V Chabbert. Service de Radiologie Pr Rousseau CHU Rangueil

V Chabbert. Service de Radiologie Pr Rousseau CHU Rangueil-Larrey- Toulouse.
L’imagerie en coupes du cœur représentée par le scanner et l’imagerie par résonnance magnétique
(IRM) est un complément aux autres investigations non invasives et invasives de la pathologie
cardiaque. A ce jour, ils ne sont pas concurrents mais plutôt complémentaires. Le scanner a une
résolution anatomique supérieure à l’IRM mais une résolution temporelle inférieure à l’IRM. L’IRM a
une résolution en contraste supérieure à celle du scanner. Les produits de contraste à base de
gadolinium sont mieux tolérés que les produits de contraste iodés en dehors de l’insuffisance rénale
terminale et de certaines circonstances cliniques bien particulières. L’IRM est une technique non
ionisante, mais nécessite une coopération parfaite de la part du patient (immobilité sur 20 à 40 minutes
en fonction des indications, apnées mêmes courtes, communication de qualité avec le médecin et les
manipulateurs). Le scanner ne nécessite que quelques minutes de concentration et de coopération.
L’angioscanner coronaire est largement supérieur aux tentatives d’imagerie directe des artères
coronaires en IRM. En revanche, l’analyse du myocarde est particulièrement bien effectuée par l’IRM.
Enfin ces deux modalités sont en constantes évolutions ce qui explique que les indications et les
performances actuelles puissent faire l’objet de mises à jour rapides dans le temps.
Les indications actuelles du scanner cardiaque pour la détection de la maladie coronaire reposent sur
des performances élevées en termes de sensibilité et spécificité (respectivement autour de 95% et 90%
pour des scanners 40 et 64 détecteurs), de valeur prédictive négative (autour 96%) et de rapport de
vraisemblance négatif (0.05). Les patients devant bénéficier d’un scanner ne doivent pas avoir une
probabilité pré-test de maladie coronaire élevée au risque de proposer aux patients deux tests
diagnostiques redondants (scanner et coronarographie). Le scanner apparaît très utile dans
l’élimination de la maladie coronaire dans des populations ciblées. Dans le cadre de la douleur
thoracique aiguë, le scanner est indiqué chez un patient à faible risque de maladie coronaire lorsque
l’ECG n’est pas contributif, deux dosages de troponine à 6H d’intervalle sont négatifs. Dans l’angor
stable et la précordialgie atypique, il est justifié chez les patients à faible risque et risque intermédiaire
de maladie coronaire, lorsque les tests fonctionnels sont non contributifs ou non réalisables, où que
l’ECG est ininterprétable. Il est un complément à la coronarographie pour les lésions proximales
(TCG, IVA, circonflexe) avant angioplastie et les occlusions longues avant décision de recanalisation.
Les autres indications sont : la recherche d’une coronaropathie lors de l’apparition d’un BBG chez les
patients à risque faible, l’exploration étiologique des cardiopathies dilatées chez des patients à faible
risque de maladie coronaire, le suivi des stents proximaux (≥ 3 mm de diamètre), l’évaluation préopératoire des valvulopathies chez les patients à faible risque, le score calcique (acquisition sans
injection iodée, synchronisée à l’ECG) est réalisé avant toute injection iodée lorsque le risque de
calcifications coronaire est fort, il peut également affiner la stratification du risque chez les patients
asymptomatiques à risque intermédiaire selon le score de Fragmingham.
L’IRM cardiaque peut être utilisée en première intention pour l’évaluation de la fonction systolique
ventriculaire gauche et droite, la détection de l’infarctus du myocarde, la recherche de viabilité
myocardique, des complications de l’infarctus du myocarde, d’un thrombus endo-cavitaire, des
cardiomyopathies non ischémiques (dilatées, hypertrophiques, restrictives, myocardites, pathologies
inflammatoires chroniques et granulomatoses, dysplasie arythmogène du ventricule droit), de la
pathologie péricardique chronique et récidivante, des masses cardiaques et des cardiopathies
congénitales. L’IRM avec test de réserve coronaire par l’utilisation de Dypiridamole ou d’Adénosine
est utilisée en deuxième intention (ECG ininterprétable, épreuve d’effort non réalisable ou non
contributive, patient non échogène pour une échographie de stress, scintigraphie non contributive ou
non réalisable). L’IRM de stress à la dobutamine est moins diffusée en pratique du fait d’une tolérance
inférieure à l’IRM de perfusion sous vasodilatateur coronaire, d’une innocuité inférieure pour le
patient, d’une durée d’examen supérieure en comparaison à l’IRM de stress perfusionnel et des
performances élevées de l’IRM de stress perfusionnel. Dans l’évaluation des valvulopathies, l’IRM
vient en seconde intention après l’échocardiographie.
Un guide de bonnes pratiques et recommandations en imagerie cardiaque en coupes est publié dans le
Journal de Radiologie, Tome 90, cahier 2, N°9, septembre 2009.