A .RM 272 rue de la Blanche Porte 59200 TOURCOING 03 20 24 65

A .R. M.
272 rue de la Blanche Porte
59200 TOURCOING 03 20 24 65 39
Inscriptions Week-end BAIE DE SOMME
Dates: ……………………………………… Lieu: ………………………………………
Nom: ............................................ Prénoms: ....................................................
Adresse: ............................................................................. Codpost/Ville:........................................
Tél.:.................................... E-mail :.......................................
N° licence:..........................
Date de naissance: ................................................
Nom personne à prévenir en cas d'accident: ……………………………………
Tel personne à prévenir en cas d'accident: ……………………………………………………………..
Important: pour les sorties en Belgique, vous devez avoir la carte européenne de sécurité sociale,
elle est gratuite valable un an. Faire la demande auprès de votre caisse assurance maladie.
Préciser votre point de départ, (Barrer la mention inutile)
Le point de rendez-vous se fait
boulevard Gambetta. (Métro à proximité) Face à la tour Mercure.sur le parking Match
ou Villeneuve d'Ascq Forum des sciences
DROIT A L'IMAGE
Au cours des randonnées nous effectuons des prises de vues vidéo et/ou photos qui permettent de
relater nos activités et sont publiées sur notre site ainsi que dans la presse éventuellement.
Rayer la mention inutile ci-dessous:
Oui j’accepte la diffusion des images où je figure
Non je refuse la diffusion des images où je figure
TARIF: 95 € pour les membres ARM à jour de cotisation ;
Chèque établi au nom de : A. R. M. TOURCOING
Les inscriptions sont fermes à réception du règlement et de ce document complété et signé.
En cas de désistement l’inscription ne sera remboursée que sur présentation d’un certificat médical
Date :
Signature précédée de la mention "lu et approuvé"
Renvoyer le tout à : DETE CHRISTIAN
17 ALLEE DES CROISADES
59650 VILLENEUVE D'ASCQ