protocole de prise en charge de la douleur en urgence

PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE
DE LA DOULEUR EN URGENCE
SOMMAIRE
Objectifs
! Reconnaître le patient douloureux
! Instituer un traitement adapté à l’intensité de la douleur
! Permettre de réévaluer systématiquement et régulièrement la douleur
avec un outil reproductible
! Apprécier l’efficacité du traitement entrepris
2
SOMMAIRE
Préambule
! Application de la Circulaire DGS/DH/DAS/SQ2/99/84 du 11 février 1999
relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la
douleur aiguë
! La prescription médicale peut être remplacée en cas d’urgence par
l’application d’un protocole
"
Daté
"
Signé
"
Validé dans le service et connu de tous
! La prescription devant être confirmée ultérieurement par écrit
3
SOMMAIRE
A - ACCUEIL DU PATIENT
B - MESURES IMMÉDIATES
4
SOMMAIRE
B - MESURES IMMÉDIATES
1 - Prise en Charge
" Écouter la plainte algique
" Rassurer
" Expliquer
2 - Mise en oeuvre de moyens physiques
(brûlures)
" Irrigation
" Froid (petite traumatologie)
packs réfrigérants
cryothérapie
" Chaud (venins thermolabiles)
3 - Immobiliser tout traumatisme
" Attelles + colliers cervicaux
" Matelas à dépression
" Matelas de transfert
4 - Installer le patient confortablement
en respectant les positions antalgiques
5
SOMMAIRE
B - MESURES IMMÉDIATES
5 - Protection thermique
si nécessaire, évite les frissons sur foyers de fracture
6 - Maintenir le confort pendant les périodes de mobilisation
7 - Anesthésie de contact : EMLA®
8 - KALINOX®
" Mélange Équimolaire Oxygène - Protoxyde d ’Azote
" Pour diminuer la douleur lors d’un geste chirurgical
9 - Anesthésie locorégionale
si fracture diaphyse fémorale
➜ Bloc Fémoral (ilio-fascial)
6
SOMMAIRE
A - ACCUEIL DU PATIENT
B - MESURES IMMÉDIATES
C - EVALUER
La DOULEUR
Le TERRAIN
Évaluation quantitative de la Douleur
Interrogatoire, Contexte
7
SOMMAIRE
C - ÉVALUATION de la DOULEUR
1 - EVALUER À L’AIDE D’UNE DES ÉCHELLES CI-DESSOUS
! Échelle Visuelle Analogique (EVA) ++++
«Déplacer le curseur en fonction de votre douleur»
DOULEUR
MAXIMALE
IMAGINABLE
Pas de
DOULEUR
! Échelle Numérique (EN : 0 à 10)
«Donner une seule note de 0 à 10 pour situer le niveau de votre douleur»
8
SOMMAIRE
C - ÉVALUATION de la DOULEUR
1 - EVALUER À L’AIDE D’UNE DES ÉCHELLES CI-DESSOUS
Échelle d ’Observation Comportementale (EOC)
Spontanément
Score de 0 à 16
Absent
=0
Faible
=1
Pendant l’examen
Marqué
=2
Absent
=0
Faible
=1
Marqué
=2
Plaintes, gémissements
Front plissé, visage
crispé
Attitude antalgique
protectrice
Mouvements
précautionneux
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SOMMAIRE
C - ÉVALUATION de la DOULEUR
2 - CATÉGORISER LA DOULEUR
DOULEUR MODÉRÉE
DOULEUR SÉVÈRE
3 ≤ (EVA ou EN) < 6
(EVA ou EN) ≥ 6
0 < EOC < 8
EOC ≥ 8
10
SOMMAIRE
C - ÉVALUATION du TERRAIN
INTERROGATOIRE DU PATIENT ET/OU DE L’ENTOURAGE
!
Âge
!
Allergie connue
!
Ulcère gastro-duodénal
!
Insuffisance hépatique
!
Insuffisance respiratoire
!
Traitements en cours
!
Toxicomanie
!
Autres
CAS PARTICULIERS
CONTEXTE DE LA DOULEUR
!
!
!
! Douleur coronarienne
! Douleur prévisible
Médical
Traumatique
Inflammatoire
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SOMMAIRE
A - ACCUEIL DU PATIENT
B - MESURES IMMÉDIATES
C - EVALUER
La DOULEUR
Le TERRAIN
Évaluation quantitative de la Douleur
Interrogatoire, Contexte
DOULEUR MODÉRÉE
3 ≤ (EVA ou EN) < 6
DOULEUR SÉVÈRE
(EVA ou EN) ≥ 6
D - PRENDRE EN CHARGE
12
SOMMAIRE
D - PRENDRE EN CHARGE
DOULEUR MODÉRÉE
3 ≤ (EVA ou EN) < 6
Kétoprofène*
+/Propacétamol*
* En l’absence de CI
13
SOMMAIRE
D - PRENDRE EN CHARGE
KÉTOPROFÈNE
PRÉSENTATION
Voie IV : Flacons poudre : 100 mg
Voie Orale : Comprimés : 150 mg
Voie Rectale : Suppositoires : 100 mg
POSOLOGIE / MODE ADMINISTRATION
Voie IV :
Voie Orale :
Voie Rectale :
100 mg dans 100 mL de glucosé à 5% ou sérum physiologique
Perfusion de 100 mg sur 20 minutes: 100 à 300 mg / 24 heures
Administrer seul
150 mg toutes les 12 heures
100 mg toutes les 8 heures
CINÉTIQUE
Voie IV :
Voie Orale :
Voie Rectale :
Délai d’action : 15 à 20 min
Durée d’action : 4 heures = Délai de réinjection
Délai de réévaluation de la douleur : 30 min (après fin perfusion)
Délai d’action : 45 à 90 min / Durée d’action : 8 heures
Délai d’action : 45 à 60 min / Durée d’action : 8 heures
PRUDENCE SI SUJET ÂGE !
14
SOMMAIRE
D - PRENDRE EN CHARGE
PARACETAMOL - PROPACETAMOL
PRÉSENTATION
Voie IV :
Flacons poudre : 1g - 2g de propacétamol ou 1g de paracétamol
Voie Orale : 500 mg paracétamol : comprimés, gélules, effervescents, sachets, orodispersibles.
1000 mg paracétamol : effervescents, suppositoires
POSOLOGIE / MODE ADMINISTRATION
Voie IV :
2 g de propacétamol dans 100 mL de glucosé à 5% ou sérum physiologique
- Perfusion sur 15 minutes
- Utiliser immédiatement dès préparation – Administrer seul
- Ne pas dépasser 8 g / 24 heures de propacétamol ou 4g/24h de paracétamol
Voie Orale : Dose maximale 4 g / 24 h
CINÉTIQUE
Voie IV :
Délai d’action : 10 à 15 min
Effet maximum : 2 heures
Durée d’action : 4 à 6 heures = Délai de réinjection
Délai de réévaluation de la douleur : 30 min (après fin perfusion)
Voie Orale : Délai d’action : 30 à 60 min
20 min si formes effervescentes
Durée d’action : 8 heures
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SOMMAIRE
D - PRENDRE EN CHARGE
DOULEUR MODÉRÉE
3 ≤ (EVA ou EN) < 6
DOULEUR SÉVÈRE
(EVA ou EN) ≥ 6
Kétoprofène*
+/Propacétamol*
Morphine*
+/Kétoprofène*
* En l’absence de CI
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SOMMAIRE
D - PRENDRE EN CHARGE MORPHINE
PRÉSENTATION
Voie IV : Ampoule de 10 mg = 1 mL
POSOLOGIE / MODE ADMINISTRATION
• Voie IV : Dilution 10 mg dans 10 mL soit 1 mg / mL
Injection IV lente d’un bolus selon poids
Poids < 60 kg ➜ Bolus : 2 mg = 2mL
Poids ≥ 60 kg ➜ Bolus : 3 mg = 3 mL
Délai de réévaluation de la douleur : 5 minutes
Tant que l’EVA ≥ 3, poursuivre la titration :
Renouveler le bolus initial (2 ou 3 mg selon le poids)
➜ jusqu’à obtention d’une (EVA ou EN) < 3 = patient soulagé
Après 5 Bolus ➜ Validation Médicale pour poursuivre
Après 10 Bolus ➜ Dose d’alerte = Reconsidérer le Problème
Relais après 2 heures : voie SC ou IV : PCA
17
SOMMAIRE
D - PRENDRE EN CHARGE
MORPHINE
CONTRE-INDICATIONS
" Insuffisance Respiratoire décompensée
(en l’absence de ventilation artificielle)
" Insuffisance hépatique sévère
(avec encéphalopathie)
" HTIC
(en l’absence de ventilation contrôlée)
" Épilepsie non contrôlée
CONTRE INDICATIONS RELATIVES
" 3ème trimestre de la Grossesse et allaitement
SURVEILLANCE ++++ (se reporter au paragraphe F)
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SOMMAIRE
D’après «Modalités de la sédation et/ ou de l’analgésie en situation extra- hospitalière» - Conférence d’experts - SFAR, 1999.
A - ACCUEIL DU PATIENT
B - MESURES IMMÉDIATES
C - EVALUER
La Douleur (Évaluation quantitative)
Le Terrain (Interrogation, Contexte)
DOULEUR MODÉRÉE
3 ≤ (EVA ou EN) < 6
DOULEUR SÉVÈRE
(EVA ou EN) ≥ 6
D - PRENDRE EN CHARGE
Kétoprofène*
+/Propacétamol*
Morphine*
+/Kétoprofène*
E - RÉÉVALUER LA DOULEUR
F - SURVEILLANCE
19
* En l’absence de CI
SOMMAIRE
E - RÉÉVALUER LA DOULEUR
Après un délai dépendant du médicament utilisé
OBJECTIF À ATTEINDRE
Quel que soit le niveau initial de douleur
DOULEUR MODÉRÉE
3 ≤ (EVA ou EN) < 6
DOULEUR SÉVÈRE
(EVA ou EN) ≥ 6
INTENSITÉ DOULOUREUSE MINIMALE
(EVA ou EN) < 3
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SOMMAIRE
D’après «Modalités de la sédation et/ ou de l’analgésie en situation extra- hospitalière» - Conférence d’experts - SFAR, 1999.
A - ACCUEIL DU PATIENT
B - MESURES IMMÉDIATES
C - EVALUER
La Douleur (Évaluation quantitative)
Le Terrain (Interrogation, Contexte)
DOULEUR MODÉRÉE
3 ≤ (EVA ou EN) < 6
DOULEUR SÉVÈRE
(EVA ou EN) ≥ 6
D - PRENDRE EN CHARGE
Kétoprofène*
+/Propacétamol*
Morphine*
+/Kétoprofène*
E - RÉÉVALUER LA DOULEUR
(EVA OU EN) < 3
=
Patient soulagé
STOP
MORPHINE
21
F - SURVEILLANCE
* En l’absence de CI
SOMMAIRE
D’après «Modalités de la sédation et/ ou de l’analgésie en situation extra- hospitalière» - Conférence d’experts - SFAR, 1999.
A - ACCUEIL DU PATIENT
B - MESURES IMMÉDIATES
C - EVALUER
La Douleur (Évaluation quantitative)
Le Terrain (Interrogation, Contexte)
DOULEUR MODÉRÉE
3 ≤ (EVA ou EN) < 6
DOULEUR SÉVÈRE
(EVA ou EN) ≥ 6
D - PRENDRE EN CHARGE
Kétoprofène*
+/Propacétamol*
Morphine*
+/Kétoprofène*
E - RÉÉVALUER LA DOULEUR
(EVA ou EN ≥ 3
Envisager Morphine *
(EVA OU EN) < 3
=
Patient soulagé
F - SURVEILLANCE
STOP
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MORPHINE
SOMMAIRE
* En l’absence de CI
F - SURVEILLANCE ET MONITORAGE (MORPHINE)
! MONITORAGE
"
"
"
Fréquence cardiaque
Pression Artérielle Non Invasive
Sp02
A poursuivre au moins 60 min après la fin de la titration de la morphine IV
! MATÉRIEL DISPONIBLE ET VÉRIFIÉ
"
"
"
Source d’Oxygène
Matériel d’Aspiration
Matériel pour Intubation et Ventilation
! SURVEILLANCE CLINIQUE CONTINUE
"
"
"
FRÉQUENCE RESPIRATOIRE +++
Niveau de vigilance
Apparition d’effets indésirables :
Prurit, Nausées, Vomissements, Rétention Urinaire
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SOMMAIRE
F - SURVEILLANCE ET MONITORAGE (MORPHINE)
! ÉVALUATION DU NIVEAU DE SEDATION = SCORE de RAMSAY
Niveau 1
Anxieux et agité
Niveau 2
Coopérant
Niveau 3
Dort, Réponse rapide après stimulation verbale (voix
forte)
Niveau 4
Dort, Réponse peu claire après stimulation verbale (voix
forte)
Niveau 5
Pas de réponse après stimulation verbale (voix forte)
Niveau 6
Pas de réponse à une stimulation douloureuse
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SOMMAIRE
F - SURVEILLANCE ET MONITORAGE (MORPHINE)
! CONDUITE À TENIR
Fréquence respiratoire < 10 / min
ou troubles de vigilance / Ramsay > 2
ou effets indésirables
ARRÊTER
MORPHINE
1 - Avis Médical
2 - Poursuite de la surveillance
3 - Si persistance FR < 10 /min
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NALOXONE
SOMMAIRE
F - SURVEILLANCE ET MONITORAGE (MORPHINE)
! ANTIDOTE : Naloxone ( amp 1 mL = 0,4 mg)
" Indication : FR < 10 / min malgré l’arrêt des réinjections
" Objectif : Lever progressivement la dépression respiratoire sans faire
réapparaître la douleur
" Modalités d’Administration : Diluer 1 amp dans 10 mL EPPI
Bolus 1 mL IVD / 2 min ➜ FR >12/min
A renouveler si nécessaire
" Délai d’action : 2 min
réévaluation après 20 min
" Surveillance : 4 à 6 heures
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SOMMAIRE
D’après «Modalités de la sédation et/ ou de l’analgésie en situation extra- hospitalière» - Conférence d’experts - SFAR, 1999.
A - ACCUEIL DU PATIENT
B - MESURES IMMÉDIATES
C - EVALUER
La Douleur (Évaluation quantitative)
Le Terrain (Interrogation, Contexte)
DOULEUR MODÉRÉE
3 ≤ (EVA ou EN) < 6
DOULEUR SÉVÈRE
(EVA ou EN) ≥ 6
D - PRENDRE EN CHARGE
Kétoprofène*
+/Propacétamol*
Morphine*
+/Kétoprofène*
E - RÉÉVALUER LA DOULEUR
(EVA ou EN ≥ 3
Envisager Morphine *
(EVA OU EN) < 3
=
Patient soulagé
STOP
MORPHINE
F - SURVEILLANCE
FR < 10 /min
Ramsay > 2
Troubles de vigilance`
Effets Indésirables
NALOXONE ?
* En l’absence de CI
SOMMAIRE
G - AUTORISATION DE SORTIE
! LORSQUE LE PATIENT EST SOULAGÉ
" SORTIE DU SAU VERS UN SERVICE D’AVAL
• Une heure après la dernière injection de Morphine IV
• et seulement si Fréquence Respiratoire > 10 / min
et SpO2 Normale
" APTITUDE À LA RUE
• Deux heures après la dernière injection de Morphine IV
• et seulement si Fréquence Respiratoire > 10 / min
et SpO2 Normale
CONSIGNES ET ORDONNANCE DE SORTIE REMISES AU PATIENT
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SOMMAIRE