Café nile avec Gérard Vincent

Café nile avec Gérard Vincent
Mercredi 10 octobre 2012 au Sir Winston
Gérard Vincent, Délégué Général de la Fédération Hospitalière de France (FHF), représentant
Frédéric Valletoux, Président de la Fédération, nous a fait le plaisir de venir débattre avec nous sur le
thème : « Hôpital : questions de confiance ? »
Intervention
La première question est celle de la confiance qu’accordent les français dans leur hôpital. A 85%, les
français se disent satisfaits ou très satisfaits de l’hôpital public. L’hôpital est ainsi depuis de
nombreuses années le service public préféré des français. Cette confiance n’est certes pas une fin en
soi, mais elle est pour nous un atout considérable, et ce n’est pas le cas dans tous les pays. Toutefois,
une majorité de français est inquiète de l’évolution de l’hôpital, craignant une dégradation de sa
situation. La première marque de confiance doit être dans l’avenir du service public hospitalier. Cette
confiance doit être présente dans toutes les relations et entre tous les acteurs.
 Elle commence par la confiance du patient, pour qui nous travaillons. Aujourd’hui, ils n’ont pas la
place qu’ils devraient avoir, notamment dans les instances de gouvernance hospitalières. La FHF a
fait du renforcement de la place des patients un point clé de sa plateforme politique. Elle a
notamment proposé à la ministre de créer un Institut du Patient au sein de l’Ecole des Hautes
Etudes en Santé Publique (EHESPS), pour développer la formation conjointe des patients et des
responsables hospitaliers, ainsi que pour réfléchir à ce qui pourrait être la place du patient,
notamment au regard de ce qui se fait à l’étranger.
 La confiance doit aussi exister entre les hospitaliers, et ceci amène la question du dialogue social.
Développer celui-ci au sein de l’hôpital est une nécessité, à travers un management des équipes
efficace et tout en étant à l’écoute des professionnels. En la matière, la FHF est attachée à un
dialogue social renouvelé, au plus près du terrain, sur la base d’accords locaux obéissant à des
accords cadre nationaux.
 La confiance entre les hospitaliers et les pouvoirs publics doit impérativement être rétablie. C’est
tout l’enjeu des Agences Régionales de Santé (ARS), qui doivent aujourd’hui revenir aux intentions
initiales du législateur et mettre fin à certaines dérives constatées ici ou là. Certaines ont en effet
tendance à s’immiscer dans la gestion hospitalière quotidienne, et nous souhaitons qu’elles se
recentrent sur leur rôle stratégique de pilotage.
 La confiance entre les différents professionnels de santé doit être encouragée ; c’est tout le
problème du cloisonnement de notre système de santé, auquel n’échappe pas l’hôpital. Nous
prêchons pour une stratégie hospitalière publique, pour la coopération, et la mise en réseau. Si
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l’hôpital public est de qualité, c’est probablement parce qu’il n’est pas en situation de monopole
mais en concurrence, et nous croyons aux vertus de l’émulation.
 Il faut restaurer la confiance dans le système de financement. Les hôpitaux sont financés comme
des entreprises (80% de leur budget sont des tarifs fixés au niveau national), et la réforme de la
tarification à l’activité (T2A) a été bénéfique pour l’hôpital public. C’était le seul moyen de
redonner confiance aux hôpitaux, d’inciter les équipes à travailler d’avantage. Au final, grâce à la
T2A, le service public hospitalier (hôpital public et hôpital privé à but non lucratif) a vu ses parts
de marché croître. La T2A a été un booster important de reconquête, et dans une dizaine
d’années, le service public hospitalier devrait reconquérir les 2/3 de l’activité chirurgicale. La T2A
pose néanmoins certains problèmes : elle n’incite pas à la coopération, et pousse à multiplier les
actes, ce qui soulève de lourds enjeux de santé publique. L’autre problème de la T2A réside dans
la régulation prix-volume : l’Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM), fixé
chaque année, est un impératif. Donc même si le volume d’activité augmente, l’enveloppe doit
rester celle qui a été prévue. Si l’ONDAM progresse de 2,5%, de même que l’activité, les tarifs ne
peuvent que rester stables. En revanche, si l’activité reste stable, les tarifs peuvent augmenter de
2,5%. Le problème est que si l’activité d’un établissement n’augmente pas, le chiffre d’affaires
stagne, alors que les dépenses augmentent naturellement. L’hôpital sera donc voué à quelques
difficultés au bout de quelques années. La T2A a donc des limites, puisque nous ne sommes pas
dans un système marchand comme un autre.
 Pour terminer, la confiance dans la qualité des soins doit être accrue. Celle-ci passe par une
évaluation de la pertinence des actes chirurgicaux, des interventions biologiques, etc. Il y a un
problème d’expertise et d’évaluation de ce que nous faisons, et ce dossier est de toute évidence
le dossier de santé publique des prochaines années.
La confiance se décline donc à beaucoup de niveaux en matière hospitalière. Elle a aussi besoin
d’être restaurée en matière interne, et nous sommes sereins.
Interventions de la salle
Gérard Raymond, AFD : l’Institut des Patients est une initiative très appréciable, et participe au
développement de la démocratie sanitaire. Vous avez parlé de la régulation de la T2A, mais comment
l’envisagez-vous, notamment au sein des secteurs qui ne sont pas des secteurs d’actes, comme
l’éducation thérapeutique ?
Gérard Vincent : En France, 80% de nos recettes proviennent des tarifs, alors que la moyenne est de
50% dans les autres pays. Il faut réduire la part des tarifs et augmenter la part de la dotation globale,
pour financer un peu mieux les missions de service public ou les activités difficilement quantifiables.
Gérard Viens, ESSEC : La T2A a permis à l’hôpital public de gagner des parts de marché. Toutefois,
deux dérives peuvent être identifiées : la multiplication des Groupes Homogènes de Séjours (GHS), et
le manque de prise en compte de la spécificité de certains établissements. Quelle est votre opinion làdessus ?
Gérard Vincent : Nous avons autant de tarifs identifiés car la France est le pays où le secteur privé
commercial hospitalier est le plus développé. En tant qu’hôpital public, nous ne faisons pas tout à fait
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la même chose. C’est pourquoi il a fallu multiplier les tarifs, afin de coller au plus près de la réalité
des actes. Quant aux groupes homogènes d’établissements, cela paraît être une bonne idée.
Gérard Viens : Le CHU est à la fois un hôpital général, et à la fois un établissement qui gère des
activités nécessitant un environnement propre. Ne faudrait-il pas décomposer le CHU, en créant une
entité hôpital général, et une entité plus technique ?
Gérard Vincent : Nous ne croyons pas à cette idée. L’hôpital ne forme pas seulement les spécialistes
hospitaliers, mais aussi les médecins du pays. Nous avons intérêt, dans un service formateur
hospitalier universitaire, à avoir un éventail des services le plus large possible.
Thierry Béchu, Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP) : Nous ne souhaitons pas la mort de
l’hôpital, puisqu’il est vrai que la concurrence est nécessaire. Nous avons des points de convergence,
notamment sur les ARS, qui doivent d’abord se concentrer sur le pilotage des schémas régionaux et
de l’organisation sanitaire avant de s’occuper de la gestion des établissements. La France est le
premier pays de l’OCDE à avoir autant de tarifs, nous sommes d’accord, mais vous avez poussé à la
multiplication des GHS pour que la classification soit plus précise, nos intérêts étaient convergents sur
ce point.
Gérard Vincent : Je n’ai pas d’a priori à titre personnel, ce qui m’intéresse est la qualité des soins
pour le patient. Le service public n’est pas une idéologie, mais il est l’ossature et la pérennité de la
médecine hospitalière. Il faut faire attention de ne pas avoir un secteur hospitalier privé
hypertrophié par rapport au secteur public.
Claude Huriet, Institut Curie : Tout d’abord, aucune référence n’a été faite à la recherche, troisième
mission des CHU, et c’est un peu révélateur. Ensuite, concernant l’ambulatoire, quelle est la position
de la FHF ? Enfin, que pensez-vous du système de gouvernance actuelle, à travers le directoire et le
conseil de surveillance ? Dans le contexte politique actuel, ce système de primauté de l’administratif
va-t-il pouvoir être perfectionné ?
Gérard Vincent : L’hôpital, parce qu’il est une organisation pérenne, peut structurer le paysage
sanitaire. Mais tout ne doit pas se ramener à lui, parce qu’il doit interagir avec son environnement.
Pourquoi faire à l’hôpital ce que l’on peut faire pour moins cher en médecine de ville ? Ce qui peut
alléger l’hôpital doit être fait. La médecine évolue, une grande partie des interventions chirurgicales
peut être faite en ambulatoire. Le service public a pu accuser un certain retard en la matière, mais ce
retard est en train d’être comblé. Les freins ce sont d’abord les habitudes, mais l’hôpital n’est pas
figé. Une des vertus cardinales du service public, est d’ailleurs l’adaptabilité. Les freins sont aussi
syndicaux ; développer la chirurgie ambulatoire c’est être plus efficient, donc in fine c’est diminuer
les moyens. La crise économique nous oblige à ouvrir les yeux, et nous cherchons des gains
d’efficience dans les modes d’organisation. Quant à la gouvernance, il est certain qu’un hôpital doit
être géré, mais il ne peut l’être sans les médecins, puisqu’il n’est pas une entreprise comme une
autre. Sans cohésion médico-administrative cela ne marchera pas. Certaines prérogatives ont été
enlevées à la commission médicale, mais l’actuel Gouvernement souhaite revenir un peu en arrière,
et des ajustements de gouvernance vont être faits. Que le directeur soit un manager ou un médecin,
peu importe, mais il en faut un qui soit bon gestionnaire et bon meneur. A la demande de la FHF, le
vice-président du directoire, est le président de la commission médicale, et le directoire est composé
majoritairement de médecins. La nouvelle gouvernance n’a donc pas été faite contre les médecins,
son objectif était simplement d’avoir une gouvernance forte, et un patron capable de prendre les
décisions stratégiques et de gestion qui s’imposent.
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Michel Almazor, médecin retraité : Au sein de mes fonctions précédentes, j’ai vu comment
fonctionnait le dialogue social et les syndicats. Pour certains, l’hôpital ne débauche jamais. Dans ce
contexte, comment envisagez-vous un dialogue social ?
Gérard Vincent : Nous sommes dans le secteur public, ce qui complique les choses. Prenons un
exemple : il est question aujourd’hui de remettre en cause le jour de carence qui a été instauré pour
faire baisser les arrêts maladie. Nous plaidons pour éviter la suppression de cette mesure, qui a été
d’une grande efficacité. Ce genre de problème est assez spécifique à la fonction publique. Comment
améliorer le dialogue social ? Il faut sans doute faire évoluer les règles et développer une autre
culture. Aujourd’hui, tout vient d’en haut. Dans la plate-forme de la FHF, nous proposons un dialogue
social à 3 niveaux : à Bercy de fixer le cadrage macro-économique, au Ministère de la santé de fixer
les compétences des différents professionnels, et au niveau local de fixer tout le reste au moyen
d’accords locaux. Nous avons proposé qu’un accord cadre national soit signé entre la FHF
représentant les employeurs hospitaliers, et les syndicats. Dans le cadre du pacte de confiance, cela
fait partie des discussions en cours. Pour la FHF il faut faire confiance aux acteurs de terrain, c’est
primordial.
Alain Clergeot, à titre personnel : Vous nous dites que tout va plutôt bien, mais nous savons ce qui se
passe réellement. Il y a des pressions sur le personnel, des inquiétudes profondes, une gouvernance
compliquée. Si vous pouviez mettre en place quelques mesures pour faire avancer dans le bon sens
l’hôpital dans le bon sens, quelles seraient-elles ?
Gérard Vincent : Dans la conjoncture actuelle, nous pourrions aller beaucoup plus mal que cela. La
loi HPST, quoi qu’en disent certains, ne doit pas être remise en cause. L’objectif est de faire en sorte
qu’il y ait une cohésion au sein de l’hôpital, faire en sorte qu’elle sorte de ses murs, et que soit
mutualisé ce qui peut l’être, pour baisser ses coûts. Il n’y a pas de solutions miracles mais des
adaptations permanentes. La croissance naturelle de nos charges est de 3%, chiffre jamais démenti
par Bercy. Avec un ONDAM qui progresse de 2,5%, c’est 0,5 points qui manquent pour financer la
reconduction des moyens. C’est à nous professionnels de relever ce défi.
Olivier Mariotte, nile : La santé est un facteur qui évolue de manière rigide et obligatoire à 2,7%. Il y
a une évolution des structures de 3%, mais il n’empêche que le secteur marchand n’évolue pas ainsi. Il
y a des gains de productivité à faire. Le discours n’est pas le même entre les professionnels et
techniciens, et ce qui se passe vraiment sur le terrain.
Gérard Vincent : La seule solution pour tenir un budget, c’est une réduction de l’emploi en matière
hospitalière. Nous ne pouvons pas dégrader la qualité des soins, ni les conditions de travail. Pour
l’instant le Gouvernement n’est pas sur une ligne de réduction de l’ONDAM, et la Ministre de la
Santé a encore affirmé cet été qu’il n’y aurait pas de suppression d’emploi à l’hôpital public.
Pourtant, sans suppression d’emplois, il y aura du déficit. C’est inévitable. Nous sommes tenus
d’adapter nos moyens à l’évolution de nos recettes et de nos dépenses.
Luc Gras, collaborateur parlementaire : L’ensemble des Fédérations sous le précèdent Gouvernement
avait mis au point « l’indice santé hospitalier », qui permettait d’évaluer l’évolution de la charge
pesant sur les établissements, pour permettre au législateur d’arrêter des chiffres basés sur des
choses réelles. Qu’en pensez-vous ? Sur un autre sujet, quelles sont les initiatives de la FHF dans le
domaine du développement durable ?
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Gérard Vincent : L’hôpital s’inscrit bien sûr dans ce mouvement, en prenant en compte dans sa
gestion cette nouvelle vision du monde qu’est le développement durable, de la gestion des
ressources humaines à la gestion de l’énergie. Cela fait partie de nos préoccupations. Quant à
« l’indice des coûts », il est vrai que nos instruments ne sont pas suffisamment sophistiqués pour
créer un indice incontestable. Cette idée n’a donc pas abouti pour l’instant, et c’est aussi parce qu’il
n’y a pas eu le souhait du Ministère de la faire aboutir.
Gérard Viens, ESSEC : Un pays comme la Suède, qui a eu de grandes difficultés en termes de déficit, a
trouvé comme solution pour les CHU d’externaliser des activités hors soins. Cette réflexion semble
être en sommeil.
Gérard Vincent : Cela a été un débat important il y a quelques années, avec un mouvement
d’externalisation des fonctions supports, comme la restauration et le ménage. Cela se fait moins
aujourd’hui.
Didier Laloye, Hospira : Comment envisagez-vous le rôle des soins à domicile ?
Gérard Vincent : C’est un éternel débat : peut-on faire faire par d’autres ce qui coûte cher à
l’hôpital ? Il faut développer les structures de type Hospitalisation A Domicile (HAD), et Service de
Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD). D’autres opérateurs peuvent d’ailleurs développer ce genre de
structures. Le risque est que lors d’un changement de structures, il y ait une inflation d’actes à la
sortie. Notre système de santé est marqué par un excès d’actes médico-techniques ; pourquoi
l’Assurance Maladie ne se penche-t-elle pas sur cette problématique de la pertinence des actes ?
Certainement parce qu’entamer ce chantier c’est risquer de s’affronter aux syndicats des
professionnels, par la diminution de leur rémunération, donc de leur niveau de vie.
James Goldberg, cancérologue : Nous avons besoin de redéfinir ce qu’est la santé, et de démontrer
qu’elle est un secteur social mais aussi dédié à la recherche et créateur d’emplois. Etes-vous d’accord
pour utiliser la Fédération pour ce genre de démonstration ?
Gérard Vincent : L’hospitalisation française est confrontée à des problèmes économiques qui ne sont
pas insurmontables, mais il va falloir s’adapter. Notre modèle de protection sociale, fondé
uniquement sur le travail, va devoir évoluer. Nous sommes condamnés à nous améliorer. A la FHF
nous avons la conviction que la santé est un facteur de croissance pour le pays, et qu’elle peut être
une des clefs du rayonnement de la France dans le monde. C’est aussi le rôle de la FHF que de
s’engager sur ce terrain, et c’est en partie pour cette raison que nous avons lancé les Salons de la
Santé et de l’Autonomie, qui réunira désormais chaque année, en même temps, les salons Hôpital
Expo, Géront Expo et HIT (28-30 mai 2013).
Marc Benatar, Vedici : la segmentation entre le privé et le public n’a pas de sens pour moi.
Aujourd’hui en tant que patient, ce qui m’intéresse est la qualité des soins, la sécurité, et le reste à
charge. Positionner le public par rapport au privé n’a pas de raison d’être, et aujourd’hui, les vrais
sujets sont plutôt ceux de la sécurité, de l’efficience et de la bonne gestion.
Gérard Vincent : Il y a aujourd’hui 120 services de chirurgie publics et privés qui potentiellement
posent problème, car leur activité est trop faible. Faut-il pour autant les fermer ? L’ancien
Gouvernement avait décidé que non, et le maître mot du nouveau Gouvernement est que chacun
soit à moins d’une demi-heure d’une structure d’urgence. Il faut s’adapter à son temps mais nous ne
sommes pas une entreprise privée qui peut faire seule ce type de choix.
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Hélène Espérou, Unicancer : L’exercice médical hospitalier a changé. La prise en charge hospitalière
pure des patients évolue, puisqu’ils seront de plus en plus pris en charge en ambulatoire. Si l’hôpital
reste financé tel qu’il est, cela va poser des problèmes. Quel est votre vision là-dessus à long terme ?
Gérard Vincent : L’objectif est bien de faire évoluer le modèle, en diminuant la part de la T2A, qui ne
pousse pas à la coopération. Il faut adapter notre mode de financement à l’évolution de la médecine
et aux attentes des patients. L’hôpital gardera sans doute un rôle important de coordination et
d’animation des filières et réseaux. Notre objectif n’est pas de faire croître nos moyens, mais il est de
répondre aux évolutions des besoins. Si demain l’hôpital perd une partie de ses effectifs, mais est
plus efficace pour la collectivité, nous ne pouvons que nous en féliciter. C’est aux professionnels que
nous sommes, de faire évoluer le système, de porter une stratégie publique efficace pour évoluer
dans le bon sens.
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