renseignements à recueillir avant de conseiller Monsieur Lee ?
a. Son degré de motivation à cesser de fumer et la date d’abandon du tabac qu’il s’est fixée.
b. Les produits déjà utilisés et les résultats obtenus avec eux.
c. Ses antécédents médicaux, notamment ses antécédents de maladie cardiovasculaire,
de convulsions et de troubles psychiatriques.
d. Toutes ces réponses.
9. Madame Lalonde, qui a 25 ans, ne souffre d’aucune maladie grave mais elle fume. Elle se présente
à la pharmacie pour acheter un produit à base d’acide folique. Après un bref entretien, elle vous
apprend qu’elle prévoit une grossesse au cours des prochains mois.
Que lui recommanderiez-vous ?
a. Vous félicitez la patiente et lui dites qu’elle fait bien de commencer à prendre de l’acide folique,
mais vous n’abordez aucune autre question.
b. Vous informez la patiente que la grossesse prévue est une bonne occasion de cesser de fumer.
c. La patiente devrait cesser de fumer aussitôt que possible, car toutes les aides antitabagiques
sont contre-indiquées durant la grossesse.
d. Les nouveau-nés de mères fumeuses ne sont pas exposés à un risque accru.
La patiente devrait tout de même cesser de fumer après l’accouchement pour que le nouveau-né
soit moins sujet aux infections des voies respiratoires.
42
10. Monsieur Toupin est un gros fumeur. Il ne désire pas utiliser de TRN parce qu’à son avis,
il deviendra simplement dépendant à une autre forme de nicotine.
Quels renseignements pouvez-vous lui donner ?
1. En suivant un TRN, il n’inhalera aucune des autres substances cancérogènes
contenues dans la fumée de cigarette.
2. Même s’il devient dépendant de la nicotine fournie par le TRN,
il pourra suivre un TRN sans danger pendant des années.
3. Il existe d’autres solutions s’il ne veut pas suivre de TRN.
4. Il pourra au besoin augmenter la posologie (nombre de timbres transdermiques,
de morceaux de gommes ou d’inhalations de nicotine) pour maîtriser sa dépendance.
Réponses :
a. 1, 3
b. 2, 4
c. 2, 3, 4
d. 1, 2, 3, 4
43
TABAGISME ET DÉPENDANCE AU TABAC
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Tabagisme et dépendance au tabac

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