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Bienvenue chez ABC Clinique Santé!
Afin de vous assurer le meilleur service possible,
nous vous demandons de prendre quelques minutes
pour remplir le présent document.
INFORMATIONS PERSONNELLES
Nom : ___________________________________________________________
Date de naissance (Jj / Mm / Aa) : _____________________________________
Adresse : ________________________________________________________
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Tél. (maison) :
_____________________________
Tél. (travail) :
_____________________________
Cellulaire:
_____________________________
Courriel :
________________________________________________
Célibataire
Marié(e) / Conjoint de fait
Nombre d’enfants à charge et leur âge :_________________________________
RÉFÉRENCE
Qui vous a référé chez ABC Clinique Santé?
Professionnel (précisez svp) : _____________________________________
Patient à la clinique (précisez svp) : ________________________________
Journal local
www.abccliniquesante.com
Réseau 411 (web ou papier)
Pages Jaunes (web ou papier)
Facebook
Autre (précisez svp) : ___________________________________________
MOTIF DE CONSULTATION
SVP Indiquez quelle est la raison de votre visite à la clinique
Je consulte par prévention, je n’ai aucun symptôme
Je souffre de : _______________________________________________
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Nom : _____________________________________
Date de naissance : __________________________
MOTIF DE CONSULTATION (SUITE)
Si vous souffrez de quelconques symptômes :
Comment les symptômes sont-ils survenus ?
_____ Lentement, avec le temps – Cause inconnue
_____ Suite à un accident de travail ou maladie professionnelle (CSST)
_____ Suite à un accident de la route (SAAQ)
_____ Autre cause : ________________________________________________
Depuis quand avez-vous ces symptômes (date) ?_________________________
Depuis ce temps, les symptômes :
_____ Diminuent
_____ Augmentent
_____ Restent les mêmes
Situez avec un « X » l’intensité des symptômes ressentis sur la ligne suivante :
Intensité faible
Intensité intolérable
HISTORIQUE DE SANTÉ
Au cours de votre vie, avez-vous déjà subi des accidents, chutes, traumatismes,
blessures sportives ou blessures de travail?
SVP Notez tous les accidents même s’ils vous semblent mineurs.
Accidents
Dates
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_____________________________________
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Au cours de votre vie, avez-vous subi des opérations ou hospitalisations?
Opérations / Hospitalisations
Dates
_____________________________________
_____________________
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_____________________
_____________________________________
_____________________
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Avez-vous des allergies ou reçu un diagnostic pour une maladie ou une
condition particulière?
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Prenez-vous des médicaments (prescription OU vente libre), des suppléments ou
produits naturels?
Médicaments ou autres produits
Doses
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Nom : _____________________________________
Date de naissance : __________________________
Grossesse
Êtes-vous enceinte présentement? Oui
Non
Avez-vous déjà été enceinte?
Oui
Non
Nombre de grossesses total : _____
Avez-vous eu des complications reliées à vos grossesses?
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Histoire familiale
Y a-t-il des maladies ou conditions connues au sein de votre famille? Lesquelles?
________________________________________________________________
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Qui est votre médecin de famille? _____________________________________
Nous donnez-vous la permission de contacter, au besoin, votre médecin afin de
faire un suivi conjoint de votre dossier de santé?
Oui
Non
Si oui, SVP veuillez apposer vos initiales ici : _______________
HABITUDES DE VIE
_____ repas par jour
_____ collations par jour
_____ verres d’eau par jour
_____ consommations d’alcool par jour
_____ consommations de café ou thé par jour
_____ consommations de boisson gazeuse par jour
_____ cigarettes par jour
si vous avez arrêté de fumer, depuis quand? _______________________
_____ autres drogues par jour : ______________________________________
_____ heures de sommeil par nuit
Position de sommeil :
Dos Ventre Côté droit
Sommeil récupérateur :
Oui
Non
Côté gauche
Activités physiques pratiquées régulièrement : ___________________________
________________________________________________________________
_____ heures d’activité physique par semaine
Quel est votre emploi ? _____________________________________________
_____ heures travaillées par semaine
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Nom : _____________________________________
Date de naissance : __________________________
Notez si vous ressentez les symptômes suivants :
Jamais (J) = Ce n’est jamais arrivé
Parfois (P) = Moins d’une fois par mois
Souvent (S) = Plus d’une fois par mois
J P S
J
Système respiratoire
Asthme
Toux sèche
Toux productive (grasse)
Essoufflement
Difficulté à respirer
Sifflement, râlement
Système urinaire
Difficulté à uriner
Douleur en urinant
Infections urinaires
Sang dans l’urine
Mictions fréquentes
Mictions urgentes
Incontinence
Système cardio-vasculaire
Hypertension artérielle
Palpitations
Douleur, serrement à la poitrine
Angine
Varices
Enflure aux jambes ou aux bras
Mains et pieds froids
Système digestif
Brûlements d’estomac
Constipation
Diarrhée
Crampes
Gaz
Sang dans les selles
Hémorroides
Nausées ou vomissements
P
S
Oreilles, Nez et Bouche
Vision trouble
Perte de vision
Larmoiement
Rougeur aux yeux
Sécheresse aux yeux
Écoulement nasal
Saignement nasal
Changement d’odorat
Congestion nasale
Otite, douleur à l’oreille
Perte auditive
Bourdonnement \ sillement
Sensation d’oreille pleine
Changement du goût
Maux de gorge
Système nerveux
Engourdissements ou picotements
Perte ou augmentation de sensation
Faiblesse musculaire
Tremblements
Difficulté à avaler ou à articuler des mots
Étourdissements
Maux de tête
Pertes d’équilibre
Fatigue
Anxiété ou nervosité
Dépression
Difficulté à se concentrer
Pertes de mémoire
Insomnie
Système reproducteur
Syndrome prémenstruel
Menstruations douloureuses
Flux menstruel abondant
Pertes vaginales
Troubles érectiles
Troubles de fertilité
Système articulaire
Raideur articulaire
Déformation articulaire
Douleurs articulaires
Arthrose ou arthrite
Système musculaire
Douleur musculaire
Tension musculaire
Fatigue musculaire
Fibromyalgie Page
Peau
Psoriasis
Eczéma
Rougeur ou décoloration
Sécheresse
Démangeaisons
Sudation excessive
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