SOIREE DECOUVERTE DE JEUNES TALENTS EDITION 2012

SOIREE DECOUVERTE DE JEUNES TALENTS EDITION 2012
organisée par le Lions Club Allauch - Sabline de Provence
BULLETIN D INSCRIPTION
Date limite d'inscription : le 5 février 2012
NOM :
PRENOM :
ADRESSE :
TELEPHONE :
E. MAIL :
AGE :
Présentez- vous :
Dans la mesure du possible, merci de joindre des photos ou une vidéo de votre prestation.
Si celle-ci nécessite un effort physique, merci de joindre un certificat médical.
Catégorie n° :
1- Musicien seul interprète compositeur
2-Musiciens en groupe
3- Chanteur - seul ou en groupe avec accompagnement
4- Danseur (s)
5- Magie - Prestidigitation
6- Humoriste - conteur - imitateur
7- Cirque - clown, jongleur, acrobate......
Si groupe, nombre de personnes :
Durée (maximum 5 mn) :
:
Date
Signature
(signature des parents pour enfants mineurs)
Formulaire à retourner à : Mme GESLIN Régine, 123 traverse de la langouste - 13190 ALLAUCH