Fiche Inscirption 2016 2017

Cadre Réservé Admin
Jeanne d’Arc de Drancy
Chèque
Espèces
INSCRIPTION 2016-2017
Autre
dossier saisi
Renouvellement
Nouvelle Inscription
A F FEC T A TION
jour / bassin / heure
TARIFS – (si chèque, établir à l'ordre de la JAD
Ecole de natation 195 euros / Academy 195 euros / Compétition 250 euros / Adultes 250 euros
Natation Synchronisée 250 euros
Nom (de l’adhérent) :
Prénom :
Date de naissance :
Civilité :
Lieu de naissance :
Nationalité :
H / F
(*)
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone (domicile) :
Portable (des parents, si mineur) :
Profession (des parents, si mineur) :
Email de contact :
@
Nom du représentant légal (si différent de celui de l’enfant) :
Personne à prévenir en cas d’accident (impératif) : Mme/Mr
Téléphone :
Parents/représentant légal/autre (à préciser) :
■ J'autorise / Je n'autorise pas(*)
l'Association à me transmettre des informations dans le cadre de ses activités.
Documents à fournir :
- 2 photos récentes avec nom et prénom inscrits au dos.
- photocopie d'un justificatif de domicile.
- photocopie d'une pièce d'identité ou livret de famille (de l'adhérent)
■ J'autorise / Je n'autorise pas(*)
l'Association à faire apparaitre ma photo
sur son site pour la promotion de ses
activités.
TOUTE INSCRIPTION EST DEFINITIVE - PAS DE REMBOURSEMENT
Date et signature (des parents, si mineur)
avec la mention « lu et approuvé »
■ Je reconnais avoir pris connaissance du
règlement intérieur.
Autorisation parentale et Assurances au verso
Certificat médical (ne pas détacher)
Je soussigné, Dr
certifie que
ne présente aucune contre-indication pour la pratique de la Natation / Natation Synchronisée en loisir et/ou
compétition.
Fait à
date
Cachet et signature du médecin
(*) rayer la mention inutile
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné (Nom et prénom) :
père, mère ou tuteur légal(*)
AUTORISE mon enfant à participer aux entrainements, compétitions et manifestations organisés par l'Association
Jeanne d’Arc de Drancy.
Date et Signature du tuteur légal, avec la
■ Au cas où je ne serais pas joignable, j’autorise le responsable
mention "lue et approuvée" :
de l’Association ou la personne désignée par le responsable à
prendre à ma place toutes les dispositions qu’il jugera
nécessaire en cas de maladie ou d’accident survenant à mon
enfant.
■ Je donne mon plein accord aux médecins pour effectuer toute
intervention médicale ou chirurgicale urgente qu’il juge
nécessaire pour la préservation de sa santé.
ASSURANCES
Conformément à la loi, la JAD souscrit un
contrat d’assurance auprès de la MACIF pour tous
ses adhérents dans le cadre de ses activités
sportives.
Dès lors vous aurez rempli TOUTES LES
FORMALITES d’inscription, vous serez assurés pour
les risques suivants, voir tableaux :
LES GARANTIES
Responsabiltés la protection de
l'assistance
civiles
vos droits
aux personnes
res pons abi l tés
défens e
généra l es
res pons a bi l i té
ga ranti es
de manda tai re
recours
d'a s s i s ta nce
s oci a l
res pons a bi l i té
as s i s ta nce
de dépos i tai re
juri di que
Nos partenaires
Association JEANNE D'ARC DE DRANCY - Siège : 26 Avenue Marceau 93700 DRANCY – Tél : 01.48.31.94.51
Mail : [email protected] / Internet : www.ja-drancy.com
https://www.facebook.com/JADrancyNatation
Pour joindre la section natation au stade nautique : 01.80.60.45.14 (du lundi au vendredi de 19h à 21h)
Nouveauté : votre demande d’inscription en Ligne sur https://jadnatation.comiti-sport.fr/