Joint OHS Committee Accident-Investigation Report

Comité mixte de SST
Rapport d’enquête sur les accidents/incidents
Age:
Nom de la personne blessée :
Prénom : :
Durée d'emploi :
Temps passé au poste actuel :
Date de l'accident :
Heure de l'accident :
Gender:
Male Female
Poste :
Date du rapport :
Nature de la blessure :
Description de l’accident/incident et de l’état de l’employé :
Description de la cause directe et des causes secondaires (expliquer en détail les agissements, les conditions ou les facteurs
humains non sécuritaires) :
Mesures correctives recommandées :
Révision de la direction avant le :
Mise en œuvre
avant :
Date d'échéance :
JOINT OCCUPATIONAL HEALTH AND SAFETY COMMITTEE ACCIDENT/INVESTIGATION REPORT