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ANNEXE 3
Enquête du Dr BATEL1
Modèle de questionnaire pour les médecins du travail
En mars 1999, 68 médecins du travail d’Ile-de-France ont proposé pendant une semaine un auto-questionnaire
systématiquement à tous les salariés vus en visite annuelle.
Voici les questionnaires auxquels ils étaient soumis :
Partie réservée au médecin : N°…
Questionnaire rempli par le salarié seul ❑ avec l’aide d’un tiers ❑, indiquez la raison….
Date de consultation…..
Inclusion : visite annuelle ❑
Non réponse….
Exclusion : embauche ❑ reprise ❑ autre ❑
Indiquez, AGE ......................................................
HOMME ❑ FEMME ❑
POSTE DE TRAVAIL
. Depuis combien de temps travaillez-vous dans votre entreprise ?...........................................................................
. Quel est votre emploi actuel ?..................................................................................................................................
. Quel est votre principal domaine d’activité (type d’industrie, santé, commerce, transport, agriculture,
services, restauration) ? ...........................................................................................................................................
. Depuis combien de temps travaillez-vous à ce poste dans cette entreprise ? ........................................................
. Indiquez vos horaires de travail................................................................................................................................
. Quel type de contrat de travail avez-vous (CDI, CDD, apprentissage, interim..) ?...................................................
SANTE
. Dans les 12 derniers mois, avez-vous eu des problèmes de santé................................................. OUI ❑ NON ❑
Si oui, lesquels................................................................................................................................................
. Dans les 12 derniers mois, avez-vous eu un accident du travail ..................................................... OUI ❑ NON ❑
. Dans les 12 derniers mois, avez-vous été absent plus d’un jour
de votre travail pour un problème de santé ou un accident ............................................................ OUI ❑ NON ❑
CONSOMMATION DE TABAC ET D’ALCOOL
Etes-vous actuellement : .............................................................................fumeur ❑ ex-fumeur ❑ non fumeur ❑
Si vous êtes fumeur, indiquez le nombre de cigarettes/j ...........................................................................................
Consommez-vous des boissons alcoolisées: .......................... Jamais ❑ Occasionnellement ❑ Régulièrement ❑
Si vous consommez de l’alcool occasionnellement ou régulièrement complétez le questionnaire ci-après.
- Etes-vous amené à consommer des boissons alcoolisées avec des collègues ou des clients? OUI ❑ NON ❑
- Indiquez pour chaque jour de la semaine précédente, dans la colonne correspondante, le nombre de verres standards
de vin, de bière ou d'apéritif, que vous avez consommés.
JOUR DE LA SEMAINE
PRÉCÉDENTE
Nombre de verres de VIN
Nombre de verres de
BIERE OU CIDRE
Nombre de verres de
APERITIF OU DIGESTIF
LUNDI
MARDI
MERCREDI
JEUDI
VENDREDI
SAMEDI
DIMANCHE
1
Dr P.BATEL & co., « Dépistage en médecine du travail des problèmes liés à l’alcool par l’utilisation d’auto-questionnaires : intérêt, faisabilité, limites », 1999.
AUTO-QUESTIONNAIRE
CONSOMMATION DANS LES 12 DERNIERS MOIS :
1. Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre
consommation de boissons alcoolisées ?
OUI ❑ NON ❑
2. Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au
sujet de votre consommation de boissons alcoolisées ?
OUI ❑ NON ❑
3. Avez-vous déjà eu l’impression que vous buviez trop ?
OUI ❑ NON ❑
9- Combien de fois vous est-il arrivé de ne pas réussir à
faire ce qu’on attend normalement de vous parce que
vous aviez trop consommé?
❑ Jamais
❑ Moins d’une fois par mois
❑ Une fois par mois
❑ Une fois par semaine
❑ Tous les jours ou presque
10- Combien de fois vous est-il arrivé d’avoir besoin d’un
verre le matin pour vous remettre en forme après un
4. Avez-vous déjà eu besoin d’alcool dès le matin pour vous excès de consommation?
❑ Jamais
sentir en forme ?
❑ Moins d’une fois par mois
OUI ❑ NON ❑
❑ Une fois par mois
5- A quelle fréquence prenez-vous une boisson alcoolisée ? ❑ Une fois par semaine
❑ Tous les jours ou presque
(vin, bière, apéritif, digestif, cidre)
❑ Jamais
11- Combien de fois avez-vous éprouvé un sentiment de
❑ Une fois par mois ou moins
culpabilité ou de remords après avoir bu?
❑ Deux à quatre fois par mois
❑ Jamais
❑ Deux à trois fois par semaine
❑ Moins d’une fois par mois
❑ Quatre fois ou plus par semaine
❑ Une fois par mois
6- Combien de “ verres ” prenez-vous dans une journée de ❑ Une fois par semaine
❑ Tous les jours ou presque
semaine type?
❑ 1
12- Combien de fois avez-vous été incapable de vous
❑ 2-3
souvenir de ce qui s’était passé la veille parce que vous
❑ 4
aviez bu?
❑ 5-7
❑ Jamais
❑ 8 ou plus
❑ Moins d’une fois par mois
❑ Une fois par mois
❑ Une fois par semaine
7- Vous arrive t’il de prendre plus de cinq “ verres ” en une
❑ Tous les jours ou presque
seule fois?
❑ Jamais
13- Est-ce que vous-même ou quelqu’un d’autre a été
❑ Moins d’une fois par mois
blessé physiquement parce que vous aviez bu?
❑ Une fois par mois
❑ Non
❑ Une fois par semaine
❑ Oui, mais pas au cours de la dernière année
❑ Tous les jours ou presque
❑ Oui, au cours de la dernière année
8- Combien de fois avez-vous constaté que vous n’étiez pas
14- Est-ce qu’un parent, un ami, un médecin ou un autre
capable de cesser de boire après avoir commencé?
travailleur de la santé, s’est dit préoccupé ou vous a
❑ Jamais
suggéré de réduire votre consommation d’alcool?
❑ Moins d’une fois par mois
❑ Non
❑ Une fois par mois
❑ Oui, mais pas au cours de la dernière année
❑ Une fois par semaine
❑ Oui, au cours de la dernière année
❑ Tous les jours ou presque
Merci de votre participation