docbulletin d`adhésion - Egalite et Réconciliation
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bulletin d`adhésion - Egalite et Réconciliation
Nom……………………………………………………………………………………………………………………………… Prénom………………………………………………………………………………………………………………………………… Adresse…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Code postal…………………………………………………… Ville…………………………………………………………………………………………………………………… Pays……………………………………………………………………. e-mail (en lettres capitales) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Téléphone…………………………………………………… Souhaitez-vous participer aux actions et réflexions menées par l’association ? ❐ OUI ❐ NON Quel est votre nom d’utilisateur sur le site www.egaliteetreconciliation.fr ?…………………………………………………………………………………………………………………………………… Désirez-vous apporter une contribution spécifique ? Si oui, laquelle ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Quelle est votre activité professionnelle ? Précisez si possible……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… JE SOUTIENS LA RESISTANCE, J’ADHERE A E&R ! Date et signature : ❐ 20€ /an (adhésion étudiants, sans emplois et précaires) ❐ 30€ /an (adhésion normale) ❐ 50€ /an (adhésion de soutien) ❐ Je souhaite participer à hauteur de……………………… € Merci de faire suivre ce bulletin ainsi que votre chèque libellé à l’ordre de Egalité et Réconciliation à : EGALITE ET RECONCILIATION 3, rue du Fort-de-la-Briche 93200 SAINT-DENIS Pour régler par virement ou en espèces, veuillez contacter le secrétariat : [email protected] … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … Nom……………………………………………………………………………………………………………………………… Prénom………………………………………………………………………………………………………………………………… Adresse…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Code postal…………………………………………………… Ville…………………………………………………………………………………………………………………… Pays……………………………………………………………………. e-mail (en lettres capitales) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Téléphone…………………………………………………… Souhaitez-vous participer aux actions et réflexions menées par l’association ? ❐ OUI ❐ NON Quel est votre nom d’utilisateur sur le site www.egaliteetreconciliation.fr ?…………………………………………………………………………………………………………………………………… Désirez-vous apporter une contribution spécifique ? Si oui, laquelle ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Quelle est votre activité professionnelle ? Précisez si possible……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… JE SOUTIENS LA RESISTANCE, J’ADHERE A E&R ! Date et signature : ❐ 20€ /an (adhésion étudiants, sans emplois et précaires) ❐ 30€ /an (adhésion normale) ❐ 50€ /an (adhésion de soutien) ❐ Je souhaite participer à hauteur de……………………… € Merci de faire suivre ce bulletin ainsi que votre chèque libellé à l’ordre de Egalité et Réconciliation à : EGALITE ET RECONCILIATION 3, rue du Fort-de-la-Briche 93200 SAINT-DENIS Pour régler par virement ou en espèces, veuillez contacter le secrétariat : [email protected]
