Dossier - SNPHARe

DOSSIER
AMU, UP, SAU, SAMU, SMUR, SAUV, CESU…
Les urgences : quelle place pour
l’anesthésiste-réanimateur ?
a démographie médicale, la complexité
croissante de la pratique de la
spécialité en bloc opératoire, l’émergence d’une discipline nouvelle et récemment
l’évolution de l’organisation hospitalière avec
la création des « pôles » nous conduit à
regarder avec attention l’implication des praticiens hospitaliers d’anesthésie-réanimation
dans la pratique de la médecine d’urgence.
L
LES
URGENCES ET L’ANESTHÉSIE-
RÉANIMATION
:
UN DEMI-SIÈCLE
D’HISTOIRE
10
L’essor dès la fin des années cinquante de la médecine
d’urgence est indissolublement lié à la discipline d’anesthésieréanimation dans une lecture médico-chirurgicale des
solutions proposées. Le partenariat avec nos confrères
chirurgiens fut d’emblée très fort tant la pathologie,
composée au départ surtout de traumatologie routière,
imposait à la fois déchoquage, traitement de la douleur et
gestes chirurgicaux urgents. Là se trouve en effet le corps
de métier de la médecine d’urgence à ses débuts. Bien
évidemment, la maîtrise des gestes de réanimation, la rapidité de leur réalisation dans des délais compatibles avec la
survie (oxyologie) ne pouvaient être cantonnées aux
seules urgences routières. Elles s’appliquèrent donc rapidement aux urgences vitales, quelle qu’en soit la cause, de
survenue extrahospitalière, mais aussi intra-hospitalière.
Dans le même temps, les anesthésistes optaient pour le plein
temps hospitalier,les Départements ou Services d’anesthésieréanimation regroupaient les activités d’anesthésiologie,
de réanimation chirurgicale, de médecine pré-hospitalière
et souvent de toxicologie clinique. De nombreux universitaires, PU d’anesthésie-réanimation ont créé et soutenu
cette activité d’Aide Médicale Urgente (AMU).Ainsi Serre,
Lareng, Cara, Huguenard ont construit et défendu la
spécialité sans en abandonner un seul aspect. Les transports
médicalisés des SMUR trouvaient naturellement des
correspondants pour accueillir leurs malades dans les
services de réanimation. De grands progrès ont ainsi été
réalisés dans la prise en charge continue des grandes
détresses,dans la réanimation,dans l’organisation des réseaux
qui allaient permettre prélèvements et greffes d’organes.
Toutefois dans certains cas, le rôle du SMUR restait limité
à une liaison très étroite avec le service de réanimation local
dont il n’était que l’appendice ou le pseudopode naturel.
L’ANESTHÉSIE-RÉANIMATION :
QUAND
LA SPÉCIALITÉ ÉTAIT ATTRACTIVE
C’est à cette époque que la discipline d’anesthésieréanimation, aussi bien par l’intermédiaire du CES que de
l’internat a connu son plus fort recrutement. Qui oserait
dire que la diversité d’exercice, proposant une variété
d’activités médicales, de la réanimation pré-hospitalière à
l’anesthésie en bloc opératoire en passant par la réanimation, le traitement de la douleur ou la lutte antitoxique, n’a
pas été un élément fort incitant au choix de notre
discipline ? Nombreux sont les jeunes médecins qui ont
découvert d’abord l’aide médicale urgente en tant
qu’externes avant de choisir la spécialisation en anesthésieréanimation. Les PH qui animaient les SAMU-SMUR de
cette époque ont été d’excellents sergents recruteurs.
Cette évolution ne s’est d’ailleurs pas faite sans tension entre
les anesthésistes non universitaires et les universitaires de la
discipline, souvent motivés par l’AMU. En effet, l’action
pré-hospitalière est rapidement devenue l’une des
vitrines de l’action hospitalière publique. Reconnue par le
public, cette activité était devenue une interface
remarquée avec les autres services publics de l’état,
occasion de relations constructives avec les préfectures et
les autorités. Cette particularité va aller croissant pendant
les années 1970-80, jusqu’à la parution de la loi de 1986 et
son décret d’application 87-1005 fixant les rôles et missions
des SAMU. Les PHAR en charge des SAMU-SMUR ont en
conséquence été conduits assez rapidement à organiser ces
unités en « unités fonctionnelles » participant à la
définition d’une nouvelle forme d’organisation et de
responsabilisation des PH au sein des Centres Hospitaliers.
Ces « UF » très structurées ont pu rapidement
apparaître comme trop autonomes dans certains
départements d’anesthésie-réanimation, jugement encore
renforcé lorsque ces « UF » SAMU se sont dotées,
conformément à leur mission de formation d’unités
d’enseignement : les Centres d’enseignement des soins
d’urgences, les CESU.
LES
CONSÉQUENCES DE LA PÉNURIE
On assiste donc, au sein de l’anesthésie-réanimation à une
stratégie de construction de ce qui beaucoup plus tard se
DOSSIER
définira comme une nouvelle spécialité, dans un souci de
cohérence de l’action médicale, « du pied de l’arbre au lit
de réanimation » et sans aucune idée de concurrence ou
d’autonomisation.
Malheureusement, au terme de cette évolution, la
spécialité d’AR va se trouver confrontée à la grave crise
démographique et à la baisse drastique des effectifs
d’anesthésistes. Avec frilosité et dans une logique aussi peu
visionnaire que celle qui présida à l’instauration du « numerus
clausus », sans doute incitée par l’autonomie affichée des
UF SMUR, la discipline fut tentée par un repli strict vers
l’anesthésie pure, cloîtrée dans les blocs opératoires. La
tentation est forte de laisser des pans entiers de la
discipline passer à d’autres spécialités (ou s’autonomiser),
comme la réanimation (la spécialité a failli s’appeler
« anesthésiologie » et non « anesthésie-réanimation ») et
bien sûr l’AMU.Avec le « tout bloc-op », c’en aurait été fini
de la diversité, si favorable à l’attractivité de notre discipline.
La consommation médicale connaît une évolution qui va
mettre l’hôpital public au centre de la distribution des
soins de médecine générale. Le consumérisme croissant,
la revendication de soins pressants même si la gravité et
l’urgence ne justifient pas le recours à un plateau
technique complet et complexe, amènent un flot
croissant et non maîtrisé de malades dans les Services
d’Accueil des Urgences (SAU). La croissance est telle que
ces services seront vite dépassés et deviendront un des
lieux de crise chronique dans l’hôpital public, nécessitant
toujours plus de moyens face à un flot de malades qui les
dépasse de toute façon. La surcharge est encore aggravée
par la pratique des médecins généralistes qui, à l’instar des
diverses spécialités hospitalières, privilégient l’activité
programmée et abandonnent l’urgence soit à SOS Médecins,
soit aux hôpitaux. Le paroxysme a été atteint en 2001 avec
le refus de la permanence des soins.
UNE DEMANDE CROISSANTE
D’URGENCES NON VITALES
En corollaire, les SAMU, dont la mission de régulation
médicale concernait au départ surtout les urgences
vitales, sont confrontés à un nombre sans cesse croissant
d’appels pour permanence des soins. Cette croissance est
supérieure à celle constatée dans les SAU et demande aux
médecins régulateurs une compétence élevée en médecine
générale, qui sera apportée dans la plupart des SAMU par
l’intégration de médecins généralistes à la régulation,
assortie d’une organisation sérieuse du tri et de la réponse
aux appels. Les SAMU ont été confrontés de manière aiguë
à cette mission lors de la grève de 2000 – 2001 et voient
leur mission de régulation de la permanence des soins
confirmée par la réglementation. Ils reçoivent clairement
la tâche de préserver l’hôpital de la venue indue de malades
aux urgences.Ainsi est précisée la complémentarité SAMU
– SAU et la compétence généraliste que l’on doit trouver
dans les SAMU, sans atténuation de l’exigence de
compétence pour les situations d’urgence vitale.
L’observation des pathologies présentées par ces malades
révèle qu’elles sont bien loin des urgences vitales et les
anesthésistes font preuve d’une appétence moyenne pour
ce type d’activité. Pourtant leur capacité d’organisation
liée à la transversalité de leur pratique médicale dans
l’hôpital en faisait les coordinateurs tout désignés pour
ces services. Cet abandon va faire l’affaire des internistes
et des réanimateurs médicaux qui vont s’intéresser au
flot de malades des urgences comme une source possible
de recrutement de malades pour leur spécialité. Les
débouchés universitaires potentiels, liés à la création d’une
spécialité nouvelle vont aussi inciter les diverses
spécialités à s’intéresser aux SAU. Le même flux n’est pas
constaté dans le cadre des SAMU-SMUR, peut être
expliqué par leur antériorité, ou leur plus faible
recrutement, centré sur les urgences vitales et les
urgences vraies, moins nombreuses.
SAU
ET
SAMU-SMUR :
DEUX TYPES
DE PATIENTS
En effet, force est de constater que les missions sont très
différentes, bien que complémentaires :
- Les SAU reçoivent une part importante de malades du
ressort de l’urgence ressentie, parfois qualifiée par les
urgentistes eux-mêmes de « bobologie » avec un très
faible pourcentage d’urgences vitales ;
- Les SMUR prennent en charge des détresses vitales ou
des pathologies menaçant la vie du malade et pratiquent
au sens propre la « réanimation pré-hospitalière ».
L’activité des SMUR a elle-même évolué avec la réduction
de la traumatologie routière et un nombre croissant de
malades médicaux graves (infarctus,AVC).
Cependant, la nécessité d’une réanimation appropriée des
malades en détresse au SAU, d’une part justifie le développement de structures plus adaptées, les salles d’accueil
des urgences vitales (SAUV) pour faire face aux malades
graves et aux polytraumatisés et d’autre part réinvente le
rôle essentiel des anesthésistes-réanimateurs pour assurer
cette mission !
Les praticiens qui se consacrent aux urgences, regroupés
à la hâte sous le terme générique « d’urgentissimes » se
révèlent en effet assez hétérogènes :
- dans les SAU, on trouve des urgentistes à compétence
générale, possédant parfois un vernis de culture
anesthésie-réanimation. La pratique des urgences, en
« décohésion » des spécialités de l’hôpital tournées vers
l’activité programmée, leur fait rechercher l’autosuffisance, bien éloignée d’un esprit d’équipe moderne et
renforce leur isolement,
- dans les SAMU-SMUR, ce sont plutôt des urgentistes « à
compétence réanimatoire », qui ont une pratique des
urgences vitales plus grande et sont influencés fortement
par la proximité des AR. Mais que doit-il en être
des SAUV, peut-on se satisfaire de l’idée de la présence
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d’urgentistes qui « activeraient » l’anesthésiste-réanimateur en cas de besoin ? A quel moment ?
VERS
UNE GRANDE DISCIPLINE
FOURRE-TOUT
?
Il existe une tendance favorable à une « grande discipline »
d’urgences, à l’aspect très généraliste qui regrouperait
l’ensemble des médecins pratiquant l’urgence. Il convient
de ne pas se laisser séduire sans précaution par cet aspect
très rassembleur, abusivement chaleureux au sein d’une
« nouvelle discipline ». En effet, si elle exige l’abandon des
spécialités antérieures (AR en particulier), dont les praticiens seraient qualifiés de nostalgiques rétrogrades, elle a
un aspect révisionniste (« Tout est dans la nouvelle spécialité, tournons le dos à l’histoire… !!») et, faute d’une
formation universitaire encore en gestation, elle ne propose
rien en échange. D’où un risque de sous-qualification majeur
et l’émergence de médecins « sous-qualifiés », comme on
pouvait l’entendre à la triste époque de l’antagonisme CESinternes d’AR.
Dans le cadre d’une « mutualisation », nouvelle terminologie inventée pour gérer la pénurie médicale par ceux-là
mêmes qui l’ont provoquée, entre SAU et SMUR ou SAMU,
les tenants de la spécialité univoque préconisent la fusion
des activités pré et intra-hospitalières. La réalité est bien
différente sur le terrain, et l’on constate un refus par les
urgentistes de SAU des missions pré-hospitalières. Si la
polyvalence est souhaitable, elle passe d’abord par
l’acquisition des compétences permettant de faire face aux
diverses situations et donc par une formation solide qui
laisse toute leur place aux compétences en anesthésieréanimation aux côtés de la médecine interne.
POUR
DES PÔLES
«
ANESTHÉSIE-
RÉANIMATION-URGENCES
chirurgicale soit détachée de l’anesthésie, autant nous
devons maintenir la réanimation pré-hospitalière au sein
d’une discipline d’anesthésie-réanimation dont la
transversalité justifie à elle seule la constitution en pôle
d’anesthésie-réanimation SAMU-SMUR. Bien sûr, rien ne
s’oppose à ce que les urgences et l’ensemble des
réanimations s’intègrent à un tel pôle, chaque U.F.
constitutive disposant d’une autonomie suffisante pour
garantir le libre exercice de chaque praticien.
LA
SAMU-SMUR :
UN
CHOIX DÉTERMINANT
Le choix de la place du SAMU-SMUR dans les pôles aura
un effet déterminant pour le choix des praticiens :
- Intégré dans un pôle « urgentiste » strict, les AR s’en
éloigneront, la discipline ne pourra plus s’appuyer sur la
diversité d’exercice et la pratique deviendra rapidement
du transport médicalisé (ou para-médicalisé faute de
médecins) plutôt que de la réanimation pré-hospitalière ;
- Intégré dans un pôle anesthésie-réanimation, on pourra
continuer à y trouver des AR exerçant leur spécialité,
favorable à une attractivité multiple de la discipline,
assurant un transfert de compétence à de jeunes confrères
urgentistes polyvalents au sein d’une environnement
séniorisé et spécialisé.
La pratique diversifiée des activités pré et intra-hospitalières
peut créer la place d’une réelle mutualisation des
compétences tout en évitant l’inacceptable subordination
de spécialistes d’un pôle à un autre, au motif du fonctionnement de la SAUV par exemple. Le décret créant les
conseils de bloc opératoire montre bien la nécessaire
concertation entre praticiens placés sur un même niveau
d’égalité pour qu’on évite de recréer des modèles
prévoyant la sujétion entre spécialités.
»
LES
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PLACE DES
Dans le projet de modernisation de l’hôpital public, intitulé
« Hôpital 2007 », la réorganisation en pôles est un des
aspects majeurs du projet de « nouvelle gouvernance ». Un
pôle regroupe ainsi les activités cohérentes de plusieurs
services. Les pôles sont organisés parfois avec une logique
d’organe (pôle cardio-vasculaire) parfois avec une logique
de spécialité (pôle pédiatrie) et il existe une grande
variabilité inter-établissement. Peut-il y avoir un pôle
« urgences » qui regrouperait le SAU, la SAUV, et le SAMUSMUR ? Un tel pôle apparaît d’une logique irréfutable par
sa cohérence urgentiste, mais crée un fossé entre lui et
l’anesthésie-réanimation, dont il en emporte un lambeau
constitué par le SAMU-SMUR. Car l’activité pré-hospitalière
ressortit réellement à la réanimation.Autant nous devons
tout faire pour éviter que la logique d’organe justifie
le morcellement de l’anesthésie, que la réanimation
ENJEUX D’UNE FORMATION ADAPTÉE
DE QUALITÉ
La formation des médecins qui se consacrent à l’urgence
est en construction. L’annonce de la création de la future
spécialité a suscité nombre d’ambitions universitaires alors
même que les réflexions sur l’enseignement sont loin
d’être abouties. Les PHAR issus du CES ont trop souffert
de la dualité de formation entre CES et internat pour ne
pas s’inquiéter d’un DESC s’appliquant de manière différente
aux spécialistes et aux généralistes et risquant de créer deux
populations d’urgentistes : les « urgentistes généralistes »
et les « urgentistes spécialistes ». Il va bien falloir trouver
les formations garantissant une compétence optimale et
unique aux futurs spécialistes. Encore faut-il savoir où l’on
va régler le curseur de l’optimisation des compétences.
DOSSIER
Logiquement, ce sera en fonction des missions confiées, et
des actes attendus : accueil simple ou réanimation pré et
intra-hospitalière ?
Dans l’état actuel des choses, les parties communes aux
deux spécialités sont délaissées des deux côtés. Cette
délétion est en plus variable selon les UER, la personnalité
des enseignants des disciplines et leur approche des
urgences ou de l’anesthésie.Ainsi peut-on assister, dans le
contenu du DES d’anesthésie-réanimation, à la réduction
de la place des urgences et de la réanimation des
urgences vitales, alors que certains certificats d’aptitude à
la médecine d’urgence (CAMU) font l’impasse sur
l’analgésie, la réanimation des polytraumatisés ou la
réanimation cardio-pulmonaire lorsque le « coordinateur
» local n’est pas AR. Dans l’élaboration du programme du
DESC, l’implication de la discipline d’AR est pour le moins
imprécise. On risque ainsi d’arriver à une spécialité de
Médecine d’Urgence dont les praticiens, spécialistes après
un enseignement éminemment variable selon les sites,
constitueraient exclusivement les effectifs, alors que les
PH des autres spécialités fondatrices s’en verraient rejetés.
QUELLE
accueil hospitalier des urgences, alors que SAMU de France
regroupe un plus grand nombre d’AR préoccupés du
fonctionnement pré-hospitalier. Des anesthésistes, on
en retrouve aussi à la Société Française Anesthésieréanimation, regroupés dans un noyau représenté par le
Comité des Urgences, dont le rôle scientifique est
indiscutable. Enfin la Société de Réanimation de Langue
Française consacre régulièrement une partie de ses travaux
à des situations d’urgence.
Chaque société savante a une orientation et des préoccupations particulières, ce qui fait qu’aucune d’entre elles
ne donne une présentation exhaustive de la pratique de la
médecine d’urgence, et que la synthèse de leurs travaux est
difficile à réaliser. On peut craindre que si l’une d’entre
elles devient l’organe scientifique exclusif de la nouvelle
spécialité de médecine d’urgence, elle n’apporte qu’une
vue partielle de celle-ci. Un rassemblement est donc
souhaitable, et toutes le composantes actuelles doivent y
être présentes.
UNIFIER
LA
FMC
SOCIÉTÉ SAVANTE EST-ELLE
REPRÉSENTATIVE DE TOUS LES ASPECTS
DE L’URGENCE
?
L’approche scientifique demande également à être clarifiée.
Beaucoup de spécialités consacrent une part importante
de leurs publications à l’urgence, en contradiction souvent
avec une pratique centrée quasi exclusivement sur
l’activité programmée. Si on se restreint à un choix plus
sélectif des sociétés savantes correspondant à une
activité principalement axée sur les urgences, on trouve
encore un nombre important de sociétés savantes, fort
différentes les uns des autres.
La Société Francophone de Médecine d’Urgence regroupe
surtout des urgentistes à orientation médecine interne et
La formation médicale continue en médecine d’urgence
présente la même diversité que les sociétés savantes. De
plus, les formations proposées par SAMU de France, comme
les congrès annuels « Urgences 2000 » n’étant pas
accrédités par le Collège Français des Anesthésistesréanimateurs, les AR urgentistes ne valident pas leurs points
de FMC au Collège Français d’Anesthésie-Réanimation
(CFAR) en y allant, ce qui contribue à la distanciation
Anesthésie – Urgences.
Les collèges régionaux de médecine d’urgence peuvent
répondre aux besoins de FMC à la double condition de leur
rassemblement en un Conseil Français de Médecine
d’Urgence et surtout de l’universalité de leurs préoccupations en matière d’urgences : hospitalières et
pré-hospitalières, vitales et courantes, médicales et
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chirurgicales. De longs efforts sont nécessaires pour
satisfaire cette condition.
UN
PAYSAGE SYNDICAL DIVERSIFIÉ
Historiquement, Samu de France est la plus ancienne
structure à vocation syndicale.Toutefois, il est difficilement
reconnu comme tel car ses actions sont multiples. Cette
multiplicité l’empêche d’être réellement à la fois une société
savante, un syndicat et une société mutualiste. Certains y
voient une association de directeurs de SAMU. La
présence des AR y est forte et c’est la principale structure
présente dans les SAMU et SMUR. Ses résultats dans le
domaine pré-hospitalier ont été significatifs ces dernières
années.
L’Association des Médecins Urgentistes Hospitaliers
Français est extrêmement active, très bien implantée dans
les SAU, moins bien dans les SAMU-SMUR. On n’y
retrouve pas d’AR urgentiste. Elle n’a pas jusqu’à présent
développé une ligne syndicale complète sur l’ensemble de
la médecine d’urgence. Si des propositions et revendications
construites sont élaborées concernant les SAU, elles
n’intègrent pas le pré hospitalier – sauf à vouloir l’adjoindre aux Sapeurs Pompiers dans des régulations uniques !
– et restent à construire dans ce domaine.
Enfin, le SNPHAR est peu implanté dans les services
d’urgence en général, à l’image de la faible présence des AR
actuellement en médecine d’urgence. Le syndicat n’a pas
de ligne stratégique concernant spécifiquement les
urgences.Toutefois, considérant l’appartenance irréfutable
de l’urgence vitale au domaine d’action de l’anesthésieréanimation et l’importance de la polyvalence d’exercice
pour la discipline, il juge nécessaire de préconiser le
maintien de certaines activités telles que la réanimation
pré-hospitalière au sein de l’AR et se réserve le droit de
formuler des propositions sur cet aspect de notre spécialité en concertation avec les autres structures syndicales.
PRÉSERVER LA POLYVALENCE DE
L’ANESTHÉSIE-RÉANIMATION
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Les PHAR ont un rôle indiscutable dans la prise en charge
des malades les plus graves, que ce soit en pré-hospitalier,
à l’hôpital, à la SAUV ou au bloc opératoire. Une prise en
charge cohérente de ces malades implique leur
polyvalence d’exercice en tout lieu.
Vouloir les éradiquer des urgences serait une erreur
historique dont les conséquences fatales pour ces malades
en détresse ne se feraient pas attendre.
Vouloir les cantonner au bloc opératoire serait nier la
transversalité de notre spécialité, alors qu’elle en fait la
force et la rend incontournable.
Il est préférable que l’AR ait une place précise établie dans
l’organigramme que de se voir attribuer un non-statut de
« ressource extérieure » que l’on convoque à la SAUV
quand la situation est dépassée et qu’on n‘a pas d’autre
solution envisageable localement.
Nous affirmons que la place des PHAR est prédominante
dans les SAUV, unités fonctionnelles de base pour l’accueil
des détresses vitales, des polytraumatisés.
Au sein des SAMU-SMUR, les PHAR doivent être
présents pour assurer la prise en charge des malades qui,
les plus graves, nécessitent à la fois anesthésie générale, et
réanimation pré-hospitalière. Sans constituer la majeure
partie de l’effectif, les PHAR doivent assurer à la fois la
seniorisation et l’encadrement des SAMU-SMUR et surtout
le transfert de compétences aux jeunes confrères
urgentistes.
Dans tous les cas, l’objectif est la qualité et la sécurité de
la prise en charge des détresses, dans un exercice
professionnel à part entière, en totale responsabilité, sans
accepter le rôle de simple consultant occasionnel, dans
une structure organisée avec les PHAR.
L’ANESTHÉSIE-RÉANIMATION
PEUT
REDEVENIR ATTRACTIVE
Il est temps pour la discipline d’anesthésie-réanimation,
qui a fait plus que se pencher sur le berceau de la
médecine d’urgence de réaffirmer son intérêt pour les
urgences, de revendiquer son rôle spécifique et
complémentaire des autres disciplines.A cet effet, elle doit
prendre sa place dans la pratique médicale quotidienne
sans crainte pour la démographie, dans l’enseignement et
dans la formation médicale continue. Nous attendons des
universitaires de la discipline qu’ils s’approprient la part de
médecine d’urgence qui correspond à notre activité, qu’ils
soutiennent ceux des anesthésistes-réanimateurs qui ont
ce mode d’exercice et qu’ils fournissent un contingent
d’agrégés suffisant pour voir la nouvelle spécialité intégrer
les objectifs de l’urgence vitale.
Il faut de même que les syndicats ouvrent le dialogue entre
eux pour une vraie reconnaissance de la diversité et de
l’égalité des spécialités dans la médecine d’urgence, pour
une action globale et cohérente de défense des praticiens
qui, toutes spécialités confondues, ont choisi l’urgence
comme cadre d’exercice professionnel.
La défense de la diversité d’exercice de l’anesthésie, son
accès à partir d’un poste d’étudiant au SAMU-SMUR ou au
SAU contribuent à l’attractivité de la discipline et
permettent de limiter les effets néfastes de la démographie
médicale actuelle.
C’est pourquoi défendre la place des AR dans les
urgences contribue à défendre notre discipline.
F Dissait, R Domergue, C Lapandry