Formulaire pour mailing vide - Club Motoneige St

Formulaire2015-2016Form
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MEMBRE/MEMBER
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Nom/Name:
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Prénom/Firstname:
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Adresse/Address:
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Ville/City:
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Province/Province:
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Codepostal/Postalcode:
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Téléphone/Phonenumber:
….………………………………………….
Courriel/Email:
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RésidentCanadien/Canadianrésident:
Oui/Yes
Non/No
VÉHICULE/VEHICLE
Correction
Marque/Make:
…..……..………………………………….
Modèle/Model:
….………………………………………….
Année/Year:
....………………………………………….
N° desérie/
Serialnumber:
.…………………………………………….
Immatriculation/Plate:
…….……………………………………….
DEUXIÈMEVÉHICULE/SECONDVEHICLE
Correction
Marque/Make:
…..…………………………………………
Modèle/Model:
……………………………….…………….
Année/Year:
….………………………………………….
N° desérie/
Serialnumber:
….………………………………………….
Immatriculation/Plate:
…….……………………………………….
PRIX/PRICE
☐
310$ pardroitd’accèsachetéleouavantle9décembre2015
pertrailpermitpurchasedonorbeforedecember2015
☐
380$ pardroitd’accèsachetéaprèsle9décembre2015
pertrailpermitpurchasedafterdecember9,2015
☐
225$ pardroitd’accèspourmotoneigeantique(1996etplusanciennes)
pertrailpermitforantiquesnowmobile(1996andolder)
MODEDEPAIEMENT/PAYMENTMETHOD
☐ Chèque ☐ Visa
☐ MasterCard
Numérodecarte/CardNumber:………………………………………………………
Dated’expiration/Expirydate:…………………………
Signature:………………………………………………………………
Date:………………………………
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C.P.1025,Saint-Donat,Québec,CanadaJ0T2C0•Tél:819-424-7988
Fax:(819)-424-5272•www.motoneigestdonat.com•Courriel:[email protected]