docGroupe .................... Classe .................. No............. BR
download 
Plainte Transcription
Groupe .................... Classe .................. No............. BR
Groupe .................... Classe .................. No............. BR-PERFORMANCE HIGH SPEED RACING SLALOM 1 29 mars 2015 BULLETIN D’ENGAGEMENT Madame Tessy WAHL 10, rue Michel Müller L-6553 BERDORF Mail : [email protected] (ORIGINAL A REMETTRE LORS DU CONTROLE ADMINISTRATIF) Je soussigné désire participer au BR-PERFORMANCE HIGH SPEED RACING SLALOM 1 avec la voiture dont les caractéristiques sont les suivantes; je déclare avoir pris connaissance du réglement de cette épreuve et m’engage à le respecter d’une façon loyale et stricte. Je certifie sur l’honneur que mes renseignements ci-après sont exacts. A retourner avant le dimanche 22 mars 2015 à 24H00 à : CONCURRENT Nom .............................................................................. Prénom........................................................................... Adresse complète ................................................................................................................................................. Nationalité ..................... Tél. No ...................................... Licence de concurrent No ......................... CONDUCTEUR Nom .............................................................................. Prénom........................................................................... Pseudonyme éventuel ................................................. Email : ………………………………………………………. Adresse complète ................................................................................................................................................. Nationalité ..................... Tél. No ...................................... Licence de conducteur No ........................ Groupe sanguin .................................... Rhésus .............................................. (mentions obligatoires) CARACTÉRISTIQUES DU VÉHICULE Marque ........................................................ Type ................................................ Année de constr. ................ Nre. de cyl. ..... Alésage .......... Course .......... Cylindrée exacte .................. Fiche d’homolog. No. ................. CHOIX DES EPREUVES Course 1 Course 2 Les frais d’engagement s’élevant à 100 € (pour les pilotes étrangers ne roulant pas pour le Championnat Slalom Luxembourgeois) sont réglés par virement avant la date de la course. BGL BNP PARISBAS IBAN : LU38 0030 1859 5136 0000 Fait à ........................................................................., le ............................ 2 signatures obligatoires : VISA ASN Le concurrent Espace réservé à l’organisateur 1 Le conducteur VISA C.S. - A.C.L.
