FICHE DE DEMANDE DE PRISE EN CHARGE EDUCATIVE D`UN

FICHE DE DEMANDE
DE PRISE EN CHARGE EDUCATIVE D’UN PATIENT
PAR LE RESEAU RCMC (FICHE NAVETTE)
Identité du demandeur
Identité du patient
Adresse
Coordonnées téléphoniques
Heures où le patient peut être contacté préférentiellement
Maladie chronique justifiant la demande
DIABETE
SURPOIDS/OBESITE
FRCV/MCV
IRC
Besoin(s) éducatif(s) repéré(s)
Autre(s) demande(s)
Remarques pouvant aider à la prise en charge
RCMC - 1 rue Carnot – 20200 BASTIA – 04 95 56 26 18 – 07 61 20 12 13 – E-mail : [email protected]